TROISIEME LEÇON

III ^lOltKEiOMM S

Diagnostic des variétés. — Comparaison des divers modes do traitement.

Messieurs,

Le malade couché au n° 28 est un jeune homme de vingt-six ans qui présente toutes les apparences d'une parfaite santé ; il vient cependant nous demander des soins pour une affection qui, si elle persistait, pourrait d'ici à quelques années le conduire au dernier degré du marasme. Cet homme s'aperçut pour la première fois, il y a deux ans, qu'il avail à l'anus une petite grosseur qui ne le faisait pas positivemenl souffrir, mais devenail plus volumineuse quand il allail à la selle et produisait une gêne notable.

Depuis cette époque, à la suite de fatigues, ou lorsqu'une constipation passagère exigeait quelques efforts de défécation, la tumeur se gonflait, devenail douloureuse, et était chassée hors de l'anneau sphinctérien, mais elle rentrail facilement après les jjarderobes. De temps à autre sunenaii un léger écoulemenl sanguin, écoulement qui n'était ni considérable, ni très-fréquent. Il \ a quelques jours, a la suite il un excès de travail auquel s'étail livré le malade qui esl homme de peine el porte souvenl des fardeaux forl lourds, In tumeur, qui n'esl antre chose qu'un bourre-

HÉMQRRHQÏDES. 87

let hémorrhoïdal, vint former au bord de l'orifice anal une masse plus grosse que d'habitude et qui ne put être réduite. Depuis lors, le malade souffre beaucoup, la marche est devenue difficile et provoque de vives douleurs, la défécation s'accomplit péniblement et s'accompagne d'un écoulement sanguin assez abondant.

Aujourd'hui ces symptômes sont les mêmes, mais ils s'aggravent de plus en plus et vous avez pu constater, à la \isite, que l'anus est entouré d'un bourrelet complet, occupant toute la circonférence de l'orifice, mais plus saillant du côté droit qu'à gauche où il est à peine apparent. Ce bourrelet, de consistance et d'aspect œdémateux, présente le volume du petit doigt ; dans sa portion proéminente, il est de couleur rosée, sa surface est lisse ; il est constitué manifestement par la peau doublée de la portion la plus inférieure de la muqueuse rectale, qui est séparée des téguments par un tissu cellulaire infiltré. Au centre de l'ouverture anale limitée par ce bourrelet muqueux et cutané, se trouve une tumeur allongée d'arrière en avant que l'on n'aperçoit bien qu'en écartant les bords de cette sorte d'infundibulum formé par la peau. La tumeur que l'on a alors sous les yeux est d'un rouge un peu violacé, lisse et tendue, bien qu'assez molle en certains points; elle est évidemment gorgée de sang, et par place se voient quelques taches noirâtres répondant à des surfaces sphacélées. Cette petite masse, du volume d'une noiV, est déprimée à son centre et peut être divisée en trois lobes distincts; ;n ce le doigt vous sentirez que le tissu qui la compose se continue manifestement avec la muqueuse rectale. Telles sont les lésions que vous pourrez constater; l'état général est satisfaisant ; le malade n'a que peu souffert encore de son infirmité et sa santé s'est maintenue bonne jusqu'à ce jour.

Je n'ai pas à insister, Messieurs, sur un diagnostic qui n'offre aucune difficulté ; vous avez reconnu comme moi que nous avions affaire à des hémorrhoïdes, et à une formé de la maladie qui ne permet pas le doute, aune tumeur hémorroïdale irréductible. Ne croyez pas cependant que le diagnostic des hémorrhoïdes soit toujours aussi simple. Les bourrelets hémorrhoïdaux sont en général faciles à reconnaître, les malades eux-mêmes ne s'y trompent pas ; ces bourrelets forment une saillie appréciable à la vue et au toucher, et leurs caractères sont nettement tranchés, mais il faut bien savoir que chez certaines personnes on observe des tumeurs grosses comme le poing, qui sortent de l'anus au moment des selles pour rentrer ensuite rapidement et i|iii en dehors de ces périodes de hernie ou d'étranglement disparaissent sans laisser la moindre trace; si vous pratiquez le toucher rectal, quelques heures après la défécation, vous trouvez la muqueuse de l'intestin lisse et régulière; il n'y a plus apparence d'iiéniorrliiiïdos. (Test dansces cas que le diagnostic présente de réelles difficultés ; examinez la malade qui est couchée au n° 7 de notre salle et voyez s'il est possible, en ne se guidant que sur le toucher ou l'inspection do l'anus, d'admettre qu'elle a des hémorrhoïdes ; et cependant elle souffre, elle perd du sang en allanl à la selle e1 des tumeurs se développent à la suite des efforts? nécessités par la défécation.

Les hémorrhoïdes sonl constituées par une lésion anatoraique une, bien définie, la dilatation des veines «le l'extrémité inférieure du rectum, mais néanmoins leur physionomie, leur.- symptômes peuvenl varier, suivanl la forme qu'affecte la lésion anatomique el suivanl le siège i|u elle occupe.

Quelques détails historiques ne seront neut-Atre pas inu-

tiles, Messieurs, pour vous faire comprendre l'intérêt attaché à la question des hémorrhoïdes, qui a toujours préoccupé les médecins au moins autant que les chirurgiens.

Le mot hémorrhoïde signifiant, à proprement parler, écoulement de sang, on a décrit des hémorrhoïdes des narines, du col de l'utérus, de la vessie, etc. Aujourd'hui que le sens du mot a été restreint, le nom d'hémorrhoïdes est réservé aux flux sanguins qui se font par le rectum et reconnaissent pour cause un état variqueux des veines de l'extrémité inférieure de cet intestin. Toutefois les hémorrhoïdes ainsi comprises comportent des lésions diverses qui ont pour expression des symptômes différents ; quelques médecins définissent les hémorrhoïdes : un écoulement de sang par l'anus ; les chirurgiens au contraire n'appellent en général hémorrhoïdes que les tumeurs variqueuses formées aux dépens des veines du rectum .

En s'exprimant de la sorte, médecins et chirurgiens ont raison et tort à la fois ; il faut en effet reconnaître dans les hémorrhoïdes plusieurs éléments distincts, quoique rattachés les uns aux autres par un lien commun.

