On enlève le bandage de corps; et le 29 : exeat
Obs. CGIV. — Fractures des neuvième et dixième côtes gauches. Contusion de la cuisse droite. Epanchement sous-tricipital. Guérison. — Colin (Charles), trente-trois ans, charretier, entre le 9 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 22. Coups de pied de cheval sur la partie antérieure de la cuisse droite et sur le côté gauche du thorax.
Etat actuel. — Signes classiques de fracture des neuvième et dixième côtes gauches : saillie des fragments, crépitation, mobilité anormale. A ce niveau contusion produite par le fer du cheval. Pas de complications thoraciques. Le tiers inférieur de la face antérieure de la cuisse droite est notablement augmenté de volume. Coloration normale, aucune trace d'ecchymose. Fluctuation profonde, accusant un épanchement sous-tricipital. Aucune douleur, mais impossibilité de fléchir le genou. Pas de phénomènes généraux; pas de fièvre. Appétit conservé.
10 janvier. — Ventouses au niveau de la fracture. — Bandage de corps. Cataplasmes sur la cuisse.
13. — Le malade se trouve bien. Ne ressent plus rien du côté de la fracture. Quant à la cuisse, elle a sensiblement diminué de volume.
20 janvier. — La fracture de côtes est guérie. La cuisse ns présente plus qu'un point dur et résistant au niveau de la partie moyenne du droit antérieur. Impossibilité de fléchir la jambe sur la cuisse. État général excellent. — Frictions sur la cuisse avec eau-devie camphrée.
28. — Raideur dans la jambe. Cependant la flexion est possible. Grands bains.
30. — La flexion s'accentue de jour en jour. État général aussi satisfaisant que possible. Exeat.
J. — Humérus.
Onze observations.
Neuf de ces fractures ont été produites par des chocs directs :
Chutes d'un lieu plus ou moins élevé sur le moignon de l'épaule 7 cas.
Chocs de l'épaule par un corps solide 2 —
Deux ont été produites par cause indirecte : Chutes sur le coude l'avant-bras étant fléchi.
Huit observations ont trait à des fractures du col chirurgical, trois à des fractures de la diaphyse (humérus droit, 4 cas. — humérus gauche, 4 cas);
Fracture à l'union des tiers supérieur et moyen 1 cas.
— — des tiers moyen et inférieur 2 —
En dehors des signes communs à toutes les fractures, la plupart des observations signalent un raccourcissement de 1 à 3 centimètres dû au déplacement des fragments avec léger chevauchement.
Toutes ces fractures étaient simples. Toutefois dans 2 cas l'épanchement sanguin fut assez considérable pour modifier la marche et le tableau clinique de la fracture. Deux autres observations offrent un intérêt spécial au point de vue du retard ou du défaut de consolidation. Un dernier malade est intéressant par ce fait qu'il se fractura le bras, au même point, à trois reprises différentes. En dehors de ces particularités toutes les fractures guérissent, sans accidents, dans une période de un à deux mois.
Le traitement employé a peu varié ; en règle générale, on a fait pendant quelques jours des applications de compresses résolutives et l'immobilisation provisoire avec l'écharpe de May or, afin de combattre les phénomènes inflammatoires. Puis la réduction étant effectuée, on a appliqué un appareil inamovible plâtré ou silicaté. Dans trois cas seulement la réduction fut opérée pendant l'anesthésie chloroformique.
Chez un malade (obs. CCVII1), au lieu de l'appareil plâtré ou silicaté, on appliqua la gouttière métallique lacée du Dr Deslongchamps. (Fract. simple du col chirurgical). La consolidation fut obtenue en trente-six jours. Ce fait démontre que cet appareil maintient la réduction, donne une complète immobilisation et procure la consolidation dans un laps de temps peu considérable.
Revenons aux particularités.
Chez le malade de l'observation CCIX, à la suite d'une chute de la hauteur d'un prémier étage, dans un escalier, sur le moignon de l'épaule, il existait, outre une fracture du
col chirurgical de l'humérus gauche, un épanchement sanguin sous-deltoïdien notable. Le traitement dura soixantedix-sept jours.
