LABRE

l/lO' LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGICALE.

les rétrécissements du rectum ou de la fin de l'S iliaque, l'anus peut être créé aux dépens du cœcum ou mieux du côlon descendant. Règle générale, il faut établir l'anus artificiel le plus bas possible, afin de permettre au bol fécal de passer au contact d'une surface plus étendue de la muqueuse intestinale, et de le mieux laisser se dépouiller des principes qui sont susceptibles d'être absorbés.

Où et comment établirions-nous un anus artificiel chez notre malade, s'il ne nous était pas permis de tenter l'extirpation du rectum ?

L'idée de créer un anus artificiel appartient à Littre, qui la conçut en 1710, après avoir vu sur le cadavre d'un enfant mort à six jours, « le rectum divisé en deux parties, qui ne tenaient l'une à l'autre que par quelques petits filets longs d'environ un pouce. Ces deux parties séparées s'étaient fermées chacune de son côté par le bout où s'était faite la séparation, de sorte que les deux clôtures se regardaient. » Littre proposa de faire, dans des cas semblables, l'opération suivante qu'il n'a jamais exécutée : « Il faudrait, dit-il, faire une incision au ventre, et recoudre ensemble les deux parties d'intestin après les avoir rouvertes, du du moins faire venir la partie supérieure de l'intestin à la plaie du ventre que,l'on ne refermerait jamais et qui ferait fonction d'anus. » L'opération de Littre fut d'abord combattue, puis en 1793, Antoine Dubois la pratiqua, mais IVul'anl succomba au boni de di\ jours. Ce l'ut Durol, de Brest', qui eu 1793 obtint le premier succès on ouvranl le côlon descendante En 1770, Pillore, de Rouen, avait, chez un adulte, établi un anus artificiel suc le cœcum.

mrl historique, Messieurs, me paraît suffisant, el vous pouvez voir que le propre de la méthode do Littre esl d'ouvrir le gros intestin, soil dans sa première, soil dans

son avant-dernière portion, en pénétrant jusqu'à lui par la paroi abdominale antérieure à travers la cavité péritonéale. Depuis les premiers essais de Pillore et de Duret, on obtint bien des succès, et le procédé de Littre est aujourd'hui passé dans la pratique. Pour établir l'anus artificiel, on fait une incision transversale un peu au-dessus du ligament de Fallope en dehors de l'artère épigastrique, on divise les parties molles jusqu'au péritoine, et après avoir incisé le feuillet pariétal de la séreuse, on fixe aux lèvres de la plaie des parois abdominales par des points de suture, soit le cœcum, soit l'S iliaque; on ouvre ensuite l'intestin, et l'orifice qui doit rester permanent se trouve constitué.

Amussat s'appropria, par le talent avec lequel il la développa et la vulgarisa, une seconde méthode conçue vaguement par Gallisen et à laquelle ce dernier a donné son nom. Son principe est d'arriver jusqu'à la partie postérieure du côlon descendant ou de l'S iliaque par la région lombaire gauche sans ouvrir le péritoine. Elle est justifiée par ce fait anatomique, qui malheureusement est loin d'être constant, que le gros intestin n'a pas en ce point de méso-côlon et qu'il est possible de l'ouvrir sans intéresser la grande cavité séreuse. Je ne veux pas rechercher ici, s'il est vrai, comme l'a soutenu Huguier, que chez le nouveau-né l'S iliaque soit située dans la fosse . iliaque droite, ou si la disposition anatomique que je viens de vous signaler est trop exceptionnelle pour qu'on soit en droit de fonder sur elle un procédé, et voici en deux mots comment se pratique l'opération d' Amussat.

On fait à gauche une incision transversale au milieu de l'espace compris entre la dernière fausse côte et la crête de l'os des iles, incision qui commence au bord externe de la masse musculaire commune pour s'étendre jusqu'à la ligne

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latérale du corps et qui a par conséquent une longueur de 5 à 6 centimètres. Après avoir sectionné les muscles de la région, on arrive sur le tissu graisseux qui entoure le rein, et l'on cherche l'intestin qu'on a souvent une certaine peine à reconnaître à cause de la profondeur à laquelle on opère ; on le fixe alors aux lèvres de la plaie et on l'incise.

Mon intention n'est pas, Messieurs, de vous décrire avec détails la manière dont on doit établir un anus artificiel, ni d'insister sur les difficultés inhérentes à l'opération. Le procédé d'Amussat est d'une exécution plus difficile que celui de Littre et ne paraît pas lui être supérieur, au point de vue des accidents consécutifs, tels que le prolapsus de la paroi postérieure de l'intestin et le rétrécissement de l'orifice; les statistiques ne lui sont pas particulièrement favorables, je donnerais donc la préférence, avec la plupart des auteurs anciens et modernes, à la méthode de Littre.

Si, chez notre malade, le cancer paraissait s'infiltrer très-haut, entre les tuniques de l'intestin, la crainte d'ouvrir l'S iliaque en un point malade me déciderait à choisir le cœcum pour établir un anus artificiel.

Messieurs,

Il y a environ un mois que vous m'avez vu pratiquer l'extirpation de l'extrémité inférieure du rectum chez un malade qui était couché au n" 30; ces jours derniers notre opéré a succombé, et je veux compléter son ob- Bervation en vous rapportanl quels sont les accidents qui "ut entraîné la mort el les détails de l'autopsie.