De Montègre, auquel nous devons une si longue et si savante description de l'affection hémorrhoïdaire, considère celle-ci comme constituée par un grand mouvement fluxionnnire, et suivant nous il a raison; la congestion active des veines du rectum aboutit le plus souvent à un écoulement sanguin et à un développement de tumeurs, mais ni l'hémorrhagie ni les tumeurs ne constituent la maladie, car la fluxion peut exister sans tumeur et sans perte de sang. Toutefois de Montègre a eu le grand tort de ne parler qu'incidemment des tumeurs; celles-ci, dont l'importance est grande surtout au point de vue chirurgical, seront l'objet exclusif de notre étude

Nous trouvons signalée dans les anciens auteurs la distinction des hémorrhoïdes en externes et internes, suivant que les varices sont situées à la marge de l'anus ou à l'intérieur de l'intestin j ces dernières en communication avec la veine mésaraïque et le système porte, par conséquent, les autres aboutissant par les veines hémorrhoïdales inférieures aux veines honteuses internes qui communiquent avec la veine cave par l'hypogastrique. Quelques-uns des symptômes qui appartiennent à chacune de ces deux variétés d'hémorrhoïdes, ont été anciennement bien indiqués, et Haen, exagérant l'importance de la division établie, admettait que l'écoulement de sang par les \ aisseaux hémorrhoïdaux externes produisait la déplétion du système sanguin en général, tandis que le flux des hémorrhoïdes internes dégorgeait spécialement le système de la veine porte. Malgré cette distinction basée sur la source de l'écoulement sanguin, on a longuement disserté, sans la respecter, sur la nature des hémorrhoïdes et sur la structure des tumeurs hémorrhoïdales, les observateurs confondant dans leurs descriptions les tumeurs internes et les tumeurs externes.

Après Hippocrate, Celse et dans les temps modernes Morgagni, Lieutaud, J. L. Petit et la plupart des auteurs (|iii font autorité dans ia science, avaient admis que les hémorrhoïdes (et nous attachons ici à ce mot le sens de tumeurs hémorrhoïdales) consistent dans une dilatation \ariqueuse des veines de l'extrémité inférieure du rectum ci delà marge de l'anus. Ghaussier, presque seul, croyail avec Gullen à la rupture de quelque ramuscule capillaire situé entre les membranes qui constituent Les parois de l'intestin ci à l'épancheraenl du sangdans le i issu cellulaire. Récamier. en 1800, soutinl dans sa thèse a peu près la

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i nrme opinion et considéra les hémorrhoïdes comme constituées par de petits kystes sanguins siégeant au milieu du tissu cellulaire qui unit la membrane muqueuse à In musculeuse. Enfin Delarroque, s'étonnant de l'erreur commise par ses illustres devanciers, exalta au plus haut degré Récamier qui avait, selon lui, fait preuve d'une incomparable perspicacité en décrivant avec exactitude la véritable structure des hémorrhoïdes ; il invoqua même à l'appui de son opinion les arguments les plus bizarres, arguments qu'on pouvait presque tous retourner contre lui, ce qu'a fait Jobert (de Lamballe), qui avec Blandin s'est vu pour ainsi dire dans la nécessité de prouver par des dissections minutieuses que les hémorrhoïdes n'étaient que des varices, vérité acceptée autrefois comme au-dessus de toute discussion.

Ainsi vous voyez, Messieurs, que deux opinions étaient en présence au commencement de ce siècle parmi les médecins et les chirurgiens; les uns niaient absolument que les varices fussent la lésion initiale des hémorrhoïdes, les autres au contraire affirmaient l'état variqueux des veines du rectum, et ces derniers adoptaient la doctrine classique à laquelle on est revenu définitivement aujourd'hui après une courte excursion dans le domaine de la fantaisie.

Ne vous étonnerez-vous pas avec moi, qu'au milieu d'aussi nombreuses discussions sur un point d'anatomie pathologique d'un haut intérêt, personne n'ait songé à rechercher des différences de structure entre les hémorrhoïdes externes et les tumeurs intra-rectales, quand il était démontré que cliniquement les symptômes de l'une et l'autre variété ne sont pas les mêmes ?

Le premier, M. Gosselin eut l'idée d'élucider cette question d'une façon complète, et sut mettre d'accord

les données de la clinique avec l'anatomie pathologique. Sa division des hémorrhoïdes en externes et internes est fondée sur la symptomatologie et sur la structure des tumeurs ; les unes, continuellement à l'extérieur sous les téguments de l'anus, peuvent se modifier sous l'influence de congestions répétées et de l'inflammation; les autres au contraire, contenues dans la partie inférieure du, rectum, y séjournant et ne faisant procidence que de temps à autre, ne subissent pas, comme les premières, des altérations de structure susceptibles d'entraîner de grands changements dans leur aspect extérieur.

L'élément fondamental de toute tumeur hémorrhoïdale est la dilatation temporaire ou persistante du réseau veineux, produite par des fluxions, soit périodiques, soit irrégulières, ou entretenue par un obstacle à la circulation dans le système de la veine porte. Les varices, par le fait de la pression exercée sur les parois veineuses par le sang, ou déchirées par les matières fécales, se rompent, et par les crevasses s'écoule, en jet ou en nappe, une quantité plus ou moins considérable de sang; personne ne croit plus aujourd'hui à l'existence de ces orifices ou pores que Jobert admettait à la surface de la muqueuse intestinale.

Les veines dilatées, soit sur un point de leur circonférence en ampoule latérale, soit circulairement, ce qui leur donne un aspect fusiforme, constituent des paquets variqueux séparés les uns des autres par des sillons en général peu profonds et affectent parfois une disposition circulaire m bourrelet.

Si lis varices sont situées sous les téguments, si les hémorrhoïdes sont c.r/cf/ies, les tumeurs, le plus souvenl sessiles el à large base, seront dites cutanées j la peau sera tendue, lisse el rosée pendant leur turgescence, flasque h

ilÉMOKRIlOÏUKS. V)o

plissée au contraire dans l'intervalle des fluxions. Les hémorrhoïdes externes peuvent ne pas être seulement cutanées, mais soulever aussi la muqueuse; celle-ci prend alors une teinte violacée qui nous permet de la distinguer de la peau qui tend cependant à revêtir les caractères des muqueuses quand elle est gonflée par le sang qui remplit les veines variqueuses.

