I.ABRÉ
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tanément; eu revanche, elles n'en ont pas davantage à s'accroître et restent en général stationnaires. Ce sont là des nœvi veineux que vous distinguerez des neevi artériels, surtout à leur couleur. Entre les taches et les tumeurs érectiles de la peau on peut trouver tous les intermédiaires. Si le léger relief que forment presque toujours les taches veineuses augmente en certains points, on trouve sur une surface lie de vin de petites tumeurs plus ou moins pédiculées, d'une couleur violet foncé ou noirâtres, soit aplaties, soit bombées, irrégulières, bosselées ou lisses; ces tumeurs cutanées veineuses ne croissent pas avec rapidité et restent longtemps stationnaires une fois qu'elles sont parvenues à un certain degré de développement; elles se prolongent souvent dans le tissu cellulaire sous - cutané et autour d'elles se voient par transparence des veinules plus ou moins dilatées. La tumeur peut aussi se développer primitivement sous la peau et envahir ensuite celle-ci de dedans en dehors.
Les tumeurs cutanées artérielles ont, comme les tumeurs cutanées veineuses, un volume susceptible de présenter les plus grandes variétés ; elles sont dilîuses ou circonscrites, et dans ce dernier cas elles n'ont qu'une faible tendance à prendre un grand accroissement et retentissent peu sur les vaisseaux afférents; sauvenl grosses comme une tète d'épingle, un grain de groseille, un pois, elles peuvenl atteindre parfois le volume d'une pomme; leur forme est tantôt celle d'une petite verrue ou d'une cerise, el leur surface est alors parfaitemenl lissej tantôl celle d'une framboise, et dans ce cas elles présentent «le petits grainsj de légères bosselures correspondant à des portions de vaisseaux particulièrement dilatées ou à des cavernes san* -'niiio. La coloration rouge plus ou moins \il de ces lu-
meurs n'est plus alors tout à fait uniforme. En les comprimant on les fait très-légèrement pâlir, mais on ne modifie que très-peu leur volume ; elles sont souvent modérément tendues, assez flasques et ne se gonflent pas d'une manière bien nette pendant les cris ou les efforts. Cette absence de turgescence dans ces circonstances, cette irréductibilité à la pression et ce défaut de tendance à s'accroître, des tumeurs érectiles cutanées circonscrites artérielles et veineuses, indiquent qu'elles ne communiquent pas avec le torrent circulatoire par de larges canaux vasculaires et rendent leur pronostic assez bénin, si l'on ne tient pas compte de la difformité qu'elles constituent. Elles présentent donc moins de gravité que les taches qui sont rarement aussi nettement circonscrites que les tumeurs ; celles-ci sont susceptibles d'être réellement enkystées, mais lorsqu'elles sont diffuses, elles peuvent envahir assez rapidement non-seulement la peau, mais encore le tissu cellulaire sous-cutané ; elles sont alors animées de pulsations et peuvent donner lieu à des hémorrhagies assez abondantes.
Les tumeurs érectiles artérielles sous-cutanées forment une masse arrondie, mais mal circonscrite, à surface parfois bosselée, de consistance molle et spongieuse, et trèsincompîétement réductible. Elles se gonflent à peine pendant les cris ou les efforts. Ces caractères appartiennent aussi aux tumeurs érectiles sous-cutanées veineuses qu'il est par conséquent assez difficile de distinguer parfois des premières; toutefois les angiomes veineux sont peut-être susceptibles d'une turgescence plus marquée durant les expirations soutenues, et généralement ils sont entourés par un réseau de veines variqueuses dont on aperçoit la couleur bleuâtre à travers les téguments. Enfin, dans cer-
