Guérison. Exeat

Obs. CGCXLI. — Ostéite caséeuse, limitée de l'humérus droit, év'ulement de la portion malade. Drainage. Guérison. — Vergne (Siméon), seize ans, ouvrier en parapluies, entre le 8 février 1882, salle Sainte- Marthe, n° 33. Pas d'hérédité. Pas d'autres antécédents pathologiques qu'une fièvre typhoïde en décembre 1878. Pendant la période de convalescence de cette maladie, un abcès se forma à l'union du tiers moyen et inférieur de la face interne du bras droit, s'ouvrit spontanément et demeura fistuleux. La suppuration prolongée décide le malade à entrer à l'hôpital.

Etal actuel. — Le bras droit est le siège d'atrophie appréciable par comparaison avec le membre correspondant du côté opposé. 11 n'existe pas de déformation. La peau n'offre aucune trace d'altération. A quatre travers de doigt au-dessus de l'épitrocblée sur le trajet de l'artère humérale, on voit un orifice fistuleux, en activité, capable d'admettre une sonde cannelée. Au toucher, on sent à la face postérieure de l'os à l'union du tiers moyen et inférieur une zone d'hypérostose convexe en verre de montre, de 3 centimètres de diamètre. Le stylet introduit dans la fistule se porte en haut et en arrière, vers le centre de cette tuméfaction et rencontre un os dénudé, ramolli et friable, dans lequel il pénètre facilement. Rien dans les articulations sus et sous-jacentes. Pas de troubles nerveux ou vasculaires. Le mal paraît très limité. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général satisfaisant.

il février. Anesthésie. — La sonde cannelée étant maintenue dans la fistule, nous faisons au niveau de la cloison intermusculaire interne une incision verticale longue de 6 centimètres; dont les lèvres sont rétractées par des aides qui maintiennent en même temps l'artère humérale et le nerf cubital écartés du champ de l'opération. En dédoublant la cloison aponévrotique, nous arrivons jusqu'à l'os. Nous ruginonsle périoste afin de le conserver et nous découvrons un foyer d'ostéite s'étendant jusqu'au canal médullaire. Avec la fraise du polytritome, nous faisons au pourtour de la fistule osseuse une série de trépanations et nous faisons sauter les ponts osseux intermédiaires avec la scie circulaire. Le canal médullaire renferme un clapier du volume d'une noix rempli de bourgeons charnus emprisonnant des noyaux caséeux d'aspect Luberculeux, sans séquestres. — Grattage et rugination. — Drainage. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

11. — Pas de réaction fébrile. On enlève trois fils. Injections alcoolisées. Purgatif.

15. — Les dernières sutures sont enlevées et remplacées par des bandelettes collodionnées. Réunion par première intention.

^5. — Cautérisation des bourgeons charnus de l'angle inférieur de la plaie, avec le nitrate d'argent.

4 mars. — Guérison. Exeat.

Oiîs. CCCXLII. — Ostéite traumatique de l'extrémité inférieure de l'/tuniérus. Arthrite fongueuse du coude, consécutive. Itéseclion des extrémités articulaires. Guérison. — Mallet (Hélène), quatorze ans et demi, brunisseuse, entre le lti mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 40. Pas d'hérédité. Scrofule. Pas de tuberculose. Il y a six ans, chute sur le coude gauche, formation d'abcès au côté interne et externe de l'extrémité inférieure de l'humérus. Les abcès s'ouvrent et restent fistuleux. Peu à peu L'avant-bras se place dans la flexion. Quatre mois après l'accident, il s'immobilise à angle droit. La persistance de ces acci-

dents et l'affaiblissement progressif des forces sous l'influence d'une suppuration continue amènent la malade à l'hôpital.

État actuel. — Le coude est déformé par une tuméfaction considérable qui s'étend surtout du côté de l'humérus et qui contraste avec l'atrophie des segments sus et sous-jacents. L'avant-bras immobilisé dans la flexion à angle droit est subluxé en dehors. Au niveau de la tuméfaction, la peau est rouge, exsangue, amincie, tendue, criblée de fistules au pourtour desquelles elle présente une coloration violacée. Une première fistule située au niveau de l'épitrochlée conduit dans l'épaisseur de l'humérus, traverse l'extrémité inférieure de cet os et pénètre dans l'articulation, qui est remplie de fongosités. Une seconde fistule siège au-dessus de l'épicondyle et aboutit à l'humérus, dénudé, ramolli et friable. Deux fistules antérieures cheminent dans l'épaisseur des parties molles sans se prolonger jusqu'aux os. Au toucher, l'humérus est notablement hypertrophié, tout le mal semble s'être concentré de son côté. Le cubitus et le radius ont subi un déplacement en dehors par suite du ramollissement des ligaments articulaires, mais paraissent avoir conservé leur intégrité. Au niveau de l'interligne articulaire en avant et surtout en arrière, de chaque côté de l'olécrâne, sensation mollasse et faussement fluctuante des fongosités. Les mouvements normaux de l'articulation sont perdus ; on peut au contraire produire certains déplacements anormaux dus au changement des rapports des surfaces articulaires. — Bien qu'il n'existe encore aucune lésion viscérale, l'état général est inquiétant. Émaciation externe, anémie profonde. Nous pensons que les désordres ont débuté par l'épiphyse numérale et se sont de là transmis à l'articulation.