Les tumeurs liémorrlioïdales externes sont tantôt flasques et affaissées, tantôt turgescentes, et à la suite de ces alternatives de turgescence et d'affaissement, le tissu cellulaire qui entre dans leur constitution en servant de gangue à l'élément veineux, s'épaissit et se condense, sans que la peau prenne part à ce travail h ypertropliique. Plus cette condensation du tissu cellulaire se prononce, moins les hémorrhoïdes augmentent de volume pendant les fluxions, mais moins aussi les tumeurs s'affaissent dans leur intervalle ; il reste sous la peau et sous la muqueuse une masse pâteuse, irréductible, qui atteste la part qui revient au tissu conjonctif dans la structure de l'hémorrlioïde.

Une veine variqueuse peut se rompre, et le sang s'épancher, puis s'enkyster dans les aréoles du tissu cellulaire; on trouve alors, en fendant l'hémorrhoïde, une substance spongieuse pleinede sang liquide ou en caillot, sang contenu, soit dans des veines communiquant encore avec les troncs principaux, soit dans des ampoules parfaitement closes formées par des dilatations vasculaires, soit dans des vacuoles sans connexion avec le système veineux.

Ce sont ces lésions, Messieurs, qui en ont imposé à Récamier et à Delarroque, à Abernethy , à Béclard et à Laennec, et leur ont fait admettre que les hémorrhoïdes étaient constituées par des kystes ou formées par un tissu érectile. Ces auteurs n'ont vu qu'une complication de la maladie

9i Leçons i>e cliniqi e chirurgicale.

principale, qu'une transformation de la tumeur primitive, qni en réalité est d'autant moins une hémorrhoïde que sa structure se rapproche davantage de la description qu'ils en ont donnée. Quand en effet l'hémorrhoïde ne contient plus que des kystes, quand les varices se sont oblitérées, étouffées par la matière plastique qui s'est épanchée dans le tissu cellulaire à la suite de phlébites adhésives et de périphlébites, la tumeur revient sur elle-même, diminue de volume et finit par rester toujours flasque et presque insensible; la muqueuse, par suite des frottements qu'elle subit, prend une apparence cutanée et il ne reste plus à l'extérieur qu'une masse aplatie par la pression exercée sur elle par les fesses, à bord épais et irréguliër, masse que les anciens appelaient liens, marisca, d'où le nom de maris^ue sons lequel on la désigne aujourd'hui.

Ces marisques ne sont plus susceptibles de fluxion , puisque l'élément veineux y est à peine représenté, et ne donnent lieu à aucun écoulement sanguin, niais elles pemenl s'enflammer, grossir^ devenir douloureuses, ou être le poini de Répart de lis>ures ou d'abcès de la marge de l'anus, lorsqu'elles sont irritées par des frottements oii par le pas--* sage des matières fécales; Curling les a comparées à dv> verrues et il serait possible de les confondra avec des cou* dylomes; M . I losselin toutefois les distingue de ces | >r< id uc - Lions en insistanl sur ce fait, que celli s-^ci soiil constituées par une bypertrophie des papilles dermiques et une hyper*; genèse ôpithéliale^ taudis que dans les marisques on no trouve qu'une transformation Gbreuse dû tissu cellulaire «ous-cutané ou soiïs-muqueux.

J'espère vous avoir fait comprendre, Messieurs, la stiiith ture des liéihorrhoïdes externes et la uiarche qu elles peu-» venl suivre dans leurs évolutions anatomiques. Oliez notre

malade, le bourrelet cutané et muqueux, circulaire, que vous avez pu étudier, est formé par des veines non encore oblitérées et par du tissu cellulaire épaissi et infiltré d'une sérosité qui lui donne une certaine transparence; au-dessus de lui sont trois tumeurs, plus molles, à surface plus lisse et violacée ; ces tumeurs sont formées par un prolapsus de la muqueuse sus-sphinctérienne, chassée à travers l'ouverture anale par la distension du réseau veineux sous-muqueux ; en un mot, vous avez là sous les yeux un exemple d'hémorrhoïdes internes procidentes.

Vous avez compris pourquoi les hémorrhoïdes externes ne disparaissent jamais complètement, sinon au début, dans l'intervalle des fluxions; je vous ai dit que cette absence de réductibilité tenait aux altérations secondaires des varices et du tissu cellulaire. Les hémorrhoïdes internes au contraire, comme chez la malade couchée dans notre salle des femmes, ne forment pas la moindre saillie dans le rectum lorsqu'elles ne sont pas turgescentes et le doigt ne sent sur la muqueuse aucun relief, aucune saillie appréciable. Cette différence dans les caractères cliniques des unes et des autres doit vous faire soupçonner que les lésions anatomiques ne sauraient être les mêmes dans les deux cas.

Ainsi que M. Gosselin l'a de nouveau bien démontré dans ces derniers temps par la dissection et les injections, les hémorrhoïdes internes sont uniquement constituées pendant toute leur durée par des varices, et par des varices seulement, sans hypertrophie, ni de la muqueuse rectale, ni du tissu cellulaire sous-jacent. Sur des sujets qui portaient des hémorrhoïdes internes depuis de longues années, hémorrhoïdes observées pendant la vie et souvent procidentes, M. Gosselin n'a pas constaté la moindre condensation du

tissu cellulaire, ni le moindre épaississement des parois veineuses, ce qui nous explique pourquoi toute trace de la maladie disparait quand les varices ne sont pas distendues par le sang. Il existe un réseau veineux très-développé entre la muqueuse et la tunique musculaire du rectum, et l'on trouve ce réseau d'autant plus serré qu'on l'étudié plus bas ; ses limites inférieures sont marquées par des bords arrondis qui correspondent aux valvules semi-lunaires de Morgagni. M. Yerneuil a décrit des diverticules veineux en cul-de-sac, allongés et juxtaposés comme les lils d'une aigrette, et nous devons ajouter que la muqueuse elle-même, souvent amincie, peut contenir quelques veines dilatées et participer ainsi à l'état variqueux de la couche celluleuse.

