QUATRIEME LEÇON

Rétrécissement cancéreux de l'extrémité inférieure du rectum. — Extirpation.

Messieurs,

Je vous ai dit, en vous pariant des hémorrhoïdes, que certaines opérations pratiquées dans le but de les détruire ou de les enlever avaient parfois pour fâcheux résultat de produire une atrésie plus ou moins prononcée de l'extrémité inférieure du rectum, et je vous ai signalé la gravité d'une semblable complication, sans insister sur la nature des accidents qu'elle entraîne ; aujourd'hui un malade entré récemment à la clinique me fournit l'occasion de vous entretenir des rétrécissements du rectum.

Toutes les fois que la dernière portion du gros intestin présente une coarctation qui met obstacle au libre cours des matières fécales, on voit survenir un certain nombre d'accidents dont la gravité est subordonnée au degré d'atrésie du rectum; mais indépendamment de ces symptômes communs à toutes les \ arirtés de rétrécissement, il y en a d'autres qui sont sariables cl peuvent senir à éclairer le chirurgien sur la véritable nature de la lésion anatomique. Au point do vue du pronostic et du traitement, Us rétrécissements cancéreux diffèrent du tout au

tout des rétrécissements fibreux; il est donc d'une importance capitale de savoir nettement les distinguer les uns des autres.

Au n° 30 de notre salle est couché un homme de cinquante-cinq ans, qui paraît encore robuste, mais dont la pâleur excessive fait soupçonner , au premier abord , qu'il doit être atteint d'une maladie grave.

Cet homme a toujours joui d'une parfaite santé jusqu'en 1851, époque à laquelle il contracta un chancre. Ce chancre fut-il simple ou infectant ? La question est difficile à résoudre ; mais le malade est intelligent, très-soigneux de sa personne, préoccupé de sa santé, et il n'a pas remarqué avoir eu la moindre éruption, le plus léger engorgement des ganglions inguinaux ou sous-occipitaux ; en un mot, rien ne peut faire supposer qu'il ait eu des accidents secondaires. Ceux-ci, me direz-vous, sont souvent assez fugitifs et assez peu apparents pour échapper à l'attention des malades ; je n'en disconviens pas, mais comme aujourd'hui presque tous les médecins sont d'accord et croient à la dualité chancreuse, nous devons, pour rester conséquents avec cette doctrine que nous acceptons, admettre, jusqu'à preuve du contraire, que le malade n'a pas eu la syphilis.

Il y a un an, il s'aperçut pour la première fois qu'il n'allait à la selle qu'avec une certaine peine, mais il ne souffrait ni pendant la défécation ni dans l'intervalle des garderobes, aussi crut-il être simplement constipé. Il fit usage de laxatifs, prit des lavements et ne se tourmenta pas, jusqu'au jour où il perdit par l'anus, -après de violents efforts, une assez grande quantité de sang. Des hémorrhagies se renouvelèrent fréquemment pendant trois mois, et le malade commença dès lors à s'affaiblir et à s'anémier. Il consulta un

médecin, qui lui fit prendre des lavements froids et lui prescrivit l'usage de suppositoires contenant du camphre et des substances astringentes ; il est probable que la maladie fut prise au début pour des hémorrhoïdes. Peu à peu la défécation devint de plus en plus difficile et s'accompagna de douleurs assez vives; enfin, il y a quatre mois, le malade en arriva à ne plus pouvoir aller à la selle sans lavements. Depuis cette époque, il éprouve les plus atroces souffrances à chaque garderobe ; les matières fécales ne sortent qu'en s'effilant et présentent un aspect rubané ; elles provoquent fréquemment un peu d'écoulement sanguin et sont mélangées d'une certaine quantité de muco-pus. Dans l'intervalle des selles, ce muco-pus s'échappe en assez grande abondance pour tacher le linge du malade; il est roussâtre et fétide. Après la défécation, les douleurs cessent assez promptement. Jamais il n'est survenu de phénomènes que nous puissions rattacher à une obstruction intestinale; le malade n'a pas eu de coliques, de ballonnement du ventre, ni de vomissements. Jamais il n'a éprouvé de troubles dans la miction; aujourd'hui, les urines sont claires et évidemment la vessie se vide complètement. Quant à l'état général, il s'est ressenti des pertes de sang qui se sont produites surtout à une certaine époque de la maladie, et des douleurs qui accompagnent la défécation ; depuis que celles-ci se sont montrées, c'est-à-dire depuis quatre mois, le malade a beaucoup maigri et s'affaiblit de jour en jour, bien que son appétil soit à peu près conservé et lui permette de se nourrir d'une manière suffisante, aussi se tourmente-t-il à l'excès el avec raison de la gravité de son affection. Il esl eu outre impressionnable au plus haut point, <•! quand arrive le moment d'aller à la selle, il s'agite, .1 presque des attaques de nerfs el ne re-

couvre un peu de tranquillité que dans les quelques heures qui suivent les garderobes. L'examen du rectum est extrêmement difficile à faire chez un homme aussi nerveux, et il est impossible de pratiquer le toucher sans anesthésie chloroformique préalable.

Si l'on se contente d'inspecter l'anus, on constate que l'orifice est situé au fond d'une sorte d'infundibulum, et qu'il est limité extérieurement par un liseré rouge, qui répond à une induration notable des tissus ; la peau de la marge est rouge et légèrement excoriée par son contact avec le mucopus qui s'échappe du rectum et qui entretient une humidité et une irritation permanente des téguments. Quand, après avoir endormi le malade, on explore l'intestin, on remarque que le doigt est modérément serré par le sphincter et que l'anus peut être aisément franchi. La cavité ampullaire du rectum a conservé son diamètre normal, elle contient un peu de pus mêlé à une petite quantité de matières fécales liquides ; la muqueuse est lisse, unie, sans bosselures, sans nodosités, sans végétations. On ne sent nulle part ces irrégularités qui indiquent l'existence d'ulcérations. Mais si la muqueuse est saine, elle repose sur des parois manifestement infiltrées de dépôts plastiques ou autres qui transforment cette portion de l'intestin en un tube rigide. A 5 ou 6 centimètres environ au-dessus de l'anus, on engage le doigt dans un orifice circulaire où la dernière phalange de l'index se trouve serrée et qui paraît bien limité par en haut; c'est le siège du rétrécissement; mais pas plus en ce point qu'ailleurs la muqueuse n'est ulcérée. Ni les ganglions inguinaux qui reçoivent les lymphatiques de la peau de l'anus, ni les ganglions iliaques auxquels aboutissent ceux du rectum, ne sont engorgés ; le ventre n'est pas ballonné, et l'on ne sent point dans la fosse

iliaque interne gauche cet empâtement qui pourrait faire présumer l'accumulation de matières fécales dans l'S iliaque. En présence de pareils symptômes, Messieurs, après l'examen attentif auquel nous nous sommes livrés, il ne peut rester le moindre doute dans l'esprit d'aucun de nous sur l'existence d'un rétrécissement du rectum ; mais quelle en est la nature? Telle est la question que nous devons résoudre avant de décider l'opération qu'il conviendra de pratiquer.