tains cas, la différence entre les tumeurs artérielles et les tumeurs veineuses est nettement tranchée; si par exemple un angiome sous- cutané, présentant les caractères que je viens de vous signaler, est animé de battements expansifs isochrones au pouls radial et appréciables, soit à la vue, soit au toucher, si, de plus, il est le siège d'un bruit de souffle et que souffle et pulsations disparaissent par la compression des principaux troncs afférents ou de l'artère principale de la région, vous pourrez conclure à coup sûr à l'existence d'une tumeur érectile artérielle. Pour moi, je ne vois pas de différence clinique entre ces tumeurs sous-cutanées artérielles pulsatiles et les anévrysmes cir» soïdes qui ne sont pas manifestement formés par un paquet d'artérioles simplement dilatées, et ces deux variétés de tumeurs ne sont autre chose que des angiomes dont les artérioles afférentes sont assez dilatées pour que la pulsation cardiaque se fasse sentir dans les vaisseaux du néoplasme. Pour pouvoir établir qu'une tumeur présentant tous les caractères d'un anévrysme cirsoïde n'est pas un angiome, il faudrait, en se reportant à la définition que nous avons acceptée, démontrer qu'il n'y a pas eu formation de vaisseaux nouveaux. Cette démonstration, Messieurs, est impossible à faire ; ou peut donc confondre cliniquement l'histoire des tumeurs érectiles artérielles sous-cutanées avec celle des anévrysmes cirsoïdes (1). Les tumeurs pulsatiles sont sans contredit les plus gra-
(I) Les tumeurs érectiles sous-cutuuées artérielles, parmi lesquelles je lange la plupart des anévrysmes cirsoïdes, uesoul pas toujours consécutives •i une tumeur cutanée artérielle ou & uue tache j le plus souvent même ces tumeurs se développent d'emblée sous lu peau, suit pendant la vie intrautérine, soii pendant l'enfance, et elles se rencontrent presque exclusivement a la tête. Les nœvi cl les simples varices artérielles uv formanl pai tumeur, peuvent au contraire siéger dans toutes les régions*
ves, et leur pronostic est infiniment plus sérieux que ceïuj des angiomes veineux, quoique ceux-ci aient eux-mêmes une assez grande tendance à s'étendre quand ils sont souscutanés. L'ectasie envahissant de proche en proche les dernières ramifications artérielles, les tumeurs gagnent ainsi du terrain en surface et en profondeur ; d'un autre côté, les vaisseaux de l'angiome adhèrent à la peau qui s'amincit, s'ulcère et permet au sang de s'échapper parfois en grande abondance; envahissement des tissus et hémorrhagies, ces deux mots résument le pronostic des tumeurs érectiles artérielles sous-cutanées.
Les tumeurs érectiles des muqueuses , Messieurs, sont loin d'offrir des variétés aussi nombreuses que celles delà peau. Les taches n'existent pour ainsi dire pas sur les muqueuses, et toujours le tissu cellulaire sous-muqueux est envahi. Quoique le plus souvent veineuses, les tumeurs peuvent être artérielles et présenter alors une teinte rouge, qui constitue presque le seul caractère qui permette de les distinguer des autres ; elles sont ou circonscrites ou diffuses, et c'est surtout dans ce dernier cas qu'on a le plus à redouter de les voir suivre une marche envahissante. Leur siège Je plus habituel est le bord libre des lèvres et on les observe principalement chez les enfants. Quant aux tumeurs veineuses, elles sont bleues et, suivant M. Broca, plus communes chez les adultes et les vieillards dans cette même région que les tumeurs artérielles.
En vous reportant aux caractères que nous venons de passer en revue rapidement, vous parviendrez sans peine, Messieurs, à reconnaître dans la plupart des cas, une tumeur érectile. Le diagnostic des angiomes osseux, sans être impossible, présente toutefois les plus grandes difficultés, et le petit nombre d'observations qu'on possède ne permet
pas d'en poser d'une 'manière bien nette les éléments ; dans aucun cas, fait remarquer M. Broca, ces tumeurs n'ont été pulsatiles, aussi des battements constatés dans une tumeur des os devraient-ils faire écarter jusqu'à nouvel ordre l'idée d'une tumeur érectile.
Si je voulais, Messieurs, traiter la question des tumeurs érectiles avec tous les développements qu'elle comporte, je devrais insister sur l'histoire des angiomes de la cavité orbitaire; le temps ne me le permet pas, mais je veux cependant vous donner à ce sujet quelques détails succincts. D'une façon générale on peut dire que les tumeurs sanguines de cette région sont encore mal connues, et que leurs symptômes sont essentiellement variables, toutefois on peut les diviser en deux grandes classes suivant qu'elles sont pulsatiles, ou ne présentent au contraire ni battements, ni souffle.