1 juin. — Chloroforme. — Nous pratiquons la résection du coude d'après notre procédé habituel. Pour cela nous faisons, en arrière du coude, une incision courbe à concavité supérieure allant de l'épitrochlée à l'épicondyle. Nous détachons l'insertion olécranienne du tendon du triceps et nous relevons le lambeau du côté du bras. Nous détachons de môme les insertions des muscles épicondyliens et épitrochléens en ménageant le plus possible le périoste et en évitant de léser le nerf cubital. Fléchissant alors fortement l'avant-bras sur le bras, nous détachons le ligament antérieur. L'articulation est remplie de petits bourgeons charnus rouges et saignants, rappelant plutôt des lésions de l'ostéo-myélite que celles de l'arthrite fongueuse proprement dite, les fongosités sont toutes fixées sur l'épiphyse numérale. L'extrémité inférieure de l'humérus est en effet ramollie, atteinte d'ostéite raréfiante jusqu'à 1 centimètre au-dessus de l'épitrochlée et de l'épicondyle. Après avoir détaché le périoste dans toute cette étendue, nous réséquons la portion d'os malade avec la scie du polytritome. Les extrémités articulaires du cubitus et du

radius sont saines, aussi, après avoir réséqué l'olécrâne, nous contentons-nous de détacher les surfaces cartilagineuses de ces os.

Drain transversal : dix points de suture. Le membre, ramené dans une bonne position, est immobilisé dans notre gouttière avec des coussins imperméables.

Du 7 au 12 juin, la température oscille entre 37°, 6 et 38°, 8; elle devient normale ensuite. On enlève les fils les cinquième, sixième et septième jours. Réunion par première intention sauf au niveau des orifices d'entrée et de sortie du drain. Suppuration très modérée, lavages quotidiens et pansement phéniqué. On change les coussins de la gouttière le huitième jour. Au bout d'un mois la suppuration est tarie, on enlève le drain et on cautérise les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent.

20 juillet. — Cicatrisation complète. Appareil silicaté.

3 août. — Guérison. La malade quitte le service.

Obs. CCCXLIII. — Ostéite chronique de la partie inférieure, du radius. Abcès profond. Evacuation du pus, évidcment de Vos. Guérison. — Montagne (Agathe), quarante-six ans, couturière, entre le 27 mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 55 bis. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents syphilitiques, scrofuleux ou tuberculeux. Il y a six mois, tuméfaction de la moitié inférieure de l'avant-bras, au côté externe. Douleurs sourdes, continues, lancinantes ; gène des mouvements de l'avantbras. Les progrès de la tuméfaction allant toujours croissant, la malade se décide à venir à l'hôpital.

État actuel. — L'avant-bras droit est déformé par une tumeur entourant à la manière d'un demi-bracelet le bord radial et les moitiés correspondantes des faces antérieure et postérieure. Elle forme audessus des parties saines un bourrelet de 2 et 3 centimètres d'épaisseur, et offre une hauteur de 7 centimètres. Elle occupe plus du tiers inférieur de la région tout en restant distante de 2 centimètres de l'interligne articulaire radio-carpien. La peau soulevée, distendue, œdémateuse, présente une teinte violacée comme dans les cas d'inflammation chronique. Au toucher on constate que cette tumeur est molle, fluctuante dans sa partie centrale et qu'elle offre une consistance lardacée à sa périphérie. Elle est profondément située audessous des muscles de la moitié externe de l'avant-bras, qui sont soulevés, étalés et se contractent à sa surface. 11 est difficile d'apprécier l'état du radius; toutefois on sent au niveau de cet os une induration et un épaississement qui semblent indiquer qu'il est notablement hypertrophié. Le cubitus et les muscles qui l'entourent ont conservé leur configuration et leurs rapports normaux. Rien dans les ganglions épitrochléens et axillaires. Les viscères thoraciques et abdominaux sont sains. L'état général est loin d'être satisfaisant, la malade est amaigrie, pâle, anémique.

