Guérison presque complète. Exéat sur sa demande

Obs. CCCLV. — Carie du cubitus. Amélioration. — Gaumard, vingt ans, employé d'agent de change, entre le 8 janvier 1881, salle Sainte- Marthe, n° 21. — Thorax déformé et cyphose anguleuse considé-

rable de la région dorsale par suite de l'affaissement d'un mal de Pott à l'âge de quatre mois.

En novembre 1880, douleurs pendant six jours au poignet droit, puis ouverture spontanée au bord interne de l'avant-bras; issue d'une quantité assez abondante de pus. L'ouverture s'est agrandie, puis est restée fistulcuse. Un mois après, nouvelles douleurs pendant deux ou trois jours, puis ouverture spontanée d'une collection purulente à la face dorsale de l'avant-bras, Après l'ouverture les douleurs cessent.

Etat actuel. — Le poignet et la partie inférieure de l'avant-bras sont gonflés et percés d'orifices fistuleux; à la face dorsale existe un gonflement qui remonte à 8 centimètres de l'articulation du poignet et descend jusqu'à son niveau. Au milieu, on voit un orifice fistuleux par lequel la pression fait sourdre du pus. La peau adhère aux tissus sous-jacentsqui sont durs etnon douloureux à la pression. Au bord interne et à la face palmaire de l'avant-bras, le gonflement et l'empâtement remontent à la même hauteur au-dessus du poignet qu'à la face dorsale. Au niveau du bord antérieur du radius existent deux orifices fistuleux exulcérés. Sur le bord cubital de l'avant-bras, sur le trajet du cubitus il y a un empâlement dur qui remonte à 12 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde et indique le progrès des lésions jusqu'en un point élevé de cet os. L'articulation du poignet paraît saine, les mouvements en sont faciles et non douloureux. Les mouvements des doigts sont conservés, indolores, mais limités dans leur étendue. Rien à l'auscultation ni à la percussion delà poitrine.

l&janvier. — Sur le bord postérieur du cubitus s'est formée une collection liquide fluctuante entourée de tissus indurés. La peau ne menace pas encore de se perforer.

48. — La collection purulente est ouverte et le stylet introduit par cette voie arrive sur le cubitus ramolli, friable, atteint de carie.

14 février. — Le gonflement de l'avant-bras est considérablement diminué, il n'y a pas de tendance aux fusées purulentes, les fistules persistent.

15 mars. — L'état général ne s'altère pas, mais vu la faiblesse constitutionnelle du sujet, nous préférons différer toute intervention. Le malade est envoyé à Vincennes.

Ous. CCCLYI. — Nécrose circonscrite du frontal, séquestre adhérent. — Doucet (Léontine), dix-neuf ans, entre le 12 février 1881, salle Sainte-Marthe. — Scrofule dans l'enfance. 11 y a huit mois, chute dans laquelle la partie antérieure du front a porté sur l'angle d'un meuble. De cejour, la région contuse devient chaude, douloureuse et comme empâtée. Irradiation très pénible, particulièrement pendant la nuit. Applications locales de diverses pommades et de cataplasmes qui ne peuvent arrêter le travail inflammatoire. La maladie fait des

progrès et deux mois après l'accident la peau s'érode et laisse couler quelques gouttes d'un pus crémeux renfermant des parcelles osseuses. Au bout de deux mois, l'écoulement se tarit, et la lésion prend, nous dit la malade, l'aspect sous lequel nous l'observons aujourd'hui.

État actuel. — Située à droite de la ligne médiane, à une distance à peu près égale de cette ligne et de la bosse frontale, correspondant sur la même ligne horizontale que cette bosse, elle est constituée par un petit cratère noirâtre de 1 centimètre de diamètre. La peau vient se terminer sur ses bords en y adhérant très fortement. Le fond est constitué par le frontal, qui est rugueux et noirâtre. Nous cherchons à mobiliser le séquestre : mais nos tentatives demeurent impuissantes.

25 février. — Le séquestre n'est pas encore mobilisé. Exeat du malade sur sa demande.

