CINQUIÈME LEÇON

Marche à suivre dans l'examen d'une tumeur des bourses. — Tumeurs liquides. — Diagnostic de l'hydrocèle de la tunique vaginale. — Hydrocèle enkystée du testicule et hydrocèles du cordon. — Hydrocèles des sacs herniaires. — Hématocèles.

Messieurs ,

Sous le nom de tumeurs des bourses on comprend toutes les affections qui s'accompagnent d'une augmentation de volume de la région scrotale, qu'il s'agisse d'une tumeur liquide des enveloppes du testicule ou d'une tuméfaction inflammatoire ou néoplasique de la glande elle-même.

Cette dénomination, tumeur des bourses, quoiqu'elle soit vague et ne spécifie pas le siège exact de la maladie, a l'avantage de bien indiquer les difficultés cliniques en présence desquelles nous nous trouvons si souvent, dans notre hésitation non-seulement à localiser la tuméfaction dans le testicule, dans l'épididyme ou dans la tunique vaginale, mais encore à déterminer si la tumeur est liquide ou solide. Certaines tumeurs des bourses sont nées sur place, en quelque sorte, aux dépens des organes contenus normalement dans la région. Dans d'autres cas, au contraire, des anses intestinales, une portion d'épiploon, peuvent s'échap-

per de la cavité abdominale pour pénétrer dans le scrotum, et les hernies, ainsi que les épanchements dans les sacs herniaires déshabités, constituent également de véritables tumeurs des bourses. Celles-ci sont parfois complexes, c'est-à-dire qu'il peut y avoir coïncidence d'une bydrocèle de la tunique vaginale et d'une hernie par exemple, ou d'une épididymite et d'une collection liquide dans la- séreuse qui enveloppe le testicule, etc.

Je n'ai pas besoin d'insister, Messieurs, sur la difficulté des problèmes que nous avons parfois à résoudre, et sur la nécessité qu'il y a pour nous de posséder tous les éléments du diagnostic des tumeurs des bourses, à quelque variété qu'elles appartiennent.

Je voudrais essayer aujourd'hui, en vous parlant d'un malade qui a manifestement dans la région scrotale une tumeur liquide, de vous faire comprendre la marche que vous devez suivre dans vos investigations.

Lorsqu'un malade s'offre à votre examen avec une tumeur de la région scrotale ou inguino-scrotale, vous devez toujours avoir présents à l'esprit certains détails anatomiques qu'il est inutile de vous rappeler longuement. Si vous supposez la tunique vaginale bien fermée et ne communiquant pas avec la séreuse péritonéale, si l'anneau inguinal externe n'a pas laissé passer une anse intestinale mi une frange épiploïque, si enfin il n'y a pas à la racine des bourses en avantnu en arrière de la portion e\lr '.-inguinale du cordon, un sac herniaire déshabité, la tumeur ne pourra avoir pour siège que le tissu cellulaire lâche d\\ scmlum, la cavité vaginale, le testicule on bien enfin le. cordon sper? matique dans sa première portion.

Votre premier soin sera de vous informer de certains conimémoratifs, La tumeur estr-elle spontanée ou d'origine

trmimatique? Dans ce dernier cas, si la réalité d'un traumatisme est parfaitement établie, vous ne devez guère songer qu'à une orchite, à une funiculite ou à une funite plus ou moins aiguë, ou enfin à une hématocèle. S'il s'agit d'une hématocèle, l'épanchement sanguin pourra occuper isolément ou simultanément le tissu cellulaire sous-dartoïque, la cavité vaginale, le tissu cellulaire du cordon, enfin le testicule lui-même. Je ne parle pas des cas où les malades ont une hernie inguinale ou inguino-scrotale, car il peut survenir alors des complications d'un ordre particulier, telles qu'un épanchement sanguin dans le sac herniaire habité ou déshabité, communiquant avec la cavité péritonéale, ou oblitéré à son collet.

S'il vous est bien prouvé que la tumeur est spontanée, si vous ne trouvez dans les commémoratifs que quelques chocs insignifiants, comme en relatent toujours les malades trop disposés à attribuer à. un coup les tumeurs qui, ajuste titre, préoccupent leur imagination, vous cherchez alors à obtenir des renseignements propres à vous éclairer sur le mode de début de la maladie, puis vous procédez à l'examen de la tumeur.

Il est bon, dans certains cas, de s'informer auprès du malade si quelque opération n'a pas été pratiquée, si l'on n'a pas fait dans la tumeur une ponction. La réponse estelle positive? sachez à quelle époque a été faite cette ponction, et quel était l'aspect du liquide, s'il s'en est écoulé par la canule ; était-il transparent, louche ou brunâtre? S'est-il reproduit en peu de jours ou lentement? La tumeur a-t-elle la même forme, le même volume, la même consistance qu'avant l'opération ?

Si vous obtenez à ces questions des réponses claires et précises, vous restreindrez singulièrement le champ de v.qs

156 LEÇONS DE CLINIQUE CHIRURGIC.ALEj

hypothèses, puisqu'il vous sera quelquefois permis decarter l'idée d'une tumeur solide.

Après ce court interrogatoire que vous terminerez en demandant au malade s'il n'a pas ou n'a pas eu anciennement de hernie, vous examinerez soigneusement la tumeur.

Ce que vous devez noter tout d'abord, c'est Y état des téguments. Existe-t-il une ecchymose de date récente, ou pâle, à peine visible et par conséquent ancienne? vous songez immédiatement à une des affections que je vous ai signalées comme pouvant succéder à un traumatisme.