Chez un autre malade, observation CCXI1I, qui étant en état d'ivresse tomba de sa voiture sur le pavé. La fracture de la tête numérale s'accompagna de la déchirure d'un gros vaisseau. L'épaule, le bras et l'avant-bras étaient énormément tuméfiés. Une ecchymose occupait toute l'épaule, les faces interne et postérieure du bras, l'aisselle et la paroi interne du thorax. Toutes ces régions étaient le siège de crépitation sanguine.
Enfin l'articulation scapulo-humérale était pleine de sang. On appliqua des cataplasmes sur l'épaule, pendant quelques jours, et l'on se contenta d'immobiliser le membre dans une simple écharpe pendant trois semaines. Puis, lorsque les complications inflammatoires ne furent plus à redouter et que la résorption de l'épanchement permit de faire un diagnostic exact, on fit la réduction de la fracture pendant l'anesthôsie et l'on appliqua un appareil silicaté. Malgré ces complications la consolidation était complète et régulière six semaines après l'accident.
Une fracture du col de l'humérus gauche mit trois mois et demi à se consolider chez un homme de soixante ans (obs. CCX). Ce cas ne présentait au point de vue du siège et de la direction de la fracture rien qui le différenciât des cas analogues; d'autre part la réduction était facile et la contention, à l'aide du premier appareil plâtré, était parfaite. Le retard de la consolidation ne peut donc être attribué qu'à l'âge du malade (soixante ans) et à la débilité occasionnée par la misère physiologique; cet homme était chiffonnier.
L'observation CCXV relate un cas de non consolidation terminée par pseudarthrose et qui nécessita l'amputation du bras. Le malade, âgé de vingt-six ans, avait eu eu 1878 une fracture comminutive de l'humérus, à l'union des tiers moyen et supérieur. La consolidation ne s'était pas effectuée. 11 vint nous trouver, deux ans plus tard, en 1880 et nous constatâmes alors qu'il existait un cal fibreux, de l'ostéite
raréfiante du fragment supérieur et de l'ostéo-myélite centrale du fragment inférieur. Après avoir enlevé les fongosités du canal médullaire, nous fîmes le drainage de l'os, puis la suture des fragments et consécutivement des injections irritantes par le drain afin de modifier la marche de l'ostéite. Cette opération eut de bons résultats, la suppuration se tarit rapidement et la consolidation commença à s'effectuer. Malheureusement, alors que tout allait pour le mieux, le malade fit une chute qui provoqua au niveau de la fracture une violente inflammation suppuralive et le travail de consolidation fut détruit. Le malade, épuisé par la souffrance et incapable de faire usage de son membre, nous demanda alors avec instance l'amputation du membre malade. Nous accédâmes à son désir et la coupe du bras amputé nous démontra qu'il existait au niveau de la fracture une véritable pseudarthrose. L'ostéo-myélite qui avait nécessité la première opération était complètement éteinte. Les extrémités des fragments, isolées l'une de l'autre, étaient éburnées et réunies par un manchon fibreux complet qui se continuait avec le périoste. Les suites de l'amputation furent des plus simples et vingt jours après l'opération le malade était complètement guéri.
L'observation CCX1V est intéressante au point de vue de la facilité avec laquelle une fracture s'est reproduite et consolidée à trois reprises différentes, dans un espace de temps très limité. Le patient, âgé de trente et un ans, fit une chute sur le coude, et se fractura l'humérus à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Maigre le chevauchement des fragments, la réduction et l'immobilisation de cette fracture furent faciles. Au bout de deux mois la consolidation était parfaite. Quinze jours après sa sortie de l'hôpital, le malade reçoit un coup sur le cal de son humérus et la fracture se reproduit; nous appliquâmes un nouvel appareil plâtré. Consolidation rapide. Quinze jours après sa guérison, nouvelle chute sur le coude, nouvelle fracture avec déplacement notable des fragments. Réduction. Appareil plâtré. Au bout de cinq semaines, guérison. En résumé, en l'espace de cinq
mois l'humérus fut frac lu ré trois fois, sans qu'il eu résultât de déformation importante et sans que l'usage du membre fût compromis. Il est certain que l'âge du malade et son bon état général favorisaient ces heureux résultats. Si nous eussions eu affaire à un homme âgé et débilité, la consolidation ne se serait pas effectué dans d'aussi bonnes conditions et nous aurions eu h redouter une pseudarlhrose.
