C. Diagnostic étiologiqtœ

Il ne peut se résoudre que par la recherche minutieuse des causes, l'exploration des lésions organiques qui peuvent les engendrer dans l'utérus, la vessie, l'intestin, la colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaque et coxo-fémorale, l'os coxal, etc. L'abcès par congestion est un des plus faciles à reconnaître. L'abcès stercoral et l'abcès ostéopathique ont chacun une odeur spéciale.

D. Diagnostic des complications.

Nous les avons déjà exposées : le ballonnement du ventre, les vomissements porracés indiquent la péritonite. Les selles fétides, mêlées à du pus, indiquent l'ouverture dans l'intestin : le toucher rectal peut d'ailleurs faire reconnaître le siège de la perforation; les urines purulentes, la perforation de la vessie; la leucorrhée purulente, l'ouverture parle vagin ou l'utérus ; le spéculum permet parfois d'apercevoir au fond du vagin un petit orifice par où suinte le pus ; au simple toucher, on sent quelquefois une saillie en cul-de-poule, autour de laquelle sont de profondes indurations : c'est là l'orifice de l'abcès (Nélaton).

La mort rapide avec infection purulente indique un épanchement de pus dans le torrent circulatoire.

SUPPURATIONS PARIÉTALES 1NTRA-PELVIENNES. 97

Quant aux fusées à l'extérieur, nous en avons déjà fait la diaguose et nous la compléterons dans les chapitres suivants.

Le pronostic des abcès iliaques réclame lui aussi la division en catégories; mais d'une façon générale c'est une affection grave, car la terminaison par résorption est très rare.

1° Les adéno-phlegmons par contusion, fatigues, lésions utérines non puerpérales sont les moins dangereux.

2° Après eux viennent les abcès puerpéraux.

3° Puis les abcès stercoraux qui sont des plus graves, par suite de la gangrène qui est la conséquence presque obligée de l'épanchement des matières fécales.

4° Sur un pied presque égal, on peut ranger les abcès froids, surtout ceux d'origine osseuse, ceux par congestion surtout.

L'ouverture spontanée doit entrer aussi en ligne de compte pour établir ce bilan .

Contrairement à l'opinion de Dance, Grisolle a montré que Tissue par la paroi abdominale est préférable à celle par l'intestin. Parmi les ouvertures dans les organes creux, celle dans la vaginale est la plus favorable : par contre l'ouverture double, cutanée et intestinale est la plus fâcheuse : il en résulte une fistule stercorale intarissable.

Naturellement, il faut tenir compte de l'état de résistance du sujet, de l'étendue des lésions, etc. Ajoutons qu'un premier abcès ne garantit pas du tout d'un second.

Le traitement comprend plusieurs indications :

1° Prévenir la suppuration : émis.sions sanguines (sangsues, etc.), bains, cataplasmes, au début. A partir du sixième jour, vésicatoires, sulfate de quinine. Comme adjuvants : purgatifs.

2° Ouvrir l'abcès. Où? au point le plus déclive, si c'est possible. Généralement c'est au-dessus de l'arcade de Fallope que l'on incise. Tillaux, comme nous l'avons dit aux préliminaires anatomiques, a bien montré que le pus eu s'accumulant en ce point refoulait en haut et en dedaus l'anse intestinale. Toutefois Dupuylren a, un jour, omertle caecum : la per-

cussion, en dénotant de la sonorité, aurait pu faire éviter l'erreur.

Par prudence il faut inciser couche par couche, puis après un abondant lavage on met un gros drain et un pansement phéniqué. L'antisepsie est en effet de rigueur. La compression et un régime reconstituant seront d'excellents adjuvants du traitement. Gomme ouvertures à pratiquer plus rarement, signalons :

1" Aux lombes (Barthélémy (1) , de Saumur). C'est bon quand l'abcès fuse vers cette région, mais il faut toujours craindre de léser le péritoine.

2° Dans le vagin (Boinet, Piotay). Celui-ci rapporte, dans sa thèse (2), un cas où la simple pression des valves du spéculum amena la rupture de l'abcès.

3° Par la fosse iliaque externe à l'aide de la trépanation de l'os coxal (Voy. chapitre des Fistules).

Les abcès froids sont passibles des injections iodées, du grallage avec ablation du foyer osseux malade. Nous aurons du reste l'occasion d'y revenir. Enfin, à la suite d'abcès, il peut rester des noyaux d'induration, exposaut à des récidives : on les fait disparaître habituellement par des vésicatoires volants. Un bandage réduira la hernie, qui survient parfois, après la cicatrisation de l'incision. Quant aux traitements des fistules consécutives à ces abcès nous les verrons plus lard.

§ II. — Abcès pariétaux du petit bassin.

Nous avons peu de choses ii dire sur ces abcès. En effet, ils restent rarement circonscrits à celte région : très rapidement ils fusent en liant et forment les abcès iliaques déjà décrits, ou mieux en bas et en dehors par la grande échancrure sciatique ou le trou obturateur. On a alors des abcès péritrochantériens; nous les avons suffisamment étudiés.

(1) Barthélémy, Abcès du la fusse iliaque, (Anna'es de chir. française, 1841, t. II. p. 288).

(2) PioUy, Thôà2, Paris, 18)7. Obs. XIV.