La rougeur de la peau, jointe à un certain degré & œdème dur, vous indique, soit une affection primitivement inflammatoire, comme l'orchite ou l'épididymite compliquées fréquemment de vaginalite soit une phlegmasie entée sur un néoplasme ou sur des tubercules du testicule. De toutes les tumeurs du testicule, celle qui simule le mieux l'orchite aiguë, ou plutôt subaiguë, est sans contredit l'affection tuberculeuse, car un travail inflammatoire précède et produit l'ulcération des téguments.

Les ulcérations par lesquelles font hernie des végétations d'aspects divers, ou qui forment les orifices de trajets fistuleux sillonnant le parenchyme glandulaire, ont, Messieurs, une signification que vous devez connaître, mais que je ne veux ici qu'indiquer. Une ulcération succède parfois au ramollisseménl d'une gomme sous- cutanée, mais plus souvenl à l'ouverture spontanée d'un abcès, soit tuberculeux, soi I franchement inflammatoire, et constituant une complication de l'orchite suraiguë. S'il s'agil d un

alice- I u lierculeux, il s'échappe par l'orifice du pus mal lié et des produits caséeux dont l'aspect est caractéristique; dans le second cas. on voit souvenl se produire une variété

de fongus du testicule, caractérisée par l'issue ou au moins par la hernie des tubes séminifères. Enfin, ce sont parfois des bourgeons cancéreux qui, après avoir ulcéré la peau, apparaissent d'abord au centre de l'ulcération, pour en masquer bientôt les bords en s'étalant à l'extérieur en forme de champignon.

Ces complications du côté de la peau ne surviennent qu'assez tardivement, excepté dans le cas d'orchite. Le fongus cancéreux, et en général toutes ces variétés de fongus, décrites d'une manière si vague et si incomplète par les auteurs, sont rares; les fistules cutanées qui succèdent à la fonte caséeuse de masses tuberculeuses, sont au contraire très-fréquemment observées. Pour moi, je crois que si nous ne rencontrons que rarement des sarcocèles ulcérés, c'est que les malades atteints de tumeur maligne subissent d'ordinaire la castration d'assez bonne heure.

Avec la rougeur inflammatoire de la peau coïncide souvent, je vous l'ai dit, un certain degré d'œdème, mais il y a des cas où cet œdème est blanc, suivant une expression consacrée, et c'est surtout alors qu'il peut atteindre des proportions considérables. La peau est froide, lisse, tendue, les plis du scrotum et la saillie du raphé sont effacés ; la tumeur est unique et égale, c'est-à-dire aussi volumineuse dun côté que de l'autre, et ce caractère indique nettement que le liquide est épanché dans l'enveloppe celluleuse^com» mune aux deux testicules; sa consistance est élastique, et plus l'œdème se prononce, plus cette élasticité augmente ; elle n'est pas telle cependant qu'on ne puisse, par une pression exercée avec le doigt, produire cette petite cupule caractéristique de l'infiltration séreuse du tissu cellulaire; presque toujours la verge est œdématiée et le prépuce peut revêtir une forme en tire-bouchon toute spéciale. Sur les

limites du scrotum on sent, au niveau des anneaux, que les cordons spermatiques sont parfaitement sains. Lorsque l'œdème est modéré, la tumeur moins volumineuse est molle et présente encore quelques rides ; elle se moule sur les cuisses du malade, quand celui-ci est dans le décubitus dorsal et tient ses membres rapprochés ; lorsqu'on la soulève, elle est tremblottante comme de la gelée, elle garde l'empreinte du doigt et se laisse façonner en quelque sorte par la main qui cherche à sentir à son centre les deux testicules qu'elle peut souvent faire rouler l'un sur l'autre et dont elle apprécie facilement la forme, la consistance et le volume. Lorsque ces glandes sont saines, l'œdème du scrotum est presque toujours sous la dépendance d'une affection médicale, et s'accompagne pour ainsi dire constamment d'ascite ou d'infiltration des membres inférieurs. Si je vous en ai dit ici quelques mots, c'est qu'on l'a décrit sous le nom fthydroccie par infiltration du scrotum, et qu'en réalité cet œdème constitue une variété de tumeur des bourses, pour laquelle les malades consultent presque aussi souvent le chirurgien que le médecin.

L'œdème des bourses accompagne aussi, Messieurs, Yérysipèle du scrotum, que vous reconnaîtrez à la rougeur des téguments, à l'adénite bi-inguinale concomitante et aux symptômes généraux; à cet érysipèle succède trop souvent le phlegmon gangreneux. Enfin, ce n'est pas toujours de In sérosité qui distend les mailles cclluleuses de la Pégiou, vous de\ez songer quelquefois à la possibilité d'une infiltration (l'urine, el votre diagnostic s'appuiera sur les iintécédc-nts dos malades, sur la rétention d'urine cone6« mitante} sur l'existence d'un rétrécisseitient uréthral, ètc» Dans ce cas, la |m',iii, rouge el tendueyse marbrera prompte* ment de taches lividesj ci, si vous n'intervenez pas a icmps,

un spliiircle parfois total des enveloppes des testicules mettra promptement ces glandes à nu.

Si je nomme ici X éléphantimis du scrotum, que vous reconnaîtrez aux inégalités et aux indurations de la peau et à la consistance de la tumeur, j'aurai énuméréles principales tumeurs développées aux dépens des parties molles qui entourent les deux testicules.