Obs. CCGLVII. — Nécrose phosphorée du maxillaire supérieur gauche. Résection de cet, os. Récidive. Résection du maxillaire droit. Nécrose de l'ethmoïde et du sphénoïde. Méningite de la base. Mort. Autopsie. — Schmitt (Laurent), quarante-trois ans, journalier, entre le 31 mars 1884, n° 19, salle Sainte-Marthe. — Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Forte constitution. Depuis six ans, il travaille dans une fabrique d'allumettes chimiques.

Il y a trois mois, il commença à éprouver de violentes odontalgies ayant leur siège dans les dents supérieures gauches ; en même temps, les gencives se tuméfièrent, devinrent rouges, saignantes, fongueuses, bientôt les dents s'ébranlèrent dans leurs alvéoles et du pus se fit jour au pourtour de leur collet. Les soins de propreté, l'usage des collutoires et des gargarismes n'ayant pu entraver ces désordres, le malade se décide à venir à l'hôpital.

État actuel. — La fosse canine et la moitié inférieure du sillon nasojugal gauches sont comblés par une tuméfaction œdémateuse, sans vascularisation anormale et sans changement de coloration de la peau.

Les gencives supérieures gauches sont violacées, boursouflées, saignantes, d'aspect scorbutique, depuis la ligne médiane jusqu'à la tubérosité maxillaire. Les dents déchaussées, ébranlées, mobiles dans les alvéoles, offrent une teinte bleuâtre qui décèle la mort de la pulpe ; en outre, la dernière grosse molaire, la première petite molaire et la canine latérale sont atteintes de carie au troisième degré. Du pus suintant continuellement dans les interstices des dents. Un stylet introduit par le bord libre des gencives montre que le maxillaire supérieur gauche est à nu dans une grande étendue. Par place, les alvéoles sont en voie de révulsion, ailleurs il existe au contraire des dépôts sous-périostiques de nouvelle formation. Le corps du maxillaire séparé du périoste est nécrosé, mais il n'existe pas de séquestre mobile. Ptyalisme purulent et sanguinolent continuel.

Odeur fétide de l'haleine. Gène de la mastication qui empêche le malade de s'alimenter. L'état général est peu satisfaisant. Amaigrissement, teinte terreuse du visage. Viscères thoraciques et abdominaux sains.

15 avril. — Anesthésie. Résection du maxillaire supérieur suivant notre procédé. Suture avec six fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

1G. — T. M. 38° 2. — S. 38°6. — P. 98. Pas d'hémorrhagie. On enlève les éponges compressives. Injections d'eau alcoolisée. — Alimentation liquide à l'aide d'un tube en caoutchouc.

17. — T. M. 30°8. S. 37°2. — P. 84. — Pas de douleurs. État local et général satisfaisants. — A partir du 18 avril température et pouls physiologiques. On enlève les fds les cinquième et sixième jours et on les remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée.

Réunion par première intention. Suppuration modérée par la bouche. On continue les injections alcoolisées et l'alimentation liquide.

25. — La suppuration diminue de jour en jour; les osse recouvrent de bourgeons charnus.

5 mai. — Suppuration tarie, le malade quitte le service.

10 juin. — 11 rentre à l'hôpital ; les lésions de la nécrose phosphorée ont envahi la mâchoire supérieure droite. Les gencives sont tuméûées, rouges, fongueuses, saignantes, mais encore adhérentes dans une grande étendue, les dents présentent la teinte bleue caractéristique de la mort de la pulpe, mais elles sont solidement implantées dans leurs alvéoles. Le périoste de la voûte palatine et celui qui recouvre les parois du sinus est enflammé, rouge, violacé et en partie décollé.

En explorant avec le doigt on reconnaît que ce qui reste des parois osseuses des fossesnasales et ce qui est accessible des parois osseuses de l'orbite du côté droit sont envahies. Céphalalgie droite continue. Suppuration abondante. Le malade crache du pus toute la journée. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général mauvais. Anémie. Emaciation, teinte terreuse de la peau.

