Fémur

Seize observations.

Les malades sont rarement capables de donner des renseignements qui puissent éclairer sur le mécanisme de leur fracture; en nous en tenant aux probabilités, toutes ces fractures sont de causes directes :

Chute d'un lieu élevé sur la hanche de la cuisse.. . 6 cas. Chute d'un véhicule en marche (train, tramway), sur

la hanche ou la cuisse 2 —

Contusion de la cuisse par un fût de 350 kil 1 —

Écrasement de la cuisse par un lourd véhicule 6 —

Au point de vue du siège, ces 16 cas peuvent se répartir de la façon suivante :

Fractures du col inlra-capsulaire i

(5 cas) extra-capsulaire i

[ du tiers supérieur 3

Fractures du corps ] du tiers inférieur 5

(10 cas) J sus-condylienne 1

' sus-condylienne et inter-condylienne 1

Fracture de l'extrémité inférieure inter-condylienne i

La fracture intracapsulaire (obs. CCXXI1) survint chez un homme de trente et un ans qui présentait des déformations osseuses rachitiques importantes : cyphose lombaire, courbure des fémurs et des tibias, pieds-bots valgus. Ce malade ne pouvait faire usage de son membre inférieur gauche et marchait avec des béquilles. Dans cet état, en descendant d'un train, il tomba à la renverse, la jambe malade prise sous lui, et ne put se relever. La fracture du col s'accompagnait d'un raccourcissement de 4 centimètres. On fit la réduction et l'on immobilisa le membre à l'aide d'un ap-

pareil plâtré. La consolidation fut complète et parfaite au bout de deux mois. Le rachitisme, qui avait débuté chez ce sujet dans l'enfance (à l'âge de huit mois), avait évidemment terminé son évolutiou au moment de l'accident. La consolidation s'effectua en effet, comme dans la moyenne des cas, en l'espace de soixante jours, ce que l'on n'eût certainement pas observé si les troubles de nutrition des os eussent persisté.

Trois fractures extra-capsulaires du col, en dehors des signes propres à ces sortes de fractures, s'accompagnent de raccourcissement de 2 à 4 centimètres.

Une quatrième fracture, de même ordre, était sans déplacement et, par suite, sans raccourcissement. Cette dernière se consolida régulièrement en sept semaines, grâce à l'immobilisation obtenue à l'aide d'un appareil plâtré.

Un autre malade resta soixante-deux jours sur un plan incliné, puis fut mis dans un appareil dextriné. La consolidation fut obtenue en deux mois et demi avec 1 centimètre de raccourcissement.

Chez les deux derniers malades, nous ne constatâmes pas d'aussi bons résultats. L'un d'eux, âgé de cinquante-sept ans, après être resté six semaines dans l'appareil américain, voulut à tout prix quitter l'hôpital avant que la consolidation fût complète.

L'autre, une femme de soixante-douze ans, resta pendant deux mois et demi à l'hôpital, traitée seulement par le repos et l'immobilité. Au moment de sa sortie, elle pouvait mouvoir son membre, mais il lui était impossible de se tenir debout sans béquilles.

La plupart des fractures du corps du fémur étaient simples et, malgré un chevauchement des fragments le plus souvent considérable, guérirent après réduction et immobilisation, sans raccourcissement ou avec un raccourcissement de 1 à 2 centimètres, en des périodes variant de un mois et demi à trois mois et demi.

Les moyens de contention employés furent : l'appareil américain (3 cas), l'appareil plâtré (2 cas). Dans deux cas,

on eut recours successivement à la gouttière métallique, à l'appareil américain, puis au plâtre. Dans un autre cas, on mit d'abord un plâtre, puis un silicate.

L'observation CCXLVU (fracture simple de la partie moyenne du fémur chez un enfant de dix mois) est intéressante au point de vue du retard apporté à la consolidation par un mauvais état général (diarrhée et alimentation difficile). Deux appareils de Scultet appliqués successivement en I l'espace de six semaines à l'hôpital Sainte-Eugénie n'avaient donné aucun résultat. Nous fîmes alors autour de la cuisse une cuirasse de bandes de diachylon, et nous appliquâmes un appareil plâtré donnant une immobilisation absolue. Les souffrances et la diarrhée cessèrent à ce moment, et en vingtcinq jours nous obtînmes une consolidation parfaite et sans raccourcissement.

Les fractures sus-condyliennes et intercondyliennes présentent toutes un intérêt particulier, en raison soit de leur disposition, soit de leur gravité, soit de leurs complications.