INFLAMMATIONS DU TISSU OSSEUX. o23

4 juin. — Anesthésie. — A l'aide du bistouri nous faisons sur le bord radial de! l'avant-bras une incision cutanée, longue de 15 centimètres. Les veines sous-cutanées sont extrêmement développées, dilatées et sinueuses. Il existe des vaisseaux de nouvelle formation, aussi sommes-nous obligés d'appliquer une vingtaine de pinces hémostatiques avant d'arriver sur les muscles. Aussitôt que l'aponévrose antibrachiale est incisée, nous voyons faire hernie, entre le long supinateur et le grand palmaire, un énorme paquet de fongosités, rouges, mollasses et saignantes. Ces productions sont littéralement formées de grumeaux caséeux dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette. Nous les enlevons avec la cuiller et nous pénétrons dans l'interstice musculaire qui leur a donné issue. Nous reconnaissons alors qu'entre les deux plans musculaires profond et superficiel existe une couche épaisse formée de fongosités et de pus concret, nous raclons de même avec soin tous ces tissus morbides. Ayant ainsi dégagé les muscles, nous trouvons dans leur interstice un trajet fistuleux qui conduit sur le radius. Cet os notablement augmenté de volume est atteint d'ostéite condensante. Nous faisons alors au niveau de son bord interne une autre incision longue de 10 cenlimètres et nous en faisons rétracter les bords par les aides. De ce côté l'os est dénudé; afin d'enlever le tissu morbide de nouvelle formation sans produire d'ébranlement, nous faisons une série de trépanations linéaires avec la fraise du polytritome et nous faisons sauter les ponts intermédiaires à l'aide des pinces coupantes, de la gouge et du maillet. Les couches osseuses de nouvelle formation éburnées ont une épaisseur de 2 et 3 centimètres, le centre de l'os contient du pus. Le mal s'étendant du côté de l'extrémité supérieure, nous sommes obligés de prolonger notre incision de ce côté dans une étendue de 5 centimètres. Nous faisons une nouvelle série de trépanations et nous réséquons un fragment long de 6 centimètres au delà duquel nous tombons sur un tissu sain. Drain. Seize points de suture métallique. — Pansement phéniqué et ouaté compressif. Sur trente pinces hémostatiques appliquées pendant l'opération, quatre seulement sont laissées à demeure pendant vingt-quatre heures. L'avant-bras est placé dans une position voisine de la supination et immobilisé par un appareil plâtré. Tous les deux jours on a fait alternativement des injections de teinture d'iode et des cautérisations au nitrate d'argent.

10 juillet. — La malade va bien, la cicatrisation est en grande partie obtenue, on continue les cautérisations profondes au nitrate d'argent.

5 août. — La malade part pour le Vésinet, cicatrisation presque complète.

Obs. CCCXLIV. — Ostéite du médius droit, consécutive à un traumatisme. Exfoliation du tendon fléchisseur. Excision de la partie tcndi-

neuse malade. Guérison. — Godard (Nicolas), soixante-sept ans, raffineur, entre le Ier avril, salle Saint-Augustin, n° 77. Blennorrhagie et chancre il y a quarante ans : langue sillonnée, alopécie. Il y a six semaines a eu le médius droit pincé entre le sol et un baquet : panaris, pour lequel un médecin ordonne des bains de guimauve et des cataplasmes, puis des pommades. L'affection faisant des progrès, le malade entre à l'hôpital.

État actuel. — Le médius droit est doublé de volume, un peu fléchi et présente trois ouvertures de trajets fistuleux, deux à la face antérieure de la phalange et le troisième vers le dos, au niveau du pli interdigital en dehors. Un de ceux de la face palmaire livre passage à un tendon fléchisseur, dont les deux bouts séparés pendent par l'ouverture. Ils sont exfoliés, filandreux, jaunâtres et ont perdu en grande partie leur aspect nacré. On est obligé de les exciser. Par les trois orifices on arrive sur la première phalange dénudée au milieu de bourgeons fongueux abondants. La paume de la main participe à l'inflammation dans la partie avoisinant la racine du médius malade et présente même la trace d'une petite fistule oblitérée. Léger œdème du dos de la main, peu de douleurs. — Iodure de potassium 2 grammes, bandelettes de Vigo.

L'inflammation diminue peu à peu ainsi que la suppuration et les douleurs.

25 avril. — L'ostéite est éteinte, les fistules fermées. Exeat.

Obs. GCCXLV. — Ostéite de Vos iliaque. Abcès ostéopathique de la fesse droite. Incision. Evacuation du //us, rugination de l'os iliaque. Guérison. — Tournant (Gustave), vingt-six ans, tapissier, entre le 6 juillet 1881, salle Saint-Augustin, n° 73. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Fluxion de poitrine il y a trois ans. Depuis deux ans, il éprouvait, dans la région sacro-iliaque droite, des douleurs sourdes, continues, lancinantes, irradiées à toute l'étendue de la fesse et exagérées par la pression et la marche; en janvier dernier, il reçut un coup dansla région malade. Ce dernier accident fut suivi d'une Luméfacliou qui s'accrut de jour en jour, en môme temps la marche, de plus en plus pénible, finit par devenir impossible. Dernièrement la peau s'est amincie au sommet de la tumeur, et est devenue rouge et luisante.

État actuel. — La région sacro-iliaque droite est déformée par une tumeur limitée en haut parla crête iliaque, en bas par une ligne horizontale qui passerait par le bord supérieur du grand trochanter, en arrière par l'interligne articulaire sacro-iliaque, en avant par une autre ligne qui descendrait verticalement de la partie moyenne de la crête iliaque. Son volume est celui d'une tête de fœtus à terme, sa forme est hémisphérique ; mais elle présente trois bosselures offrant chacune les dimensions d'un œuf de poule. La saillie moyenne

occupe le centre de la tumeur qui est fluctuante : peau violacée, amincie. La tumeur est sous-musculaire, sauf dans la partie enflammée. Le muscle grand fessier se contracte à sa surface. Les régions voisines sont indemnes : rien du côté des vertèbres dorso-lombaires, de l'os iliaque du côté opposé, du sacrum, du rein ou des parois abdominales. Rien dans les ganglions inguino -cruraux. Miction et défécation normales. Pas de lésions éloignées. État généial encore satisfaisant. — Traitement tonique. Topiques émollients et résolutifs sur la tumeur.