24. — Anesthésie. Position habituelle du malade : décubitus dorsal, tête soulevée par des alèzes. Hémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieure, sur les ailes du nez et sur la cloison. Ablation du maxillaire supérieur d'après le même procédé. Le mal s'étend beaucoup plus loin du côté de la base du crâne, il a envahi la masse latérale de l'ethmoïde, la portion orbitaire du sphénoïde et la face inférieure du frontal; il existe particulièrement un foyer nécrosique au niveau du trou optique. Nous enlevons, par voie de morcellement, avec précaution et aussi largement que possihle, les parties malades, malheureusement nous ne pouvons aller aussi loin que nous le voudrions de ce côté à cause du voisinage du cer-

veau. Sutures à l'aide de 8 fils métalliques. Pansement à l'eau oxygénée et ouaté compressif.

Réunion par première intention. On enlève les fils les cinquième et sixième jours.

Pendant les premiers jours, suppuration buccale très abondante: au bout d'une semaine elle diminue. Lavages fréquents avec l'eau oxygénée. État local et général excellents.

Vers les premiers jours de juillet, c'est-à-dire une quinzaine de jours après la seconde opération, une céphalalgie tenace et intense se produisit; du pus s'écoula par les narines et les crachats redevinrentpurulents plus que jamais.

11 juillet. — Coma : mort à une heure de l'après-midi sans autres accidents nerveux.

A l'autopsie, on peut constater que l'ethmoïde et le sphénoïde sont absolument nécrosés. La selle turcique s'enlève en une seule pièce ; elle est transformée en un séquestre, et baigne dans un pus exhalant une odeur infecte. La nécrose s'étend jusqu'au trou rachidien. Le périoste jusqu'à ce niveau se détache avec la plus grande facilité.

La dure-mère qui recouvre l'ethmoïde et le sphénoïde se détache aussi très facilement, elle estépaissie et congestionnée. Sa face supérieure est recouverte d'une légère couche d'un pus assez concret. La pie-mère est très congestionnée. Pas de pus, soit à la surface, soit dans l'intérieur du cerveau, dont la substance est absolument intacte. Congestion des deux poumons à leur base. Reins et foie gras.

Obs. CCCLV1II. — Nécrosephosphoréedu maxillaire inférieur. Ablation de la moitié droite née rosée. Récidive. Seconde opération. Guêrison, — Martin (Henriette), vingt ans, ouvrière, entre le 7 novembre 1881, n°43, salle Sainte- Marthe. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Depuis huit ans, elle travaille dans une fabrique d'allumettes chimiques, à la mise en boîte. Depuis cette époque, odontalgies violentes dans la moitié droite du maxillaire inférieur. La malade se fait arracher des molaires, dont une était atleinte de carie. Les douleurs diminuent, mais les gencives deviennent fongueuses et saignantes, une suppuration abondante s'établit par les alvéoles, la joue devientle siège d'une tuméfaction considérable.

Etat actuel. — La moitié inférieure de la joue droite est déformée par une tuméfact ion qui s'étend de la symphyse du menton à l'angle de la mâchoire et qui empiète inférieurement dans la région sousmaxillaire. La peau est lisse, unie, tendue, rouge et parcourue par des vénosités bleuâtres. Elle ne présente ni bosselures apparentes ni ulcérations. Au toucher, consistance dure, uniformément osseuse. Quand la malade ouvre la bouche, on voit que les grosses molaires inférieures droites ont disparu, les petites molaires, la canine et

l'incisive latérale existent et paraissentnormales, mais sontébranlées dans leurs alvéoles. Les gencives sont rouges, fongueuses, ramollies, saignantes, du pus s'écoule par les alvéoles vides. De côté, la tuméfaction s'étend à la partie correspondante du plancher de la bouche et à la branche montante du maxillaire. Le stylet introduit dans les alvéoles rencontre un os dénudé sonore, nécrosé dans une grande étendue. Ce séquestre volumineux est immobile, il estenveloppé dans une coque osseuse de nouvelle formation très épaisse. Rien du côté du maxillaire supérieur. Il existe un certain degré de constriction des mâchoires. Gêne de la mastication et de la ^déglutition. Douleurs sourdes, continues, supportables. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant.