Un homme de quarante ans (obs. CCXLIV) eut la partie inférieure de la cuisse écrasée par un tombereau ; il en résulta une fracture sus-condylienne, avec chevauchement et raccourcissement considérable. Le fragment inférieur renversé en arrière faisait dans le creux poplité une saillie très appréciable. (Nous retrouvons la même disposition dans l'observation suivante.) Après réduction, le membre fut placé dans un appareil de Scultet; mais au bout de huit jours, s'ouvrit à la partie externe et inférieure de la cuisse un abcès communiquant avec le foyer de la fracture. Nous fîmes alors des contre-ouvertures et un drainage, puis nous immobilisâmes le membre dans un appareil plâtré qui laissait la plaie à découvert. Grâce à ces précautions et à une surveillance assidue, la suppuration se tarit au bout de vingt jours et la consolidation fut obtenue au bout de trois mois et trois semaines. Il ne restait comme trace de l'accident qu'un cal un peu exubérant et un raccourcissement de 2 centimètres.

Dans l'observation CCXLV, la fracture, à la fois sus et intercondylienne, fut produite par la chute d'un fût de 350 kil.

sur la partie inférieure de la cuisse. Ici encore nous retrouvons le chevauchement, la saillie du fragment inférieur dans le creux poplité et un raccourcissement de 1 1 centimètres. Il existait, en outre, à la face interne du genou une plaie superficielle. Nous plaçâmes le membre dans une gouttière, puis dans un appareil de Scultet, en faisant de l'extension et de la contre-extension. Au bout de quatorze jours le raccourcissement n'était plus que de 2 centimètres. Après réduction, nous appliquâmes alors un appareil plâtré et nous eûmes le bonheur d'obtenir la consolidation en trois mois et demi avec un raccourcissement de 1 centimètre et demi seulement. Comme suite de Ja fracture intercondylienne, persistait de la raideur du genou.

Dans un seul cas (obs. CCXLV1) le traumatisme, d'une gravité exceptionnelle, entraîna la mort. 11 s'agit d'un garçon de onze ans qui eut le genou broyé par la roue d'un lourd chariot. L'extrémité condylienne du fémur était divisée en quatre fragments, les cartilages semi-lunaires du tibia étaient décollés, de sorte que l'articulation du genou, remplie de sang, de morceaux d'os et de cartilage, donnait la sensation d'un sac de noix. En outre, les muscles et les autres parties molles voisines de l'article étaient réduits en bouillie. Il existait enfin une grave plaie contuse de la jambe. Le malade, très déprimé, avait une fièvre intense. En présence de pareils désordres, nous n'hésitâmes pas à faire dès le lendemain de l'accident l'amputation de la cuisse au-dessous de la partie moyenne. Les jours suivants, tout marcha pour le mieux, la température s'abaissa immédiatement, et malgré le défaut de réunion par première intention, malgré le peu de vitalité du moignon, nous pûmes pendant quinze jours espérer la guérison. Mais à ce moment la plaie prit un mauvais aspect, la suppuration se ralentit, la fièvre augmenta, l'état général s'aggrava progressivement, malgré nos soins, et vingt-trois jours après l'amputation le petit malade succomba à l'infection purulente. L'autopsie démontra que le foie et la rate étaient littéralement farcis d'abcès métastatiques ; les reins étaient anémiés, les poumons congestionnés et,

chose curieuse, nous ne trouvâmes'pas de pus dans les veines du moignon.

A propos de cette observation, nous rappelons que dans les grands traunialismes portant sur les articulations, nous sommes partisan de l'amputation faite de bonne heure.

Cette opération radicale est, dans la plupart des cas, le seul moyen de sauver la vie du malade. L'expérience nous a en effet démontré qu'il est périlleux de les abandonner aux chances d'un processus réparateur. L'arthrite suraiguë, la suppuration prolongée, l'infection purulente, sont des accidenls tellement imminents et tellement redoutables, qu'il serait coupable de les affronter dans le but de procurer au malade le bénéfice souvent illusoire de la conservation du membre , ce membre étant le plus souvent incapable de rendre le moindre service après la guérison.

L'une des précautions principales à observer, quand l'amputation est décidée, est de la faire assez loin du point où. l'agent Iraumatique a porté son action. En effet, d'une part, il est habituel de trouver les parties molles réduites en bouillie à une hauteur beaucoup plus considérable qu'on serait tenté de le supposer; d'autre part, il semble que même les tissus sains d'apparence ont été frappés d'une sorte de stupeur et ont perdu leur vitalité jusqu'à une distance assez éloignée du traumatisme, et que ces tissus ont de la tendance h fournir des produits septiques, dont l'absorption entraîne des accidents tardifs.