Les hémorrhoïdes internes se remarquent souvent chez les sujets qui portent des hémorrhoïdes externes, et vous \oycz aujourd'hui un exemple de la coïncidence des deux variétés; les tumeurs internes peuvent s'engager dans l'orifice anal et venir doubler ainsi soit des marisques, suit des tumeurs externes ; mais n'allez pas croire que les varices qui constituent les unes et les autres soient toujours en continuité, quoique les veines sous-cutanées de l'anus aillent se jeter bien plus dans la petite mésaraïque et dans le système porte que dans les veines honteuses internes. Dans leur trajet ascendant ces veines sous-cutanées sont étranglées par les fibres du sphincter externe qu'elles traversent ; et sur des pièces déposées à la Faculté pour un concours du prosectorat, M. Dubreuil ;i bien démontré cet h' disposition anatomique dans laquelle il voit une cause active «le varices*

Quanl aux veines sous-muqueuses, elles doivent, pour gagner le tissu cellulaire sous-péritonéal dans lequel sont plongés les rameaux mésaraïques, passer entre les fibres

musculaires du rectum; celles-ci constituent des boutonnières, les unes à grand diamètre transversal, ce sont les plus internes, les autres verticales qui croisent les premières à angle droit, comme les fibres musculaires du plan externe et ces anneaux contractiles doivent forcément mettre obstacle au cours du sang.

Cette explication un peu mécanique du développement des hémorrhoïdes nous semble juste ; il faut bien l'avouer, toutefois, elle ne nous donne pas la clef des fluxions périodiques qui se portent vers l'extrémité inférieure du rectum.

La distinction des hémorrhoïdes en deux classes est on ne peut mieux légitimée par la différence des symptômes qui correspondent à chacune d'elles, et on a eu grand tort, suivant moi, d'englober dans une même description les hémorrhoïdes internes et les hémorrhoïdes externes. M. Gosselin a fait preuve d'un véritable esprit clinique en groupant autour des variétés et sous-variétés anatomiques les symptômes qui appartiennent en propre à chacune d'elles ; je ne saurais mieux faire que d'adopter ici presque en tous points les idées de mon excellent maître.

Vous pouvez voir dans ce service, Messieurs, une malade chez laquelle M. Richet a pratiqué, il y a seize mois, une résection du coude et qui aujourd'hui est parfaitement guérie ; cette femme exécute sans difficulté des mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras sur le bras et n'est rentrée à l'hôpital que pour s'y reposer avant de partir pour la Corse. Il y a quelques jours elle s'est plainte de démangeaisons à l'anus et nous a dit qu'elle souffrait de temps en temps en allant à la selle et perdait alors du sang par le fondement. Nous l'avons examinée avec soin et il nous a été facile de reconnaître à première vue des hémorrhoïdes externes cutanées et muqueuses. Il existait autour

de l'orifice anal trois petites végétations flasques, ridées, mollasses, qui ne s'accompagnaient habituellement d'aucun symptôme fonctionnel ; la malade éprouvait seulement quelques démangeaisons dans l'intervalle des selles, et un peu de cuisson pendant les garderobes. Il n'y avait à l'anus ni érythème, ni eczéma, complications assez fréquentes de ces hémorrhoïdes flasques.

Peu de temps après cette première exploration, la malade nous pria de l'examiner de nouveau et nous trouvâmes alors les hémorrhoïdes turgescentes. On voyait une triple saillie formée par trois tumeurs vaguement séparées par un sillon peu profond et entourant l'anus d'un bourrelet circulaire. Les hémorrhoïdes étaient chaudes, douloureuses à la pression, et, comme c'est la règle, leur turgescence était due aux efforts de défécation nécessités par la constipation dont la malade est habituellement atteinte. Ces tumeurs présentaient une surface lisse, rosée en dehors et violacée du côté de la muqueuse où en certains points se voyaient des crevasses par lesquelles suintait du sang en petite quantité. La malade du reste ne souffrait pas beaucoup, elle se levait dans la journée et n'avait pas de fièvre ; elle nous a dit que cet accident se reproduisait de temps en temps, mais non périodiquement; le repos au lit et quelques réfrigérants ramenèrent en quelques jours les hémorrhoïdes turgescentes à l'état d'hémorrhoïdes flasques. dette femme nous a présenté deux formes bien nettes d'hémorrhoïdes, et quand elle vieillira, il es! probable que tumeurs, après une succession de turgescences fluxiortaires ou inflammatoires, s'indureront et deviendront ce qu'on appelle des marisques ; ces marisques ne produiront sans doute qu'un £eu de gêne par leur volume, mais elles pourront être une cause d'érj thème ou de Gssures.

On peut avec Curling considérer comme un intermédiaire entre les hémorrhoïdes externes, cutanées et muqueuses, et les hémorrhoïdes internes, celles qui sont exclusivement muqueuses. Elles forment en général une ou plusieurs petites tumeurs rouges à surface lisse ou granuleuse et excoriée, qui se laissent distendre de temps à autre par le sang et donnent lieu à un léger saignement; elles sont externes, c'est-à-dire situées au-dessous du sphincter, et leurs symptômes fonctionnels sont à peu près nuls.

Ce qui domine dans la symptomatologie des hémorrhoïdes externes, c'est donc la tumeur qui cause une certaine gêne, et ce sont les douleurs peu intenses provoquées par quelque complication telles que l'érythème, l'eczéma, les fissures; ajoutez à cela un léger suintement muqueux et la possibilité d'une inflammation pouvant déterminer de petits abcès de la marge de l'anus auxquels succéderont une ou plusieurs fistulettes, et vous aurez le tableau à peu près complet d'une maladie qui ne s'accompagne d'aucun retentissement bien fâcheux sur la santé générale. Quant au flux sanguin, il est loin de jouer ici un rôle prédominant et l'on est en droit de s'étonner que les auteurs l'aient si complaisamment décrit, sans distinguer les cas où il est en réalité insignifiant.