Les tumeurs qui rentrent dans cette dernière variété sont presque toutes développées aux dépens du système veineux, mais ce ne sont pas toujours de véritables angiomes, et au point de vue de la symptomatologie, il est extrêmement difficile d'établir les caractères qui appartiennent soit aux simples varices veineuses, soit aux véritables tumeurs érectiles veineuses. Quoi qu'il en soit, ces tumeurs font spécialement saillie derrière la paupière supérieure ; elles sont molles, en partie réductibles, susceptibles en certains cas d'augmenter de volume sous l'influence des efforts et de la position déclive, et elles peuvenl être accompagnées d'une dilatation «les veines sous-cutanées de l;i région; enfin, ce <|iii leur donne une physionomie spéciale, c'est qu'elles ne présentenl ni pulsations3 ni souffle; elles débutenl souvenl par les paupières, leur marche est
Il MKI'KS KHKCTILKS. tl'|7
lente et leur pronostic est infiniment moins sérieux que celui des tumeurs pulsatiles, quoiqu'elles puissent néanmoins entraîner à la longue des troubles profonds de la vision. Toutes les tumeurs sanguines non pulsatiles de l'orbite sont-elles veineuses, et se rapportent-elles à cette description ? Évidemment non, et quelques faits nous prouvent qu'il peut exister dans la cavité orbitaire une variété d'angiome absolument semblable à celle qu'a décrite M. Monod sous le nom & angiome circonscrit sons-cutané. Je ne reviendrai pas sur les caractères de ce genre de tumeur dont je vous ai dit quelques mots (1), elles paraissent développées aux dépens des capillaires du tissu adipeux de l'orbite, et comme elles n'affectent aucun rapport intime avec les vaisseaux artériels et veineux environnants, il semble possible de les enlever sans danger.
Les tumeurs comprises sous le nom de tumeurs pulsatiles de l'orbite, ont quelques caractères qu'il importe de connaître, mais malheureusement ceux-ci ne constituent pas des éléments de diagnostic bien précieux, si l'on veut établir la nature exacte du mal. Animées de battements plus ou moins forts, ces tumeurs produisent presque toujours un certain degré d'exophthalmie et sont le siège d'un bruit de souffle ordinairement intermittent, mais parfois continu et à renforcement. Ce bruit de souffle dont le timbre peut varier est souvent assez intense pour être perçu des malades. Outre les phénomènes congestifs et inflammatoires qui peuvent survenir du côté de l'orbite, on voit presque toujours apparaître tôt ou tard des troubles graves de la vision. Enfin disons qu'il se développe en général à un moment quelconque une ou plusieurs tumeurs en
(1) Voyez la note page 635,
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haut et en dedans de la base de l'orbite, au niveau du point où la veine ophthalmique s'anastomose avec la faciale. C'est là que siège le maximum du souffle et des battements. Les tumeurs pulsatiles de l'orbite sont-elles toujours, Messieurs, des tumeurs érectiles artérielles? A cette question je répondrai que non- seulement les angiomes artériels pulsatiles de la cavité orbitaire sont rares, mais que peut-être môme ils n'ont jamais été rencontrés dans cette région. M. Demarquay, l'un des premiers, chercha à démontrer que les tumeurs de l'orbite n'étaient en réalité que des anévrysmes, et aujourd'hui son opinion est acceptée, au moins en ce qui concerne l'exclusion des angiomes.