Obs. CCV. — Fracture du col chirurgical de l'humérus droit. Bandage plâtré. Consolidation. — Weiner (Théophile), quarante ans, porteur de journaux, entre le 21 juillet 1882, n° 5, salle Sainte-Marlhe.
En marchant sur un trottoir, il s'est heurté violemment le moignon de l'épaule droite contre une caisse que portait un homme marchant en sens inverse. Aussitôt douleur très vive; impossibilité de remuer le membre.
Etat actuel. — Vaste ecchymose de toute la partie supérieure et externe du bras droit. Le gonflement dépasse même l'articulation du coude pour envahir l'avant-bras sur une étendue de trois travers de doigt. Le bras est appliqué contre le tronc et soutenu par la main gauche. Mouvements impossibles et excessivement douloureux quand on en provoque. Au niveau du col chirurgical de l'humérus une crépitation des plus nettes souvent dans le mouvement de rotation. Mobilité anormale. L'os est fracturé en ce point; le fragment inférieur fait saillie dans l'aisselle, tandis que le supérieur est porté en dehors sous le deltoïde. Compresses résolutives : écharpe de Mayor.
G août. — Le quatrième jour, le malade est endormi à cause de son indocilité et la réduction est facilement obtenue. On place un coussin d'ouate dans le creux axillaire, une attelle plâtrée maintient l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras et remonte jusqu'au moignon de l'épaule qu'elle embrasse; une deuxième attelle, en forme de ceinture, tient le membre fixé contre le tronc, et enfin une troisième bande passée sous le coude et l'avant-bras remonte en écharpe sur l'épaule gauche.
29. — On enlève l'appareil; la consolidation est parfaite. Exeat.
Obs. CGVI. — Fracture du col chirurgical de l'humérus droit. Appareil plâtré. Guérison. — Tertray (François), trente-neuf ans, plâtrier, entre le 12 juillet 1881, n° 70, salle Saint-Augustin. La veille, chute de la hauteur d'un premier étage sur l'épaule droite : douleur très intense, impuissance du membre.
Ftat actuel. — A la partie antérieure de l'aisselle gonflement très marqué; la moitié supérieure du bras est également gonflée. Ecchymose sur toute la face anléro-interne : mouvements impossibles.
Fracture du col chirurgical de l'humérus reconnaissable à la crépitalion, à la mobilité anormale et à la présence d'une saillie dure et anguleuse. Raccourcissement de 1 centimètre.
Réduction. Appareil plâtré : une des attelles est passée en écharpe sous le coude et est croisée sur l'épaule du côté opposé, tandis qu'une large attelle plâtrée embrasse le moignon de l'épaule et entoure la poitrine pour venir se croiser sous l'aisselle gauche.
20 août. — On enlève l'appareil ; consolidation.
22. — Immobilisation temporaire du membre avec des bandes. Sortie.
Obs. CGVII. — Fracture du col chirurgical de V humérus droit. Appareil silicate. Guérison. — Deniaux (Joseph), vingt-sept ans, homme de peine, entre le 3 octobre 1882, n° 27, salle Sainte-Marthe. Il est tombé d'une hauteur de 2 mètres sur des caisses de bois. Le bras droit a porté. Immédiatement douleurs très vives dans l'épaule ; impossibilité d'opérer des mouvements.