26 novembre. — Anesthésie. A l'aide du bistouri nous faisons, à un centimètre au-dessous du bord inférieur du maxillaire, uneincisionelliptique à concavité supérieure et nous détachons les parties molles de la joue, de façon à mettre à nu le corps de l'os. Ceci fait, nous détachons, avec la rugine, le périoste afin de le conserver; puis avec la scie circulaire du polytritome, nous isolons une rondelle du tissu osseux que nous faisons sauter avec la gougeetle maillet. Nous constatons alors que le séquestre est formé par toute l'épaisseur de l'os ancien dans lequel les dents sont encore implantées. L'os nouveau forme une gouttière, ouverte du côté des gencives, et dans laquelle est reçue la portion nécrosée. A l'aide d'un trait de scie nous sectionnons dans toute sa hauteur la partie adhérente du séquestre à 1 centimètre, à droite de la symphyse, puis, à l'aide d'un fort davier, nous le mobilisons. Cette manœuvre nous révèle que la nécrose porte non seulement sur la moitié droite du corps de l'os, mais aussi sur sa branche montante. Ne pouvant enlever par la voie que nous avons ouverte un fragment aussi volumineux, nous le sectionnons en deux au niveau de l'angle de la mâchoire et nous enlevons d'abord la portion horizontale. Saisissant alors la portion verticale avec le davier, nous l'attirons au dehors ; elle comprend la branche montante avec le condyle et l'apophyse coronoïde qui ont subi une nécrose foudroyante. Ces parties ont en effet censervé leur forme et leur couleur, mais sont complètement séparées du périoste. Drain au fond de la gouttière osseuse : 13 points de suture métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif. Alimentation liquide.

Pas de réaction fébrile. Réunion par première intention.

Elle sort en apparence guérie vers la tin de janvier 1882, mais vient nous voir de temps en temps. Au commencement de février 1882, nous constatons que le processus morbide a envahi la portion restante de la symphyse et le bord alvéolaire qui répond aux incisives centrale et latérale droites. Ces deux dents sont ébranlées; et si l'on introduit le stylet dans leur intervalle, on reconnaît qu'elles sont

INFLAMMATIONS DU TISSU OSSEUX. o41

mobiles avec un séquestre alvéolaire dans lequel elles s'implantent. Suppuration abondante et fétide des gencives à ce niveau. La fibromuqueuse est rouge, congestionnée, ramollie, fongueuse, saignante jusqu'à la première petite molaire droite.

Il février. — Anesthésie. A l'aide du bistouri, nous faisons parallèlement au bord inférieur de la symphyse et à 1 centimètre en arrière une incision en fer à cheval dont chaque branche offre une longueur de 6 centimètres. La branche gauche de l'incision passe par la cicatrice de la première opération. Nous appliquons des pinces hémostatiques sur les vaisseaux à mesure que nous les sectionnons. Ceci fait, nous faisons fortement rétracter en haut la lèvre supérieure de l'incision et nous détachons avec le bistouri les parties molles qui recouvrent le maxillaire au niveau de la symphyse et des parties voisines. Nous ruginons le périoste afin de le conserver. Nous pouvons alors constater que du côté gauche sur lequel a porté la première opération de l'os de nouvelle formation s'est développé aux dépens du périoste que nous avions conservé et que ce tissu nouveau offre lui-même plusieurs petits foyers nécrosiques. La symphyse est complètement nécrosée ainsi que la portion adjacente du corps de l'os jusqu'à l'alvéole de la première petite molaire, mais ces parties mortes adhèrent encore à la partie saine de l'os. Au contraire, du côté du bord alvéolaire existent deux séquestres noirâtres, mobiles, dont l'un supporte les incisives. Avec la scie circulaire du pclytritome nous sectionnons la portion nécrosée en faisant passer le trait de scie à 1 centimètre et demi au delà des limites du mal. Nous luxons cette portion avec un fort davier et nous la séparons des parties molles du plancher de la bouche. Nous enlevons ensuite les séquestres mobiles par la voie buccale. Drain et suture avec 6 fils métalliques.