Je n'insisterai pas plus longtemps, Messieurs, sur les tumeurs pulsatiles de l'orbite. Ainsi que le fait avec juste raison remarquer M. Terrier (1), l'ensemble des symptômes présentés par les malades est presque toujours le même, quelle que soit l'altération anatomique, et nous acceptons complètement les idées de notre collègue qui établit qu'étant donnés les symptômes d'une tumeur pulsatile de l'orbite, on peut avoir affaire :
1° A un anévrysme intra- ou extra-orbitaire de l'ophthalmique ;
2° A un anévrysme de la carotide interne ; 3° A une varice anévrysmale extra-orbitaire cn#e la carotide interne el le sinus caverneux ;
h" Enfin, aune dilatation de la veine ophthalmique produite par un arrêt ou une difficulté de la circulation en retour, que celle-ci soi) gênée par des caillots ou par une tumeur comprimant les parois veineuses,
i\ ïhr.r d'agrégation, 1872,
TUMEURS ÉRECTILES. (Vjv)
Je laisse do côté, vous le voyez, les tumeurs érectiles artérielles dout l'existence n'est pas parfaitement démontrée, et il est bien évident que les cancers vasculaires, quoique donnant lieu à du souffle, à des battements, etc., ne doivent pas rentrer dans cette classification -,
Les tumeurs érectiles sous- cutanées, Messieurs, étant directement accessibles à nos moyens d'exploration ne donnent lieu qu'exceptionnellement à des erreurs de diagnostic; leurs caractères, sur lesquels je ne reviendrai pas, permettront de reconnaître si elles sont artérielles ou veineuses, point qui, eu égard au traitement, est de la plus haute importance. Parmi les tumeurs d'une structure différente de la leur, les encéphaloïdes, les cancers fibroplastiques et les lipomes, sont les seules qui puissent parfois nous embarrasser, les premières à cause des pulsations qu'elles présentent dans certains cas, si elles reposent sur un plan résistant, les tumeurs graisseuses, à cause de leur mollesse et de leur consistance lobulée. La coloration de la peau, l'existence d'un nœvus situé dans le voisinage, les battements, les dilatations artérielles ou veineuses du voisinage vous permettront souvent de reconnaître la nature de la tumeur; mais en l'absence de ces éléments de diagnostic, vous pourriez facilement confondre avec un lipome une tumeur érectile, à moins que celle-ci ne soit en partie réductible et susceptible de reprendre son volume par une expiration forcée ou après la cessation de toute compression. Dupuytren enleva un simple lipome du grand angle de l'œil, croyant avoir affaire à une tumeur érectile, et plusieurs fois des erreurs analogues ont été commises, mais elles sont sans gravité, car dans ces cas les tumeurs sont en général circonscrites, et l'absence de battements
témoigne du peu de développement des vaisseaux afférents et par conséquent de l'innocuité de l'extirpation.
Une méprise qui peut avoir les plus graves conséquences, consiste à prendre pour une tumeur érectile une encéphalocèle ou une méningocèle. Lorsque vous serez consultés pour une tumeur siégeant près de la racine du nez ou au voisinage de l'orbite, songez toujours, Messieurs, que vous pouvez être en présence d'une hernie du cerveau ou des méninges. Vous croirez facilement à l'existence d'une tanne ou d'un kyste, soit sébacé, soit dermoïque, et vous aurez souvent raison, car la région est pour ces tumeurs un lieu d'élection ; mais si vous n'examiniez pas scrupuleusement les malades, vous pourriez méconnaître une encéphalocèle, et une incision ou même une simple ponction pourrait entraîner la mort. Comme une tumeur érectile artérielle, l'encéphalocèle peut être réductible et franchement pulsatile ; elle peut se gonfler pendant l'expiration et donner à l'auscultation un bruit de souffle ; enfin, il est possible qu'elle offre une teinte bleuâtre éminemment trompeuse. Cherchez alors à réduire la tumeur, et souvent, si c'est une encéphalocèle, vous provoquerez des troubles caractéristiques, soit un coma passager, soit des convulsions épileptiformes. M. Gosselin, en discutant ce diagnostic, fait remarquer que la compression dune seule carotide arrête quelquefois les pulsations d'une tumeur cirsoide (1), tandis qu'il faut comprimer les deux pour modifier celles d'une .encéphalocèle, et encore cette compressa m n'a-t-elle qu'un effel momentané. Il se l'onde aussi sur ce fait que l'encéphalocèle étanl congénitale, on n'attend pas
(1) Nous rappelons que. pour nous, il n'est pas possible de distinguer clîniquemenl une tumeur érectile sous-cutanée artérielle d'un iwévrysme i irsnïde .•! que ers ii.ii\ expressions sonl presque synonymes,
que le sujet soit adulte pour consulter un chirurgien, tandis que les tumeurs cirsoïdes, qui débutent parfois de trèsbonne heure, ne prennent guère que vers vingt ou vingtcinq ans assez d'extension pour inquiéter les malades; enfin M. Gosselin ajoute que l'étendue de la tumeur et la sensation de cordons vermiformes qu'on perçoit à la palpation, pourront nous faire incliner vers l'idée d'une tumeur cirsoïde dans les cas douteux ; ce sont là en effet les seuls signes qui puissent nous permettre d'éviter une erreur funeste.
