Mieux sensible; exeat sur sa demande le

(Périostites. — Ostéites. — N

ECROSES.

Caries.)

Périostites.

Sept cas :

Humérus Métacarpiens Tibia

A part un cas de périostite aiguë traumatique du tibia droit, il s'agit dans ces observations & inflammations .chroniques liées le plus souvent à un mauvais état général (lymphatisme ou scrofule quatre fois; syphilis une fois ; misère physiologique une fois).

Le début a été spontané dans deux cas ; les autres observations relatent un traumatisme comme cause occasionnelle (chute, contusion chronique, choc, coup de pied de bœuf).

L'inflammation était circonscrite dans tous les cas. La périostite était suppurée dans trois cas; ulcéreuse et probablement spécifique dans un cas. Chez les autres malades, il n'y eut pas de formation de pus. Les périostites suppurées furent traitées par la ponction, la contre-ponction, le drainage et le régime tonique.

Dans les autres cas, l'emploi de pommades résolutives ou de cataplasmes, l'usage de médicaments altérants ou reconstituants, le repos eurent raison des phénomènes inflammatoires.

Tous les malades sortirent de notre service guéris ou très améliorés. Mais presque toujours le traitement fut de longue durée, il dut même être prolongé pendant deux et trois mois, chez certains.

Notons comme particulièrement intéressantes : 1° L'observation CCCXXXII. La jeune femme qui fait le sujet de cette observation était à la fois lymphatique et épi— leptique. Pendant une attaque, elle tomba sur le bras gauche. Ce traumatisme devint le point de départ d'une périostite chronique de l'humérus qui résista aux pommades résolutives, aux vésicatoires et à l'iodure de potassium. Six semaines après l'accident, nous fîmes une incision et nous pûmes nous convaincre que le périoste était décollé et qu'il existait une collection purulente. L'intervention chirurgicale suivie d'un large drainage procura la guérison en deux semaines.

2° L'observation CCCXXXV. Ce malade avait eu, à l'âge de treize ans, une ostéo-périostite du tibia gauche. A trenteneuf ans il reçut sur la face interne du tibia droit un coup de pied de bœuf qui détermina une plaie contuse, avec périoslile circonscrite. Les jours suivants les parties molles contusionnées se sphacélèrent et s'éliminèrent, la plaie s'agrandit. Il eut des frissons, de la fièvre et de l'adénite inguinale. Les purgatifs, les topiques et le repos absolu amenèrent la guérison en douze jours.

3° L'observation CCCXXXVI relative à un homme de vingthuit ans, chez lequel la périostite supputée du lihja survint deux mois après une lièvre typhoïde. Le drainage et le traitement tonique amenèrent la guérison en six semaines.

4° L'observation CCCXXXVI I. Il s'agit d'un os profondément altéré par une fracture comminutive qui avait eu lieu seize ans avant, et qui n'avait pas demandé moins de sept mois pour guérir ; c'est sur ce terrain tout préparé par un traumatisme ancien et offrant par là même un locus minons rcsistentise que se sont développés d'une façon précoce, des accidents syphilitiques secondo-tertiaires. Nous avons à plusieurs reprises constaté que le traumatisme provoquait facilement le réveil des maladies constitutionnelles; dans le cas actuel, c'est en quelque sorte l'inverse que nous observons : une région désorganisée par un traumatisme ancien, devient la première le siège de manifestations d'uue diathèse acquise.

Obs. GGCXXXI. — Périostite de l'humérus droit. Drainage. Guérison. — Lalu (Henri), vingt ans, employé de commerce, entré le 26 janvier 1881, salle Sainte-Marine, n° 22. Pas de maladie antérieure. Lymphatisme, maux d'yeux, étant jeune. Pas de syphilis. Mère morle jeune de maladie inconnue; père, frères et sœurs inconnus; jusqu'à quatorze ans il aurait couché dans une chambre froide et humide. Six semaines avant son entrée, vers le 15 décembre 1880, douleur lancinante au-dessus de l'épitrochlée ; quinze jours après, gonflement du bras qui a augmenté peu à peu jusqu'au lo janvier.

Du 18 au 20 janvier état stationnaire, mais amaigrissement et perte de l'appétit.

État actuel. — Le volume du bras n'est pas sensiblement augmenté. Peau saine à la palpation, empâtement profond, dur, faisant corps avec l'os et semblant quadrupler son volume. Cet empâtement descend jusqu'à l'extrémité inférieure de l'os et remonte en haut jusque vers les attaches inférieures du deltoïde. Pas de doulours en dehors des mouvements, bras lourd ; mouvements de la main conservés. Extension de l'avant-bras complète mais douloureuse. La flexion ne peut atteindre l'angle droit et produit à la partie postérieure du bras des tiraillements douloureux.

12. février. — On donne de l'iodure de potassium 2 grammes par jour. — L'état reste néanmoins slationnaire jusque vers le 26 février. On voit alors se former, à G centimètres au-dessus de l'épitrochlée, un point fluctuant avec rougeur et amincissement de la peau.

5 mars. — Nous faisons à la partie interne du bras une incision de 10 centimètres qui donne issue au pus et conduit à travers des tissus fongueux sur le périostite, qui est incisé de façon à faire une saignée osseuse ; l'os n'est pas malade. — Un drain passé derrière l'humérus, ressort à la partie postéro-externe du bras.

Pendant le mois de mars, aucun accident; l'appétit du malade revint, l'état général s'améliora.

5 avril. — La cicatrisation est presque terminée; il commence à remuer un peu son bras.

1er mai. — L'état général est excellent. La cicatrisation est terminée. Les mouvements du bras se font bien et sans douleur. Néanmoins nous jugeons utile de laisser le tube à drainage en place. Le malade est envoyé àVincennes.

Obs. GGCXXX1I. — Périostite chronique du tiers supérieur de l'humérus. Drainage. Guéridon. — Julie Deperne, vingt-trois ans, couturière, entre le 5 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 53 [bis). Lymphatisme, écoulements d'oreille, maux d'yeux fréquents dans la jeunesse. Aujourd'hui encore elle présente un engorgement assez prononcé de tout le système ganglionnaire. Epilepsie. Ni syphilis ni rhumatisme. Mère morte cardiaque. N'a pas connu son père. Jl y V 32

a trois semaines pendant une attaque d'épilepsie, elle est tombée sur son bras gauche. Depuis, élancements avec irradiations dans tout le membre. On lui appliqua en vain différentes pommades et deux vésicatoires.

Etat actuel. — I.a peau correspondant au tiers supérieur de l'humérus gauche est le siège d'une vascularisation beaucoup plus prononcée que celle du côté opposé ; gonflement et empâtement considérables qui ne permet pas de délimiter exactement les bords du deltoïde. Elévation de la température locale. La pression est douloureuse. Douleurs spontanées lancinantes et contusives perçues principalement la nuit. Pas de fluctuation, mais œdème des téguments. L'articulation scapulo-humérale gauche est libre et les mouvements tant spontanés que provoqués ont conservé toute leur étendue.