I ii m"! 'I abord sur l'opération elle-même. Vous vous

rappelez que nous pouvions espérer qu'il était possible d'enlever, sans ouvrir le péritoine, la totalité du cancer. L'opération a été exécutée à l'aide du bistouri seul ; après avoir circonscrit par deux incisions semi-circulaires l'extrémité inférieure de l'intestin, j'ai poursuivi la dissection jusqu'audessus de l'anneau dans lequel mon doigt était engagé ; il n'a coulé que peu de sang, et trouvant l'intestin souple là où j'avais l'intention de le sectionner, j'ai retranché avec le bistouri 8 ou 9 centimètres du rectum. J'aurais pu pratiquer cette section à l'aide de l'écraseur, mais j'ai préféré continuer à me servir de l'instrument tranchant en me tenant prêt à cautériser la plaie avec le fer rouge s'il survenait une hémorrhagie; il n'en a rien été, et un écoulement sanguin très-modéré a été arrêté par un tamponnement fait avec des bourdonnets de charpie maintenus par un bandage en T.

Les huit premiers jours qui ont suivi l'opération, le malade a eu des selles abondantes, et le gros intestin s'est vidé entièrement de son contenu. Il n'est pas survenu de rétention d'urine, léger accident qui succède souvent, je vous l'ai dit, à toutes les opérations pratiquées sur le rectum, et le malade n'a accusé aucune douleur abdominale. Le ventre, assez tendu dans les derniers temps, s'est affaissé et de légers purgatifs ont été donnés tous les deux ou trois jours pour faciliter l'issue des matières fécales. En un mot, l'état du malade a commencé par être des plus satisfaisants, et nous n'avons pas eu à redouter un seul jour le développement d'une péritonite.

La plaie, dans laquelle on faisait des injections fréquentes avec de l'eau phéniquée pour la débarrasser des matières demi-solides qui la souillaient, marcha assez rapidement vers la cicatrisation. Il existait au périnée un entonnoir

profond par lequel s'échappaient sans cesse des matières fécales, vu l'absence de tout sphincter capable de les retenir, et à son sommet le doigt sentait un orifice dans lequel il ne pouvait être engagé à cause des vives douleurs que les moindres attouchements provoquaient.

Tout paraissait donc aller pour le mieux, lorsque le malade, qui depuis l'opération avait retrouvé de la gaîté et de l'appétit, ressentit vers le quinzième jour un peu de fatigue après les repas, et de légères douleurs abdominales. En même temps il remarqua que son ventre se développait et reprenait peu à peu le volume qu'il avait atteint lorsque nous l'avions examiné pour la première fois. Puis survinrent de véritables coliques, des hoquets et des renvois fréquents, et le ventre se ballonna de plus en plus. Les anses intestinales se dessinèrent nettement à travers les parois abdominales, et il s'établit une tympanite contre laquelle toute médication fut impuissante jusqu'à la fin. Convaincus que ces accidents étaient sous la dépendance d'un rétrécissement de l'orifice rectal, nous introduisîmes dans l'intestin une sonde œsophagienne et il nous fut facile de reconnaître qu'en effet le nouvel anus était des plus étroits; à peine la sonde pouvait-elle pénétrer dans l'orifice qui se trouvait situé très- haut. Des lavements et même des injections forcées, faites dans l'intestin, procuraient au malade quelque soulagemenl en provoquanl des débâcles de matières liquides el de gaz; malheureusemenl il nous l'ut impossible de lutter longtemps contre la coarctation du rectum, ri bientôl les phénomènes d'obstruction s'aecentuèrenl encore davantage.

Pendant huil jours, nous avons assisté à la lente agonie du malade: il souffrail cruellemenl de coliques que rien M«' pouvait calmer ol de hoquets continuels; son

ventre était énormément ballonné, dur et sonore comme un tambour; il ne rendait plus, après des injections répétées, qu'une petite quantité de matières diarrhéiques fétides ; il souffrait d'une dyspnée intense et enfin il a succombé après aJVOÏT eu pendant trois ou quatre jours des vomissements fécaloïdes.

Quelles sont les lésions que nous avons constatées à l'autopsie? Le gros intestin contenait en abondance des matières fécales et, au niveau du point sectionné, le rectum était rétréci circulai rement au point qu'une sonde œsophagienne ne pouvait plus être introduite dans sa cavité. Ce rétrécissement, qu'on aurait pu croire pendant la vie formé par du tissu cicatriciel, était franchement cancéreux, et le tube intestinal se trouvait englobé dans une masse squirrheuse. Le cancer s'étendait jusqu'au point de réflexion du péritoine, et même on distinguait des granulations et de petites plaques néoplasiques , jusqu'à un centimètre au-dessus du cul -de- sac rectovésical.

N'avions-nous donc pas enlevé la totalité du rétrécissement cancéreux? Je suis certain d'avoir extirpé le rétrécissement et d'avoir senti une muqueuse souple et saine en apparence au-dessus du point où j'ai fait porter la section, malheureusement il me paraît également prouvé que je n'ai pas enlevé la totalité du cancer. Vous savez combien il est fréquent de voir le néoplasme s'infiltrer entre les tuniques de l'intestin, et je vous ai signalé ces granulations et ces plaques cancéreuses, qui sont en quelque sorte en avant-garde au-dessus du rétrécissement. Ici cette disposition a été méconnue, et nous n'avons pu, avant et pendant l'opération, apprécier par le toucher le véritable état d'altération de l'intestin. L'état de la muqueuse, dont la con-

sistance était normale, a été la cause principale de notre erreur d'appréciation.

Que cette observation, Messieurs, vous apprenne à vous montrer réservés dans votre pronostic après l'extirpation d'un rétrécissement cancéreux, car elle vous prouve combien il est difficile de préciser la limite du mal et d'affirmer que vous l'avez enlevé en totalité.