La réunion superlicielle s'est faite par première intention ; la suppuration a été très peu abondante et le 22 mars la malade sort.

Iln'y apaseu de fièvre excepté le 17où le thermomètre a atteint 38°.

Obs. CGCLIX. — Nécrose centrale de V humérus droit consécutive à une ostéo-myélite aiguë suppurée. Nombreux séquestres parcellaires. Fongosités dans l'articulation scapulo-humérale. Evidement de Vos et drainage. — Garragnon (Louise), six ans, sans profession, est présentée à la clinique du 7 mai 1881 , par le Dr Leroy. En décembre 1880, ostéite aiguë suppurée de l'humérus droit. Douleurs'térébrantes, état typhoïde. Le Dr Leroy fit à l'union des faisceaux externe et moyen du deltoïde une incision verticale, étendue delà tête humérale au V deltoïdien. Écoulement d'une grande quantité de pus. Soulagement. L'incision se cicatrisa peu à peu, mais laissa une fistule en activité. Une série d'abcès se formèrent ultérieurement au voisinage du premier, puis au niveau de l'épiphyse inférieure, s'ouvrirent et demeurèrent Ostuleux.

La persistance de la suppuration épuisant la malade, son médecin se décide à la conduire à l'hôpital.

Etat actuel. — Le bras droit est déformé par une tuméfaction irrégulière et par des fistules. D'une façon générale ce segment du membre présente la forme d'un sablier étranglé à la partie moyenne et renflé au niveau de ses deux moitiés supérieure et inférieure. 11 existe cinq orifices fistuleux, dont chacun occupe le centre d'une dépression concave en verre de montre et est en partie masqué par de gros bourgeons charnus mollasses et saignants. A la partie supérieure, l'un de ces orifices occupe la partie moyenne de la cicatrice résultant de la première opération, c'est-à-dire au côté externe de l'épiphyse ; un autre, situé à 1 centimètre au-dessous et en avant du premier, est sous-jacent à la grosse tubérosité de l'humérus. A la partie inférieure, les fistules, au nombre de trois, sont groupées au voisinage de l'épicondyle, l'une est située directement à 1 centimètre au-dessus de cette apophyse ; les deux autres plus antérieures de 2 centimètres s'ouvrent au centre d'un même groupe de bourgeons charnus à 2 millimètres l'une de l'autre. Toutes sont en activité. L'exploration avec le stylet démontre que la fistule supérieure et externe se dirige en haut et en dedans et conduit dans l'articulation scapulo-humérale qui est pleine de bourgeons charnus; que la fistule supérieure et anlérieure répond à un abcès des parties molles avec décollement de la peau dans une étendue de 3 centimètres; que les fistules inférieures conduisent toutes sur l'humérus dénudé et donnent un son clair à la percussion métallique. Il n'existe pas de séquestre superficiel. Au toucher on sent que l'os est considérablement hypertrophié au-dessus et au-dessous de l'étranglement et que cette hypertrophie osseuse constitue la majeure partie de la tuméfaction qui déforme le bras. Douleurs sourdes, conluses, exacerbantes, exagérées par la pression et les mouvements communiqués. La mobilité de l'articulation scapulo-humérale est abolie. Il n'existe pas de lésions viscérales, mais malgré l'institution d'un traitement interne reconstituant, la petite malade s'affaiblit tous les jours à cause de la suppuration prolongée dont elle est atteinte.

7 mai. — Aneslhésie. A l'aide du bistouri nous faisons à la partie supérieure du membre, à l'union des faces externe et antérieure, une incision longue de 6 centimètres, qui passe par le centre de la fistule articulaire. L'exploration avec le doigt démontre qu'il existe à ce niveau des couches osseuses de nouvelle formation d'une épaisseur considérable. A l'aide d'une rugine coupante, nous décollons le périoste afin de le ménager et de le faire rétracter par des aides. Nous reconnaissons alors qu'il existe deux fistules osseuses séparées par un petit pont de substance que nous détruisons avec un perforateur. Ce pont osseux offre une certaine épaisseur et se continue pro-