— Iodure de potassium (2 grammes, puis 3 et 4 par jour). En même temps le membre est immobilisé et recouvert de cataplasmes.

20 janvier. — Le traitement ioduré n'a amené aucune amélioration. Le membre présente à peu près le même aspect. Toutefois à l'union du cinquième supérieur avec les quatre cinquièmes inférieurs, on délimite assez nettement un point plus particulièrement douloureux.

— Un trocart courbe est poussé vers l'humérus à ce niveau (partie externe). Quelques gouttes de pus viennent sourdre à l'orifice externe de la canule. Autant que l'on peut en juger aux sensations transmises par l'instrument, le périoste est décollé sur ce point, l'os senti à travers la membrane d'enveloppe ne paraît pas altéré. Le trocart est poussé vers la partie moyenne du bras. Un drain est passé dans le trajet. Grands lavages antiseptiques. Légère compression.

22. — Détente dans l'état delà malade qui paraît beaucoup moins souflrir. La région est moins tuméfiée. Une certaine quantité de pus est sortie par le drain au moment des injections antiseptiques. — Même traitement.

28. — 11 ne sort presque plus de pus, l'amendement continue, on retire le drain.

29. — La malade a souffert cette nuit plus que de coutume; on remet le drain, qui laisse sortir un peu de pus. Mais il est placé seulement à la partie la plus déclive de plaie qu'il ne traverse plus de part en part. Compression ouatée.

31. — La malade va très bien. Le drain est retiré une seconde fois; compression ouatée.

7 fecrier. — Guérison. Exéat.

Obs. GGGXXXIII. — Périostite chronique du cinquième métacarpien gauche. Traitement ioduré. Pommade mercurielle. Guérison. — Duranton (Jean), trente-cinq ans, journalier, entré le S janvier 1881 n°76, salle Saint-Augustin. Il y a quatre mois et demi, en soulevant un corps pesant, douleur au niveau de la face interne de la main

gauche. La même cause agissant fréquemment au même endroit, la douleur devint de plus en plus vive; nécessita l'arrêt du travail et s'accompagna de gonflement. Un médecin ordonna de la teinture d'iode, et le malade entra à l'hôpital au commencement de décembre avec une tuméfaction assez considérable siégeant au niveau du cinquième métacarpien gauche. Il reste dix jours, puis, la tumeur diminuant, il reprend son travail. Les symptômes premiers apparaissent pour la seconde fois, et il rentre à l'hôpital le S janvier.

État actuel. — Tuméfaction du cinquième métacarpien doublé de volume, mais conservant une mobilité presque normale, bien qu'on trouve de la douleur et du gonflement au niveau de son articulation avec l'os crochu. Pas de fluctuation. Douleur modérée à la pression. Bonne santé habituelle, rien ailleurs. — Iodure de potassium 3 grammes. Frictions d'onguent mercuriel.

25 janvier. — Le gonflement est presque entièrement disparu, plus de douleurs; mouvements libres. — Exéat 27 janvier.

Obs. CCCXXXIV. — Périostile du tibia. Cataplasmes. Immobilisation du membre. Guérison. — Lasalle (Jean-Baptiste), trente-deux ans, corroyeur, entré le 29 août 1881, salle Saint-Augustin, n° 5. — ■ Peu robuste, misère physiologique, nie tout accident vénérien. Il y a deux mois, il s'est heurté violemment le devant de la jambe contre une table de marbre. Pendant plusieurs jours il a éprouvé une vive douleur en ce point, mais a néanmoins continué son travail. Il y a sept jours, phénomènes inflammatoires intenses; il entre à l'hôpital.

État actuel. — A la partie moyenne et interne de la jambe, gonflement mal circonscrit, avec douleur vive sur le trajet de l'os. La peau en cet endroit est rouge, lisse, chaude, adhérente aux parties sousjacentes ;œdème et empâtement sur une étendue de 5 centimètres en dessus et en dessous. Rien du côté de l'aine. — On immobilise le membre au moyen d'une gouttière plâtrée et on applique des cataplasmes. Régime tonique, vin de quinquina, sirop d'iodure de fer.

Peu à peu les phénomènes d'inflammation disparaissent et le malade guérit sans suppuration.

2 octobre. — Exéat.

Obs. GCCXXXV. — Périostite traumatique du tibia droit. Cataplasmes. Vin aromatique. Repos. Guérison. — Jaunin (Samuel), trente-neuf ans domestique, entré le 6 février 1881, salle Saint-Augustin, n° 81. Antécédents strumeux du côté du père et d'un frère. A treize ans, ostéo-périostite du tibia gauche; abcès multiples au niveau de la face interne de l'os, vers le milieu ; issue de séquestres ; durée totale trois ans. On trouve encore actuellement des cicatrices très apparentes à ce niveau, et l'os y est déformé, irrégulier.

Il y a six ans érysipèle de la face, sans cause connue. Hormis cela, bonne santé habituelle. Le malade est grand et semble vigoureux.

2 février. — Coup de pied de bœuf au niveau de la face interne du tibia droit, a sa partie moyenne. Petite plaie, hémorrhagie peu abondante; le malade continue son travail. Les jours suivants la douleur, d'abord peu considérable, devient de plus en plus vive et empècbe bientôt la marche. La plaie s'agrandit par élimination des parties contuses. Les ganglions de l'aine deviennent douloureux. Quelques petits frissons, peu de fièvre, pas de vomissements, constipation.

État actuel. — A la partie moyenne de la face interne du tibia droit, plaie recouverte d'une croûte, de la grandeur d'une pièce de 2 francs. Au pourtour la rougeur s'étend jusqu'à 3 ou 4 travers de doigt; toute la région est augmentée de volume et est le siège d'un œdème qui s'étend en bas. A la palpation le tibia se confond avec la masse indurée. Mais la tuméfaction se limite au périoste; l'os n'est pas malade; pression peu douloureuse. Difficulté dans la marche, le membre semble lourd au malade. Pas de traînées ronges. Les ganglions inguinaux inférieurs et superficiels sont engorgés et légèrement douloureux. L'état général est peu affecté. Purgation, cataplasmes de fécule, repos absolu au lit.

14 février. — Pansement au vin aromatique. La plaie est en bonne voie de cicatrisation. Bain simple.

18. — La plaie est fermée, l'œdème et la rougeur ont presque entièrement disparu ; la marche est facile : exéat.

Obs. CCCXXXVI. — Périostite supputée du tibia. Drainage. Guérison. — Gorlay (Léon), vingt-huit ans, monteur en bronze, entré le 11 mai 1881, salle Saint-Augustin, n° 7. Lyniphatisme, constitution délicate; plusieurs bronchites; fièvre typhoïde il y a quatre mois. Père, mère, frère et deux sœurs, jouissent d'une bonne santé. Depuis deux mois, il a commencé à éprouver dans la partie moyenne de la jambe des douleurs qui sont devenues de plus en plus aiguës. En même temps gonflement et rougeur; marche devenue de plus en plus pénible, fièvre, inappétence; les nuits sont assez bonnes.