L'étiologie des rétrécissements du rectum, malgré les nombreux et excellents travaux publiés sur ce sujet, est encore, dans un grand nombre de cas, entourée d'une certaine obscurité. Il n'y a pas rétrécissement proprement dit, dans les cas où le rectum se trouve comprimé par des tumeurs développées dans le bassin ou au dépens des organes environnants, comme la prostate ou l'utérus. Sans doute, le calibre de l'intestin est alors diminué et il peut survenir des accidents d'obstruction, mais ces rétrécissements par compression exercée sur un conduit de dehors en dedans constituent une classe à part dont nous ne nous occuperons pas. Les hémorrhoïdes, les polypes, les végétations qui sont susceptibles d'obstruer l'orifice anal ne doivent pas davantage être comptés au nombre des causes des rétrécissements, à moins qu'on ne veuille étendre beaucoup le sens qu'on a l'habitude de donner au mot rétrécissement. Nous ne considérerons donc comme rétrécissements vrais, que ceux qui seront dus à des altérations de la paroi rectale.

Quant aux rétrécissements s/itismoditjues du rectum, ils Mini pares, bien qu'ils aient été observés, e1 leur peu de

fréquence tient au petil nombre el à la faiblesse relative des

fibres musculaires qui entourent rirculairement' cette por*-

lion du tube intestinal. La structure du rectum est bien

différente de celle d'autres conduits musculeux tels que l'urèthre, dans sa portion dite membraneuse, et l'œsophage. On sait le rôle important que joue le spasme dans les rétrécissements de ces deux canaux ; à lui seul il suffit pour effacer complètement leur lumière, et le plus souvent il vient s'ajouter aux rétrécissements organiques et s'opposer d'une manière intermittente aux tentatives de cathétérisme . Le rectum n'est pas assez musculeux pour être atteint de rétrécissement uniquement spasmodique, et il est, je crois, tout à fait exceptionnel de voir un spasme venir augmenter les difficultés qu'on éprouve à franchir avec le doigt ou avec une sonde un rétrécissement organique. Si les rétrécissements spasmodiques existent, ils ne peuvent siéger vraisemblablement qu'au niveau du sphincter anal, là où se trouvent des muscles dont les fibres embrassent l'extrémité inférieure de l'intestin en formant boutonnière. Boyer attribuait les vives douleurs que produisent les fissures à l'anus, à la contracture de ce sphincter, et, quoique cette opinion soit trop absolue, il est certain que, dans quelques cas, cette anneau musculeux peut opposer au passage des matières fécales une barrière plus ou moins difficile à franchir ; mais je ne pense pas que le sphincter décrit par M. Nélaton au dessus de l'ampoule rectale, ni celui d'Obeirne, qui est situé plus haut, puissent devenir le siège d'un spasme capable de constituer un véritable rétrécissement. Il y a en effet cette différence capitale entre ces sphincters et le sphincter externe, que les premiers sont de simples anneaux formés par des fibres musculaires lisses et dont l'existence n'est pas même constante, tandis que le sphincter anal est un muscle puissant à fibres striées qui reçoit l'influx moteur du système nerveux de la vie de relation.

Les rétrécissements spasmodiques ainsi éliminés, excepté pour les trois ou quatre derniers centimètres de l'intestin, voyons, Messieurs, quelles sont les principales variétés de rétrécissements organiques du rectum. Il n'y en a, à proprement parler, que deux : les rétrécissements fibreux, et les rétrécissements cancéreux; les premiers résultant d'une prolifération du tissu conjonctif dans la paroi intestinale, les seconds produits par un néoplasme susceptible de revêtir les diverses formes que peut affecter le cancer.

Les rétrécissements fibreux succèdent pour ainsi dire toujours à une inflammation générale ou partielle des parois du rectum; ils sont donc d'origine inflammatoire. Tantôt c'est un prolapsus du rectum, tantôt ce sont des hémorrhoïdes enflammées qui deviennent le point de départ du processus irritatif destiné à aboutir à une hyperplasie du tissu connectif et finalement à un rétrécissement. Toute rectite, quelle qu'en soit la cause, introduction de corps étrangers, pédérastie, etc., peut être suivie d'un rétrécissement; les ulcérations de la dyssenterie produisent parfois, en se cicatrisant, une diminution dans le calibre du rectum ; enfin, on peut dire avec Malgaigne que toute opération pratiquée sur les tuniques de l'intestin le rétrécit, et je ne reviendrai pas sur les conséquences funestes de l'ablation des hémorrhoïdes à l'aide de l'écrasement linéaire, lorsqu'on enlève du même coup toute la circonférence de l'extrémité inférieure du rectum, sans avoir soin d'en respecter certaines portions destinées à prévenir l'atrésie du conduit.

Un point d'étiologie qu'on pourrait longuement discuter, c'est celui qui concerne le rôle joué par la syphilis dans la pathogénie des rétrécissements libreux. Dans son BXCellenl mémoire sur les rétrécissements syphilitiques du rectum,

M. Gosselin admet que ceux-ci sont le fait de certaines lésions développées au voisinage de l'accident primitif, du chancre, mais qui ne sont ni primitives ni constitutionnelles ; ce sont des lésions locales ou de voisinage dues à une modification toute spéciale delà vitalité dans les tissus contaminés par le virus chancreux. Ces rétrécissements qui, d'après M. Gosselin, ont des caractères tout spéciaux, sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes, et je n'ai pas besoin de vous en indiquer la raison, ïls ne peuvent être rattachés ni à la syphilis secondaire, car M. Gosselin ne les a pas vus survenir à la suite de plaques muqueuses de l'anus, ni à la syphilis tertiaire, car un grand nombre des malades qu'il a traitées n'ont jamais eu d'accidents constitutionnels ; enfin, comme dernière preuve à invoquer contre l'influence de la diathèse syphilitique, on pourrait ajouter que les mercuriaux et l'iodure de potassium n'ont aucune efficacité contre ces rétrécissements, même lorsque ces médicaments sont administrés dès le début de la maladie.

Les rétrécissements survenus bien évidemment sous l'influence de la syphilis envisagée comme diathèse sont peu connus , et beaucoup d'auteurs ne les admettent pas. M. Gullerier a décrit sous le nom & entérite syphilitique une affection survenant à la même époque que les accidents tertiaires et ayant pour symptôme principal une diarrhée chronique qui cède à l'emploi de l'iodure de potassium ; suivant lui, cette diarrhée pourrait bien être entretenue par des tumeurs gommeuses sous-muqueuses\ susceptibles de se ramollir et de s'ulcérer ; mais je n'ai pas connaissance d'observations où l'on ait constaté la présence de gommes des parois du rectum. Il est certain cependant qu'on a vu des rétrécissements produits par des tumeurs

dures, charnues, dépendantes des parois, venant oblitérer plus ou moins complètement la lumière du canal et évidemment développées sous l'influence de la syphilis, en général dans la période tertiaire. Ces tumeurs, assez analogues aux condylômes, peuvent siéger très-haut, et être à peine accessibles au doigt par le toucher; elles doivent avoir une structure à peu près semblable à celle des végétations si bien représentées par Huguier dans son remarquable mémoire sur l'esthiomène de la région vulvo-anale, affection à laquelle il est permis d'attribuer parfois une origine syphilitique. Ce point de la pathogénie des rétrécissements du rectum n'a pas du reste été suffisamment étudié, mais on conçoit facilement que la rétraction des cicatrices qui succèdent aux larges ulcérations anales et même intrarectales de l'esthiomène, soit une cause de rétrécissement.