Est-il possible de les confondre avec des collections liquides de la cavité vaginale, ou avec des tumeurs du testicule? Évidemment non. Dans la plupart des cas, pour commettre une semblable erreur, il faudrait que vous apportiez dans votre examen une légèreté impardonnable, et, rappelez-vous que dans ces tumeurs du scrotum vous ne sentez jamais un des testicules plus distinctement que l'autre. Si la tumeur est flasque, vous pouvez palper aisément les deux glandes ; dans le cas contraire, elles se dérobent l'une et l'autre à votre exploration. Il n'en est pas de même dans les maladies de la tunique vaginale, où presque toujours, à moins que l'épanchement ne soit double, vous pouvez faire rouler sur un des côtés de la tumeur un des testicules, celai dont la séreuse est saine. A lui seul ce caractère suffît pour vous permettre de rejeter immédiatement l'idée d'une tumeur de l'enveloppe commune.

Ce petit travail intellectuel qui vous permet d'éliminer successivement certaines variétés de tumeurs, en présence de quelques signes bien déterminés ou d'une étiologie nettement établie, s'accomplit avec la plus grande rapidité moyennant un peu d'habitude. Lorsque vous êtes instruits des commémoratifs et quand vous êtes sûrs de ne pas être en présence d'une tumeur des enveloppes .communes aux deux testicules, vous songez à localiser la maladie dans la tunique vaginale ou dans la glande elle-même, après avoir

eu soin de bien examiner s'il ne s'agit pas d'une tumeur du cordon, d'une hernie ou d'un épanchement dans un sac herniaire; je reviendrai tout à l'heure sur ce dernier diagnostic, parfois difficile.

Je vous ai dit qu'il fallait vous informer de la date du début de la tumeur; vous saurez si son accroissement a été lent ou rapide, s'il a été progressif ou s'il s'est fait par poussées, si la tumeur s'est développée de haut en bas, ou de bas en haut. Je me suis souvent bien trouvé, lorsque les malades étaient intelligents, de leur faire indiquer sur le testicule sain le point au niveau duquel la tumeur avait débuté sur le testicule malade. On vous signalera parfois, soit la face externe de l'organe, soit la tête de l'épididyme, et si l'on ajoute que la tumeur faisait corps au début avec la glande, n'en était pas isolable et présentait une dureté très-nettement appréciable, vous pourrez conclure de ces renseignements que vous avez affaire à une tumeur solide du testicule, quand bien même cette tumeur serait, au moment où vous l'examinerez, le siège d'une fluctuation trompeuse.

Je vous conseille en outre de ne pas négliger de demander au malade quelles sont les modifications survenues dans la consistance et dans la forme de la tumeur. L'étude des commémoratifs ainsi complétée, vous procéderez à l'examen de la tumeur de la manière suivante :

Vous noterez son volume et ses limites. Les dimensions des tumeurs des bourses sont en effet éminemment variables; les tumeurs liquides, les hydrocèles el les hématoirlrs sont de beaucoup les plus volumineuses on général, certains sarcocèlos seuls peinent atteindre îles proportions semblables, sans que je veuille dire pour cela que ces trois variétés de tumeurs soient toujours de grande dimension. Les orchites aiguë6 e1 chroniques, ainsi que les testi-

cul es tuberculeux, peuvent être rangées parmi les petites tumeurs. Les testicules syphilitiques, souvent petits, peuvent acquérir un assez gros volume ; quant au sarcocèle proprement dit, il est en général de taille moyenne, mais cette règle souffre de nombreuses exceptions.

La tumeur, quelle qu'elle soit, s'élève plus ou moins haut vers l'anneau inguinal externe; tantôt elle l'atteint et semble même se prolonger dans le trajet qui lui fait suite, tantôt elle se termine nettement à une distance variable de l'orifice qui donne passage au cordon dont on sent plus ou moins nettement, suivant les cas, les éléments. Cette étendue de la tumeur est en rapport avec sa forme qui peut être celle du testicule, au-dessus duquel il est parfois possible de distinguer encore l'épididyme et toujours alors le cordon, ou celle d'un ovoïde dont l'extrémité supérieure est un peu effilée. La tumeur est souvent bilobée et offre l'aspect d'une calebasse, ou présente des bosselures plus ou moins saillantes et volumineuses. Tous ces détails ont leur importance, car plus une tumeur a la forme du testicule, plus on a lieu de croire qu'elle appartient à la glande elle-même et non pas à la tunique vaginale.

La consistance doit être étudiée avec d'autant plus de soin qu'aucun signe n'est aussi trompeur et aussi difficile quelquefois à interpréter. Une tumeur peut être dure, élastique ou fluctuante, sans que vous puissiez positivement conclure des sensations que vous avez perçues, qu'elle est solide ou liquide. C'est là une proposition absolument vraie, et je m'étonne qu'on attache encore une valeur aussi grande à ce qu'on appelle la fluctuation, au point de vue du diagnostic des tumeurs des bourses. Il n'est aucun de vous, j'en suis certain, qui n'ait pu apprécier bien des fois combien une hernie intestinale, et même

t.ARRÉ. 11

parfois une hernie épiploïque, est fluctuante; combien certains sarcocèles sont élastiques et rénitents, qu'ils soient naturellement mous comme les cancers encéphaloïdes, ou accidentellement ramollis en certains points, ou enfin qu'ils contiennent des kystes comme ces tumeurs décrites par A. Gooper sous le nom de maladie kystique du testicule. Ainsi, quoique la fluctuation doive vous faire songer à une tumeur liquide, n'oubliez pas que ce signe peut vous tromper : car, de môme que les sarcocèles sont parfois fluctuants, il y a bien des hydrocèles qui présentent la consistance des tumeurs les plus solides, par le fait de l'épaisseur de leur paroi ou de la distension excessive de la poche par le liquide.