Etal actuel. — Sur le tiers moyen du tibia, du côté de la face interne, on constate une tumeur du volume d'une mandarine. La peau à sa surface est luisante et rouge. Au toucher élévation de la température; fluctuation évidente; douleurs exagérées par la pression. Empâtement de voisinage. — Pendant quelques jours, gouttière métallique et cataplasmes émollients sur la partie malade.

Le huitième jour, ponction et contre-ponction, passage d'un drain : il s'écoule un liquide purulent, épais et visqueux. Injection d'alcool phéniqué deux fois par jour par le tube fenêtre. Régime fortifiant. Huile de foie de morue, sirop de fer, vin de quinquina.

De jour en jour on constate de l'amélioration et le 27 juin, la guérison est obtenue.

{"juillet. — Le malade est envoyé à Vincennes.

Obs. CCCXXXVII. — ■ Périostite chronique du tibia consécutive à des fractures comminutives de la jambe et de la cuisse droites. Ulcération de la peau, déformation énorme. Guérison. — Baubault (Charles), cinquanteneuf ans, tailleur, entre le 30 mars 1881, salle Saint-Augustin, n° 11. Bonne santé jusque il y a seize ans. A cette époque, il tombe d'un troisième étage : fractures de la jambe droite en quatre endroits différents, et du fémur en trois endroits. Soigné à Saint-Louis par M. Richet, il reste sept mois malade, sans qu'il y ait eu des plaies.

Reprend son travail sans inconvénient. Il peut s'appuyer sur sa jambe et marcher avec une béquille, malgré une déformation considérable du membre. Il y a six mois, chancre à la verge, soigné par des pilules de mercure et guéri en deux mois. Aussitôt après, des ulcérations apparaissent à la jambe en divers points. Douleurs nocturnes.

Etat actuel. — Les ulcérations au nombre de huit à dix disséminées en avant du tibia sont petites, sans caractères particuliers. Le périoste sous-jacent aux ulcérations, est épaissi, œdématié, enflammé. On sent à peine quelques ganglions dans les aines. Quelques ganglions occipitaux à droite, pas d'alopécie. Rien ailleurs. Pas d'appétit, constipation. — Emplâtre de Vigo. Une pilule de 0,03 deprotoiodure d'hydrargyre par jour et 1 gramme d'iodure de potassium.

1" mai. — Guérison. Exeat.

B. — Ostéites.

Dix-sept cas :

Os malaire 1

Omoplate 2

Humérus 2

Radius 1

Phalanges ^. . 1

Os iliaque 1

Fémur 2

Tibia 3

Tibia et péroné 1

Calcanéum 1

Premier métatarsien 1

Cinquième métatarsien i

Total 17

La plupart de ces observations ont trait à des inflamma-

tions chroniques développées, à la suite cle maladie générales graves, telles que la fièvre typhoïde ou, sous l'influence d'une cause occasionnelle, chez des sujets atteints de maladies constitutionnelle, telles que la scrofule, la tuberculose, la syphilis.

Dans l'observation CCCXXVIII, il s'agit d'un homme de trente-quatre ans, dont la mère était morte phthisique et qui lui-même présentait, outre des antécédents scrofuleux, des signes non douteux de tuberculose pulmonaire et laryngée. Un coup de poing sur la région malaire avait déterminé une ostéite nécrosique et par suite une supuration qui s'était prolongée pendant un an et s'était terminée par l'élimination d'uu séquestre. Une nouvelle poussée d'ostéite suppurative amena le malade dans nos salles. Nous fîmes l'évidemenl de l'os ramolli et certainement atteint d'ostéite tuberculeuse. Cette opération amena la guérison de l'affection osseuse en un mois; d'autre part en supprimant un foyer de suppuration chronique, elle nous permit de relever les forces du malade à l'aide d'un régime approprié et d'un traitement général.

Ce fait prouve une fois de plus que le chirurgien ne doit pas se laisser décourager par la nature de la maladie générale et par son pronostic fatal. L'intervention chirurgicale diminue les souffrances du malade, supprime une cause d'affaiblissement, permet de relever l'état général et assure en définitive au patient des mois et quelquefois des années de vie.

L'observation CCCXXXIX relate la fin d'une observation publiée en détail dans le tome IV (Voir obs. CXII, p. 470). Une nécrose du tissu spongieux de l'acromion et de la fosse sus-épineuse, nécessita la résection de ces portions de l'omoplate. Deux mois après l'opération, une poussée d'ostéite détermina la production d'un abcès et d'une fistule axillaire. Le drainage et les injections iodées eurent raison de ces accidents, en un mois.

Dans l'observation CCCXL, il s'agit d'une ostéite superficielle de l'omoplate (fosse sous-épineuse et bord spinal) pro-

bablement tuberculeuse. Le sujet, âgé de vingt ans, ét aitscrofuleux, avait eu des bronchites répétées et une pleurésie gauche. L'affection osseuse siégeait àla région scapulaire droite et se manifestait par la présence d'un abcès froid profond, dont le diagnostic n'était pas sans difficultés, en raison de l'absence de phénomènes franchement inflammatoires. Il est vrai que l'existence d'une inflammation franche limitait la question aux différentes variétés de tumeurs liquides.

Parmi celles-ci nous pouvions éliminer tout d'abord les sarcomes hématiques, qui se développent lentement, sont moins circonscrits, se relient fréquemment à quelque masse solide et envahissent à un moment donné les ganglions lympalhiques.

Parmi les diverses variétés de kystes, nous pouvions surtout penser aux kystes hématiques et aux kystes hydatiques.

Les accidents s'étant développés chez notre malade à la suite du port d'un lourd fardeau, nous pouvions nous arrêtera la première supposition. Toutefois il ne pouvait s'agir que d'un épanchement sanguin secondaire dans une poche préalablement formée (kystes séreux, etc.) comme il s'en produit fréquemment chez les sujets hémophiliques ; car le kyste sanguin primitif ou bosse sanguine se développe brusquement et atteint en quelques instants des dimensions défîfiniti ves et chez notre malade, la tumeur s'était développée progressivement.

Quant aux kystes hydatiques, bien qu'ils puissent se rencontrer partout, il est rare de les observer dans cette région, et ils donnent rarement lieu aux douleurs lancinantes dont se plaignait notre malade, au moins lorsqu'ils n'ont pas subi la transformation purulente.