16 juillet. — L'abcès s'ouvre spontanément au point acuminé, il laisse écouler une grande quantité de pus blanchâtre, grumeleux, d'odeur fade, sans toutefois se vider complètement.

Même jour. — Anesthésie. — Large incision de la poche : nous explorons ses parois avec l'index, afin de reconnaître le point de départ dé la lésion. Le muscle moyen fessier est ramolli et en partie détruit par la suppuration. Le périoste de l'os iliaque forme la paroi profonde de l'abcès et est recouvert de fongosités. Le point de départ de l'affection est l'extrémité postérieure de la crête iliaque à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque. L'os est dénudé de son périoste rugueux et ramolli dans une étendue de 1 centimètre et demi. L'exploration de l'articulation avec le doigt ne démontre pas qu'elle communique avec l'abcès. Ses ligaments et son cartilage interarticulaire sont doublés par la membrane pyogénique. Le stylet ne pénètre pas davantage dans l'articulation à l'aide d'une rugine coupante, nous faisons le raclage des parois de la poche purulente en enlevant toutes les fongosités qui la tapissent. Ces fongosités renferment des noyaux tuberculeux. Drain : pansement phéniqué et ouaté compressif, après avoir réuni les trois quarts supérieurs de la plaie à l'aide de cinq points de suture métallique.

Pendant les huit premiers jours, la température oscille entre 37°, 4 et 38°, elle devient normale ensuite. Le cinquième jour on enlève les fils et on les remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. Réunion par première intention, sauf à l'angle inférieur. Pendant quinze jours suppuration abondante par le tube, lavages phéniqués quotidiens. La suppuration se modère ensuite. Elle est tarie au bout d'un mois et demi : on enlève le drain, cautérisations avec le nitrate d'argent. Etat général très satisfaisant. Guérison assurée.

12 août. — Le malade part en convalescence.

Obs. CGCXLVI. — Ostéite du fémur chez un sujet syphilitique. Injections iodées par les orifices fîsluleux. Amélioration. — Bernard (Louis), trente-neuf ans, carrier, entre le 27 juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° 17. Sujet peu robuste. Chancre induré à l'âge de vingt-cinq ans. L'année dernière, en travaillant dans une carrière, une pierre du poids de 5 kilogrammes lui est tombée sur la cuisse, de la hauteurde 1 mètre.

Douleurs au moment de l'accident, gonflement, ecchymose; il n'interrompit pas son travail. 11 y a cinq mois, en se relevant après avoir travaillé une partie de la matinée ;\ genoux, il ressentit une violente douleur à la partie supérieure et externe de la cuisse. Quelques jours après, gonflement à cet endroit, douleurs de plus en plus vives, et enfin formation d'un abcès qui s'ouvrit spontanément. 11 garda le lit pendant huit jours, puis reprit ses occupations, mais il a continué à souffrir. Deux trajets fistuleux s'étaient formés à la suite de l'abcès. L'une des ouvertures s'est fermée; par l'autre, il s'écoule continuellement une petite quantité de pus verdâtre.

Etat actuel. — A l'union des tiers supérieur et moyen de la cuisse, au niveau du tenseur du fascia lata, orifice fistuleux par lequel on voit sourdre du pus. A 3 centimètres en dedans, au niveau du bord externe du droit antérieur, second orifice cicatrisé. Autour de la première fistule, la peau est soulevée et rouge; la pression en cet endroit est douloureuse. Un stylet introduit dans cette fistule prend une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans et vient toucher l'os qui est dénudé, éburné, atteint d'ostéite. — Repos au lit, injections de teinture d'iode par le trajet fistuleux. Régime reconfortant Vin de quinquina. Sirop de fer. Iodure de potassium.

Malgré ce traitement, l'amélioration est peu sensible, et comme l'on prévient le malade qu'une opération sera sans doute nécessaire, il demande à s'en aller. — Exeat le 21 août.

Obs. CCCXLVII. — Ostéite traumatique de l'extrémité inférieure du fémur droit, arthrite du genou, luxation du tibia en arrière avec rotation en dehors de la jambe et du pied, consécutif à la contusion de l'articulation. Résection du genou. Evidement du fémur. Guérison. — Rufard (Clémence), seize ans, couturière, entre le 20 mai 1881, salle Sainte- Marlhe, n° 44. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, syphilitiques ou tuberculeux. Bonne santé habituelle. Il y a dix-huit mois, chute sur le genou droit, douleurs, gêne de la marche persistante; la malade finit par prendre le lit ; deux mois après l'accident, ouverture d'un abcès au côté interne du fémur, immédiatement au-dessus du condyle correspondant. Ultérieurement deux autres abcès se formèrent au voisinage de l'articulation, s'ouvrirent et demeurèrent fistuleux. Peu à peu la jambe prit une position vicieuse. Impotence. La malade se décide à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — La jambe, immobilisée dans l'extension, est subluxée en arrière et en dedans ; elle a subi en même temps que le pied un mouvement de rotation en dehors. L'extrémité inférieure du fémur fait avec la rotule une énorme saillie en avant, ces os paraissent à la vue notablement hypertrophiés. Immédiatement en dessous de la rotule, encoche profonde due à la subluxation du tibia en arrière et en dedans. Du côté du creux proplité, disposition inverse. La moitié