Il est essentiel, Messieurs, de chercher le testicule. Vous pouvez, pour le trouver avec plus de facilité, partir du cordon, lorsqu'il est libre et reconnaissable, pour descendre, guidés par lui, jusqu'à la glande; souvent on sent le testicule ou la tumeur suspendus au cordon, et dans ce dernier cas, il est bien certain que celle-ci a pour origine, le testicule ; si l'épididyme est intact, on le trouve accolé à la partie postérieure de la tumeur, sous forme d'une masse allongée. Si le testicule a conservé sa forme ordinaire ou n'est en apparence que peu altéré, et si d'autre part la tumeur est nettement fluctuante, c'est à une des tumeurs liquides evtra-testieulaires, dont je vous décrirai tout à l'heure les principales variétés, que L'on doit songer; enfin il est très-fréquent, après avoir senti distinctement les éléments <ln cordon au-dessous de l'anneau, de les perdre en quelque sorte et de ne pas pouvoir les suivre jusquà la tumeur. Le testicule ne peut plus alors être distingué, e1 l'on peul hésiter entre un sarcocèle et une tumeur liquide siégeant dans la cavité vaginale, la fluctua-

tion, comme je vous l'ai indiqué, ne constituant pas un signe d'une valeur absolue.

Dans les cas douteux, cherchez à la partie postérieure de la tumeur, en haut, en bas et surtout à la partie moyenne, si vous ne trouverez pas une légère bosselure à laquelle aboutiront les éléments du cordon, ou tout au moins un point au niveau duquel vous éveillerez par la pression une douleur toute spéciale, comparable à celle que vous ferez éprouver au malade en comprimant le testicule sain. Cette douleur est-elle ressentie nettement en un point ? c'est là qu'est le testicule ; si la pression exercée ailleurs ne produit pas la même sensation, il y a bien des chances pour que la tumeur soit extra-testiculaire, car un sarcocèle est généralement ou peu douloureux à la pression, ou du moins également douloureux partout, et cette douleur provoquée n'a pas le caractère de celle qu'on peut appeler testiculaire. Ce n'est que très-exceptionnellement qu'une petite portion de la glande respectée par le néoplasme ferait éprouver au malade la douleur caractéristique si l'on exerçait sur elle une pression. Du reste, que vous provoquiez ou non cette douleur testiculaire, vous noterez s'il existe des douleurs spontanées; en général, celles-ci ne sont pas très-vives et les attouchements ne les exaspèrent que faiblement. Le malade éprouve surtout une pesanteur incommode, mais il peut néanmoins ressentir des douleurs lancinantes irradiées le long du cordon et affectant quelquefois un caractère névralgique.

Il est indispensable de rechercher la transparence, à moins que la tumeur ne soit manifestement solide et n'ait conservé la forme exacte du testicule ; je vous indiquerai tout à l'heure les règles d'après lesquelles vous devrez procéder et les conclusions qu'on peut tirer des

résultats obtenus. Je n'insiste pas non plus en ce moment sur la nécessité, en présence de certains caractères, de pratiquer la percussion et de chercher si la tumeur est en totalité ou en partie réductible dans l'abdomen.

Enfin, Messieurs, n'oubliez pas de constater Y état du cordon; voyez s'il n'a pas augmenté de volume en masse, si le canal déférent n'est pas gros, dur, noueux ou sensible, et s'il n'existe pas dans la fosse iliaque des masses ganglionnaires.

Soupçonnez-vous un testicule tuberculeux? Pratiquez le toucher rectal et sachez si le malade n'a pas eu des troubles de la miction. On néglige trop fréquemment de toucher les malades par le rectum en faisant l'examen d'une tumeur du testicule, et je connais des observations qui prouvent que l'on a parfois enlevé comme tuberculeux des testicules chroniquement enflammés ou contenus dans une cavité vaginale épaissie, sans que le chirurgien ait songé à examiner si la prostate ouïes vésicules séminales étaient malades. Les tubercules de la prostate et des vésicules séminales sont fréquents chez les sujets dont les testicules sont tuberculeux, et le toucher rectal permet souvent de sentir des bosselures dures ou fluctuantes, indice de tubercules à l'état de masses caséeuses plus ou moins fluides. Si les tubercules de la prostate n'existent pas toujours concurremment avec ceux des testicules, il n'en est pas moins vrai qu'il faut les rechercher si l'on veut réunir, avant de pratiquer une opération grave, toutes les raisons qui militent en faveur de telle ou telle opinion.

Je ne vous signalerai qu'en passant un fait physiologique qui n'est pas dépourvu d'intérêl el qu'a noté notre regretté collègue Liégeois. D'après les recherches que ce chirurgien a entreprises à l'hôpital du Midi, le sperme îles malades

atteints d'orchite aiguë ou chronique d'un seul côté contient des spermatozoïdes, tandis qu'il n'en est pas de même chez ceux qui ont un testicule tuberculeux; le testicule sain semble alors s'anémier sympathiquement et sa sécrétion se tarit ; il y aurait donc dans l'examen du sperme un élément de diagnostic qui ne serait pas sans utilité dans les cas douteux; convenons toutefois que cet examen constitue une dernière ressource à laquelle les convenances sociales ne nous permettent que rarement d'avoir recours.