Restaient les diverses variétés d'abcès, le mode de début delà tumeur, sa marche, ses caractères physiques, les troubles fonctionnels qu'elle produisaient, concordaient entièrement avec l'idée d'un foyer purulent. Mais l'absence de rougeur et de chaleur, le peu d'acuité dessymptômss éliminaient la pensée d'un abcès chaud. Il y avait plutôt lieu dépenser à un abcès froid ou ostéopathique. Les antécédents du malade,

les manifestations constitutionnelles qu'il présentait, son état général, le siège de la tumeur entre la face postérieure de l'omoplate et la couche musculaire sus-jacente, répondaient parfaitement à ces présomptions. Mais en réalité la ponction exploratrice pouvait seule être confirmalive. Elle donna issue à un pus blanchâtre, granuleux, épais, qui nous fit immédiatement penser à un foyer tuberculeux ostéopathique ou autre. Il n'y avait pas d'hésitation possible pour le traitement. Il fallait d'abord évacuer le liquide, puis s'assurer de l'état des parties périphériques et des os en particulier afm de procéder s'il y avait lieu h une ablation ou h un évidement. Tout d'abord le mode d'ouverture de la poche purulente n'était pas chose indifférente. Ce que nous venons de dire indique suffisamment que la ponction avec le trocart nous semblait complètement insuffisante. Les caustiques utiles lorsqu'on veut obtenir des adhérences au voisinage d'une séreuse applicables chez les sujets pusillanimes pour certains abcès superficiels seraient difficilement applicables, dans les cas analogues à celui qui nous occupe, où plusieurs couches musculaires recouvrent les parois de l'abcès et où tout retard est une cause d'aggravation des désordres. Il nous restait donc le thermo-cautère ou le bistouri. En règle générale on préfère l'emploi du bistouri parce qu'il permet d'agir rapidement, sûrement et n'altère pas la coloration des tissus : mais dans certains cas. et dans le nôtre particulièrement, le thermo-cautère offre des avantages incontestables. La brûlure qu'il détermine établit ent re les différentes couches que l'on traverse des adhérences précieuses à ce point de vue qu'elles s'opposent à la fusion du pus entre les couches musculaires. Malheureusement l'outillage de l'hôpital est souvent défectueux, et malgré notre intention de bénéficier des avantages du thermo-cautère, nous dûmes recourir au bistouri. Lorsque le foyer est ouvert et le liquide évacué, il importe d'explorer les parois de la cavité avec l'index, afin de se rendre compte de l'état des parties voisines. Faute de prendre cette précaution, on s'expose à laisser soit quelques lésions osseuse, ostéite, carie, nécrose, tubercules,

soit des fongosités trop épaisses et trop vasculaires pour suivre une marche régressive, et l'on voit ainsi s'éterniser des fistules entretenues par ces désordres. Toutefois il faut bien se garder d'agir avec brusquerie et sans méthode ; on doit toujours avoir présent à l'esprit ce précepte, qu'un décollement des plans musculaires ou aponévrotiques devient un cloaque dont la présence combat les bons effets du drainage. En suivant ces préceptes, nous obtenons habituellement la guérison en cinq semaines.

Deux malades âgésl'un de seize ans, l'autre de dix-septans, virent survenir l'ostéite consécutivement à la fièvre typhoïde. Chez le premier (obs. CCCXLI) uu abcès se développa à la face interne du bras droit au cours de la convalescence de la dothiénentérie, s'ouvrit spontanément et demeura fistuleux. Nous vîmes les malades quatre ans plus tard et fûmes conduit à pratiquer l'évidement de l'humérus, à l'aide du polytritome, en nous conformant aux préceptes que nous suivons en pareil cas :

Débridement sur la sonde cannelée, en dédoublant la cloison intermusculaire afin d'éviter les fusées purulentes; rugination du périoste; série de trépanations avec la fraise et ablation des ponts osseux intermédiaires avec la scie circulaire, afin d'atteindre le foyer morbide.

Chez le second (obs. CCCXLVII1) la fièvre typhoïde remontait à un an et demi, la fistule siégeait au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia et conduisait, comme dans le cas précédent, au centre de l'os.

Nous fîmes une opération identique et constatâmes des lésions analogues. Dans les deux cas, en effet, il s'agissait d'un foyer d'ostéite centrale avec production de fongosités et de pus caséeux. L'évidement large avec la gouge amena les résultats les plus satisfaisants. Toutefois il est à remarquer que chez le premier malade, les désordres étaient beaucoup moins étendus et que l'état général était meilleur; le second au contraire était scrofuleux ; aussi la guérison de l'ostéite de l'humérus fut-elle de beaucoup plus rapide que celle de l'ostéite du tibia.

Deux autres observations (CCCXLII et CCCXLVII) méritent aussi d'être rapprochées en raison de leurs nombreuses analogies.

Dans les deux cas, il s'agit d'ostéite traumatique juxtaépiphysaire, survenue pendant la période du développemeiu des os (jeunes filles de quatorze ans et demi et de seize ans), l'une à l'humérus, l'autre au fémur et ayant déterminé des arthrites , l'une du coude et l'autre du genou.

Le début des accidents, l'évolution des phénomènes morbides, les lésions terminales, le diagnostic et le traitement, présentent la plus complète analogie, et, bien qu'il s'agisse de deux régions différentes, le genou et le coude, on ne peut manquer de tenir compte des rapprochements qu'autorisent l'anatomie et la physiologie entre ces deux articles. Chez nos deux malades le mal évolue dans l'adolescence, c'est-à-dire à l'époque du développement du squelette et de la congestion physiologique des épiphyses. Dans les deux cas, la cause est la même, une chute ayant déterminé la contusion de l'articulation. A la suite de cet accident nous voyons se développer des phénomènes identiques : douleur, formation et ouverture d'abcès qui restent fîstuleux.

Un fait digue de remarque consiste dans la localisation primitive du mal au niveau de l'os du segment supérieur du membre : fémur et humérus. Bien que les renseignements fournis par les malades soient obscurs, il est logique d'admettre que le choc a plus particulièrement porté sur ces parties du squelette, et en raison de leur vascularisation spéciale à cet âge, ils sont devenus le siège d'une de ces ostéite juxtaépiphysaires si redoutables par leurs complications. Nous voyons en effet se développer secondairemeut des symptômes d'ostéite, constitués par la gêne des mouvements, l'attitude vicieuse du segment inférieur et l'immobilisation.

L'examen des deux malades fournit des données absolument semblables. L'humérus et le fémur sont hypertrophiés alors que le radius et le cubitus d'une part, le péroné et le tibia de l'autre sont indemnes. Les deux os du segment inférieur sont dans les deux cas atteints de subluxations. Enfin

les désordres anatomiques révélés par l'opération viennent confirmer lesdonnées de la clinique; l'humérus et le fémur sont atteints d'ostéite raréfiante : des bourgeons charnus se sont développés dans leur épaisseur et par suite d'une trépanation spontanée se sont fait jour dans l'articulation. Mais ces bourgeons charnus diffèrent essentiellement des masses de fongosités caractéristiques de l'arthrite fongueuse proprement dite. Ils sont peu abondants, peu volumineux, très vasculaires, alors que le tissu fongueux des tumeurs blanches est luxuriant, mollasse et d'aspect vitreux.