Les tumeurs érectiles cutanées, Messieurs, ne peuvent être confondues qu'avec un petit nombre d'affections, mais vous devez savoir que le mot naevus ne s'applique pas exclusivement aux productions érectiles, et sert à désigner une altération congénitale de la couleur ou de la texture de la peau. C'est ainsi qu'un de nos savants confrères, M. Laboulbène, divise les nsevi en nsevi sans hypertrophie, et nsevi avec hypertrophie; les premiers comprennent les nsevi pigmentaires, les seconds se subdivisent en nsevi non vasculaires et nsevi vasculaires. Toutes ces variétés sont susceptibles de se combiner entre elles, et vous devrez vous attacher, en présence d'un nsevus, à faire la part des altérations de l'élément vasculaire. Les nsevi pigmentaires ou spili sont de simples taches dont la couleur varie depuis le jaune jusqu'au noir le plus foncé; ils sont quelquefois recouverts de poils et ne font pas en général le moindre relief à la surface de la peau. Les nsevi hypertrophiques sont, au contraire, plus ou moins saillants : vasculaires ou non, on les désigne vulgairement sous les noms de signes ou d'envies; comme les précédents, ils peuvent être colorés par du pigment et sont presque toujours recouverts de poils divergents et assez gros. Alors même que les vaisseaux qu'ils
contiennent ne sont pas dilatés, ils affectent des formes variables, analogues en tout point à celles des tumeurs érectiles cutanées; ils sont mamelonnés, verruqueux, semblables parfois à ces petits fruits que nous avons pris comme terme de comparaison en parlant des tumeurs érectiles; il importe donc de les distinguer de ces dernières productions qui peuvent leur ressembler beaucoup; vous y parviendrez aisément, dans les cas bien tranchés, eu tenant compte des caractères que je vous ai brièvement exposés. Dans d'autres cas, au contraire, vous pourrez rester dans le doute, doute bien légitime, si l'on songe que souvent les na?vi, simplement hypertrophiqnes au début, deviennent plus tard érectiles par suite des modifications que subissent les vaisseaux, et, qu'inversement, des tumeurs érectiles peuvent perdre peu à peu leur caractère vasculaire par divers processus dont je vous dirai bientôt quelques mots.
Quand vous hésiterez, Messieurs, entre un naevus hypertrophique non vasculaire et une tumeur érectile cutanée, c'est que l'expectation sera sans danger, car la tumeur érectile, si c'en est une, sera dans ce cas presque toujours circonscrite et par conséquent peu disposée à s'accroître ; si le neevus prend de l'extension, l'hésitation ne sera plus possible, car les simples signes hypertrophiques restent toujours stationnaires.
Le diagnostic des diverses variétés de taches et de tumeurs érectiles, diagnostic dont j'espère vous avoir fourni les principaux éléments, devra, Messieurs, servir de base ;m traitement que vous aurez à instituer. Parmi ces productions, les unes en effet seront susceptibles de guérir d'elles-mêmes, vous pourrez alors compter sur ce travail de euérison spontané et ajourner votre intervention:
dautres n'auront que peu de tendance à s'accroître, et, question de coquetterie à part, les malades, en les surveillant, pourront peut-être éviter une opération ; quelquesunes enfin, par les accidents auxquels elles pourraient donner lieu dans leur marche envahissante, exigeront un traitement énergique qu'il faudra entreprendre dans un bref délai.