Lorsque vous aurez étudié, Messieurs, tous les caractères d'une tumeur des bourses, il vous arrivera souvent néanmoins de rester indécis sur sa nature et d'hésiter par exemple, entre un sarcocèle cancéreux et un testicule syphilitique, ou entre un testicule tuberculeux et une orchite chronique. Il sera nécessaire alors d'interroger Y état général du malade et de rechercher si quelque affection concomitante ne peut pas confirmer l'hypothèse qui vous aura semblé la plus plausible. Vous examinerez les poumons, afin de vous assurer qu'ils ne contiennent pas de tubercules, et vous tâcherez de deviner dans certains cas les premiers indices de la cachexie cancéreuse. Sachez que celle-ci s'observe rarement chez les malades atteints de cancer du testicule, sans doute parce qu'ils nous consultent tôt; ce n'est souvent qu'après la castration que la santé générale souffre profondément. Il faut alors songer à la possibilité d'une récidive dans les ganglions iliaques, dont on peut apprécier le volume par la palpation de l'abdomen, et qui, en comprimant les gros vaisseaux veineux, provoquent l'apparition d'un œdème d'abord unilatéral, puis envahissant parfois bientôt les deux membres inférieurs.

J'aurai terminé, Messieurs, cet exposé de la méthode qui

doit présider à l'examen d'un malade atteint d'une tumeur des bourses, lorsque je vous aurai rappelé qu'il faut presque toujours, ayant de faire une castration, essayer un traitement antisyphilitique-, traitement qui a guéri bien des soidisant cancers, orchites chroniques, etc., et faire dans la tumeur une 'ponction exploratrice pour ne pas risquer d'enlever une vieille hydrocèle à parois dures et résistantes, au lieu d'un sarcocèle dont l'existence justifierait seule une opération aussi radicale.

Je n'ai point la prétention de vous avoir fourni les éléments du diagnostic des tumeurs des bourses, question vaste et ardue que je ne veux pas aborder dans sa totalité. Ces éléments, les cliniciens les réunissent peu à peu ; depuis Pott, qui a donné de certaines tumeurs des descriptions qu'on peut encore aujourd'hui considérer comme des modèles^ jusqu'aux auteurs contemporains, chacun s'est efforcé de trouver quelque signe nouveau destiné à faciliter la tâche du chirurgien. Il faut convenir malheureusement que le problème, s'il se simplifie tous les jours, est encore loin d'être résolu, et les erreurs de diagnostic que vous voyez commettre par les plus savants de vos maîtres sont là pour attester que je n'en exagère pas les difficultés. Je laisse à d'autres le soin de dresser le bilan exact de nos connaissances, mais il m'a semblé utile de vous indiquer une méthode capable de vous servir de LMiiile an milieu du dédale dequestions qu'il l'an! adresser aux malades.

Celui dôtil je veux aujourd'hui vous parler, est un homme de soixante-neuf ans; il jiai'aîl robuste et .on ue lui donnerail pas son âge; sou visage ne trahit aucune souffrance, el en réalité ce vieillard jouil d'une santé générale excellente. Dans sa jeunesse, il s'est toujours bien

porté, et nous ne trouvons chez lui aucun antécédent scrofuleux ni syphilitique.

Pendant les années qu'il a passées à l'armée, il était, nous dit-il, bon marcheur et n'a jamais eu de hernie. En J 827, il vit survenir sans cause connue, insensiblement, sans douleur, un gonflement du scrotum du côté gauche, gonflement qui, suivant sa propre expression, se fit plutôt de haut en bas que de bas en haut. Notez bien ceci, le testicule a toujours été au-dessous de la tumeur qui semblait le repousser en bas à mesure qu'elle grossissait, et qui acquit en cinq ou six mois les deux tiers de son volume actuel, c'est-à-dire la grosseur du poing. Cette tumeur, le malade l'a gardée deux ans; il n'en était que médiocrement incommodé et n'éprouvait pendant la marche aucune fatigue; lorsqu'il quitta le service en 1829, il profita cependant de sa liberté pour aller se faire opérer dans son pays, en Bretagne.

Il subit là une ponction et vit s'écouler par la canule un liquide clair comme de l'urine. On fit dans la poche ainsi vidée, une injection de vin sucré chaud, ce qui. fut si douloureux que le malade se trouva mal ; les jours suivants, les bourses enflèrent, puis le gonflement diminua et disparut ; la guérison paraissait obtenue, et elle l'était en effet, car ce ne fut que vingt-cinq ans après que les bourses gïossirent de nouveau. En 1855, le malade se fit ponctionner à l'hôpital Saint- Antoine, et l'on injecta de la teinture d'iode dans la tumeur, qui au bout de huit à dix jours n'existait plus.

Le malade nous dit avoir remarqué qu'après ces deux opérations son testicule était notablement plus dur; il affirme aussi que le liquide qui s'écoula après la seconde ponction n'était plus clair comme de l'urine, mais troubie.

Aujourd'hui, plus de quinze ans après la dernière opè-

ration, la tumeur a repris le volume qu'elle avait atteint en 1829 et en 1855, et même elle offre des dimensions plus considérables, car elle est grosse comme les deux poings.

Elle siège du côté gauche, et le testicule droit, dont on apprécie facilement la forme et la consistance, est évidemment sain.

La peau du scrotum est mobile, mais assez tendue, ses plis sont effacés et elle recouvre de grosses veines dont on aperçoit par transparence le réseau bleuâtre. Sa coloration est normale ; pas de rougeur inflammatoire, pas d'empâtement ni d'œdème pouvant faire craindre qu'il se développe en un point un phlegmon circonscrit.

La tumeur est pyriforme, à base dirigée en bas, à sommet remontant jusqu'à l'anneau inguinal externe, mais ne s'y engageant pas. Ace niveau, il est impossible de sentir le cordon, dont les éléments sont probablement dissociés et étalés en arrière sur la tumeur. Celle-ci est de consistance molle, fluctuante, un peu flasque et médiocrement tendue; on perçoit tout à fait la sensation que donnerait une vessie incomplètement remplie par un liquide ; les parois de la poche ne paraissent pas épaisses, elles sont souples, sans indurations partielles, et l'on ne constate à leur surface aucune irrégularité, aucune bosselure. La tumeur n'est pas transparente; elle est mate partout et irréductible; si nous plaçons le doigt au-dessous de l'anneau, nous ne sentons aucune impulsion lorsque le malade tousse.