Comme conséquence de ces faits, le traitement offre les particularités suivantes : que dans la résecliou articulaire, nous devons sacrifier une portion considérable de l'os le plus rapproché du tronc, alors qu'il suffit de réséquer les surfaces cartilagineuses de l'os relativement périphérique. Ces exemples ne sont pas de simples faits de curiosité. Rapprochés d'un grand nombre d'autres observations publiées antérieurement, ils nouspermeltent d'établir qu'un certain nombre de désordres articulaires aboutissant à la désorganisation complète des jointures et nécessitant un traitement aussi radical que la résection, doivent être nettement séparés de la tumeur blanche proprement dite, ou arthrite fongueuse qui se développe le plus souvent sous l'influence d'un vice constitutionnel, scrofule ou tuberculose.

L'ostéite juxta-épiphysaire, qui parfois produit des arthrites purulentessuraiguës en quelque sorte foudroyantes, peut dans certains cas provoquer du côté des articulations des inflammations à marche subaiguë et même chronique dont la nature échapperait à des observateurs qui ne tiendraient pas compte du début des accidents. Ces arthrites, qui ne sont autres que des complications de l'ostéite, sont spécialisés: 1° par la prédominance des désordres du côté de l'un des os qui concourent àla formation de l'article: 2° par le siège des fistules au niveau de cet os. contrairement à ce qui se passe dans le cas d'arthrite fongueuse, où les fistules siègent plus particulièrement au niveau de l'interligne articulaire ; 3° par la nature des bourgeons charnus qui se distinguent du tissu

fongueux par leur volume moindre, leur vascularisation plus considérable et l'absence de noyaux caséeux dans leur épaisseur.

Ajoutons que nos opérations eurent un plein succès, avec cette particularité que la résection du genou retint la malade à l'hôpital quatre fois plus longtemps que la résection du coude. Ce retard dans la guérison doit être attribué non seulement à l'importance plus grande des surfaces réséquées dans le second cas, mais encore à l'inexpérience de l'un de nos élèves, qui, pendant notre absence, enleva le drain trop tôt. Cette faute détermina la production d'un abcès qu'il fallut traiter à son tour.

L'observation suivante, (Obs. CCCXLIII) diffère essentielletiellement des précédentes. Il s'agit en effet d'une ostéite chronique suppurée développée, sans cause connue, chez une femme de quarante-six ans. Nous vîmes la malade six mois après le début des accidents. Elle présentait alors audessus du poignet une tumeur affectant la forme d'un demibracelet, embrassant le bord radial et mesurant 3 centimètres d'épaisseur sur une hauteur de 7 centimètres.

En présence d'une tumeur occupant aussi une grande partie de la longueur del'avanl-bras, localisée au côté externe et entourant la région radiale à la manière d'un manchon, la premièreidéequi se présentaitétaitcelle d'unelésion ostéo-pathique.Le changement de coloration des téguments la chaleur delarégion, lesiège sous-musculaire de latumeur,sa consistance mollasse au centre, lardacée h la périphérie, révélaient la nature inflammatoire du désordre. Mais au-delà de ces données il était impossible de rien prévoir et de rien préciser, ni l'état du radius, ni les rapports exacts du foyer inflammatoire avec les organes de la région, ni la nature des produits de nouvelle formation. L'incision exploratrice et curatrice pouvait seule nous éclairer sur ces différents points. Cette incision nous ménageait des surprises : au lieu d'un clapier purulent à contenu liquide, nous trouvons une masse énorme de fougosités mollasses tendant à faire hernie dans les interstices musculaires et qui auraient pu faire croire à un sarcome ramolli n'eût été la présence d'une quantité de

noyaux caséeux emprisonnés au milieu des bourgeons charnus.

L'existence d'un foyer purulent à contenu concrélé est exceptionnelle dans une région essentiellement composée de parties molles. Pour l'expliquer il faut admettre que le processus inflammatoire a évolué de telle façon que les exsudats ont eu une tendance à l'organisation plutôt qu'à la transformation purulente et que la production de ces tissus étant exagérée, une partie a subi la transformation granulo-graisseuse. Sans doute aussi la compression exercée par les différents plans musculaires et les aponévroses de la région n'a pas été étrangère à cette marche spéciale du processus.

Un fait non moins remarquable est l'abondance et l'épaisseur des tissus osseux de nouvelle formation et l'existence d'un abcès dans le canal médullaire. Il s'agissait dans ce cas d'une ostéite à la fois centrale et périostique plutôt subaiguë que chronique et de nature tuberculeuse.

L'ablation des fongosités, l'évidement et la résection de l'os malade à l'aide de la fraise, du polytritome, delà pince coupante, de la gouge et du maillet, dans une étendue de 6 centimètres, le drainage central de l'os et des pansements appropriés, procurèrent la guérison en deux mois.

L'observation CCCXLIV a trait à une ostéite traumatique du médius droit, avec exfoliation du tendon fléchisseur. Comme le malade était syphilitique, après avoir réséqué le tendon exfolié, nous traitâmes l'ostéite par l'application d'un emplâtre de Yigo et par l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur. La guérison fut obtenue en trois semaines.

L'observation CCCXLV a trait à un énorme abcès froid de la fesse, d'origine ostéopathique. Cet abcès s'étaut ouvert spontanément, nous fûmes conduit à rechercher la source du mal et à pratiquer l'évidement du foyer moi bide. Cette observation est intéressante au point de vue du diagnostic. Les caractères de la tumeur indiquaient suffisamment qu'il s'agissait d'une poche purulente, mais restait à déterminer la nature et le point de départ de l'abcès. Les débuts de l'affection, la marche lente, le siège et le volume de la lu-

meur, l'absence de phénomènes franchement inflammatoires nous portaient à penser à une affection ostéopathique. L'absence de lésions viscérales confirmait cette idée, et d'autre part l'intégrité des vertèbres dorso-lombaires nous conduisait à rattacher la lésion à l'os iliaque. L'incision exploratrice et curatrice nous permit en effet de constater la dénudalion et l'altération d'un point localisé de la crête iliaque. Quant à la nature de cette altération, nous avons tout lieu de la supposer tuberculeuse, en raison du caractère du pus et de la présence de noyaux caséeux au milieu des fongosités qui tapissaient les parois de l'abcès. Cette lésion de l'os iliaque n'est pas fréquente, et ce qu'il y a de plus curieux, c'est qu'elle puisse rester aussi longtemps au contact de l'articulation sacro-iliaque, sans que cette articulation soit ellemême envahie. Ce fait ne peut s'expliquer que par la structure particulière de cette jointure et par la densité de ses ligaments. D'ailleurs la membrane pyogénique s'étalait à la surface de l'interligne articulaire et formait ainsi une barrière isolante.

On est d'avis que les abcès de cette nature ne doivent être ouverts que dans des circonstances spéciales, en raison de l'action fâcheuse de l'air sur d'aussi vastes foyers. Ici nous n'avions pas l'embarras de choix, l'abcès s'étant ouvert spontanément. D'ailleurs quand il a été reconnu que la lésion osseuse est accessible, il est indiqué d'évacuer le pus et d'agir directement sur le désordre primordial. Cette manière de faire nous a d'ailleurs pleinement réussi en la circonstance, puisque le malade sortit presque guéri, environ un mois après l'opération.