Telle est en résumé, Messieurs, l'étiologie des rétrécissements fibreux du rectum ; leur structure intime est celle de tous les rétrécissements fibreux en général. A leur niveau, la muqueuse est plus ou moins transformée en tissu fibreux , et l'épithélium qui la recouvre peut manquer par place; elle est très-adhérente au tissu cellulaire sousjacent qui a proliféré et s'est transformé, lui aussi, en tissu fibreux, dense, dur et. criant sous le scalpel.

Quant à la tunique musculeuse, elle est ou atrophiée nu hypertrophiée; cette dernière altération est la plus fréquente, mais c'est surtout au-dessus du rétrécissement que les fibres musculaires sont modifiées par ce travail h\|iertrdphdque : la s?accumulen1 en effel les matières stercorales, dans une ampoule contractile qui peut atteindre de trèsgrandes dimensions. Hrcscliet, auquel on doit les détails de l'autopsie de Talma, a noté que chez ce dernier le côlon

était assez dilate au-dessus du rétrécissement BOUT \enir

se mettre en rapport avec une partie du rectum située audessous de l'obstacle. La tunique musculeuse s'hypertrophie parfois assez pour résister à la distension de l'intestin produite par l'accumulation des gaz et des matières fécales ; mais dans d'autres cas les parois s'amincissent, s'ulcèrent et une rupture peut survenir, d;où abcès stercoral ou épanchement des matières dans la cavité péritonéale. C'est par ce mécanisme qu'on voit se produire des fistules rectovaginales et surtout des trajets qui, ayant pour point de départ la portion du rectum située au-dessus du rétrécissement, viennent s'ouvrir en nombre variable au périnée.

C'est encore dans ce même point, là où s'accumulent les matières stercorales que siègent presque toujours, tantôt plusieurs ulcérations, tantôt une érosion unique de toute la circonférence de la muqueuse, érosion que M. Gosselin a trouvée constamment chez ses malades atteintes de rétrécissement syphilitique et qu'il regarde comme un des principaux caractères de cette variété.

Si le rectum est dilaté en général au-dessus d'un rétrécissement comme l'est l'œsophage dans le même cas, il est au contraire plutôt rétréci et comme atrophié au dessous, ce qui rentre dans cette loi générale que tout conduit musculo-membraneux a un calibre en rapport avec la quantité des matières solides ou liquides qui le traversent.

Les rétrécissements fibreux, Messieurs, ont une forme qui varie suivant la cause qui les a produits. Ce sont tantôt de simples brides transversales, tantôt des cloisons perforées à leur centre, de véritables valvules qui diminuent le calibre de l'intestin ; tantôt enfin, et c'est là la disposition la plus fréquente, la portion rétrécie affecte la forme d'un petit cylindre haut de 1 centimètre environ et d'une épaisseur variable. Le diamètre du rétrécissement est très-diffé-

rent suivant les cas ; la coarctation peut être très-légère comme elle peut au contraire être assez serrée pour ne pas permettre l'introduction du petit doigt ou même d'une sonde de femme; souvent elle affecte une disposition infundibuliforme, et le point le plus rétréci répond à la ligne de jonction des sommets de deux cônes ouverts l'un en haut, l'autre en bas.

Les rétrécissements fibreux peuvent siéger à toutes les hauteurs possibles, mais ils ont cependant quelques lieux d'élection. M. Gosselin n'a jamais vu les rétrécissements syphilitiques qu'il a décrits situés à plus de h à 5 centimètres au-dessus de l'anus; l'étiologïe qu'il invoque rend compte de cette particularité, mais il est clair qu'il est impossible d'assigner un siège précis à une lésion qui reconnaît des causes très-diverses. La seule chose qu'on puisse affirmer, je crois, c'est que la plupart des rétrécissements fibreux ne siègent pas à plus de 9 centimètres au dessus de l'anus, et par conséquent sont accessibles au toucher.

Enfin, les rétrécissements dont nous parlons sont parfois multiples, bien que cela soit l'exception, contrairement à ce que nous observons pour les rétrécissements de l'urèthre. S'il y a deux rétrécissements séparés par une portion saine d'intestin, celle-ci pourra se dilater et servir de réservoir aux matières fécales qui viendront y séjourner et ne pourront s'en échapper que difficilement , vu la faible contractilité des parois de la poche, (ht ;i signalé cette disposition dans des eus de cancer du rectum, et les détails que je \iens de vous donner sur les rétrécissements fibreux sonl presque tous applicables à ^^w\ qui reconnussent pour cause un néoplasme ayant envahi la paroi intestinale.

Dans l'étude du cancer du rectum, il faut en effet tenir compte et de son influence sur le cours des matières et des accidents spéciaux qui dépendent de la nature toute particulière du rétrécissement. Au premier point de vue, l'histoire des rétrécissements fibreux et celle du cancer du rectum ont la plus grande analogie, sinon une similitude parfaite; au second, le cancer a une physionomie propre. Il y a donc avantage à réunir sous ce nom, rétrécissements du rectum, les rétrécissements fibreux et cancéreux, si toutefois on a soin de ne pas laisser de côté les différences qu'ils présentent sous le rapport de l'anatomie pathologique, des symptômes, de la marche, et par conséquent du pronostic.

Si la transformation fibreuse des parois du rectum a toujours pour conséquence un rétrécissement, il n'en est pas constamment ainsi pour le cancer. Vidal (de Cassis), auquel nous devons un bon travail sur ce sujet, rapporte l'histoire d'une vieille femme qui portait à la partie inférieure du rectum un cancer non encore ulcéré; il formait deux tumeurs principalement saillantes en avant et en arrière, qui faisaient subir à l'anus une dilatation latérale d'où résultait pour la malade l'impossibilité de retenir ses matières fécales. Cet effet du cancer est, sachez-le bien, exceptionnel ; le rétrécissement est la règle, quoiqu'on ait cité des exemples d'intestins présentant un épaississement squirrheux considérable sans que leur calibre soit diminué ; toutefois les rétrécissements sont plus ou moins serrés, plus ou moins concentriques.