Il n'en est pas ainsi, lorsque les malades ont des hémorrhoïdes internes; les hémorrhagies constituent alors un symptôme important, quelquefois même le seul symptôme, si les hémorrhoïdes ne sont pas procidentes et ne consistent que dans un état variqueux peu prononcé des veines sousmuqueuses de la portion sus-sphinctérienne du rectum. Rappelez-vous cette femme que j'ai fait toucher à plusieurs d'entre vous et qui est couchée actuellement dans

nos salles; le doigt introduit dans le rectum ne sent aucune saillie, aucune irrégularité de la muqueuse et cependant la malade perd du sang en abondance en allant à la selle, et quelquefo is même dans l'intervalle des garderobes ; elle souffre un peu pendant la défécation et éprouve au niveau du fondement une sensation de plénitude et de pesanteur qui disparaît après l'expulsion des matières fécales ; celles-ci sont arrosées en quelque sorte par le sang qui s'écoule tantôt en jet, tantôt en nappe, mais les tumeurs ne sont pas assez volumineuses pour s'engager dans l'anneau sphinctérien, elles ne sont pas procidentes et elles s'affaissent lorsque, par l'effet du relâchement des fibres musculaires de l'intestin et de l'issue du sang, les parois veineuses encore souples reviennent sur elles-mêmes. C'est donc au moment des garderobes que vous devez examiner les malades qui se plaignent d'avoir des hémorrhoïdes saignantes, si dans leur intervalle vous ne constatez l'existence d'aucune tumeur extérieure ou intérieure.

Chez le malade dont je vous ai rapporté l'histoire au commencement de cette leçon et auquel j'ai l'intention de pratiquer une opération, nous trouvons un bourrelet annulaire d'hémorrhoïdes qui au début devenait de temps à autre turgescent et s'enflammait parfois; aujourd'hui il est formé par une infiltration de sérosité et de matière plastique au milieu du tissu cellulaire où se trouvent plongées les veines variqueuses, aussi n'est-il pas susceptible dune réduction de volume sous l'influence du repos ou à la suite de pressions méthodiquement exercées. Mais ce n'est pas toul • ce1 homme nous a parfaitemenl dit que depuis deux ans, à chaque défécation s'engage dans l'anus une tumeur comme une noix ; cette tumeur rentrail d'abord spontanément puis avec peine el seulemenl après quelques

manœuvres, enfin, elle a cessé de pouvoir remonter dans l'intestin et aujourd'hui elle reste étranglée dans l'orifice anal, même en dehors des garderobes qui s'accomplissent péniblement, au prix de douleurs très-vives et d'une perte notable de sang. Cet homme porte donc et des hémorrhoïdes externes et des hémorrhoïdes internes ; celles-ci ne sont plus latentes, comme celles de la femme dont je vous parlais tout à l'heure, mais procidentes et saignantes, et elles ont passé par toutes les phases si bien décrites par M. Gosselin.

Ainsi ces hémorrhoïdes internes ont commencé par être procidentes et saignantes, mais spontanément réductibles ; le bol fécal les poussait en dehors, elles saignaient alors un peu et le malade ressentait une légère cuisson, puis elles rentraient spontanément ; la procidence était passagère. Le malade après les selles éprouvait une sensation de bien-être très-grand et pouvait vaquer à ses occupations. Plus tard le prolapsus est devenu réellement douloureux et les tumeurs ont cessé de rentrer spontanément ; le malade était obligé de les repousser avec le doigt, car le sphincter se resserrait sur elles, mais cette constriction, peu énergique encore, cédait facilement. Enfin les hémorrhoïdes sont devenues irréductibles et aujourd'hui il est impossible de les refouler dans le rectum tant l'étranglement est serré.

Chacune de ces phases par lesquelles passent les hémorrhoïdes internes procidentes s'accompagne de symptômes spéciaux. Lorsque les tumeurs ne sont pas irréductibles, elles n'empêchent pas les malades de continuer leur train de vie habituel, mais elles sont une cause de pertes de sang et par conséquent d'affaiblissement et d'anémie ; à la longue les malades se trouvent dans les conditions des femmes chez lesquelles des métrorrhagies entretiennent une débilité

extrême; les fonctions digestives s'altèrent, il survient de la dyspepsie, des palpitations, la peau prend une teinte jaunâtre et les vieux hémorrhoïdaires présentent un faciès caractéristique. Ils sont épuisés par des douleurs qui reviennent à chaque garderobe et qui persistent souvent une demi-heure ou une heure après la défécation , surtout lorsqu'il y a des fissures anales; leur caractère s'aigrit, ils sont préoccupés de leur maladie au plus haut degré, s'inquiètent si leurs hémorrhoïdes ne fluent pas et deviennent absolument hypochondriaques ; on pourrait leur appliquer le mot si spirituel de M. Ricord disant que s'il avait à classer la blennorrhagie dans un cadre nosologique, il la rangerait parmi les maladies mentales.

Ces malheureux, il faut l'avouer, sont un peu dans leur droit d'être inquiets; il leur faut prévoir le moment où ils iront à la selle, afin de prendre à l'avance leurs précautions pour avoir à eux tout le temps nécessaire à la réduction de leurs hémorrhoïdes ; s'ils y vont le matin avant de vaquer à leurs occupations, il peut se faire qu'après une marche les tumeurs, bien qu'elles aient été réduites, s'échappent hors du sphincter ; elles sont alors la source d'un suintement muqueux et sanguinolent qui tache le linge et se dessèche après la chemise; tous les mouvements deviennent pénibles, et les malades peuvent souffrir longtemps.

Souvent les hémorrhoïdes ne rentrent qu'au bout d'une heure ou deux, sous l'influence dn décubilus dorsal, aussi je ne saurais trop vous engager à donner à mis clients le conseil de s'efforcer de régulariser leur fonction el «l'aller à la selle le soir avant de se coucher ; il faut que la défécation soil pour I is hémorrhoïdaires non le premier, mais le dernier acte de la journée.

Les souffrances sonl bien autremenl vives, Messieurs,

quand les hémorrhoïdes sont irréductibles. La marche de- •\ icn t souvent impossible ; le malade n'a pas de fièvre, mais il éprouve au fondement une tension, une douleur persistante qui est exagérée de temps à autre par une contraction spasmodique du sphincter; il est tourmenté par des crises atroces qui se renouvellent à intervalles plus ou moins rap proches et que les positions les plus bizarres ne parviennent pas à faire cesser ; le patient se retourne dans son lit, s'accroupit, se met à genoux, comprime vainement ses tumeurs, dans l'espérance qu'il pourra les réduire; il se lève, se promène dans sa chambre courbé en deux, et ne parvient pas à trouver une position dans laquelle il se sente soulagé.