Dans l'observation CCCXLYI, il s'agit d'une ostéite du fémur, d'origine traumatique, développée chez un syphilitique. Un abcès fistuleux conduisait sur le fémur atteint d'ostéite condensante à l'union des tiers supérieur et moyen. Le traitement spécifique et les injections iodées étant restés sans résultat, nous proposâmes au malade une opération qui ne fut pas acceptée.

Le traitement tonique et les injections de teinture d'iode

amenèrent au contraire une amélioration assez rapide chez une femme de cinquante et un ans, atteinte d'ostéite limitée de la face interne du tibia, d'origine traumatique (obs. CCGXLIX).

Nous avons souvent attiré l'attention sur ce fait, qu'à la suite d'écrasement d'un membre nécessitant l'amputation, l'atliition et la mortification des parties molles sont souvent beaucoup plus étendues qu'on ne pourrait l'imaginer. 11 en résulte que si l'on n'est pas prévenu de cette particularité, on conserve, pour constituer les lambeaux, des tissus dont la vitalité est détruite ou tellement amoindrie, que la réparation est impossible. En pareil cas, les lambeaux se sphacèlent en tout ou en partie, ou bien deviennent le siège de fusées purulentes étendues. L'os réséqué se dénude, s'enflamme et donne lieu à des suppurations interminables dont on n'a le plus souvent raison que par la résection de l'extrémité dénudée. L'observation CCGL relate un fait de ce genre. Le patient avait, à la suite d'un écrasement du pied, subi l'amputation de la jambe à l'union des tiers moyen et inférieur. Il se fit des fusées purulentes, de l'ostéo-myélite du moignon et cinq ans après l'opération pratiquée par un de nos collègues, à Lariboisière, nous dûmes faire la résection du tibia dans une étendue de 6 centimètres 1/2. La guérison fut complète en six semaines.

Dans l'observation suivante, nous voyons la scrofule déterminer en différentes régions des abcès fongueux ostéopathiques peu volumineux et tout à fait superficiels. Le débridemeut de ces abcès, le raclage des fongosités et des surfaces osseuses enflammées, amenèrent la guérison.

L'observation CCCL1I se rapporte à une ostéite centrale du calcanéum d'origine traumatique développée chez un enfant de huit ans, elle est intéressante à plusieurs titres.

Le calcanéum, ainsi que les autres os courts, est fréquemment atteint d'ostéite fongueuse, tuberculeuse, ou scrofuleuse, suivant le tempérament du sujet. Jl est plus rare d'y rencontrer la variété d'ostéite dite de croissance et pourtant le fait n'est pas exceptionnel. Dans le tome III des Cliniques de Saint-Louis, nous rapportons plusieurs cas de cette nature.

L'observation de notre petite malade vient s'ajouter aux précédentes, pour démontrer que l'ostéite des os courts développés pendant la période de congestion physiologique des os ne suit pas une marche suraiguë comme dans les os longs et qu'elle ne donne pas lieu à cet ensemble de symptômes généraux qui lui ont fait donner le nom de typhus des membres. Rarement aussi elle produit des nécroses foudroyantes, sa marche est plutôt subaiguë ou même chronique. Toutefois elle peut aboutir, comme toutes les inflammations osseuses, à la production de séquestres superficiels ou centraux, ainsi que nous en avons relaté des observations. Chez notre malade nous n'avons pas rencontré de séquestre. Il existait simplement de l'ostéite et des fongosités.

L'évidement de l'os avec la gouge et l'ablation du tissu fongueux suffisent pour amener la guérison.

Les observations CCCLIIl et CCCLIV ont trait à des ostéites des premier et cinquième métatarsiens développées chez des adultes. Mais tandis que dans un cas il s'agit d'une ostéite simple, locale, indépendante de l'état général; dans l'autre nous avons affaire à une ostéite tuberculeuse. Les caractères cliniques et anatomo-pathologiques des désordres, ainsi que la marche des affections, méritent d'être mis en opposition.

Chez le tuberculeux, en effet, nous observons une ostéite fongueuse raréfiante, à produits casôeux, rebelles à tout traitement et nécessitant, à plusieurs reprises, l'intervention chirurgicale. Chez le sujet bien portant, au •contraire, l'ostéite est condensante, le canal médullaire du métatarsien est comblé par du tissu osseux de nouvelle formation et la guérison s'effectue avec rapidité.

Les observations CCCLY1I et GCCLVIH, ayant trait à des nécroses phosphorées, doivent être rapprochées. Les malades travaillaient dans des fabriques d'allumettes chimiques, l'un depuis six ans, l'autre depuis huit ans. Chez la première, les accidents, localisés au maxillaire supérieur, avaient débuté seulement trois mois avant l'entrée à l'hôpital; chez l'autre, les accidents, localisés au maxillaire inférieur, s'étaient déclarés dès le début du travail et avaient suivi une

marche beaucoup plus lente. Les lésions offraient la plus grande analogie : œdème des parties molles recouvrant les maxillaires, chute d'une ou de plusieurs dents, ébranlement et déchaussement des autres, inflammation fongueuse, avec décollement du périoste, nécrose étendue des os, sans séquestres mobiles, suppuration profuse, mauvais état général. Dans les deux cas, nous fîmes l'ablation des parties malades en dépassant les limites d'au moins J centimètre. Dans les deux cas le mal se propagea aux parties contiguës, bien que les malades eussent totalement cessé leur travail. Chez la jeune fille de l'observation CCCLVIII, l'envahissement se fit sous nos yeux. Nous dûmes chez les deux malades faire une seconde opération, moins de trois mois après la première.

Le maxillaire inférieur se trouvant en quelque sorte suspendu au-dessous de la face et de la base du crâne ne présente que des connexions articulaires avec les autres os, le mal se limite plus facilement à son corps et à ses branches, aussi eûmes-nous le bonheur de voir guérir complètement la malade atteinte de nécrose du maxillaire inférieur.

Le maxillaire supérieur, soudé avec la plupart des os delà face et delà base du crâne, permet au contraire une propagation facile par contiguïté. C'est ce qui arriva chez l'autre malade; lors de la seconde opération, la nécrose avait envahi non seulement le maxillaire, mais encore l'ethmoïde, le sphénoïde et la face inférieure du frontal, de sorte que nous ne pûmes faire une résection aussi complète que nous l'eussions désiré, à cause du voisinage de l'encéphale. N'ayant pu pour cette raison dépasser les limites du mal, nous vîmes la nécrose poursuivre sa marche envahissante du côté des os de la base du crâne et notre malade succomba dixhuit jours après la seconde opération. L'autopsie nous démontra que la nécrose avait envahi tous les os de la base jusqu'au trou rachidien et que les méninges avaient été envahies par l'inflammation.