fondémenl avec des couches osseuses irréguiières. Lorsqu'il est détruit, nous tombons clans une grande cavité ampullaire remplie de bourgeons charnus et de séquestres que nous enlevons successivement. Les séquestres siègent plus particulièrement dans l'épaisseur de l'épiphyse supérieure, quelques-uns même se sont fait jour dans l'articulation scapulo-humérale, ils sont difficiles à ébranler. Fait remarquable, la plupart se présentent sous forme de lamelles de tissu compact qui ont manifestement appartenu à la diaphyse de l'os ancien. Les séquestres du tissu spongieux sont moins nombreux et moins volumineux. Après avoir vidé avec soin cette cavité et ruginé ses parois, nous reconnaissons au centre de l'os, un trajet allant vers la partie inférieure. Nous faisons alors au niveau de la cloison intermusculaire externe une seconde incision qui passe par le centre d'une fistule inférieure. Nous tombons sur un trajet osseux que nous agrandissons avec la petite fraise du polytritome et après avoir traversé, comme à la partie supérieure, une couche épaisse de tissu osseux de nouvelle formation, nous tombons dans une cavité ampullaire comparable à la première et communiquant avec elle, par le centre de la diaphyse, qui est occupé par des séquestres : grattage. Ceci fait, nous établissons une communication suffisamment large, au centre de la diaphyse, entre les deux cavités, pour faire passer un tube à drainage. — Pansement alcoolisé et ouaté compressif.

Le poids total des parties enlevées, bourgeons charnus et séquestres, s'élève à 50 grammes. Il existe en tout huit séquestres dont cinq lamellaires de tissu compact et trois irrégulièrement cuboïdes de tissu spongieux.

Après quelques heures de repos à l'hôpital, la petite malade est remportée chez elle, où elle sera soignée par son médecin. Trois mois plus tard, nous apprîmes sa complète guérison.

Obs. CCCLX. — Nécrose de l'humérus. Refus de l'opération. — Jourdain (Pierre), trente-neuf ans, cultivateur, entre le 2 juillet 1882, salle Saint-Augustin, n° 81. N'a jamais eu de maladies.

Il y a cinq ans, coup de timon de charrette dans le bras. Pendant" huit jours, douleur au point conlus, engourdissement de l'avant-braset de toute la main. Il y a dix-huit mois, abcès à la partie moyenne et externe du bras. Sous l'influence de cataplasmes, l'abcès s'ouvrit au bout de vingt jours, et resta fistuleux. Cinq semaines après il reprenait son travail. Il y a dix mois, nouvel abcès également traité par les cataplasmes et resté fistuleux. Depuis trois mois, douleur dans le bras, impossibilité de travailler. Perte d'appétit. Le malade a beaucoup maigri.

État actuel. — Atrophie du bras. Sur le bord interne du muscle deltoïde, à 3 centimètres et demi de son attache inférieure, orifice fistuleux. A 2 centimètres au-dessus et un peu en dedans, second

trajet fistuleux, dont la lumière est obstruée par un bourgeon charnu. Avec le stylet, on arrive sur l'os et l'on constate l'existence de séquestres mobiles. Le malade dit qu'il n'est jamais sorti de fragments d'os par les fistules.

Nous nous proposions de faire l'ablation de ces séquestres et de nous bien rendre compte de l'état de l'os, mais le malade refuse de se soumettre à l'opération. Exéat le 12 juillet.

Obs. CCGLXI. — Nécrose des phalanges consécutive ci un panaris ancien. — Becquart i Philippe), soixante et un ans, journalier, entre le 17 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 23. Piqûre d'épine au médius droit, il y a trois mois et demi. Le doigt est devenu gonflé et douloureux. Ouverture spontanée. Huit jours après il va trouver un médecin qui constate la dénudation et la nécrose des deux dernières phalanges. Pansements à l'alcool et bains pendant deux mois.

État actuel. — Gonflement énorme de toute la main et de l'avantbras, les tissus sont indurés et évidemment atteints de ce qu'on a appelé le phlegmon chronique. L'exploration par les trajets fistuleux formés à la face dorsale fait reconnaître la nécrose des deux dernières phalanges.