inférieure est saillante; on apprécie manifestement de ce côté la forme du bord postérieur des plateaux du tibia. Outre ces déformations, la peau présente trois orifices fistuleux. Deux d'entre eux répondent à l'interligne articulaire et conduisent dans l'articulation remplie de fongosités et de stalactites osseuses. La troisième, située au-dessus du condyle interne du fémur, se dirige vers la face postérieure de cet os qui est atteint d'ostéite raréfiante. Au toucher l'épipbyse fémorale est notablement déformée, alors que les extrémités supérieures du tibia et du péroné ont sensiblement conservé leur forme et leur volume. Les mouvements de l'articulation sont abolis, et bien qu'il existe de la contraction et de la rétraction des muscles postérieurs de la cuisse, il est facile de se convaincre que l'immobilité de la jointure est due surtout à des stalactites osseuses qui soudent entre elles les surfaces articulaires.

27 mai. — Anesthésie. — Nous pratiquons d'abord la résection du genou d'après notre procédé habituel. Pour cela, nous faisons audessous de la rotule une incision demi-elliptique à concavité tournée en haut, s'étendant d'un condyle fémoral à l'autre et comprenant successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le tendon rotulien et la capsule articulaire, nous disséquons le lambeau de bas en haut, afin de le relever vers le fémur. Ce temps de l'opération est plus difficile que d'habitude, parce que la rotule, qui est comprise dans l'épaisseur du lambeau, est soudée au fémur, déformée et luxée en dehors. Nous l'isolons de toute part, et nous l'extrayons à l'aide d'un fort davier. Elle a laissé son empreinte sur les condyles. L'articulation contient des fongosités rouges, vasculaires, peu volumineuses. Après avoir mis à nu les plateaux du tibia, nous ruginons le périoste sur les parties antérieures et latérales et nous le faisons rétracter afin de le conserver ; puis nous réséquons simplement la lamelle osseuse qui répond aux plateaux; cet os n'était pas malade par ailleurs. Lorsque le trait de scie est arrivé au voisinage de la face postérieure de l'os nous saisissons le fragment réséqué et nous l'extrayons avec le davier, afin de ménager le périoste qui le recouvre en arrière et forme une barrière naturelle du côté du creux poplité. Une artère périostique donnant alors du sang, nous la saisissons entre les mors d'une pince. Le tibia adhérait en arrière aux condyles fémoraux. Les condyles sont atteints d'ostéite raréfiante, nous décollons le périoste à leur surface, nous les dissséquons à l'aide de la scie du polytritome et nous les détachons avec le davier en décollant comme précédemment par voie d'arrachement le périoste qui forme barrière en arrière. La résection du genou terminée, nous faisons à la partie interne de la cuisse une incision dont le centre répond à celui de la fistule qui existe à ce niveau, afin de nous rendre compte de l'état de la diaphyse fémorale. Le tiers inférieur de l'os est atteint d'ostéite

raréfiante, les trabécules en partie résorbés emprisonnent des fongosités baignées de pus. Nous détachons le périoste dans une nouvelle étendue de 5 centimètres, nous scions tout le tissu malade. L'opération terminée, nous rapprochons les lèvres de la plaie et nous les suturons à l'aide de douze fils métalliques : drain transversal. Le membre est enfin placé dans une bonne position et immobilisé dans notre goutLière à coussins imperméables. Pansement phéniqué et ouaté légèrement compressif.

Les huit premiers jours la température oscille entre 38° et 38°8, puis redevient normale. On enlève les fils les cinquième et sixième jours. Réunion par première intention, saut au niveau des orifices d'entrée et de sortie des drains. Lavages et pansements alcoolisés phéniqués quotidiens.

2 juillet. — Suppuration toujours abondante par le drain. L'état général est satisfaisant. On remplace les coussins imperméables et la gouttière.

1er septembre. — Suppuration presque tarie.

4 octobre. — On a enlevé le drain trop tôt; un abcès s'est ouvert au côté interne de l'article. Incision. Évacuation du liquide, passage d'un nouveau drain.

2 décembre. — Suppuration complètement tarie. On enlève définitivement le drain. Consolidation très avancée. Appareil plâtré.

25 janvier. — Guérison. — Exéat.

Obs. CCCXLVIII. — Ostéite raréfiante centrale du tibia gauche. Résection d'une lame de tissu compacte et évidement des parties malades. — Maire (Pierre), dix-sept ans, horloger, entre le 22 avril 1881, n° 31, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Antécédents scrofuleux, gourme, adénites cervicales dans l'enfance.

En novembre 1S7'J, fièvre typhoïde; consécutivement la jambe gauche s'est tuméfiée, un abcès s'est ouvert à l'union du quart supérieur du tibia, avec les trois quarts inférieurs et est resté fistuleux. Peu à peu, la jambe a pris une position de demi-flexion sur la cuisse et aujourd'hui le malade, ne pouvant marcher, demande a entrer à l'hôpital.