Il est impossible, nous l'ayons dit, de suivre le cordon de haut en bas et d'arriver ainsi jusqu'au testicule, mais cette glande fait à la partie inférieure et antérieure de la 'umeur une saillie qui attire immédiatement l'attention: en la comprimant, on éveille cette sensation douloureuse caractéristique, donl je \"\\> ai signalé l'importance. Quant

à la tumeur elle-même, elle n'est douloureuse ni spontanément ni à la pression. On reconnaît avec la plus extrême facilité la forme de l'épididyme, qui ne présente pas au niveau de sa queue l'induration qui existe là d'ordinaire, lorsque les malades ont eu une ou plusieurs épididymites. Le testicule, un peu plus sensible que celui du côté opposé, n'est ni volumineux, ni dur, et paraît absolument sain. Point de ganglions iliaques. Nous négligeons de pratiquer le toucher rectal, l'exploration de la prostate et des vésicules séminales nous semblant inutile dans le cas actuel où l'on ne peut pas songer à une affection tuberculeuse du testicule.

Je crois avoir suivi, Messieurs, dans l'examen de notre malade, les préceptes que je vous ai précédemment exposés, et nous devons être en mesure de porter maintenant un diagnostic précis. Il va sans dire que nous ne nous arrêterons pas à discuter l'hypothèse d'un œdème des bourses, ni d'une affection quelconque des enveloppes communes aux deux testicules; la maladie est unilatérale. Enfin, la tumeur est manifestement fluctuante et flasque, on sent au-dessous d'elle le testicule, dont le volume, la forme et la consistance sont normales; nous pouvons donc éloigner l'idée d'une tumeur du testicule, pour ne songer qu'à discuter la nature et à préciser le siège de la tumeur liquide que nous avons sous les yeux.

Si nous éliminons les kystes hydatiques des bourses, dont la rareté est telle qu'il est impossible d'en tracer l'histoire, nous dirons d'abord que les tumeurs purement liquides de cette région ne sont constituées que par un épanchement de sérosité ou de sang.

Les épanchements sanguins, dont je vous parlerai brièvement plus loin, sont ou primitifs et traumatiques, ou secondaires, et dans ce cas ils peuvent être spontanés ou

traumatiques ; mais je dis qu'ils sont secondaires, parce qu'ils succèdent à des épanchements séreux et prennent alors la place de ces derniers ou se combinent avec eux.

Les épanchements séreux des bourses ont reçu le nom àliydrocèles, quel que soit leur siège. Tantôt ils occupent la cavité vaginale, oblitérée ou non à sa partie supérieure; tantôt ils forment des kystes indépendants de cette cavité et décrits sous le nom àliydrocèle enkystée du testicule ou de Tépididyme. Dans le cordon spermatique, on a décrit deux variétés d'hydrocèle : l'une diffuse, l'autre enkystée, variétés présentant chacune des caractères spéciaux. Enfin, une certaine quantité de sérosité peut s'accumuler dans un sac herniaire habité ou déshabité, et dans ce dernier cas, tantôt celui-ci communique avec la cavité péritonéale, tantôt cette communication est interceptée soit par l'oblitération du collet, soit par l'adhérence à ce collet d'anses intestinales ou de franges épiploïques. Résumons en quelques mots les caractères principaux de chacune de ces variétés de tumeurs séreuses.

L'hydrocèle vaginale est sans contredit la plus fréquente de toutes les tumeurs liquides des bourses, et il n'est pas de services de chirurgie où vous n'en rencontriez quelque spécimen. Dans celui-ci, vous avez pu, il y a quelques jours, observer deux malades auxquels j'ai pratiqué la même opération et qui sont maintenant en pleine voie de guérison. (les cas étaient types, et il vous suffira défaire appel à* vps^souvenirs pour suivre, comme si vous aviez les tumeurs sous les yeux, la description que je \ais vous1 Paire d'une affection aussi commune que facile à diagnostiquer, excepté dans des circonstances exceptionnelles.

.le ne fais, Messieurs, que vous signaler Vhydrooèle aiguët mieux nommée vaginalite. à cause de son origine fran-

chement inflammatoire ; cette vaginalite accompagne presque toujours l'orchite ou l'épididymite; l'inflammation de la tunique vaginale se traduit par un épanchement séreux qui n'est pas en général très-abondant, mais qu'on peut considérer néanmoins comme la cause des vives douleurs qu'éprouvent les malades : car celles-ci disparaissent ou du moins diminuent beaucoup après une ou plusieurs ponctions faites avec la lancette, ponctions qui donnent issue à une très-petite quantité de liquide. Le caractère de la vaginalite est donc de compliquer l'orchite ou l'épididymite et de s'accompagner de douleurs ; la peau du scrotum est presque toujours rouge et médiocrement tendue.

Quant aux épanchements peu abondants qui compliquent un grand nombre de tumeurs du testicule, ils sont bien liés en réalité à une vaginalite, mais l'absence de douleurs et de réaction inflammatoire les a fait ranger ajuste titre parmi les hydrocèles ou épanchements chroniques.

Il est très-rare en effet qu'une hydrocèle soit absolument spontanée ; la plupart du temps elle reconnaît pour cause un état pathologique du testicule, et cela nous explique la fréquence des récidives qui surviennent après les ponctions et les injections. Le liquide évacué, on sent presque toujours quelques indurations au niveau de la tête et surtout de la queue de l'épididyme, ou le testicule lui-même paraît plus dur; on attribuait autrefois ces altérations glandulaires à l'épanchement, mais des recherches récentes, parmi lesquelles je dois citer celles de mon excellent collègue M. Panas, démontrent qu'elles en sont la cause et non l'effet.