Etat actuel. — Tuméfaction très marquée de l'épaule et de la moitié du bras. Vaste ecchymose occupant presque complètement les téguments qui recouvrent l'omoplate, puis descendant à la face postérieure du bras jusqu'à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen et débordant les faces interne et externe. Douleurs très vives. En appliquant la main sur l'épaule et en opérant des mouvements, on perçoit de la crépitation. En explorant l'aisselle, on trouve une saillie dure et arrondie formée par la tête numérale qui est entraînée en bas, tandis que le fragment inférieur est porté en haut et vient saillir sous le deltoïde. — Compresses résolutives.
9 octobre. — Réduction. Appareil plâtré.
11 novembre. — L'appareil plâtré est remplacé par un appareil silicaté.
24. — Consolidation. Raideurs de l'épaule. — Bains, et le 26 : sortie.
Obs. CCVIII. — Fracture du col chirurgical de Fhumérus droit. Appareil. du D* Deslongchamps. Consolidation. — -Donna}' (Cyprien), quarante-cinq ans, tourneur, entre le 2 seplembre 1882, n° 8, salle Saint- Augustin. Etant monté sur une chaise, il est tombé à la renverse sur l'épaule droite.
Etat actuel. — Gonflement peu considérable de l'épaule et de la moitié supérieure du bras. Vaste ecchymose de l'épaule et des faces postérieure et interne du bras. Le coude est écarté du tronc, l'avantbras demi-fléchi est soutenu avec la main du côté opposé, et le membre est impuissant. Quand on appuie sur le moignon de l'épaule ou que l'on cherche à exécuter quelques mouvements, les douleurs sont intolérables. Signes classiques de la fracture du col chirurgical : sous le deltoïde, saillie formée parle fragment inférieur. Crépitation,
mobilité anormale. Raccourcissement de I centimètre. — Applications de compresses résolutives. Écharpe après réduction.
5 septembre. — Appareil en zinc du Dr Deslongchamps. Il consiste en une sorte de brassard entourant le bras et le moignon de l'épaule : à l'intérieur, il est garni d'ouate; enfin des lacs le maintiennent appliqué contre le membre.
25. — La consolidation est à peu près complète. On applique de nouveau le même appareil. — Exeat.
8 octobre. — Le malade revient, la fracture est parfaitement consolidée.
Obs. CGIX. — Fracture du col chirurgical de l'humérus gauche. Attelle plâtrée en forme de gouttière embrassant le moignon de l'épaule et la face postérieure du bras et de l'avant-bras. Deuxième attelle plâtrée maintenant le membre fixé contre le tronc. Consolidation. — Galopier (Henri), vingt-cinq ans, tailleur, entre le 3 mai 1882, n° 4, salle Saint- Augustin. La veille, cbute dans un escalier, de la hauteur d'un étage, sur le moignon de l'épaule gauche. Douleurs très vives dans la partie supérieure du bras, impossibilité de remuer le membre supérieur. Une demi-heure après l'accident perte de connaissance pendant dix minutes.
Etat actuel. — Gonflement du moignon de l'épaule gauche et de la moitié supérieure du bras. Ecchymose deltoïdienne. Épanchement au-dessous de ce muscle. Crépitation au niveau du col chirurgical de l'humérus, immobilité de la tête de cet os quand on exécute des mouvements. Dans l'aisselle, saillie produite par le fragment inférieur; sous le deltoïde, saillie du fragment supérieur. La fracture est légèrement oblique. — Écharpe; compresses résolutives.
9 mars. — Réduction. Appareil plâtré.
19 juillet. — Consolidation. Sortie.
Obs. CCX. — Fracture du col de l'humérus gauche. Appareil plâtré. Guérison. — Leclerc (Antoine), chiffonnier, soixante ans, entre le 4 janvier 1882, n° 15, salle Sainte-Marthe. Sujet amaigri et débilité. 11 est tombé de sa hauteur sur l'angle d'un trottoir. Le moignon de l'épaule gauche a porté. Aussitôt douleurs très vives dans l'épaule, impuissance du membre, gonflement.
Etat actuel. — Déformation de l'épaule dont le moignon est légèrement aplati. Ecchymose considérable occupant toute la région deltoïdienne, le creux axillaire et le tiers supérieur et postérieur du bras. Léger raccourcissement apparent.