État actuel. — La face antérieure de la jambe gauche est, dans son quart supérieur, le siège d'une tuméfaction légère, bien qu'appréciable à la vue. A deux travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, s'ouvre une fistule déprimée, dont les bords, décollés dans l'étendue de 1 centimètre, sont en partie ulcérés, le centre de l'orifice fistuleux est masqué par des bourgeons charnus peu volumineux, entre lesquels s'échappe continuellement un pus séreux, verdatre. Au pourtour de cette fistule, la peau est amincie, tendue, luisante, violacée. Elle ne présente pas d'altération dans le reste de son étendue. Le stylet, introduit dans la fistule, conduit di-

reclement dans une cavité creusée au centre du tibia, remplie de bourgeons charnus, ramollis et friables. Les parois de cette cavité sont constituées par un tissu osseux raréfié et facile à briser sous l'instrument. Si l'on cherche à pénétrer plus profondément, on reconnaît que la cavité osseuse se dirige obliquement en haut dans la direction de l'épiphyse. La jambe est demi-fléchie sur la cuisse et toute tentative de redressement complet du membre reste infructueuse. Le genou présente d'ailleurs sa configuration normale et ne paraît être le siège d'aucun désordre à la vue et au toucher. Les muscles postérieurs de la cuisse sont durs, contracturés et même rétractés. Etat général satisfaisant. Pas de lésions viscérales.

27 mai. Anesthésie. — Dès que le malade est anesthésié, les muscles contracturés se détendent et le membre peut être ramené presque dans la rectitude. A l'aide du bistouri, nous faisons à la partie antérieure du tibia une incision cruciale dont la branche verticale est longue de 10 centimètres, et la branche transversale de 5 centimètres. Le centre de ces incisions répond à la fistule. L'instrument a intéressé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose jambière, en respectant le périoste. Après avoir fait rétracter les angles de la plaie, nous incisons cette membrane et nous la décollons dans une étendue suffisante pour agrandir l'orifice fistuleux et pénétrer facilement jusqu'au canal médullaire de l'os. A cet effet, nous nous servons de la scie circulaire du polytritome, qui nous permet de réséquer une lamelle de tissu compact, longue de 3 centimètres et large de 2 centimètres. Lorsque cette lamelle est isolée, nous la faisons sauter avec un fort davier. Puis nous agrandissons la voie avec la gouge et le maillet, tout en régularisant les parois. Le foyer morbide étant largement ouvert, nous l'évidons à l'aide de la cuiller tranchante. Il est plein de tissus membraneux, rougeâtres, fongueux, imbibés de pus caséeux. En poursuivant le mal, nous reconnaissons que la fistule osseuse remonte dans la direction de l'épiphyse sur une longueur de 3 centimètres, tout en n'atteignant pas l'articulation. Nous évidons ensuite, avec une forte gouge courbe, des parois du foyer qui sont constituées par un tissu atteint d'ostéite raréfiante. Lorsque nous avons dépassé les limites du mal, nous tamponnons la cavité avec une grosse éponge qui exerce sur les surfaces osseuses saignantes une compression suffisante. Au bout de dix minutes, l'effusion sanguine étant arrêtée, drain et pansement phéniqué et ouaté compressif.

Pas de réaction fébrile ou inflammatoire. Pas de complications, mais suppuration abondante et prolongée. Nous donnons au malade un régime tonique et reconstituant. Peu à peu les forces reviennent. L'état général s'améliore. La suppuration se modère. La plaie | se comble lentement du fond à la surface, par des bourgeons charnus V 34

de bonne nature, mais la guérison n'a lieu qu'au bout de longs mois.

Obs. CCCXLIX. — Ostéite limitée du tibia. Repos. Radigeonnages de teinture d'iode. Traitement général. Guérison. — Carpay, cinquante et un ans, couturière, entre le 6 mai 1883, n° 18, salle Sainte-Marthe. Celte malade a toujours été bien portante, et ne présente aucune trace de manifestation diathésique. Deux enfants et une fausse couche. Les règles ont cessé il y a un an. Il y a trois ans, à la suite d'une chute, ostéite limitée de la face interne du tibia, traitée par la teinture d'iode. Il y a un an, la marche devint impossible à cause des douleurs que ressentait la malade. Elle entra à l'hôpital Saint- Antoine où on fit le grattage de l'os malade. Sortie de Saint-Antoine il y a six semaines, la malade vient nous retrouver, son affection osseuse n'étant pas guérie.

Etat actuel. — L'os est augmenté de volume à deux travers de main au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne ; à ce niveau, il y a eu formation de deux petits abcès qui se sont ouverts ; on voit également deux trajets fistuleux qui mènent directement le stylet sur l'os malade. Etat général satisfaisant. — Traitement tonique et sirop d'iodure de fer, badigeonnages iodés sur les points malades.

L'amélioration survint assez vite : en juin, les fistules étaient fermées et la marche possible, et le 8 juillet cette femme sortait du service suffisamment bien, pour que toute intervention chirurgicale fût inutile.