Si vous l'examinez alors, si vous faites écarter les fesses, vous trouvez en général autour de l'anus un bourrelet œdémateux d'hémorrhoïdes externes, puis au-dessus de lui, étranglé par le sphincter, un paquet d'hémorrhoïdes internes, violacées, tendues, que vous pouvez subdiviser en deux ou trois tumeurs séparées par des sillons peu profonds. Ces tumeurs sont recouvertes par quelques mucosités et présentent souvent des fissures ou des taches noirâtres qui répondent à des points sphacelés de la muqueuse ; les fissures sont masquées par de petits caillots ou sont le point de départ d'un léger écoulement sanguin . L'étranglement a parfois un heureux effet, car les eschares, en s'éliminant, permettent à la tumeur de "diminuer de volume, le sphincter se relâche et les hémorrhoïdes se réduisent spontanément ; souvent même la procidence ne se reproduit pas ; la muqueuse a perdu sa souplesse et son extensibilité, des cicatrices la sillonnent, les varices sont oblitérées et le malade est guéri.

Chez le jeune homme qui est couché dans nos salles,

toute réduction est impossible, mais les accidents ne sont pas aussi graves que dans la plupart des cas ; il nous offre un exemple dé hémorrhoïdes procidentes et irréductibles , mais pur étranglement peu serré. Vous avez pu voir de petites eschares à la surface de la tumeur; il serait possible qu'elles amenassent la guérison par le mécanisme que je viens de vous indiquer ; je crois cependant que nous devons intervenir, d'autant plus que notre malade est pressé de quitter l'hôpital et de reprendre ses occupations.

Les médecins se sont longtemps élevés, Messieurs, contre l'opinion de ceux qui considèrent les hémorrhoïdes comme une affection qu'il faut combattre par des moyens empruntés à la pratique chirurgicale. Ceux qui appartiennent à l'école de Stahl croient à l'utilité d'un appel de sang vers l'extrémité inférieure du rectum, et voient dans cette fluxion, dont ils s'exagèrent la périodicité, un préservatif contre les congestions cérébrales, pulmonaires, etc. Je ne nie pas que chez les individus d'un tempérament apoplectiforme, il ne puisse y avoir avantage à perdre par l'anus une certaine quantité de sang, ce qui produit une déplétion du système circulatoire, mais si je suis disposé à respecter dans certains cas des hémorrhoïdes externes ou internes non procidentes, qui nefluent pas au point d'être une cause d'anémie ou qui ne sont aucunement douloureuses, je crois que ce sérail folie de laisser les mal, nies souffrir el s'affaiblir en \orlu d'une i<l<v préconçue dont la justesse h'esl rien moins que démontrée.

Si vous voulez essayer un fcraitemenl palliatif, votre premier soin sera d'insister sur l'hygiène; les malades devronl se nourrir de viandes blanches autanl que possible, de légumes, el préférer a tous les autres un régime rafraîchissant; vous entretiendrez chez eux la liberté du ventre,

pour que des matières fécales dures et volumineuses ne viennent pas comprimer les veines du rectum et déchirer au passage les hémorrhoïdes ; au besoin vous prescrirez des laxatifs doux ou des lavements frais. Si les hémorrhoïdes sont externes et non turgescentes, ces précautions suffiront souvent pour prévenir leur inflammation, sinon des applications de compresses imbibées d'eau froide sur les tumeurs constitueront le meilleur des traitements. Vous recommanderez aux malades de prendre de l'exercice, de ne pas rester trop longtemps assis et surtout de ne pas faire usage de sièges moelleux et chauds. Si la muqueuse est excoriée, s'il existe quelques-unes des fissures que M. Gosselin a appelées intolérantes, des suppositoires belladones calmeront les douleurs et vous pourrez tenter l'emploi des astringents, tels que l'extrait de ratanhia par exemple. Enfin, je vous conseillerai d'exciser les hémorrhoïdes indurées lorsqu'elles seront surmontées de gerçures ou entretiendront à la marge de l'anus de l'érythème ou un peu d'eczéma.

Quant aux hémorrhoïdes externes et purement muqueuses, vous les traiterez comme les hémorrhoïdes internes. Celles-ci, qu'il faut chercher à modifier aussi par l'hygiène, les lavements froids et les suppositoires, lorsqu'elles ne sont pas procidentes ou sont spontanément réductibles, et quand elles n'occasionnent pas des pertes sanguines abondantes, devront être au contraire l'objet d'un traitement énergique et curatif, si elles donnent lieu à des hémorrhagies et à des souffrances très-vives.

A quelle opération, Messieurs, donnerez-vous alors la préférence? Vous choisirez celle qui sera la moins douloureuse ou, pour mieux dire, la plus prompte, car la douleur est maintenant supprimée par le chloroforme, et celle qui procurera la guérison la plus radicale et exposera le moins

le malade aux dangers suivants :] Yhémorrhagie, l'infection purulente, le rétrécissement consécutif du rectum. L'hémorrhagie en effet est à craindre quand on agit sur des tissus contenant en abondance des veines dilatées et la phlébite ainsi que l'infection purulente doivent être redoutées pour les mêmes raisons. Vous songerez aussi à éviter l'atrésie du rectum, car il est évident qu'une perte de substance portant sur une grande partie ou sur la totalité de la circonférence d'un conduit circulaire doit produire une cicatrice dont la rétraction tendra à diminuer le calibre de celui-ci. Voyons donc quels sont, parmi les nombreux procédés opératoires appliqués à la cure radicale des hémorrhoïdes, celui ou ceux qui se recommandent à nous en satisfaisant le mieux aux conditions dont je viens de vous signaler l'importance.

Trois méthodes principales sont en présence : l'excision, la /if/a turc et la cautérisation. J'élimine dès le principe la ligature qui n'a plus guère la sympathie que de Holmes el de Curling et n'offre aucun avantage sur l'écrasement linéaire ou sur la ligature extemporanée, méthode qui se rapproche beaucoup plus de l'écrasemenl que de la ligature proprement dite. Celle-ci doit rester longtemps en place, elle es1 d'une application très-douloureuse, d'autanl plus que l'anesthésie chloroformique ne peut-être entretenue pendanl toute la durée du traitement ci si •■Ile n'est que raremenl suivie d'hémorrhagie, elle expose beaucoup à l'infection purulente; ce procédé es1 donc justemenl abandonné.

