SUPPURATIONS PARIÉTALES INTRA-PEL VIENNES

D'autres fois ils s'ouvrent dans les viscères creux du petit bassiu, tout comme les abcès iliaques, par l'excellente raison que ceux-ci se sont transformés en ceux-là, avant leur perforation.

Les causes les plus fréquentes de ces abcès sont les inflammations des viscères pelviens, et, ensuite, la coxalgie. Sur 1 12 coxalgies suppurées, R. Good (1) les a notés 16 fois.

La suppuration pelvienne se développe soit par issue du pus à travers la paroi acétabulaire perforée (11 fois sur 16, Good), soit par propagation de l'ostéite à la face interne de cette partie de l'os coxal (5 fois sur 16). On a signalé également des abcès de la face antérieure du sacrum, dont le point de départ était une lésion de cet os (ostéite ou carie).

Les lésions dans ces abcès consistent en des décollements plus ou moins étendus. Si c'est latéralement qu'est le pus, il peut se porter directement en bas (ce qui a lieu quand il s'est formé au-dessous de l'insertion de l'obturateur), ou bien en dedans, sur le plancher constitué par le releveur de l'anus. Il forme là un foyer, entre le muscle et le péritoine. A la longue il perfore le releveur, descend dans la fosse ischio-rectale. Là, formation d'une seconde collection purulente, qui, lorsqu'elle s'ouvre, donne naissance à la variété de fistule dite fistule de l'espace peloirectal supérieur. Quand l'abcès naît de la concavité du sacrum, il s'accumule dans le méso-rectum et finalement s'ouvre dans le rectum, ou à l'extérieur près de l'anus, ou encore à la fois en dedans et en dehors ; dans tous les cas, il persiste également des fistules intarissables ou du moins fort longues.

Nous avons vu les autres ouvertures possibles. Les symptômes des abcès du pelvis sont assez obscurs au début, même s'ils sont aigus. Toutefois distinguons les deux cas.

Premier cas : Abcès chaud. — Aucours d'une des affections causales signalées, le malade éprouve de vives douleurs dans le petit bassin, douleurs lancinantes, s'irradiant dans les aines

(i) Good, cilé par Mathieu et Strauss in Dict. encycl., art. Coxalgie, p. 20.

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et les cuisses; la fièvre est intense ; elle s'accompagne de frissons répétés. Au palper on sent un empâtement vague et profond, et c'est surtout le toucher qui donne les meilleurs renseignements : toucher rectal chez l'homme, toucher vaginal et rectal chez la femme. On sent une tumeur mollasse à l'un des sièges indiqués. La moindre pression exagère la douleur et arrache des cris au malade.

Au bout de quelques jours, l'abcès se fait jour avec les caractères que nous avons mentionnés.

Deuxième cas : Abcès froid. — Pendaut de longues semaines l'ensemble symptomatique peut être borné à une douleur sourde que l'on attribue volontiers à l'affection causale (coxalgie, etc.). Puis le malade éprouve parfois une gêne singulière dans le fonctionnement de la vessie ou du rectum. On touche et on trouve alors une tumeur fluctuante de volume variable, généralement assez considérable, car les abcès de petit volume ne seraient pas perçus (Barwell).

L'abcès progresse lentement et finalement s'ouvre au dehors ou fuse au loin, notamment dans la fosse iliaque, ce que Hancock attribue au décubitus favori des coxalgiques.

La marche des abcès chauds est assez rapide, mais celle des abcès froids est particulièrement lente. Après être restés longtemps stationnaires, ils peuvent prendre une allure plus :iiguë.

Le diagnostic ne peut se faire que par l'exploration digitale, et l'examen des régions environnantes. Il est délicat au début, plus simple à la période d'état.

Dans les cas aigus on ne peut songer qu'à une ostéite ou à un phlegmon simple, mais alors la mollesse particulière de l'abcès fait défaut.

Dans les cas chroniques, c'est avec une tumeur (enchondrome, exostose, etc.) des parois qu'il faut établir le diagnostic. Mais dans ces cas l'état général est ordinairement indemne; il n'y a pas de coxalgie ni autres affections causales. Toutefois la coexistence de plusieurs affections est possible : les caractères locaux, notamment la dureté beaucoup plus grande des tumeurs, ont alors une valeur capitale.