Obs. CCCL. — Ostéite d'un moignon d'amputation de jambe, défectueux. Résection. Guérison. — Cagé (Florentin), cinquante-six ans, entre le 29 novembre 1880, n° 70, salle Saint-Augustin. Ce malade, à la suite d'un écrasement du pied, a été amputé au tiers inférieur de la jambe, il y a cinq ans. Il mit assez longtemps à se guérir et eut, vers le mollet, quelques fusées purulentes qui nécessitèrent des drainages. Enfin, il put marcher au moyen d'un appareil dans lequel il ne prenait aucun point d'appui directement sur l'extrémité de son moignon. Mais, aussitôt qu'il se l'alignait un peu, ce moignon augmentait légèrement de volume, devenait rouge, violacé, puis s'ulcérait à son centre et le malade était condamné au repos pendant un certain temps. Au mois de novembre, après une fatigue plus grande, l'augmentation de volume devint considérable, la douleur excessive el l'aspect du moignon ulcéré des plus mauvais. C'est alors qu'il entra à l'hôpital.

Itien dans les antécédents, pas d'alcoolisme, ni de rhumatisme, ni de diabète, ni d'albuminurie. Cataplasmes, puis pansement à l'alcool et à l'acide phénique.

1er janvier. — Le moignon, conique, offre une cicatrice osseuse, à peine recouverte de quelques parties molles : petite ulcération centrale grisâtre.

g. — Incision transversale remontant d'environ 6 centimètres en dedans et en dehors et passant sur le sommet du moignon, de façon à le partager en deux lambeaux, un supérieur et un inférieur. Ces deux lambeaux sont séparés des os sans aucune perte des parties molles et les os dénudés et atteints d'ostéite sont réséqués à 6 centimètres 1/2 de leur extrémité, le tibia avec la scie ordinaire, le péroné avec la scie du polytritome; trois pinces suffisent pour arrêter des hémorrhagies insignifiantes, entre autres celle de la péronière postérieure. Un drain est mis au fond de la plaie et les deux lambeaux qui s'adaptent parfaitement l'un à l'autre réunis par six points de suture métallique. Pansement phéniqué. — Soir, T. 37°. Potion de Todd : potages.

9. — Nuit sans sommeil. Ce matin quelques vomissements. On ôte les pinces à demeure. Température, 37°, 8. Pouls, 85.

il. — Premier pansement. Les sutures sont remplacées par des bandelettes collodionnées, maintenant les lambeaux en rapport; la réunion par première intention est d'ailleurs presque générale. Bon état général.

Pansement tous les deux jours ; le 30 janvier, on ôte le drain et on cautérise le trajet aux extrémités avec le crayon de nitrate d'argent. Etat général toujours satisfaisant.

5 février. — Le malade se lève et marche dans la salle avec des béquilles.

11. — Part pour Vincennes. — La fièvre traumatique a duré deux jours, du 9 janvier au 11 ; la température, après avoir monté à 39°, est revenue à 37° pour ne plus en sortir. Au départ il ne reste plus qu'un petit point ulcéré sur l'ancienne cicatrice du moignon. Le moignon est bien fourni de parties molles, l'état général est excellent.

Obs. CCCLI. — Ostéo-périostites chroniques des os de la jambe droite. Abcès fongueux. Incision. Guérison. — Juste (Louis), quatre ans, est apporté dans notre service le S juin 1881. Mère bien portante. Père inconnu. Pas de syphilis. L'enfant a été élevé au biberon. De tout temps il a présenté des accidents de scrofule. Il a eu déjà un abcès froid dans le dos, disparu par les badigeonnages iodés.

Actuellement deux petits abcès chroniques, du volume d'un petit œuf de pigeon el. situés, l'un à la partie antérieure du tibia gauche, l'autre au niveau de la malléole externe de la même jambe.

6 juin. — Badigeonnages iodés. Compression ouatée.

6 juillet. — Même état. Incision de l'abcès.

20. — Il reste une fistule qui laisse continuellement passer du liquide séreux et conduit sur les os légèrement dénudés. Nous raclons alors la cavité des abcès avec une curette. Des fongosités sont ainsi détachées. Le périoste est rouge et tuméfié, les os sont atteints d'ostéite très superficielle.

1er août. — Guérison.

Obs. CCGLII. — Ostéite du calcanéum. Evidement. Guérison. — Cartalier (Edmond), huit ans, écolier, est présenté à notre clinique du 24 décembre 1882. Enfant bien constitué. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents pathologiques. En février dernier, il est tombé en jouant et s'est fait, d'après les renseignements fournis parles parents, une entorse du pied gauche, qui l'a retenu au lit pendant deux mois, sans que l'on ait mis d'appareil. Au bout de cette période, un abcès s'est fait jour à la face externe du calcanéum en arrière de la malléole péronière, et est devenu le point de départ d'une fistule qui est encore en activité.