Ln méthode de {'excision compte au contraire de nombreux partisans ; je ne parle pas ici de l'excision pure cl pie des tumeurs hémorrhoïdalés internes avec le bistouri ou les ci eaux; cette opération, qu'on peul pratiquer

pour les hémorrhoïdes externes flasques ou les marisques, serait extrêmement dangereuse appliquée aux hémorrhoïdes internes. Dupuytren l'ayant vue souvent suivie d'hémorrhagie, cautérisait au fer rouge les surfaces saignantes, et Boyer, qui la préconise dans son livre, signale cependant l'écoulement sanguin comme un accident presque inévitable. L'infection purulente étant, outre l'hémorrhagïe, une complication qui survient fréquemment à la suite de l'excision simple, je ne saurais trop vous dissuader de céder au désir que vous pourriez avoir de réséquer avec l'instrument tranchant les tumeurs procidentes.

En 1855 M. Ghassaignac publia un mémoire important sur une nouvelle méthode de traitement des tumeurs hémorroïdales, méthode qui eut une immense succès et sembla destinée à éclipser toutes les autres. Il avait eu l'idée de substituer à la lame du bistouri une chaîne qui devait couper les tissus en les contondant, les écraser en les sectionnant, et mettre les opérés à l'abri de toute hémorhagie primitive ou secondaire ainsi que de l'infection purulente. Dans ses premières opérations M. Ghassaignac pratiquait un écrasement annulaire total des bourrelets hémorrhoïdaux, après les avoir attirés au dehors à l'aide d'une tige supportant des érignes divergentes ; il introduisait dans l'anus cette tige dont les crochets se fixaient dans les tumeurs, puis il pécliculisait celles-ci à l'aide d'un fil auquel il substituait la chaîne d'écraseur.

Les résultats obtenus par ce procédé furent d'abord trèsbrillants ; les malades ne perdaient par une goutte de sang ni pendant l'opération ni les jours suivants, et l'on n'eut pas à déplorer de mort par infection purulente ; l'opération, terminée en une demi-heure environ et sans douleurs grâce au chloroforme, n'était suivie que de peu de souf-

frances ; il semblait donc que tout fut pour le mieux. M. Chassaignac cependant enlevait avec les hémorrhoïdes internes les hémorrhoïdes externes, c'est-à-dire un bourrelet cutané et en quelque sorte une partie de l'extrémité inférieure du rectum ; c'était là un réel inconvénient, et Follin vint présenter à la société de chirurgie un malade qui avait subi cette opération et éprouvait les plus grandes difficultés à aller à la selle ; ce malade avait un rétrécissement de l'extrémité inférieure du rectum assez serré pour ne permettre l'introduction dans l'anus que d'une sonde de petit calibre. D'autres faits analogues furent peu à peu connus et l'on comprit en quoi péchait une méthode en apparence à l'abri de la critique ; on cita aussi quelques cas dans lesquels des hémorrhagies s'étaient produites. M. Chassaignac modifia donc son procédé qui, exécuté comme je viens de vous l'indiquer, faisait courir au malade les chances d'une infirmité cent fois plus grave que l'affection dont il souffrait.

L 'écrasement partiel consiste à enlever seulement les tumeurs hémorrhoïdales, en respectant les portions saines de la muqueuse rectale et de la peau qui recouvre les fibres du sphincter. Le tube intestinal conserve ainsi une souplesse et un calibre suffisants, il ne survient pas d'atrésie rectale, atrésie que les mèches qu'on introduisait dans l'anus après l'écrasement annulaire étaietil impuissantes à prévenir, et c'esl la un bon procédé. M. Gosselin l'employa, mais il perdit on peu de temps deux malades d'infection purulente, et ce double malheur le lui lit abandonner; L'écrasement Linéaire en effet né met pas complètement les malades à l'abri do rôtie redoutable complication de toutes les plaies, mais sous ce rapport c'est en somme une opération peu dangereuse.

Avant la belle découverte de l'écraseur, on employait ou l'excision ou la cautérisation au) fer rouge. Dupuytren combinait l'une et l'autre méthode ; Bégin cautérisait d'emblée les hémorrhoïdes, mais ce fut surtout Ph. Boyer qui préconisa la cautérisation. Il pédiculisait les tumeurs au moyen d'un fil ciré et portait sur elles un gros cautère conique chauffé à blanc qui les mortifiait presque en totalité, mais, si après cette cautérisation les hémorrhoïdes étaient guéries, ce n'était parfois qu'au prix d'an rétrécissement du rectum, car le fer rouge portait un peu au hasard sur les tissus malades et sur les tissus sains, et il se formait une cicatrice annulaire. Ce sont ces rétrécissements consécutifs que reprocha à la cautérisation actuelle M. Ghassaignac, ne se doutant pas alors que son procédé serait passible de la même critique.

En 1860 M. Demarquay proposa de substituer aux cautérisations profondément destructives des cautérisations superficielles, suffisantes, suivant lui, pour amener la flétrissure des tumeurs, par oblitération des varices, mais si ce procédé à l'avantage d'exposer moins que celui de Ph. Boyer aux rétrécissements du rectum, il ne préserve ni de l'infection purulente ni même des hémorrhagies, bien que l'une et l'autre de ces complications soient rares.

Le galvano-cautère a été utilement appliqué à la destruction des hémorrhoïdes, et M. Verneuil, qui fait un si fréquent usage de cet instrument, procède de la manière suivante : après avoir endormi le malade, il attire l'extérieur le bourelet hémorrhoïdal en le saisissant avec des pinces de Museux, puis il enfonce l'extrémité du couteau galvanique à la base de chacune des tumeurs, en évitant soigneusement de cautériser la muqueuse et la peau dans leur intervalle. Cette opération qui est rapidement exé-

cutée, suffit pour amener l'affaissement des hémorrhoïdes et est suivie en général d'une prompte guérison.