28 janvier. — Pulvérisation d'éther sur le doigt malade. Incision dorsale médiane dans la troisième phalange à la partie moyenne de la première. Extraction de la troisième et de la deuxième phalange nécrosée. La première phalange est malade, elle est dénudée; on la sectionne à la partie moyenne avec une pince. Lavage de la plaie avec la solution phéniquée au vingtième.

29. — Le gonflement de la main et de l'avant-bras est déjà un peu diminué.

31. — La plaie bourgeonne; sa partie supérieure s'est réunie par première intention.

5 février. — La main et l'avant-bras ont repris à peu près leur volume normal : le gonflement qui existait à l'entrée est presque disparu. Le doigt malade lui-même a considérablement diminué de volume. La plaie va très bien, mais à sa partie supérieure il paraît rester un petit trajet fistuleux qui doit venir de la première phalange encore malade. Le malade sort sur sa demande en cet état, très amélioré, mais non complètement guéri.

Oiîs. CCCLXII. — Nécrose des deux dernières phalanges de l'index. Ablation. Guérison. — Métayer (Paul), quarante ans, tourneur, entre le 20 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 27. Il y a deux mois, piqûre de clou, panaris qu'il a fait soigner par un pharmacien. Continuant à souffrir beaucoup et n'obtenant pas de guérison, il entre dans le service.

Etat actuel. — L'indicateur est tuméfié ; peau rouge par place, d'un blanc mat dans d'autres, luisante et amincie. Sur le côté interne de

la deuxième phalange, trajet fistuleux par lequel s'écoule du pus.

Au toucher, ramollissement des tissus, empâtement et fluctuation. Mouvements de la première phalange avec la seconde abolis. En introduisant un stylet dans le trajet fistuleux, on arrive sur l'os qui est dénudé et nécrosé dans presque toute son étendue.

22 juin. — Anesthésie. Amputation au niveau de la partie moyenne de la première phalange; l'amputation plus bas étant impossible à cause du mauvais état des parties molles. On réunit les bords de la plaie, au moyen de quatre points de suture métallique. Pansement phéniqué ; ouate et compression. Le bras est maintenu immobile dans une écharpe. Rien à noter de particulier, la guérison se fait rapidement.

19 juillet. — Exéat.

Obs. CCCLXIII. — Nécrose de la phalangette et ostéite de la phalange du pouce de la main droite. Ponction des parties malades. Guérison. — Mrao Gérard, quarante-huit ans, entre le 3 février 1881, salle Sainte- Marthe, n°55 bis. Panaris du pouce de la main droite en octobre dernier. Au mois dejanvier, nousla voyons à la consultation. La phalangette est complètement nécrosée. Il y a sur tout le trajet de la phalange une inflammation chronique assez inquiétante. La région est rouge, tuméfiée, très douloureuse. La pression en est extrêmement pénible et l'extirpation de cette phalange est indiquée.

Mais le désir de conserver au moins un moignon du pouce nous fait encore hésiter, d'autant plus que cette inflammation semble plus spécialement localisée à la partie inférieure et qu'en supprimant cette partie on pouvait peut-être conserver l'autre extrémité.

3 février. — Amputation de la première phalange. L'opération est pratiquée à la partie moyenne de l'os suivant les méthodes ordinaires. Lambeau palmaire recouvrant l'os et fixé au bord postérieur de la plaie avec quelques points de suture.

4 février. — Douleur considérable de la région, et nous assistons au développement d'une inflammation de la gaine externe delà main. — Cataplasmes. Bains de main émollients. — Malgré cette précaution l'inflammation fait des progrès. La partie de la phalange qui reste est mise à nu. Enfin, le tendon s'exfolie et la région devient le siège d'une suppuration interminable.

26. — Nous enlevons la partie restante de la phalange et nous réséquons l'extrémité inférieure du métacarpien correspondant. Suture. Pansement phéniqué.

1er mars. — Il n'y a pas de réunion. Les points de suture sont enlevés. Cependant l'inflammation est très circonscrite et la malade ne souffre plus autant. — Pansement phéniqué.