On a désigné sous le nom de cancer atrophique une variété caractérisée par une atrésie très-prononcée du rectum. Tantôt le cancer envahit toute la circonférence du tube intestinal et donne au rétrécissement une forme annu-

laire; tantôt il se développe sur un point du contour du rectum, soit en avant, soit en arrière, soit sur les parties latérales. Le degré de fréquence de ces cancers limités est difficile à déterminer ; les Anglais ont avancé que ceux de la paroi postérieure sont les plus communs, mais il me semble au contraire que la paroi antérieure est plus souvent affectée, du moins primitivement, car le cancer s'étend avec une assez grande rapidité à toute la circonférence de l'intestin; cela est incontestable pour les cancers de l'extrémité inférieure. Chacun de vous sait combien les cancers de l'utérus sont communs, et il n'est malheureusement pas rare de voir le mal envahir tous les tissus qui ferment en bas le petit bassin et par conséquent le rectum ; les cancers de la prostate ou de la vessie peuvent également se propager à la paroi antérieure de l'intestin, et ce sont là les raisons qui militent, croyons-nous, en faveur de notre opinion. Nous admettons aussi, pour les mêmes motifs, que les cancers de la partie inférieure du rectum sont plus fréquents que ceux de la portion supérieure, quoiqu'on ait longtemps regardé comme siège de prédilection des néoplasmes le point de jonction du rectum avec l'S iliaque, en s'appuyant sur des considérations physiologiques que nous ne voulons pas développer ici.

Le cancer est susceptible de revêtir diverses formes; le plus souvent il est diffus, c'est-à-dire infiltré entre les couches dont la superposition constitue la paroi du rectum. Il débute alors par des plaques d'induration qui parfois chez l'homme se moulenl sur ta prostate, comme cela a été observé chez l'illustre Broussais. D'autres fois, il commencera par une tumeur de volume variable qui semblera il abord extérieure à I intestin, niais avec laquelle peu a peu la muqueuse contractera des adhérences. Enfin ^

il est une troisième forme un peu plus rare et qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic : c'est celle où le cancer débute par de petits tubercules, très-durs, disséminés sur toute la circonférence du rectum, et donnant au doigt la même sensation que les espèces de papules, dures et rouges, que l'on rencontre dans certains cancers du sein d'une très-grande malignité. Il y a tout lieu de croire que cette forme de cancer du rectum doit également avoir une gravité particulière et récidiver très-promptement. Ces nodosités prennent parfois, lorsqu'elles se sont accrues beaucoup, un aspect polypiforme et peuvent sepédiculiser, aussi serait-il possible de les confondre avec des polypes fibreux ou des hémorrhoïdes, si l'on se contentait d'un examen superficiel et si l'on négligeait de tenir compte de la base d'induration sur laquelle elles reposent. Vidal est assez disposé à croire que J.-L. Petit avait affaire à cette variété de cancer lorsqu'il crut avoir trouvé les veines hémorrhoïdales variqueuses depuis l'S du côlon jusqu'au sphincter de l'anus; en effet, J.-L. Petit rapporte qu'elles étaient crevées et ulcérées, et que les bords de plus d'une trentaine de ces ulcères étaient, dans presque toute l'étendue de l'intestin, durs et calleux. La critique de Vidal est juste, et, comme ce chirurgien, je pense que J.-L. Petit a commis une erreur de diagnostic malgré sa sagacité habituelle.

Vous pouvez prévoir, Messieurs, que toutes ces formes de cancer doivent avoir pour conséquence de produire un rétrécissement du rectum plus ou moins serré suivant l'étendue de l'altération des parois, ou le volume des tumeurs. Chez notre malade, le rétrécissement n'est pas assez nettement limité pour que nous espérions n'avoir affaire qu'à des tissus fibreux; le cancer, en effet, marche

toujours, envahit de proche en proche les tissus, et, quel que soit son point de départ, il setend bientôt dans tous les sens, ainsi que l'avait indiqué Delpech.

Non-seulement dans le cancer le calibre de l'intestin est constamment rétréci, mais la direction du canal est souvent modifiée; alors, pour introduire une sonde dans le rectum, on est obligé de la diriger dans des sens variables, et encore s'expose-t-on souvent à faire fausse route lorsqu'on veut retrouver un trajet tortueux.

Si le squirrhe est la variété la plus fréquente de cancer du rectum, et dans ce cas les fausses routes ne sont pas à craindre, tant les parois du tube intestinal sont dures et parfois de consistance ligneuse, il peut arriver cependant que le cancer appartienne à la variété dite encéphaloïde ou à la forme colloïde. D'après M. Gruveilhier, ce cancer colloïde serait celui qui envahirait le plus souvent le rectum ; je dois dire que j'ai rencontré surtout le squirrhe ou le cancroïde, c'est-à-dire le cancer épithélial, mais mes observations ne peuvent être mises en parallèle avec celles qu'a fournies au savant professeur sa vaste pratique.

Tels sont, Messieurs, les principaux traits de l'histoire des rétrécissements fibreux et cancéreux du rectum au point de vue anatomo-pathologique. Les uns et les autres débutent en général d'une manière lente et insidieuse. Les malades, comme celui qui est dans nos salles, éprouvent, pendant un temps souvent fort long, une certaine difficulté à aller à la garde-robe, et sont d'abord simplement sujets à une constipation qu'ils combattent à l'aide de laxatifs ou de lavements. Cette constipation peut être opiniâtre et constitue toujours iine cause dé malaise, quoique Tanchou rapporte I exemple il une dame qui put rester deux mois sans aller à la selle, et ne lui pas notablement incommodée.

Dans les cas de cancer, les malades éprouvent souvent quelques douleurs lancinantes au fondement, douleurs qu'ils attribuent volontiers à la présence d'hémorrhoïdes ; on a noté aussi comme symptômes initiaux, de la dysurie et même de la rétention d'urine. Puis, peu à peu, la défécation devient de plus en plus pénible, et, au bout d'un certain temps, ce n'est qu'au prix de violents efforts que les malades parviennent à expulser leurs matières, qui, se moulant sur le canal étroit qu'elles parcourent, affectent une forme cylindrique, ou rubanée. Si la filière est d'un petit calibre, les fèces ressemblent à des vers, à des rubans et ne sortent qu'avec une extrême difficulté ; les malades ressentent alors quelques coliques et des borborygmes causés par l'accumulation des gaz dans le tube intestinal, leur ventre est tendu et ballonné, et ils ont des hoquets et des renvois fréquents. A la palpation, on peut sentir dans la fosse iliaque gauche une tumeur généralement mate, mais quelquefois sonore, si les gaz sont accumulés en grande quantité dans l'S iliaque. Cette tumeur, très-dure ou de consistance pâteuse, est formée par un amas de matières fécales plus ou moins molles et parfois malléables sous une pression profonde.

La constipation doit être considérée comme la règle, au début des rétrécissements du rectum, et comme le premier symptôme qui éveille l'attention du malade et du médecin, mais il s'en faut que cette règle soit absolue. Très-fréquemment c'est de la diarrhée que l'on observe, et il en est presque toujours ainsi dans les cas de rétrécissements syphilitiques ; plusieurs des malades dont les observations sont rapportées dans le mémoire de M. Gosselin (Arch. gén. de médecine, 1854), n'allaient à la garderobe que tous les deux ou trois jours, après des coliques

qui se terminaient par une selle liquide ; d'autres allaient à la selle deux fois chaque matin et rendaient d'abord du pus et du mucus, puis des matières fécales. Dans ces cas, la diarrhée est causée par la vaste ulcération située au-dessus du rétrécissement. Dans tous les rétrécissements, ces ulcérations sont fréquentes et sont le siège d'une abondante sécrétion de pus qui s'écoule par l'anus, soit presque continuellement, soit au moment des garderobes. Lorsqu'il s'agit d'un cancer ulcéré, ce pus est d'une fétidité particulière, il est mélangé souvent de sang sanieux et contient parfois des détritus provenant du néoplasme. Même en l'absence d'ulcérations, la muqueuse intestinale irritée et enflammée par le séjour des matières fécales dans l'ampoule qui existe presque toujours au-dessus de l'obstacle, secrète en grande abondance des mucosités qui franchissent seules le rétrécissement en empruntant aux matières stercorales une odeur caractéristique, ou entraînent une partie des fèces après les avoir délayées.

