La malade va bien; on cautérise les bords de la plaie

La malade, guérie, est envoyée le 25 mars au Vésinet.

Obs. CCCLX1V. — Nécrose centrale du fémur consécutive à une ostéomyélite. Séquestres du tissu spongieux, emprisonnés dans les fongosités. Evidement de l'os, extraction des séquestres. Drainage de Cos. Guérison. — Laurent (Antoine), trente-neuf ans, journalier, entre le 14 novembre 1881, n° 4, salle Saint-Augustin. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Dans l'enfance, un abcès se forma au-dessus du condyle interne du fémur droit, s'ouvrit et demeura fistuleux. Le malade ne peut nous donner de renseignements sur les phénomènes qui accompagnèrent le développement de cet abcès. La fistule finit par se tarir et se fermer en laissant une cicatrice déprimée. Il y a six ans, à la suite de grandes fatigues, un second abcès se forma au côlé externe de la cuisse, s'ouvrit et demeura fistuleux. Après avoir donné lieu à un écoulement de pus séreux, elle linit par se tarir. 11 y a un an, elle s'est ouverte de nouveau et ne s'est pas fermée depuis. Le malade continuait ses travaux, lorsqu'il y a trois semaines, la cuisse droite est devenue le siège de douleurs assez vives pour l'obliger à se mettre au lit. Ces derniers accidents le déterminent à entrer à l'hôpital.

État actuel. — Immédiatement au-dessus du fémur existe une tumeur du volume d'un œuf de poule; la peau est rouge, lisse, unie, tendue, sa température est plus élevée que celle du côté opposé. Au toucher : empâtement, œdème, fluctuation profonde. La fistule externe qui vient s'ouvrir au centre de la tumeur est actuellement fermée. Au côté interne, à 2 centimètres au-dessus du condyle existe une cicatrice déprimée qui répond à une autre fistule tarie. La moitié inférieure du fémur a subi une augmentation de volume très appréciable. Rien dans les articulations coxo-fémorale et fémorotibiale. — Repos au lit. Cataplasmes.

6 décembre. — La fistule externe s'est rouverte et a donné issue à une grande quantité de liquide séreux louche. La tumeur, qui s'est vidée, est actuellement affaissée.

10. — Anesthésie. Après avoir reconnu par le toucher la cloison intermusculaire externe, nous traçons avec le crayon dermographique une ligne qui représente la direction de cette cloison et qui passe à 2 centimètres en avant de la fistule. Ceci t'ait nous explorons la fistule avec le stylet. Le trajet n'est pas direct, mais se porte obliquement en haut et en arrière vers un point qui répondrait à l'union du quart inférieur de la cuisse avec les trois quarts supérieurs. Il aboutit à un os dénudé, dur, résistant. L'instrument ne rencontre pas de séquestre mobile. Avec le bistouri nousfaisons au niveau de la cloison intermusculaire une incision longue de 10 centimètres du côté de la peau; nous avons soin de conduire l'instrument tranchant de façon a dédoubler cette cloison afin d'arriver jusqu'à ses insertions périodiques sans ouvrir les loges musculaires. Au voisinage de l'os nous section-

nonsdesai'tères perforantes qui donneraient beaucoup de sang si nous ne les saisissions avec des pinces. Pendant que des aides rétractent fortement les lèvres de la plaie, nous incisons le périoste et nous le décollons avec la rugineafin de le conserver; nous voyons alors s'écoulerune certaine quantité de sérosité à peine purulente, claire, analogue à celle qui s'écoule par la fistule externe. En explorant avec l'index nous reconnaissons que nous sommes tombé dans une collection souspériostique qui occupe la partie postéro-externe du fémur. L'os, recouvert d'épaisses couches de nouvelle formation, ne présente en ce point ni altération superficielle ni cloaque. Mais en remontant plus haut et plus en arrière, nous trouvons l'orifice d'un trajet intra-osseux qui communique avec l'abcès sous-périostique et par l'intermédiaire de ce dernier avec la fistule cutanée. Une sonde cannelée introduite dans cette fistule vient en effet aboutir dans la cavité de l'abcès. Afin de nous faire du jour, nous agrandissons notre incision, nous réunissons la fistule à la plaie et nous faisons rétracter le périoste par les aides. Lorsque le cloaque est accessible, nous introduisons un stylet qui pénètre dans le canal médullaire où il rencontre de nombreux petits séquestres. Nous faisons alors au pourtour de ce cloaque une série de trépanations avec la fraise du polytritome; puis avec une scie circulaire montée sur le même instrument, nous faisons sauteries points intermédiaires. La lame compacte, très dure et considérablement épaissie, mesure 3 centimètres et demi de la surface de l'os à la paroi du canal médullaire. Ce canal mis à découvert est rempli de bourgeons charnus, emprisonnant les séquestres dont le volume varie de celui d'un grain de blé à celui d'une lentille. Nous en extrayons le plus grand nombre possible avec une rugine coupante et des pinces hémostatiques, mais comme le mal s'étend fort loin, nous sommes obligé de faire sauter avec la gouge et le maillet une nouvelle lamelle de tissu compact. Pour extraire tous les séquestres et toutes les fongosités, nous sommes conduit à creuser une gouttière longue de 6 centimètres et large de 3. Nous recherchons avec soin s'il existe un cloaque s'ouvrant du côté interne et nous n'en trouvons pas. Afin d'assurer l'écoulement des liquides nous faisons le drainage de l'os : pour cela, après avoir fait au côté interne une incision passant par l'ancienne fistule, nous trépanons l'os de ce côté avec la fraise du polytritome et, passant par cette voie un stylet aiguillé qui sort par la plaie externe, nous passons dans le chas du stylet un tube à drainage qui traversera le membre de part en part et dont les deux bouts seront réunis en dehors à l'aide d'un fil. L'opération terminée, nous suturons les lèvres des incisions avec dix fils métalliques de chaque côté. Pansement phéniqué et ouaté compressif. Vomissements dus au chloroforme pendant deux jours.

Les jours suivants la température oscille entre 37° et 36°. Suppuration abondante. — Lavages quotidiens.

Les cinquième et sixième jours on enlève les fils ; réunion par première intention, sauf au niveau du drain.

2i). — Cicatrisation en bonne voie.

1" jan v ter 1882. — La suppuration se modère, mais les lavages entraînent encore du pus. T. = 37°6.

8. — Dépression de la plaie en gouttière. Il n'existe plus de plaie qu'au niveau des orifices d'entrée et de sortie du drain.