Les tumeurs cutanées artérielles, qui ont, vous le savez, une assez grande tendance à s'accroître, sont aussi celles dont la guérison spontanée est la plus fréquente; M. Depaul a remarqué que le tiers des enfants nés à la clinique d'accouchement portent des taches érectiles cutanées artérielles qui disparaissent d'elles-mêmes au bout de quelques jours ou de quelques mois, et plusieurs faits tirés de ma pratique viennent confirmer la justesse de cette observation. Je connais une famille dans laquelle tous les enfants sont nés avec des taches érectiles qui constamment ont disparu dans un temps très- court, et, récemment, j'ai été appelé près d'un enfant qui portait à la nuque un namis large comme une pièce de cent sous, naevus dont aujourd'hui il ne reste plus aucun vestige. Il ne faudrait donc pas vous Mter d'intervenir chez un nouveau-né qui porterait un de ces nœvi en quelque sorte transitoires, et c'est tout au plus si la vaccination faite sur la tache serait indiquée, car vous savez tous que la pustule variolique laisse une cicatrice indélébile; c'est là, soit dit en passant, un reproche réel, quoique léger, à adresser à ce mode de traitement, lorsque le riàevus a pour siège le visage. On ne saurait trop dire quel est le processus qui préside à la guérison de ces taches ; il semble que le retrait des vaisseaux soit ici absolument spontané, mais le plus souvent, lorsqu'une tache ou une tumeur cutanée artérielle disparait, c'est à la suite d'un
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véritable travail inflammatoire qui succède soit à un coup, soit à une irritation quelconque de la partie malade. Bérard a bien décrit ces ulcérations superficielles qui donnent lieu à de petites hémorrhagies, et auxquelles succèdent des cicatrices blanchâtres et un peu déprimées, analogues à celles qui résultent des brûlures au second degré. Dans ce cas, les vaisseaux sont étouffés par les produits de l'inflammation, et l'hyperplasie du tissu connectif qui constitue le stroma de la tumeur amène la transformation fibreuse de celle-ci et la guérison. Cette heureuse conséquence de l'inflammation s'observe aussi pour les tumeurs veineuses au sein desquelles peuvent se former des phébolithes et pour les tumeurs sous-cutanées artérielles, surtout si celles-ci sont circonscrites et ne s'accompagnent pas de dilatation trop étendue des vaisseaux afférents.
Les angiomes, Messieurs, peuvent subir une autre modification curieuse signalée par César Havvkius, obsenée également par Costilhes et Lebert, étudiée enfin par MM. Holmes-Gootes, Bickersteth et Laboulbène; je veux parler de leur transformation kystique. Les kystes qu'on observe dans ces conditions sont vésieulcux, demi-transjiarents, gros, en général, comme des grains de chènevis nu des pois, et ils se trouvent situés au milieu d'un stroma fibreux. Ils contiennent un liquide séreux ou gélatineux, tantôt transparent et ne contenant (pie des gouttelettes huileuses et des granulations moléculaires, tantôt coloré par «lu saiiii . Ces différences dans la composition du liquide ont eu poux résultai de l'aire varier les interprétations du l'ait anatnnii<|iii\ Les uns ont, en effet, considéré n-s kystes comme laouneux, c'est-à*dire formés en dehors i\o± vais* seau\) dans le stroma de la tumeur; les autres oui admis au contraire qu'ils résultent de la dilatation de quelques
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portions des vaisseaux comprimés; quoi qu'il en soit, cette transformation kystique constitue pour les tumeurs érectiles un mode particulier de guérison.
Les angiomes caverneux peuvent encore disparaître à la suite d'une accumulation de fibrine qui se dépose dans les lacunes comme sur les parois des sacs anévrysmaux ; enfin, les tumeurs veineuses sont parfois envahies par des vésicules adipeuses qui amènent finalement l'oblitération des vaisseaux.
Tels sont, Messieurs, les différents modes de guérison spontanée des tumeurs érectiles, mais ce serait une erreur de croire qu'on les observe fréquemment. Dans bien des cas, taches et tumeurs restent stationnaires, surtout lorsqu'elles sont veineuses et cutanées, et à la Salpêtrière, j'ai pu, comme M. Broca, remarquer le nombre des vieillards qui portent de petites taches rouges ou de petites tumeurs, plus ou moins nettement pédiciilées, sans aucune tendance ni à l'extension ni à l'accroissement. Le plus souvent cependant les angiomes s'accroissent, et je ne reviendrai pas sur la gravité du pronostic de la plupart des tumeurs souscutanées artérielles.