L'observation CCCLX est un cas d' ostéite nêcrosique des plus intéressants. Nous avons eu, à plusieurs reprises, occasion d'établir les variétés d'inflammations des os tant aiguës que

chroniques. Rappelons simplement pour le fait actuel que l'inflammation aiguë peut être simplement sous-périostique ou à la fois sous-périostique et médullaire. Ce dernier cas est de beaucoup le plus grave. La suppuration du canal médullaire est révélée par un épanchemeut aigu dans l'articulation voisine, épanchement qui indique la nécessité de la trépanation de l'os ainsi que nous l'avons établi dans la seconde édition du Traité de Patliulogie chirurgicale de Nélaton. Si l'on tarde à intervenir, la suppuration envahit le cartilage de conjugaison, l'épiphyse, l'articulation elle-même, l'os sous-jacent. En pareil cas, l'amputation est la dernière chance de salut.

Lorsque l'inflammation suppurative n'aboutit pas, une nécrose aiguë et totale peut avoir lieu. Du reste trois cas sont possibles :

Ou bien la majeure partie de la diaphyse nécrosée s'enveloppe de couches osseuses de nouvelle formation sécrétée par le périoste et forme en quelque sorle l'axe de l'os nouveau.

Ou bien les foyers d'inflammation sont circonscrits, les séquestres sont multiples et s'enveloppent isolément d'os nouveau, de sorte que lorsqu'on a fait l'ablation d'un premier séquestre à la partie supérieure par exemple, il faut pratiquer une nouvelle voie pour l'extraction des séquestres sousjacents.

Enfin dans un troisième cas, l'ostéite, bien qu'encore nécrosique, se caractérise plus particulièrement par la production d'une quantité énorme de fongosités médullaires emprisonnant de tout petits séquestres spongieux. Deux de ces variétés peuvent se trouver combinées sur le même os, ainsi qu'on peut s'en convaincre par l'observation précédente. L'ostéite se rapproche plutôt de la troisième variété que des précédentes, toutefois nous avons trouvé des séquestres de la diaphyse d'un certain volume, comme il s'en rencontre dans la seconde variété. Nous attirons l'attention sur la forme singulière affectée par l'humérus chez notre malade. La partie moyenne de la diaphyse avait sensiblement conservé ses dimensions normales, tandis que les extrémités supérieures

INFLAMMATIONS DU TISSU OSSEUX. 51o

et inférieures présentaient des renflements ampullaires, dont la coque était formée par des couches de nouvelle formation et dont les cavités étaient remplies de bourgeons charnus et de séquestres. Sans doute, l'inflammation s'est concentrée sur les points les plus vasculaires, c'est-à-dire au niveau des cartilages diaphyso-épiphysaires, qui sont, comme on le sait, à cet âge, le siège d'un travail nutritif plus actif que le reste de l'os. Ce fait explique, à la fois, le siège des fistules, la déformation et la présence de fongosités et de séquestres dans l'articulation scapulo-humérale. Quant au traitement, il a présenté quelques particularités en raison de l'âge de la malade. En règle générale, la trépanation et l'évidement des os ne présentent, pour nous, aucune difficulté, grâce à l'instrument que nous avons fait construire sous le nom de polytritome. Mais si cet instrument est d'un emploi commode chez l'adulte où les os sont volumineux et résistants, il ne doit être employé qu'avec précaution chez les enfants, dont les pièces du squelette sont grêles et fragiles au point que le moindre effort suffirait pour produire l'éclatement. Nous avons donc dû nous contenter du perforateur et de la gouge concave pour agrandir les fistules osseuses supérieures et ce n'est qu'après nous être assuré de l'épaisseur des couches de nouvelle formation que nous avons cru pouvoir recourir à cet instrument pour l'extrémité inférieure.

On peut rencontrer du côté du fémur, comme du côté des autres os, toutes les variétés de nécroses; nécrose superficielle du tissu compact, nécrose plus ou moins étendue de toute l'épaisseur du même tissu et nécrose centrale du tissu spongieux. L'expérience nous a démontré que cette dernière variété est la plus rare. 11 est en effet exceptionnel de trouver le corps de l'os intact et le tissu spongieux nécrosé. Telle était pourtant la variété que présentait le malade de l'observation CCCLXIV. — 11 s'agissait dans ce cas d'une véritable ostéo-myélite centrale nécrosique. Le malade, âgé de trenteneuf ans, passait depuis son enfance par des alternatives de guérison et de suppuration. L'aspect du membre, l'exploration des fistules avec le stylet ne permettaient pas de prévoir

la nature de ces désordres. Ce n'est qu'au cours de l'opération, en poursuivant les trajets sinueux que le pus avait faits au milieu des parties molles, que nous parvînmes à découvrir, très loin des orifices fistuleux cutanés, l'ouverture d'un trajet intra-osseux. Autour de ce point, la lame compacte était éburnée et considérablement épaissie. Afin de pénétrer jusqu'au foyer morbide et d'enlever les fongosités et les séquestres, nous dûmes pratiquer, a l'aide du polytritome, de la gouge et du maillet, une gouttière longue de 6 centimètres et large de 3. C'est seulement par cette large voie que nous, pûmes atteindre le mal, en dépasser les limites, et débarrasser le malade d'une suppuration qui remontait à la période d'accroissement des os.

D'ordinaire, l'ostéo- myélite centrale suit une marcbe aiguë et détermine du côté des articulations sus ou sous-jacentes des phénomènes inflammatoires avec épanchement de synoviale qui conslituent une indication urgente de la trépanation de l'os. On voit par l'observation qui précède que, dans les formes plus lentes, le mal n'a aucune tendance à la guérison, et qu'eu définitive la trépanation est le seul traitement dont l'efficacité soit réelle.

Nous retrouverons des faits analogues à propos des autres os et particulièrement à propos du tibia (Voy. obs. CCCLXV et CCGLXVI).

Un dernier mot sur les affections osseuses, car ce sujet si commun est mal connu, surtout au point de vue delà marche et de l'intervention chirurgicale.

L'observation CCCLXV montre une fois de plus que l'ostéite de l'adolescence peut affecter une marche spéciale, caractérisée par des périodes d'acuité, avec formation d'abcès, évacuation de pus et de petits séquestres et des périodes de repos, pendant lesquels la guérison paraît obteuue. Evolution spéciale qui justifie l'expression d'ostéite à répétition. Ces faits sont loin d'être rares, ils s'observent en dehors de tout état général mauvais ou de toute dialhèse. Il n'est pas nécessaire que le malade soit profondément débilité et anémique, qu'il soit scrofuleux, tuberculeux, syphilitique ou rhumatisant,

pour que de pareils phénomènes s'établissent. Nous avons au contraire remarqué que les malades de notre clinique qui ont présenté ce processus sont des sujets bien constitués, robustes et dont l'étal général ne laisse rien à désirer. L'ostéite à répétition, extrêmement fâcheuse, par suite de l'état d'impotence qu'elle crée, ne semble pas compromettre la vie à bref délai. Tel est le cas de notre malade, qui est arrivé à l'âge de cinquante et un ans. Tel est celui d'un malade que nous avons traité à l'âge de quarante-deux ans et dont l'affection remontait à l'âge de quatorze ans. On trouvera son observation dans le premier volumedes Cliniques. Tel le cas de M. Serres, qui est mort octogénaire dans ces dernières années et chez qui le début des accidents remontait à 1815 et reconnaissait pour cause une blessure par arme à feu. Quel que soit l'âge du malade, le seul traitement convenable et qui permette d'espérer une guérison définitive est la trépanation et l'évidement de l'os jusqu'au canal médullaire, si cela est nécessaire, comme nous les pratiquons ordinairement.