La tête de l'humérus détachée du corps de l'os est appliquée contre la paroi externe de l'aisselle. Un peu au-dessous, on trouve une saillie anguleuse formée par le fragment inférieur qui s'est placé en arrière de la dernière portion du grand pectoral. Crépitation et mobilité des plus évidentes surtout dans les mouvements d'abduction et d'adduc-
tion. — Réduction facile. Compresses résolutives pendant 8 jours, écharpe le neuvième jour. Appareil plâtré.
10 mars. — L'appareil est enlevé, mais la consolidation n'est pas parfaite. Nouvel appareil plâtré.
20. — Consolidation. Appareil silicaté; et, le 29, va à Vincennes avec son appareil.
Obs. CCXI. — Fracture du col chirurgical de l'humérus. Réduction. Appareil plâtré, puis silicaté. Guérison. — Dowling (William), cinquantecinq ans, peintre, entré le 31 juillet 1881, *alle Saint-Augustin, n° 11. En descendant d'une échelle, il a glissé et est tombé de la hauteur de 2 mètres sur le moignon de l'épaule gauche. Immédiatement, douleur extrêmement vive dans la région, impuissance du membre. Fourmillement dans tout l'avant-bras, la main et surtout les doigts.
État actuel. — Déformation de l'épaule ; la région deltoïdienne est aplatie en dehors; le coude est écarté du tronc. Ecchymose large et étendue occupant le tiers externe du muscle grand pectoral, tout le creux axillaire et descendant sur la portion postéro-interne du bras jusqu'à l'union de son quart inférieur avec les trois quarts supérieurs. En explorant l'aisselle, on trouve une tumeur dure, résistante, irrégulièrement arrondie, qui n'est autre que la tête numérale. Sous la paroi antérieure du creux axillaire formé par la portion externe du grand pectoral, on trouve une autre tumeur dure du volume d'un petit œuf, formée par le fragment inférieur. Ce fragment est oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Mobilité anormale, crépitation marquée seulement dans les mouvements de rotation. Raccourcissement de 3 centimètres.
2 août. — Réduction, le malade étant endormi, appareil plâtré, deux coussins ayant été préalablement placés dans l'aisselle.
30. — La consolidation semble obtenue. Mais on applique de nouveau un appareil silicaté.
9 septembre. — ■ Le malade part pour Vincennes avec son appareil.
Obs. CCXI1. — Fracture de la tête de l'humérus gauche avec épanchement sanguin considérable dans l'articulation. — Sauget (Victor), quarante-trois ans, charretier, entre le 30 avril 1882, n° 35, salle Sainte- Marthe. Alcoolique. Il y a deux jours, étant en état d'ivresse, il est tombé de sa voiture sur le pavé. L'épaule gauche a porté directement.
État actuel. — L'épaule, le bras et l'avant-bras gauche sont déformés par une tuméfaction énorme. Ecchymose considérable occupant toute l'épaule ;les faces interne et postérieure du bras jusqu'au coude, l'aisselle et la paroi interne du thorax. Au toucher toutes ces régions sont dures, résistantes, elles sont le siège d'une crépitation sanguine. L'articulation scapulo-humérale est pleine de sang. Il y a évidemment rupture d'un gros vaisseau : l'épanchement et la tuméfaction empêchent de reconnaître la nature des lésions profondes.
Toutefois en imprimant des mouvements au bras et en tenant l'extrémité supérieure de l'humérus de l'autre, il semble que la tête de cet os soit fracturée. Mobilité anormale. Impuissance fonctionnelle. Douleurs à la pression. L'état général du malade est bon. — Cataplasmes sur l'épaule.
Au bout de quelques jours le malade ne souffre plus dans son bras ou son épaule. Au bout de trois semaines, n'ayant plus à craindre de complications inflammatoires, nous administrons le chloroforme au malade afin d'explorer plus facilement l'articulation et de savoir s'il n'y a pas à la fois fracture de la tête humérale et luxation : simple fracture.