Rappelez -vous donc, Messieurs, que la diarrhée ne prouve pas que le calibre de l'intestin soit normal et ne doit pas vous faire négliger une exploration seule capable de vous éclairer sur la nature du mal. Le malade en apparence va à la selle, il se plaint seulement d'une diarrhée persistante, et si votre attention n'est pas ('veillée sur la possibilité d'an rétrécissement, vous pouvez passer à côté de la lésion sans la soupçonner. Une pareille erreur est très-analogue à celle que l'on commet journellement en présence d'une rétention d'urine avec miction par regorgement ; le toucher rectal dans un cas. le oathétérîsme dans l'autre, sont indispensables pour nous permettre de poser nu diagnostic précis et nous Faire e\ iter une méprise. Trop de médecins croient encore qu'un rétré»

cissement du rectum ne peut pas coïncider avec de la diarrhée, et je tenais à vous mettre en garde contre la fausse sécurité que pourrait vous inspirer un symptôme dont la signification est tout autre que celle qui lui est généralement attribuée.

Souvent la diarrhée alterne avec la constipation, c'està-dire que la constipation est telle que les matières fécales sont absolument retenues et qu'il ne sort plus par l'anus que du pus ou des mucosités intestinales; puis, par le fait du ramollissement des matières par les liquides que sécrète la muqueuse plus ou moins altérée, et sous l'influence d'une contraction très-énergique des muscles abdominaux, il se produit de temps en temps de véritables débâcles de matières demi-solides ou tout à fait liquides franchissant le rétrécissement avec du pus, des mucosités et parfois du sang, surtout si le rétrécissement est cancéreux. Dans ce dernier cas, les débâcles sont encore plus fréquentes que dans les rétrécissements fibreux, car il est possible que l'obstruction de la lumière du rectum produite par une tumeur encéphaloïde cesse à des intervalles plus ou moins rapprochés par l'élimination de quelques portions de la masse morbide ; celle-ci peut former à l'extérieur du rectum une sorte d'ajutage, de pavillon constitué par une tumeur rouge, ulcérée, irréductible, fournissant un pus sanieux et fétide par ses deux faces et donnant lieu non à une rétention, mais à une incontinence des matières fécales.

Il est possible jusqu'à un certain point, Messieurs, de diagnostiquer un rétrécissement du rectum à l'aide des symptômes que je viens de vous énumérer, et qui tous se rapportent à une gêne variable apportée par un obstacle permanent à l'expulsion des matières fécales. A ces troubles fonctionnels se rattachent des perturbations de la santé gé-

nérale sur lesquelles je reviendrai ; mais il est important, pour compléter le diagnostic d'un rétrécissement du rectum, de recourir à divers modes d'exploration.

Le premier, le plus important sans aucun doute, c'est le toucher ; le toucher seul vous apprendra tout ce qu'il vous faudra savoir pour arriver à déterminer le siège, le degré et la nature du rétrécissement auquel vous aurez affaire.

D'après l'inspection de la région anale, vous reconnaîtrez parfois un cancer à la présence de masses polypiformes, rouges, excoriées , saignant au moindre contact, qui feront hernie à travers l'orifice et se continueront évidemment avec des tumeurs intra-rectales de même nature. Ces espèces de végétations pourraient être confondues au premier abord avec des hémorrhoïdes ulcérées, mais pour ne pas les en distinguer, il faudrait négliger de rechercher la consistance des tissus sur lesquels elles s'implantent et ne pas tenir compte de l'état des parois du rectum.

On pourrait aussi prendre pour un cancer affectant cette forme en ajutage que je vous ai signalée, un prolapsus de la muqueuse rectale. Celle-ci en effet, lorsqu'elle est herniée, est susceptible de s'excorier au contact des liquides qui viennent continuellement irriter sa surface; elle s'épaissit, s'infiltre de matière plastique, et ressemble au cancer;

Cette inspection, qui doit toujours précéder l'exploration «h; rectum par le toucher, vous permettra également de reconnaître s il n'\ a pas dans les plis de l'anus uni1 fissure qui puisse être le poiul de départ de douleurs qu'on sérail tenté de rapporter a une lésion plus sérieuse.

Lorsque VOUS aurez l'ail un examen rapide des parties

extérieures, examen qui le plus souvenl nevous fera constater qu'un érythème ^\^> téguments de la région, \ous

pratiquerez le toucher avec les plus grandes précautions et lentement, afin d'apprécier exactement l'état de la muqueuse jusqu'au niveau du rétrécissement; vous sentirez ainsi si elle est lisse ou rugueuse, souple ou indurée, ulcérée ou non, enfin si elle sert de substratum à des fongosités, ou à des productions polypiformes dont la nature peut quelquefois paraître douteuse; sachez à ce sujet qu'excepté chez les enfants, rien n'est plus rare que les polypes fibreux ou muqueux du rectum. Dans l'enfance, le cancer du rectum est exceptionnel, et les polypes à surface lisse, implantés sur une paroi souple/munis d'un pédicule qui les rend mobiles et leur permet de sortir de l'intestin pour y rentrer ensuite après la défécation, ont des caractères assez tranchés pour que toute confusion avec un néoplasme de mauvaise nature soit impossible. Chez l'adulte et chez le vieillard surtout, ces polypes sont rares, et toute production exubérante ou végétante ayant pour point de départ la surface interne du rectum devra vous faire songer à une des formes de cancer dont je vous ai parlé, en supposant que vous ayez écarté l'hypothèse d'une tumeur hémorrhoïdale.

Si l'on peut rencontrer au-dessous d'un rétrécissement quelques indices qui vous mettent sur la voie du diagnostic, presque toujours néanmoins dans les cas de rétrécissements fibreux et souvent aussi dans les cas de cancers la portion du rectum que nous appellerons le bout inférieur est saine. Le cancer cependant, quand il a débuté à la hauteur de la prostate ou du col de l'utérus, ce qui est commun, a une très-grande tendance à s'étendre en bas vers l'anus, en même temps qu'il gagne en épaisseur et s'infiltre dans les tissus voisins. Il peut aussi remonter plus ou moins haut sur les parois du rectum,

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mais souvent il s'arrête dans sa marche un peu au-dessous du cul-de-sac péritonéal, ou du moins il reste un certain temps avant d'atteindre le point où la séreuse se réfléchit; c'est grâce à cette particularité qu'on peut faire l'extirpation totale de l'extrémité inférieure d'un rectum cancéreux, mais malheureusement des plaques de mauvaise nature sont souvent disséminées comme en avant-garde entre les couches de la paroi intestinale au-dessus du cul-de-sac; tantôt ces plaques font saillie sous la séreuse, tantôt elles sont situées dans le tissu cellulaire sous-muqueux et forment là des foyers de repullulation pour le néoplasme.