Obs. GCCXXXVIII. — Ostéite raréfiante probablement tuberculeuse de l'os malaire gauche. Evidement. Guérison. — Lizet (Alexandre), trente-quatre ans, employé de commerce, entre le 2 décembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 12. Mère morte poitrinaire à vingt-huit ans. Scrofule, maux d'yeux, écoulement d'oreilles, glandes au cou, etc. Bonne santé depuis l'âge de quinze à dix-huit ans. Il y a trois ans, le malade reçut, sur la région malaire gauche, un coup de poing dans une bagarre : ecchymose, abcès qui fut ouvert à l'hôpital, suppura un an environ, et se termina par la sortie d'un petit séquestre. Il y a un an, nouvelle suppuration de la même région, qui persiste encore aujourd'hui.

Etat actuel. — Dans la région malaire gauche, trajet flstuleux par lequel le stylet pénètre sur l'os ramolli et friable. Ganglions sousmaxillaires gauches et quelques cicatrices des anciens abcès ganglionnaires cervicaux. État général faible. Ramollissement au sommet des deux poumons. Laryngite tuberculeuse.

Opération. Chloroforme. — Évidement de la portion osseuse atteinte d'ostéite raréfiante. Lavage à l'acide phénique au vingtième. — Pansement renouvelé tous les jours. Cicatrisation de la plaie, 1" janvier 1882. Etat général amélioré grâce à un traitement tonique et antiscrofuleux administré dès le début.

Obs. GCCXXXIX. — Ostéite du col de L'omoplate. Jlésection et drainage. Guérison. — Bron (Arthur), dix-sept ans, ferblantier. Ce malade fut opéré dans nos salles le 13 novembre 1880, pour une nécrose du lissu spongieux de l'omoplate (acromion et fosse sus-épineuse). La résection partielle de l'os, l'ablation des séquestreset des fongosités suivies du drainage et d'injections modificatrices amenèrent la guérison au bout de quatre mois. (Voir tome IV. Obs. CXII, p. 470.)

Nous revîmes le malade en mai de l'année suivante. L'état général était excellent, mais une fistule s'était ouverte dans l'aisselle. L'exploration de cette fistule avec la sonde cannelée conduisait sur le bord axillaire de l'omoplate immédiatement au-dessous du col de l'os, où l'on sentait un foyer d'ostéite. Le passage d'un drain et des injections iodées faites tous les cinq jours amenèrent la guérison définitive au bout d'un mois.

Obs. CCCXL. — Ostéite superficielle et limitée de l'omoplate. Abcès osléopat hique de la légion scapulaire postérieure droite. Incision avec le bistouri. Ablation des bourgeons charnus fongueux. Rugination de /'os. Drainage. Guérison. — Bouton (Léon), vingt ans, plombier, entre le 13 avril 1881, salle Saint-Augustin, n° 9. Pas d'antécédents héréditaires. Scrofule, gourme, adénites cervicales dans l'enfance. Bronchites répétées. Sueurs nocturnes. Aucun signe de tuberculose pulmonaire. En janvier 1881, pleurésie gauche. Il y a un mois et demi, après avoir porté un lourd fardeau, il éprouva de violentes douleurs dans la région scapulaire postérieure droite. En même temps, apparut dans la région une tumeur qui a depuis ce moment fait d'incessants progrès. La persistance de ces phénomènes amène le malade à l'hôpital.

Etat actuel. — La face postérieure de la région scapulaire droite est déformée par une tumeur qui répond au bord spinal et à la partie correspondante de la fosse sous-épineuse. Elle s'étend verticalement de l'épine de l'omoplate à l'angle inférieur do cet os, et dans le sens transversal du bord spinal qu'elle recouvre à l'union du tiers moyen et du tiers externe de la fosse sous-épineuse. Sa forme est hémisphérique. Sa surface est lisse, unie, convexe sans bosselures apparentes. La peau qui la recouvre, légèrement distendue, ne présente ni changement de coloration, ni vascularisation anormale. Au toucher on sent que la tumeur est profondément située au-dessous des muscles trapèze et sous-épineux qui se contractent à sa surface. Elle paraît bien limitée dans la région et n'envoie aucun prolongement appréciable. Au toucher, sa consistance est molle, élastique, manifestement fluctuante et rappelle celle des kystes à parois épaisses ou des abcès profonds. La température de la région ne diffère pas sensiblement de celle des parties voisines. Douleurs sourdes, continues, lancinantes, exaspérées par la pression

et les mouvements. Rien dans les ganglions axillaires. État général peu satisfaisant, anémie, maigreur sans lésions viscérales thoraciques ou abdominales appréciables.

17 avril. — Ponction exploratrice à l'aide d'un trocart capillaire, issue d'un liquide purulent, blanchâtre, épais, grumeleux. — Cataplasmes et compression ouatée.

23. — Aucune modificalion n'est survenue. — Chloroforme. — Nous incisons verticalement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sur une étendue de 6 centimètres, puis les fibres du trapèze et du sousépineux et nous tombons sur une poche purulente dont l'ouverture donne issue à 80 grammes d'un pus caséeux, épais, teinté de sang. Le liquide évacué, nous explorons la cavité de l'abcès avec l'index et nous constatons, d'une part/que le muscle sous-épineux est en partie détruit par des suppurations, d'autre part, que le bord spinal de l'omoplate et une partie de la fosse sous-épineuse sont dénudés, sans que toutefois l'os présente d'autres altérations qu'un peu d'ostéite superficielle, enfin, que le sac purulent est tapissé par une membrane de bourgeons charnus dégénérés, fongueux, offrant une épaisseur de 2 à 3 centimètres. Raclage des fongosités, puis rugination de la surface osseuse atteinte d'ostéite. — Drain, compression avec une éponge phéniquée dans la cavité : suture avec trois fils métalliques. Pansement phéniqué.

L'examen immédiat des fongosités démontre qu'elles renferment des noyaux indurés dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'un pois, et de petits foyers caséeux d'aspect tuberculeux. — T. S. 37°, 4.

24. — La nuit a été calme. T. M. 36°,6. T. S. 37°,8. État nauséeux dû au chloroforme. Pas d'appétit.