Dans ces dernières années, M. le professeur Richet, que j'ai l'honneur de remplacer dans cette chaire, eut l'idée de joindre aux avantages de la cautérisation au fer rouge ceux de l'écrasement, et inventa ses pinces dites : pinces cautères écrasantes. Elles ressemblent beaucoup aux fers à papillotes et se terminent par des mors renflés en olives et cannelés sur leur surface plane, mors qui sont montés sur des branches en bois et par conséquent mauvaises conductrices de la chaleur. Après avoir fait prendre au malade un lavement qui vide l'intestin et doit être rendu peu de temps avant l'opération, on le soumet aux inhalations de chloroforme ; on pédiculise ensuite les tumeurs hémorrhoïdales internes au moyen de gros fils d'argent terminés par une aiguille d'acier qui traverse le bourrelet de dedans en dehors en plusieurs points situés à égale distance les uns des autres; les hémorrhoïdes externes sont également traversées à leur base, en sorte que chaque anse de fil attire et maintient solidement le bourrelet hémorrhoïdal muqueux et cutané; on a ainsi plusieurs tumeurs artificiellement pédiculisées, et séparées les une.- des autres par des sillons profonds. Apres avoir protégé cou In • l'action de la chaleur le périnée et la peau qui entoure l'anus, paT des plumasseaux de charpies imbibés d'eau fraîche et maintenus par de longues pinces à polypes> le chirurgien prend successivement les anses de lil, l'ail saillir h> tumeurs et écrase chacune d'elles L'une après l'autre entre Les mors de la pince chauffée à blanc. La destruction des tissus est poussée assez loin pour que presque toujours If lil tombe de lui-même. I ue condition importante de succès esl que la pince si >î i chauffée à blanc j

si elle est seulement chauffée au rouge sombre ou môme au rouge vif, elle adhère aux eschares, la douleur est plus vive si le malade n'est pas endormi et il s'écoule un peu de sang ; on doit alors éteindre clans la plaie un second cautère pour arrêter cette petite hémorrhagie qui tient à une destruction incomplète des veines. Le pansement consiste dans une application sur la plaie de compresses mouillées et fréquemment renouvelées.

Cette opération, Messieurs, est rapide, et les suites en sont extrêmement simples ; les eschares sont éliminées en quelques jours et la plaie se cicatrise, en général, assez promptement. Cette manière d'employer le fer rouge permet d'agir avec précision sur les points que l'on veut détruire.

Parfois les malades ont le jour de l'opération un peu de ténesme vésical ou de rétention d'urine, ce qui s'observe d'ailleurs après toutes les opérations pratiquées sur le rectum.

M. Richet a mis son procédé en usage déjà une soixantaine de fois et M. E. Bourdon, qui est resté trois ans dans son service, ne l'a jamais vu entraîner d'accident; pas d'hémorrhagie, pas d'infection purulente, pas de rétrécissement du rectum ; l'hémorrhagie ne serait à craindre que si les pinces n'avaient pas été suffisamment chauffées ; quant à l'infection purulente, il est possible qu'un jour ou l'autre elle survienne, mais on ne devrait pas, suivant nous, attacher une grande signification à un fait isolé qui pourrait se présenter, et en tous cas une observation est encore à citer. Enfin le cautère ayant respecté toujours les portions de muqueuse et de peau intermédiaires aux tumeurs écrasées et détruites, les tissus sains, lorsque les eschares sont tombées et que la cicatrisation s'effectue) per-

mettent à l'orifice anal de se dilater convenablement lors de la défécation.

La cautérisation au fer rouge n'est pas la seule à laquelle on se soit adressé; Amussat a tenté, en 1846, de lui substituer la destruction des hémorrhoïdes à l'aide de pinces à cuvettes remplies de caustique Filhos qui étreignaient et mortifiaient le pédicule des tumeurs, et Jobert (deLamballe) appliquait de la pâte de Vienne sur les bourrelets que faisaient saillir deux lames métalliques abords concaves qu'il rapprochait au-dessus d'eux.. Je n'insiste pas sur ces procédés douloureux, relativement lents et qui, au point de vue de l'hémorrhagie et de l'infection purulente, ne présentent pas de supériorité sur les autres ; je vous signalerai seulement en terminant, ces cautérisations superficielles avec F acide nitrique monohydraté faites six, huitou dix fois à intervalles assez éloignés sur les hémorrhoïdes internes procidentes. Ce mode de traitement est dû à Houston (de Dublin) et M. Gosseiin l'emploie avec succès; il a l'avantage de permettre aux malades de ne pas garder le lit et de ne les exposer ni aux hémorrhagies ni à la phlébite ; il calme les souffrances qui peuvent résulter des fissures si fréquentes à la surface des hémorroïdes, mais on peut lui reprocher de ne pas amener une guérison rapide; M. Gosseiin ne pratique point ces cautérisations sur les tumeurs procidentes et irréductibles par étranglement serré, car, suivant lui, l'élimination des eschares produit l'affaissement du bourrelel el souvenl une guérison radicale.

Chez notre malade, Messieurs, quelle est la méthode à laquelle nous nous adresserons? Les hémorrhoïdes sont procidentes el irréductibles, mais l'étranglemen1 n'esl pas assez serré pour mortifier d'une façon complète les tumeurs ; nous croyons donc qu'il faut agir. Je me servirais

volontiers des pinces de M. Richet, mais l'écrasement partiel m'a toujours donné de bons résultats, c'est donc à lui que j'aurai recours.

Le malade va être opéré sous vos yeux; après l'avoir endormi, j'attirerai les trois tumeurs avec des pinces de Museux et je les pédiculiserai avec des fils sur lesquels je glisserai trois chaînes d'écraseurs ; en un quart d'heure je pense avoir détruit les hémorrhoïdes. J'aurai soin ensuite d'entretenir la constipation pendant quelques jours à l'aide des opiacés, afin d'éviter que les matières fécales n'irritent ou ne déchirent les surfaces de section.

Fin de V observation. — L'opération fut pratiquée à l'aide del'écraseur, et.il ne s'écoula qu'une très-minime quantité de sang. Le malade ressentit, les jours suivants, quelques douleurs et eut un peu de ténesme rectal ; puis le bourrelet cutané qui avait été soigneusement ménagé et s'était d'abord tuméfié, s'affaissa et les garderobes devinrent faciles. Lorsque le malade quitta l'hôpital, trois semaines environ après l'opération, il ne perdait plus de sang en allant à la selle, il ne souffrait plus, et il n'y avait plus trace d'hémorrhoïdes internes.