Appareil silicaté maintenant le bras contre la poitrine. Au bout de quinze jours l'appareil est retiré, le malade prend quelques bains sulfureux, et est frictionné avec de l'alcool camphré, afin de combattre la raideur articulaire. — Huit jours après le malade quitte l'hôpital dans un état aussi satisfaisant que possible.
Obs. CGXIII. — Fracture de Y humérus droit, au tiers inférieur. Appareil plâtré. — Angenault (Charles), quarante-trois ans, tailleur, entre le 17 janvier 1881, n° 35 bit, Salle Sainte-Marthe.
La veille, il a glissé sur le pavé et est tombé sur le coude. 11 tenait un parapluie ouvert et avait le coude fléchi à angle droit.
État actuel. — Le bras est légèrement tuméfié jusqu'au niveau de l'insertion du deltoïde ; le gonflement occupe égalemcntl'arliciilation. Ecchymose peu étendue à la partie inférieure et externe du bras. A cinq travers de doigt au-dessus des condyles, saillie anormale et augmentation du diamètre antéro-postérieur. Douleur très marquée ace niveau, mobilité anormale et crépitation. Le fragment supérieur fait saillie en avant et un peu en dehors, l'inférieur est porté en arrière : raccourcissement de 2 centimètres. — Compresses résolutives.
Le second jour, on réduit facilement la fracture. Appareil plâtré composé d'une gouttière postérieure, étendue de l'épaule jusqu'au poignet. Puis une bande enroulée autour du bras et du thorax achève l'immobilité.
22 janvier. — Le malade sort avec son appareil.
Ous. CCXIV. — Fracture de Y humérus gauche au tiers inférieur. Guérison. Nouvelle fracture au même point à deux reprises différentes. Guérison. — Jolicorps, trente et un ans, cocher, entre le 25 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 27. 11 est tombé du siège de sa voilure à la renverse. Le coude gauche a porté directement sur le pavé.
Etat actuel. — Sur la pommette gauche, ecchymose et plaie sans importance. L'humérus gauche est le siège d'une fracture oblique d'avant en arrière, siégeant à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Le fragment inférieur est attiré en haut par le muscle triceps, le fragment supérieur n'est pas déplacé. Douleur, impuissance, gon-
fiement, déformation. — Réduction. — Coussin dans le creux axillaire. Gouttière plâtrée, recouverte elle-même par des bandes en tarlatane plâtrées qui font le tour du thorax et assurent l'immobilisation.
25 mai. — Consolidation aussi parfaite que possible. Le malade se sert bien de son bras, malgré un peu de raideur. Bains sulfureux. — Le malade quitte l'hôpital à la fin mai, et se sert parfaitement de son membre supérieur.
Une quinzaine de jours après, il se présentait de nouveau à la consultation pour fracture au même niveau que la première, occasionnée par un coup qu'il avait reçu à cet endroit. Il ne voulut pas entrer, se fit appliquer un nouvel appareil plâtré, et revint vers la fin de juin pour se le faire enlever. La fractur était complètement consolidée.
Le premier juillet il se présentait de nouveau. Il était tombé sur le coude, et éprouvait une vive douleur à ce niveau. Il lui était impossible de remuer l'avant-bras : augmentation de volume très notable du coude gauche. L'extrémité inférieure du fragment supérieur de l'humérus fait saillie en avant en soulevant un peu au-dessous de l'interligne articulaire la masse du biceps. Le cubitus est porté en arrière, ce qui augmente la saillie de l'olécrane et fait décrire une courbe à concavité postérieure à la face postérieure du bras avec la partie inférieure. Le fragment inférieur de l'humérus regarde en avant. — Cataplasmes pendant trois jours.
2 juillet. — Les douleurs sont beaucoup moins vives. Le gonflement a diminué. Réduction : appareil plâtré, immobilisant le coude et l'épaule.
23 août. — La fracture est consolidée. L'articulation du coude, bien que très raide, peut encore faire des mouvements assez étendus quoique douloureux. — Bains, frictions avec l'alcool camphré, mouvements.