La plupart des rétrécissements fibreux ne siègent guère plus haut qu'à 9 centimètres au-dessus de l'anus; ceux qu'a décrits M. Gosselin sont à 5 ou 6 centimètres, il est donc facile d'y engager le bout du doigt indicateur qui se sentira plus ou moins serré suivant le degré de la coarctation ; tantôt la première phalange passera tout entière et facilement par le rétrécissement, et il sera possible d'apprécier l'état de la muqueuse dans le bout supérieur, tantôt le calibre de l'intestin sera trop étroit pour permettre l'introduction même du bout du doigt qui viendra butter contre l'obstacle sans pouvoir le franchir.

Ces explorations sont en général douloureuses, et surtout dans les cancers les souffrances sont parfois assez vives pour rendre indispensable l'ancsthésie chloroformique à laquelle vous m'avez vu recourir pour notre malade. La douleur provoque aussi un certain degré de spasme musculaire, spasme d'une faible énergie, il est vrai, mais i|ui, suivant M. Gosselin, rend les rétrécissements plus étroits sur le vivanl que sur le cadavre. Lorsque les parois du rectum sonl envahies par un cancer encéphaloïde ou gélatiniforme, le canal peut rire dévié, coudé en

plusieurs points, suivant des directions impossibles à prévoir, et si la tumeur est très-molle, très-friable, le doigt peut faire fausse route et se creuser un trajet en dehors de la cavité intestinale : aussi ne saurais-je trop vous recommander d'apporter le plus grand soin dans votre exploration, lorsque vous vous trouverez en présence de cette variété de cancer.

Les renseignements fournis par le toucher sont d'une telle importance qu'il ne faut rien négliger pour parvenir à reconnaître le rétrécissement avec le doigt ; si l'obstacle au cours des matières est situé un peu haut, vous déprimerez fortement le périnée, et au besoin vous vous ferez pousser le coude pour arriver à pénétrer plus avant dans le rectum. Il est utile aussi de pratiquer le toucher de différentes manières. Le malade sera d'abord examiné sur le dos, et votre doigt explorera ainsi la demi-circonférence antérieure du rétrécissement et celle de l'intestin au-dessus et au-dessous de lui, la prostate ou le fond de l'utérus, etc. Puis vous pourrez faire placer le malade sur le côté, dans la position qui est adoptée pour l'opération de la fistule à l'anus et vous explorerez alors la demi-circonférence postérieure. Enfin, si le rétrécissement est très-élevé, vous exercerez sur les parois abdominales une pression destinée à repousser en bas au devant du doigt la portion du rectum qu'il doit atteindre. On a conseillé de toucher les malades par derrière après les avoir fait placer debout, le corps penché en avant, c'est là une position qu'il sera bon d'adopter parfois ; quant au dé ou au doigt articulé en ivoire dont Amussat se servait pour explorer les rétrécissements situés très-haut, je ne vous en conseillerai pas l'usage, et je ne crois pas que beaucoup de chirurgiens y aient encore recours aujourd'hui. Il en est de même des injections

qu'on a faites dans le but de déterminer la hauteur d'un rétrécissement inaccessible au doigt, par la quantité d'eau que peut contenir l'intestin entre la coarctation et l'anus. Ces injections n'ont guère qu'un avantage, c'est de ramener, dans le cas de cancer, des parcelles de tissu dont l'examen microscopique sert au diagnostic. On peut dans le même but se servir d'une sonde à double courant.

Pour apprécier le siège des rétrécissements très-élevés, il faut recourir au cathétérisme du rectum. Si vous employez une bougie de gomme assez flexible, elle se recourbera au niveau du rétrécissement, si elle ne pénètre pas dans l'orifice, et sa pointe viendra se présenter à l'anus. La moitié de la longueur de la tige contenue dans le rectum vous donnera alors la hauteur à laquelle se trouve situé le rétrécissement. On a proposé de se servir de bougies, dites bougies à empreintes, formées d'une matière molle, susceptible de prendre la forme du rétrécissement, mais elles sont justement abandonnées, car elle ne peuvent pas franchir l'obstacle à cause de leur mollesse même, ou perdent leur forme en passant entre les fibres du sphincter. Le mieux est d'employer une sonde rigide à grande courbure, comme le faisait Vidal, ou des sondes œsophagiennes de différents calibres. En 1839, M.Laugïer a conseillé l'usage d'une sonde de gomme élastique terminée par un petit sac de baudruche qu'on insuffle après lui avoir fail franchir le rétrécissement. Cet appareil peut, rendre des services, mais son emploi est assez difficile. Il en est de même du spéculum ani, donl L'application est <\i>< plus douloureuses e1 qui ne peul être utile crue si le rétrécissemenl esl peu élevé. Le toucher suffit amplement dans ces cas : aussi se contente-t-on généralement de ce mode d'exploration.

J'espère, Messieurs, vous avoir mis eu mesure de reconnaître la nature de l'affection dont notre malade est atteint. La constipation a chez lui marqué le début de la maladie ; les garderobes sont devenues de jour en jour plus difficiles, et au bout d'un certain temps la défécation a donné lieu à des douleurs, légères d'abord, puis atroces. Le malade aujourd'hui n'expulse qu'avec la plus grande difficulté des matières rubanées et rend par l'anus du pus, des mucosités fétides et teintées de sang et même parfois du sang pur. Au toucher, on constate une induration considérable des parois de l'extrémité inférieure du rectum ; la santé générale est gravement compromise ; malgré son apparente vigueur, le malade se sent faible, il mange et digère mal, mais il n'en est pas encore à la période de cachexie. L'existence d'un rétrécissement du rectum ne peut être douteuse pour personne, et nous sommes en droit d'admettre que nous avons affaire à un cancer. Devonsnous, en effet, songer ici à un rétrécissement syphilitique? Le malade n'a jamais eu d'accidents qui puissent être rapportés à une syphilis contitutionnelle, et nous avons vu que les rétrécissements qui reconnaîtraient pour causes des gommes intra-rectales ne sont pas admis par tout le monde ou du moins n'ont pas été décrits. Il ne peut pas davantage être question d'un rétrécissement syphilitique appartenant à la variété signalée par M. Gosselin ; le point de départ de l'affection, le chancre anal ou le chancre situé au voisinage de l'anus manque dans les antécédents, et rien dans les symptômes ne peut éveiller dans notre esprit l'idée qu'il s'agit là d'un simple rétrécissement fibreux. Le malade a cinquante-cinq ans ; sans cause connue, il a commencé, il y a un an, à éprouver de sérieuses difficultés à aller à la selle, puis les douleurs sont venues, des hémor-

rhagies se sont produites, et la santé générale n'a pu résister longtemps à ces diverses causes d'affaiblissement. Enfin, l'extrémité inférieure du rectum est envahie par une induration trop diffuse et trop étendue pour dépendre d'une simple hyperplasie du tissu conjonctif dont on ne concevrait pas du reste la cause.