Vous devez pouvoir apprécier maintenant, Messieurs, la variété de tumeur érectile que porte à la lèvre l'enfant que je vais opérer devant vous; c'est un angiome sous-muqueux qui a débuté par être une simple tache congénitale, et qui aujourd'hui forme une tumeur sessile; sa coloration rosée vous indique qu'elle est surtout constituée par des capillaires artériels, et son développement a été assez rapide, puisqu'elle a pu atteindre en quatre mois le volume d'un gros pois. Si nous n'intervenions pas, cette tumeur s'accroîtrait évidemment de jour en jour, car elle est diffuse et appartient à la classe des angiomes les plus dangereux- dans six mois,
dans un an, elle constituerait une difformité plus choquante encore qu'aujourd'hui. La gravité du pronostic serait en raison directe du volume qu'elle aurait atteint et des complications survenues du côté des vaisseaux afférents susceptibles, nous l'avons vu, de se dilater à leur tour. Notre devoir est donc de tenter une opération curative radicale. Je n'entreprendrai pas, Messieurs, de discuter avec vous, ni même de vous énumérer toutes les méthodes applicables et appliquées au traitement des tumeurs érectiles ; cette étude m'entraînerait trop loin. Je me bornerai à vous dire que ces méthodes peuvent être rangées dans deux catégories bien distinctes. Les unes ont pour but de produire l'oblitération des vaisseaux delà tumeur, oblitération que suivent l'affaissement et la disparition plus ou moins complète de l'angiome, les autres plus radicales consistent dans l'ablation ou la destruction du néoplasme par des procédés différents.
Si nous n'avons en vue que le cas actuel, je vous ferai remarquer tout d'abord que le volume de la tumeur ne nous permet pas de songer à arrêter son développement par l'inoculation du virus vaccinal, méthode qui ne réussit guère que pour les simples taches et qui ne serait pas ici sans danger; l'application d'astringents ou de perchlorure de fer sur la muqueuse, la compression, pourraient nous donner un succès, mais parmi toutes les méthodes modificatrices, je préférerais, si je me décidais à employer l'une d'elles, soit les injections de perchlorure de fer trèsétendu, soit h cautérisation à L'aide d'un cautère actuel très-fin avec lequel je ferais deux ou trois ponctions dans la tumeur.
En tenant compte de la situation de l'angiome el de la facilité avec laquelle on peut aujourd'hui circonscrire ses
limites, je crois préférable de recourir à l'une des méthodes par lesquelles on enlève ou l'on détruit les tumeurs.
Les cautérisations destructives à l'aide du cautère actuel, de la pâte de Vienne ou du chlorure de zinc, ne me paraissent pas indiquées; l'application de la pâte de Vienne peut donner lieu à une hémorrhagie lors de la chute de l'eschare, et tous ces procédés fort douloureux nous exposeraient, je crois, à voir une cicatrice irrégulière et difforme succéder à l'élimination des parties mortifiées. 11 ne faut pas songer à l'extirpation par le bistouri; la tumeur étant diffuse et en communication large avec les vaisseaux de la région, le petit malade courrait les chances de succomber soit à une perte de sang, soit à une infection purulente; reste donc, Messieurs, l'ablation de l'angiome par la ligature. Je préfère comme plus sûre la ligature lente à la ligature extemporanée ; je compte traverser la tumeur sur ses limites par deux épingles en croix et jeter derrière celles-ci un fil avec lequel j'exercerai sur les tissus une constriction suffisante pour supprimer toute arrivée du sang. Dans une huitaine de jours la tumeur mortifiée se détachera, et nous n'aurons, je crois, au niveau du bord cutané de la lèvre, qu'une légère encoche qui avec le temps disparaîtra presque complètement. Les vaisseaux afférents et efférents n'étant pas sensiblement dilatés, j'espère que nous n'aurons pas de récidive, et nous sommes à peu près certains, en employant ce procédé, d'éviter à la fois et l'hémorrhagie et l'infection purulente (1).
Un seul des procédés permettant d'enlever la tumeur en une seule séance pourrait être employé avec avantage, c'est
(1) L'opération fut faite comme l'avait indiqué M. Labbé ; huit jours après, la tumeur se détacha sans hémorrhagie, et la cicatrisation se fit sans
accident.
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celui qui consisterait à circonscrire la base de l'angiome avec l'anse du galvano-cautère portée au rouge sombre, mais mon expérience est encore limitée sur ce point (1).
(1) Depuis cette époque, M. Labbé a eu l'occasion d'enlever plusieurs tumeurs érectiles volumineuses à l'aide du galvano-cautère. Dans tous les cas, le succès a été complet.