L'hydrocèle nous apparaît sous forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, quelquefois grosse comme les deux poings et même plus, sans altération de la peau qui est lisse et plus ou moins tendue, mobile et sillonnée de veines

formant un relief très-appréciable à sa surface. Cette tumeur est le plus souvent unilatérale, et du côté sain on sent le testicule qui glisse sous le doigt au milieu de ses enveloppes ; comme toutes les tumeurs séreuses des bourses, elle est indolente à la pression et ne cause au malade aucune douleur spontanée en l'absence de toute complication inflammatoire. Généralement elle est pyriforme, à grosse extrémité inférieure, mais elle peut affecter une forme en bissac et présenter à son milieu une sorte d'étranglement, produit par une résistance plus grande des enveloppes suivant une ligne circulaire. Elle peut aussi être bosselée, et cette apparence s'explique par l'existence de diverticula de la tunique vaginale dont on doit la description à Béraud et dans lesquels pénètre le liquide contenu dans la cavité principale. La tumeur remonte plus ou moins hauL en avant du cordon, et elle se termine souvent par une extrémité effilée au niveau de l'anneau inguinal externe où elle semble s'engager; mais je doute qu'elle pénètre réellement dans le trajet inguinal, et je serais porté à croire qu'elle s'étale sous la peau en avant des fibres tendineuses du grand oblique.

Telles sont les diverses formes que revêt d'ordinaire l'hydrocèle ; vous voyez qu'elles sont assez variables et qu'on ne peut songer à fonder un diagnostic uniquement sur l'aspect extérieur de la tumeur, d'autant plus que souvent celle-ci présente exactement L'apparence d'un testicule volumineux, sans avoir de grosse ni de petite extrémité, et c'est surtout alors que devient explicable la (•(infusion qu'on commet souvenl avec un sarcocèle.

L& tumeur se développe presque toujours lentement et, de bas en haut, trouverez-VOUS écrit partout; sans doute

c esl la ga marche réelle, mais il s'en faul de beaucoup

que les malades soient toujours frappés de ce mode d'accroissement. La tumeur est fluctuante dans la plupart des cas, si fluctuante même parfois qu'on peut, en la déprimant par une pression brusque exercée avec le doigt, arriver à sentir un corps dur qui est le testicule, mais dans d'autres circonstances elle est tellement tendue, qu'elle donne une sensation d'élasticité plutôt que de fluctuation, sensation d'autant plus nette que les parois de la poche sont plus épaisses, et celles-ci sont souvent doublées d'une ou de plusieurs couches de fausses membranes finissant par subir une sorte de transformation cartilagineuse ; la fluctuation devient alors tellement obscure qu'on est dans son droit de la mettre en doute, il est de plus presque impossible de constater dans ces cas la transparence, signe qui, constant dans les hydrocèles à parois minces et souples, est presque pathognomonique d'une tumeur séreuse; je dis presque, car nous verrons que certaines tumeurs graisseuses peuvent être transparentes, bien que le fait soit trèsexceptionnel.

Pour chercher et trouver la transparence, Messieurs, voici comment vous devez procéder : vous commencez par déplisser la peau en la tendant sur la tumeur que vous faites saillir fortement en avant avec la main gauche, puis vous disposez derrière elle une lumière aussi près que possible et vous placez votre main droite de telle façon qu'elle forme un écran destiné à empêcher les rayons lumineux d'arriver directement à votre œil ; enfin, vous tâchez de reconnaître si la tumeur se laisse oui ou non traverser par la lumière, en ayant soin de ne pas confondre avec la transparence la coloration rosée que prend la peau au point où le bord cubital de votre main droite se trouve appliqué; il est bon, pour éviter cette cause d'erreur et pour chercher la trans-

parence dans une petite tumeur difficile à isoler, de se servir d'un stéthoscope dont l'extrémité non évasée est appliquée sur la tumeur.

Ce mode d'exploration ne doit jamais être négligé, même lorsqu'on est sûr en quelque sorte d'avoir affaire à une hydrocèle, car il vous fournit non-seulement la preuve que vous ne vous êtes point trompés, mais encore des renseignements précis sur la situation occupée par le testicule. Celui-ci forme un gros point noir qui s'aperçoit en général à la partie postérieure de la tumeur, à l'union de son tiers moyen avec son tiers inférieur ; il est parfois possible, lorsque la tumeur n'est pas très-tendue, de sentir la glande à la palpation ou de provoquer par des pressions la douleur caractéristique, mais parfois aussi le siège du testicule n'est appréciable qu'à l'aide de l'examen à la lumière, et il est cependant indispensable de le connaître avant de pratiquer la ponction. Sans doute il n'est pas trèsdangereux de piquer légèrement le testicule avec la pointe du trocart, quoique cette piqûre puisse avoir pour conséquence de provoquer une hémorrhagic dans l'intérieur de la tunique vaginale, mais il serait fâcheux de le transpercer et cet accident serait à craindre si la glande était en inversion. Dans ce cas, en effet, celle-ci occuperait la partie antérieure de la tumeur, et comme on a l'habitude de faire la ponction en avant, le trocart la traverserait infailliblement; ainsi songez toujours, Messieurs, à la possibilité d'une inversion; Le cordon que vous sente/ généralement audessous de l'anneau peul vous conduire jusqu'au testicule, triais Bouvettl ses éléments sont dissociés el on ne les distingue qU'aveb peine.