Que devons -nous tenter, Messieurs, pour arrêter la marche d'une maladie dont la terminaison spontanée ne peut être que la mort dans un délai plus ou moins prochain ?

Les rétrécissements du rectum ne rétrogradent jamais ; quand ils sont fibreux, voici quelle est la succession des accidents : la défécation devient de plus en plus difficile, et il arrive un moment où elle ne s'accomplit qu'avec les efforts les plus pénibles ; le malade est alors épuisé par les souffrances et par une suppuration souvent abondante; digérant mal ses aliments, il en prend le moins possible et éprouve un dégoût insurmontable pour la nourriture; il perd peu à peu ses forces, s'anémie et la fièvre hectique l'emporte, tantôt rapidement, tantôt au bout de quelques années seulement si le rétrécissement augmente avec lenteur. Je ne parle pas des fissures si douloureuses qui peuvent compliquer l'affection principale ni des abcès de la marge de l'anus ou des fosses ischio-rectales qui surviennent assez fréquemment.

Dans le cancer, on observe aussi cette mort lente résultai de l'anémie et de l'inanition qui est la conséquence de L'obstacle apportée la défécation, niais l'état de cachexie dans lequel tombe le malade toi OU tard vient Contribuer

à rapprocher le terme fatal : aussi la morl est-elle plus

rapide dans les cas de rétrécissement cancéreux, même Lorsqu'elle survienl en dehors de toute complication, à cause (1rs perl urhat ii aïs profondes qu'apporte le cancer à

la nutrition. Du côté du rectum, il faut aussi noter que la marche des accidents est jusqu'à un certain point subordonnée à la variété de cancer qui les produit. Le squirrhe annulaire amène une rétention plus prompte des matières fécales que l'encéphaloïde, qui peut former des masses végétantes considérables sans obstruer aussi complètement ni aussi vite la lumière du conduit intestinal, mais l'encéphaloïde donne lieu à d'abondantes hémorrhagies et se généralise peut-être plus rapidement que le squirrhe; non-seulement il envahit souvent la prostate, la vessie ou l'utérus, mais il peut aussi développer dans le foie ou les autres viscères des tumeurs de même nature, et la cachexie cancéreuse atteint ainsi son plus haut degré.

Parfois quelques-unes des masses néoplasiques sont éliminées spontanément et il semble qu'on puisse espérer voir par ce mécanisme la guérison s'effectuer; il n'en est rien cependant, et de nouvelles tumeurs ne tardent pas à se développer au point même qu'occupaient celles qui sont tombées.

Enfin, les malades ne succombent pas toujours à l'épuisement et au progrès de la cachexie ; les rétrécissements, qu'ils soient fibreux ou cancéreux, peuvent amener une obstruction intestinale complète; les malades sont alors enlevés par une péritonite foudroyante causée par une perforation intestinale, ou succombent avec tous les symptômes d'un étranglement interne. Il ne sort plus par l'anus que du pus ou des mucosités entraînant quelques parcelles de matières stercorales, et celles-ci forment dans la fosse iliaque gauche une tumeur dont je vous ai indiqué les caractères. Le ventre se ballonne, devient dur, les anses intestinales distendues par les gaz se dessinent sous les parois abdominales et donnent une sonorité tympanique

l/lO LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

à la percussion. Les malades ont de temps en temps devives coliques auxquelles succèdent quelques heures de tranquillité et de calme, ils sont tourmentés par des éructations continuelles, des hoquets et des vomissements dits fécaloïdes à cause de leur odeur stercorale, puis la dyspnée produite par le refoulement en haut du diaphragme devient de plus en plus intense, la face se cyanose, les extrémités se refroidissent et le malade succombe.

La mort est donc la terminaison fatale des rétrécissements du rectum si l'on n'intervient pas activement. Au début de la constipation, on rend les garderobes plus faciles en administrant aux malades des purgatifs doux ou des lavements, et en leur conseillant une nourriture rafraîchissante ; on calme les douleurs, lorsqu'ils en ont, à l'aide des opiacés appliqués localement, mais ce sont là des moyens exclusivement palliatifs, impuissants à arrêter les progrès du mal.

On combat avec succès les rétrécissements fibreux à l'aide de la dilatation lente faite, soit avec des sondes de différents calibres, soit avec des dilatateurs élastiques. Robert cautérisait les rétrécissements et, l'eschare tombée, se servait de suppositoires en gutta-percha. Il est préférable de combiner l'incision avec la dilatation et M. Gosselin a obtenu des guérisons nombreuses par cette pratique universellement adoptée aujourd'hui. L'incision doit être faite en plusieurs points avec le bistouri boutonné ou un scarificateur analogue à celui d'Ainussat; la section doit avoir 3 ou h millimètres de profondeur seulement, ce qui n'expose pas à dépasser les limites du rectum, et s ou ]() millimètres de longueur, puis on introduit dans le rectum soit des canules métalliques, soit, ce qui >;iul

mieux, de grosses mèches j et on combat la suppuration

à l'aide de lavements astringents. Il faut continuer la dilatation très-longtemps et l'on peut espérer à force de soins et de persévérance conserver à l'extrémité inférieure du rectum un calibre suffisant pour permettre le libre passage des matières fécales.

Si le traitement des rétrécissements fibreux est difficile, mais peut réussir, celui du cancer du rectum est bien loin d'offrir les mêmes chances de succès. Faut-il donc renoncer à l'entreprendre, et doit-on laisser les accidents se précipiter sans faire le moindre effort pour arrêter leur marche? Je ne le pense pas, Messieurs, et je considère comme un devoir pour nous de chercher à prolonger les jours des malades, dussions -nous leur faire courir les risques qu'entraîne une opération dont la gravité est extrême.

On a eu recours, contre les rétrécissements cancéreux du rectum, à bien des moyens palliatifs; je ne reviens pas sur la nécessité des laxatifs, des lavements, etc., les malades eux-mêmes en comprennent les avantages et ils forment la base de tout traitement quel qu'il soit. On a employé tantôt la dilatation, tantôt l'incision et la cautérisation, mais, il faut bien le dire, sans succès. Desault dilatait le rétrécissement avec des mèches; Bérard était aussi trèspartisan de la dilatation qui soulagea Broussais, mais ne le guérit pas plus que les cautérisations qui lui furent faites par Amussat. Il est évident que si des moyens mécaniques peuvent agir efficacement contre les rétrécissements fibreux, on ne saurait fonder aucun espoir sur leur emploi dans le cas où le rectum est envahi par le cancer.

Je n'insisterai pas davantage sur l'incision dont on ne comprend l'utilité que dans les cas où il y a urgence à ouvrir une voie aux matières fécales. M. Verneuil a l'habi-

tude, lorsqu'il survient des accidents de rétention, de diviser sur la ligne médiane, à l'aide de l'écraseur linéaire, la partie postérieure du rétrécissement et de l'orifice anal ; cette opération soulage beaucoup les malades et doit rester dans la pratique, mais elle n'est que palliative. Quant à l'écrasement, à l'arrachement ou à la ligature, on peut y avoir recours pour enlever quelques tumeurs saillantes obstruant l'intestin ou faisant hernie hors de l'anus, mais ce ne sont pas là des moyens curatifs.