Tel a été le cas de notre malade. Malgré les précautions qui ont présidé à l'opération et aux soins consécutifs, la vitalité du moignon était trop faible pour effectuer le travail de réunion par première intention. Plus tard, les parties qui entraient dans la formation de ce moignon ont engendré des produits infectieux qui, résorbés, sont devenus le point de départ d'abcès métastatiques de la rate et du foie.

Obs. CCXXXII. — Fracture intra-capsulaire du col du fémur gauche chez un rachitique. Appareil plâtré. Guérison. — Frélich (Francis-Alphonse), journalier, trente et un ans, entre le 25 juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° 10. A l'âge de 8 mois, rachitisme. Il en est résulté une

cyphose lombaire assez marquée, une exagération de la courbure des deux fémurs, une courbure à concavité externe des tibias et des pieds bots valgus. Il n'a jamais pu se servir de sa jambe gauche, à peine s'il pouvait s'appuyer dessus quand il était fatigué. A l'hôpital Sainte-Eugénie on essaya sans résultat l'électricité. Le membre de ce côté était anesthésié ; l'électricité ramena la sensibilité, mais ne l'empêcha pas de rester inutile et même gênant. Béquilles. En descendant de chemin de fer, il y a quatre jours, il est tombé à la renverse, sa jambe malade prise sous lui. Il ne croit pas être tombé sur le côté. Douleur, impotence plus grande que jamais.

Etat actuel. — Fracture du col du fémur gauche, raccourcissement de 4 centimètres. Le grand trochanter est mobile avec le fémur; crépitation rare, douleur vive. Il semble que la fracture soit intracapsulaire. — Appareil plâtré: grande ceinture englobant le bassin et attenant à une gouttière qui tient tout le membre dans une bonne position. Repos horizontal.

L'appareil est bien supporté. On l'enlève le 16 septembre. La consolidation est complète. Le lendemain, après un bain sulfureux, le malade essaye de se lever, mais sa jambe malade n'est pas assez forte pour le supporter bien qu'il ne souffre nullement. — Repos au lit sans appareil. — Peu à peu il se lève et marche avec des béquilles. Part pour Vincennes vers le 15 novembre.

Obs. GCXXX1II. — Fracture extra-capsulaire du col du fémur droit. Appareil américain. Consolidation incomplète. Raccourcissement de 4 centimètres. — Secret (Francis), cinquante-sept ans, ajusteur, entre le 1er novembre 1880, n° 79, salle Saint-Augustin. Sujet emphysémateux. Il a fait une chute de la hauteur de 3 mètres sur le grand trochanter. Perte de connaissance pendant une demi-heure; n'a pu marcher. Douleur aiguë à la racine de la cuisse.

Etat actuel. — Jambe droite fléchie ; le membre repose sur la face externe, vaste ecchymose au niveau du grand trochanter, descendant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, empiétant sur la face postérieure. Mouvements impossibles. Raccourcissement de 4 centimètres et demi. Elévation du grand trochanter et immédiatement au-dessous dépression. Crépitation manifeste et mobilité anormale. — Réduction. Appareil américain.

Au bout de six semaines, on enlève l'appareil et l'on n'observe aucune trace de consolidation. Le malade prétend qu'il ne peut plus supporter d'appareil et demande à ce qu'on laisse son membre en liberté. On le maintient le plus possible immobile au moyen de coussin.

3 mars. — La consolidation n'est obtenue qu'imparfaitement. On l'envoie à Vincennes et il devait revenir à sa sortie de cet établissement. — On ne l'a pas revu.

Obs. CCXXXIV. — Fracture extra-capsulaire du col du fémur droit.

— Charlier, trente-sept ans, sellier, entre le 2 janvier 1881, salle Sainte- Marthe, n° 2. La veille, chute sur le côté droit de la hauteur de 2 mètres ; n'a pu se relever, douleur vive à la hanche.

État actuel. — Douleur à la palpation du grand trochanter qui est élargi et reporté en arrière ; pas de douleur à la pression dans le pli de l'aine, pas de douleur à la percussion faite sur le genou. Le membre est dans la rotation en dehors, il y a impossibilité absolue de le soulever du plan du lit. Les mouvements communiqués sont douloureux, mais surtout la rotation en dedans. Crépitation et mobilité anormale. Fracture extra-capsulaire du col du fémur sans raccourcissement.

6 janvier. — Appareil plâtré formant un spica de l'aino et prolongé par une attelle plâtrée le long du côté externe du membre inférieur jusqu'au pied.

16 février. — Le malade a continué à souffrir six jours après l'application de l'appareil, puis peu à peu toute douleur a disparu.

— On retire l'appareil.