L'hydrocèle esl une tumeur mute el si l'on constate de la sonorité usa partie supérieure, c*est qu'elle est surmon-

tée d'une hernie intestinale qu'il faut réduire pour reconnaître au juste le volume de la tumeur principale, qui, elle, est irréductible et ne reçoit pas d'impulsion par la toux. Cherchez toujours cettte irréductibilité, car si la tumeur est réductible, bien qu'elle présente presque tous les caractères que je viens de vous énumérer, elle appartient aune variété dite hydrocèle congénitale, quoiqu'elle puisse n'apparaître que longtemps après la naissance.

Dans ce cas, la tunique vaginale ne s'est pas fermée comme d'ordinaire, et elle constitue non pas une cavité devenue distincte à la suite d'un travail d'oblitération que vous connaissez, mais un simple diverti culum de la séreuse péritonéale. Il est essentiel de bien s'assurer, avant de pratiquer une ponction et une injection dans une hydrocèle, que toute communication avec le péritoine est interrompue, sinon l'inflammation que vous voulez provoquer dans la tunique vaginale pourrait gagner la cavité abdominale et devenir l'origine des accidents les plus graves, si vous ne preniez pas la précaution de vous opposer au passage du liquide irritant dans l'abdomen, en appuyant le doigt ou une pelote sur le trajet de communication des deux cavités. Faites coucher le malade dans le décubitus dorsal et fléchissez légèrement les cuisses sur le bassin pour relâcher les muscles abdominaux, puis cherchez par des pressions soutenues à faire refluer le liquide dans l'abdomen et à diminuer ainsi le volume de la tumeur. Si vous croyez à une réductibilité incomplète, faites tousser le malade, faites-le lever et voyez si la tumeur ne grossit pas, en un mot ne négligez rien dans les cas douteux pour éviter de commettre une erreur qui pourrait entraîner de funestes conséquences.

Tels sont, Messieurs, les caractères principaux de l'hy-

drocèle de la tunique vaginale. Parfois il arrive qu'à la suite d'une vaginalite adhésive, la cavité vaginale soit occupée par des fausses membranes formant cloisons en certains points et circonscrivant des loges qui en général communiquent entre elles et contiennent un liquide séreux. Ces hydrocèles multiloculaires, dont le mode de développement a été très-bien indiqué déjà par Brodie en 1827, ne doivent pas être confondues, ni pendant la vie des malades, ni même lorsqu'on a les pièces sous les yeux, avec ce que Brodie et après lui Curling ont appelé hydrocèle enkystée du testicule.

Au premier de ces auteurs revient le mérite d'avoir reconnu qu'il pouvait se développer à la surface du testicule et de l'épididyme des kystes bien distincts des hydrocèles de la tunique vaginale, et la description qu'il en a donnée, quoique absolument insuffisante, a eu l'avantage d'attirer sur un sujet neuf les recherches des anatomistes et des cliniciens. En I8Z1/1, Curling l'aborda, et son savant traducteur, M. Gosselin, publia quatre ans plus tard deux mémoires importants qui nous firent bien connaître ce qu'il décrit sous le nom de kystes de l'épididyme^ du testicule et de l 'appendice testiculaire. Ces kystes ont été divisés par M. Gosselin en deux variétés : les petits et les grands.

Les petits kystes, %ros comme une tête d'épingle, un grain de millet, un pois, rarement plus volumineux, siègent de préférence au niveau de la convexité de la tête de l'épididyme qu'ils semblent parfois prolonger, maison les rencontre aussi près de la queue el du corps, plutôt en dehors qu'en dedans, rarement à la l'ace inférieure de cette portion de la glande. Ils siégenl aussi sur l'une ou l'autre face du testicule, de préférence près de son bord supérieur et au niveau de ce qu'on a décrit sous le nom d'appendice tésti-

culaire. Uniques ou multiples, opalins ou transparents, sessiles ou pédicules, ces kystes ont pour caractère essentiel de se développer entre l'albuginée et le feuillet viscéral delà tunique vaginale; sur l'épididyme, ils peuvent être logés dans une sorte de cupule, mais jamais M. Gosselin ne l'es a rencontrés dans le parenchyme glandulaire luimême; les injections d'essence de térébenthine poussées par le canal déférent dans les conduits séminifères n'ont jamais pénétré dans leur cavité. Ils ont une paroi assez mince, généralement très-distendue par un liquide plus ou moins séreux, transparent ou jaunâtre, tenant en suspension des cellules épithéliales et des granulations, mais dans lequel on n'a jamais rencontré de spermatozoïdes, bien qu'on en ait trouvé beaucoup dans les canalicules spermatiques des sujets sur lesquels on pratiquait les injections. Ces petits kystes, qu'on peut appeler su s-éjndidy maires en tenant compte de leur siège le plus habituel, ne constituent pas à proprement parler une maladie ; ils ne s'annoncent par aucun symptôme et on ne les découvre la plupart du temps que sur les cadavres ou lorsque les malades viennent nous consulter pour une affection testiculaire quelconque. On ne les rencontre guère avant l'époque de la puberté et ils offrent la consistance de petites tumeurs solides, ce qui tient sans aucun doute à la tension excessive de leur paroi. Ces kystes, d'après M. Gosselin, grossissent lentement et dépassent rarement le volume d'un pois, mais ils peuvent sous l'influence d'un coup ou d'une pression un peu forte, éclater et verser le liquide qu'ils contiennent clans la cavité vaginale ; Morgagni avait déjà signalé cette rupture de ce qu'il appelait une hydatide comme cause de l'hydrocèle, et je ne vois rien dans cette explication qui puisse choquer nos idées modernes.