Récamier a proposé d'enlever les cancers à l'aide de ligatures multiples, par un procédé assez analogue à celui qu'on emploie pour les tumeurs érectiles sessiles qu'on veut pédiculiser, mais cette méthode ne compte guère de partisans, car son application est difficile et elle est certainement inférieure à celle qui consiste à faire, avec le bistouri, le galvano-cautère ou l'écraseur linéaire, l'extirpation de la portion malade de l'intestin .

L'extirpation du rectum cancéreux est la seule opération qu'on puisse considérer comme vraiment curative, en supposant qu'on enlève le mal en totalité. Fagot, en 1739, avait extirpé avec succès un pouce et demi de la partie inférieure du rectum dénudé par des abcès des fosses ischio-rectales ; en 18*26, Lisfranc eut l'idée d'appliquer la même opération au cancer, et créa ainsi une méthode dont il se fit l'ardent propagateur. Pour établir la possibilité de l'opération qu'il préconisait, il chercha à fixer la distance qui sépare le cul-de-sac, péritonéal de l'anus et soutint qu'elle était de quatre pouces ou 1 1 centimètres environ chez l'homme, e1 «le six pouces ou 1 6 centimètres chez la femme. tni a prétendu que ces chiffres étaienl exagérés pour le besoin de la cause j j'espère, pour l'honneur de Lisfranc, qu'il n'en était rien ; en tous cas, il

RÉTRÉCISSEMENTS T)U RECTUM. 1 Zl 3

est curieux de constater que les anatomistes les plus compétents sont arrivés dans leurs mensurations à des résultats très-différents. Chez l'homme, la distance du cul-de-sac péri ton éal à l'anus est, pour Malgaigne, de quatre pouces ; c'est, vous le voyez, le chiffre donné par Lisfranc; pour Velpeau et pour Blandin, elle est de deux à trois pouces; pour M. Legendre, de 6, 7 à 8 centimètres ; pour M. Richet, de 10 à 11 centimètres.

Chez la femme, la distance serait la même que chez l'homme, pour M. Legendre et M. Richet, tandis que pour Lisfranc elle serait de 16 centimètres, et pour Blandin, de un pouce et demi seulement.

Chez les enfants, tous les auteurs sont d'accord pour admettre que le péritoine descend plus bas que chez l'adulte.

De ces mensurations il nous semble résulter qu'on peut tenter l'extirpation de 8 ou 10 centimètres du rectum, mais qu'il serait imprudent d'aller au delà et de prendre pour base anatomique de son opération les 16 centimètres qu'admet Lisfranc chez la femme. Il ne faut du reste pratiquer l'extirpation que lorsqu'on croit pouvoir dépasser les limites supérieures du mal, et quand l'intestin est mobile et se laisse abaisser. Cette règle a été posée par Lisfranc et il est de la plus haute importance de ne pas y déroger, car vous comprenez tous, Messieurs, qu'on ne peut songer à enlever un cancer qui aurait envahi une portion de l'intestin entourée par le péritoine ou des organes comme la prostate ou l'utérus.

Chez notre malade, je crois que l'opération est indiquée. Son rétrécissement est tel que, si nous temporisons, il ne nous restera plus d'autre ressource que de pratiquer un anus artificiel, car le cancer s'infiltrera de plus en plus dans

\l\h LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

les tuniques intestinales, et nous ne pourrions plus bientôt l'enlever en totalité sans ouvrir le péritoine.

Je vais pratiquer devant vous l'opération telle que l'a décrite Lisfranc, c'est-à-dire que je circonscrirai l'orifice anal par deux incisions semi-lunaires comprenant la peau et se réunissant en avant et en arrière du rectum; puis j'attirerai celui-ci en bas à l'aide de l'érigne à pointes divergentes de M. Chassaignac, et je le disséquerai jusqu'à une hauteur de 7 à 8 centimètres environ. J'espère arriver ainsi à la limite supérieure du cancer, et si je suis trop gêné dans ma dissection, je ferai jusqu'au coccyx une incision conseillée par Denonvilliers et qui me donnera du jour.

Souvent la dissection du rectum au bistouri donne lieu à une hémorrhagie abondante qui gêne l'opérateur et peut affaiblir considérablement le malade; j'emploie volontiers, pour éviter cette complication, le galvano-cautère avec lequel je divise les parties molles et j'isole l'extrémité inférieure du rectum jusqu'au point où je veux faire porter ma section, puis je traverse l'intestin d'avant en arrière au-dessus du rétrécissement avec un trocart courbe dont la I milite entraîne un fil double très-résistant qui se trouve ainsi substitué à la canule; cela fait, j'attache chacun des fils à une chaîne d'écraseur et je mortifie avec l'instrument de M. Chassaignac les deux segments de l'intestin. Les deux érrascursfnnctinnnenl en même temps, et cette dm il de section est, je crois, préférable, au poinl de vue des rétrécissements consécutifs, à une section unique portant circulairenienl sur le rectum.

La combinaison du gahano-cautère cl de l'écrascur, que recommande beaucoup M. Vorneuil, m'a toujours donné il excellents résultats: toutefois je ne recule pasdevanl I extirpation 'lu rectum an bistouri que j ai faite plusieurs fois

avec succès et qui a l'avantage d'être plus rapide. Si la plaie saignait beaucoup, j'ai là des cautères qui me permettraient d'arrêter l'hémorrhagie, et, si cela me paraissait nécessaire, je terminerais la section de l'intestin à l'aide de l'écraseur. Je ne me dissimule pas les dangers que fera courir au malade une semblable opération. Peut-être le cancer s'étend-il plus haut que je ne le pense; peut-être aurai-je à combattre une hémorrhagie redoutable, ou l'opéré succombera-t-il dans quelques jours à une suppuration du tissu cellulaire du bassin, à une péritonite ou à une infection purulente ; tout cela est possible, néanmoins je crois être autorisé à ne pas rester inactif, et l'extirpation du rectum est le seul mode de traitement curatif que nous ayons dans le cas présent à notre disposition.

J'ai prononcé tout à l'heure, Messieurs, le mot A'a?ms artificiel, je vous dois donc à ce sujet quelques explications. Si le rétrécissement cancéreux dont notre malade est atteint remontait trop haut pour que nous puissions espérer l'enlever en totalité sans ouvrir le péritoine, et s'il était assez prononcé pour produire des accidents sérieux d'obstruction intestinale, il nous faudrait de toute nécessité établir un anus artificiel. Cette opération consiste à ouvrir une anse intestinale et à la fixer aux lèvres de la plaie faite à la paroi abdominale, de façon à créer ainsi une voie permanente par laquelle s'écouleront les matières fécales au-dessus de l'obstacle qui s'oppose à leur issue par l'anus naturel.

L'orifice qui constitue un véritable anus, mais un anus artificiel, peut répondre à un point plus un moins élevé du tube intestinal. C'est ainsi que dans les étranglements d'une anse de l'iléon, c'est l'intestin grêle qu'on doit ouvrir au-dessus du siège de l'obstruction, tandis que dans