Etat actuel. — Le pied gauche ne présente ni attitude vicieuse ni déformation; il o lire simplement une tuméfaction légère, limitée a la face externe du calcanéum. Le centre de cette tuméfaction est occupé par un oritice fistuleux en partie masqué par de gros bourgeons charnus, siégeant en arrière de la malléole péronière, plus près du tendon d'Achille que du péroné, et plus près de la face supérieure de l'os que de sa face inférieure. L'exploration avec le stylet montre que cette fistule conduit sur le calcanéum dénudé et friable. Il n'existe pas de séquestres mobiles. Indolence. Tous les mouvements du pied sont libres. Les articulations paraissent saines. Rien dans les ganglions poplités et inguino-cruraux. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. Etat général satisfaisant.

24 décembre. — Anesthésie. — Nous débridons la fistule sur la sonde cannelée en dirigeant l'incision en haut et en arrière, de façon à éviter les vaisseaux et nerfs importants de la région et pendant que des aides rétractent les lèvres de l'incision, en avant et en arrière, avec des pinces hémostatiques, nous ruginons le périoste, afin de le conserver. Là encore nous évitons de faire porter le décollement du périoste du côté des vaisseaux. L'os étant à découvert, nous reconnaissons que la lésion osseuse occupe le centre du calcanéum, qu'elle s'étend surtout vers les faces postérieure et supérieure de l'os et qu'il s'agit bien d'une ostéite avec production de fongosités. A l'aide de la gouge coupante, nous évidons l'os de façon à enlever tout le tissu malade. Cet évidement nous conduit jusqu'à l'articulation astragalocalcanéenne dont nous sommes obligés de détruire une portion de la surface cartilagineuse. En arrière, nous trouvons de l'ostéite et des fongosités jusqu'à la face postérieure du calcanéum. Au centre et en avant les tissus sont heureusement sains. La ligne de démarcation entre les parties saines et les parties malades est nettement tranchée par la consistance et la coloration. Les premières sont fermes et rosées, les autres sont noirâtres et friables. — Drainage : trois points de suture. Pansement à l'eau oxygénée.

L'examen des portions d'os enlevées ne démontre nulle part l'existence de dépôts tuberculeux.

Après quelques heures de repos à l'hôpital, l'enfant est reporté chez lui, où il sera soigné par le médecin de sa famille.

Les suites furent des plus simples et nous apprîmes ultérieurement que la guérison s'était effectuée en deux mois et demi.

Obs. CCCLIII. — Ostéite fongueuse avec produits caséeux, du premier métatarsien droit. Ablation de cet os et de V orteil correspondant. Guérison. — Réant (Alfred), trente-deux ans, tapissier, entre le 23 janvier 1882, n° 14, salle Sainte-Marthe. Mère morte tuberculeuse. Il a eu une pleurésie en 1874 et depuis hémoptysies, sueurs nocturnes, amaigrissement, toux et expectoration purulente. Psoriasis généralisé depuis quinze ans. En janvier 1881, contusion du gros orteil droit, et consécutivement tuméfaction et formation d'abcès qui restent fistuleux au niveau de la première phalange. En mai 1881, il entre à Beaujon où l'on résèque cette phalange. Cicatrisation assez rapide de la plaie chirurgicale. Le malade reprend ses travaux. En septembre de nouveaux abcès se forment, s'ouvrent spontanément et restent fistuleux. Gêne de la marche et de la station verticale. Le malade se décide à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — La région du gros orteil droit et du premier métatarsien est déformée par une tuméfaction considérable qui lui donne un volume double du volume normal. Elle s'étend depuis l'extrémité de l'orteil jusqu'aux cunéiformes, et porte à la fois sur les faces dorsale, plantaire, et sur le bord interne. La peau, rouge, tendue, luisante, est le siège d'une desquamation épithéliale abondante, surtout au voisinage de la moitié antérieure du métatarsien. Il existe deux orifices fistuleux, l'un au niveau de l'interligne articulaire de l'articulation métatarso-phalangienne sur la face dorsale, l'autre au côté interne delà mêmejointure. Tous deux laissent suinter un pus séreux et ont des bords fongueux, décollés dans une étendue d'un demicentimètre. Le stylet introduit par ces voies pénètre dans l'articulation qui est complètement désorganisée et envahie parles fongosilés. Les trajets se portent ensuite en arrière et aboutissent à la partie antérieure du métatarsien qui est dénudée complètement, séparée de son périoste dans une grande étendue, ramollie, friable, se brisant sous l'instrument et envahie, de même, par le tissu fongueux. Au toucher, on reconnaît que le métatarsien est fracturé à sa partie moyenne, il existeàce niveau des mouvements anormaux et de la crépitation. Toute la région est le siège de douleurs spontanées exaspérées par la pression, la marche et la station verticale. Rien dans les ganglions inguinocruraux : signes de tuberculose au début du côté des deux sommets

11 février. — Anesthésie. — Ablation du premier métatarsien et de l'orteil correspondant par la méthode ovalaire. Nous faisons en-

53i MALADIES DES OS.

suite le raclage des fongosités des parties molles et des trajets fisluleux. Drain; sutures. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

L'examen microscopique montre que les deux tiers antérieurs du métatarsien sont complètement désorganisés par une ostéite fongueuse. L'os est brisé en plusieurs fragments. Les trabécules osseuses sont raréfiées, friables, emprisonnées dans des fongosités qui renferment elles-mêmes plusieurs noyaux caséeux. Le tiers postérieur est atteint, au contraire, d'ostéite condensante.