Incision. Écoulement du pus. Pansement phéniqué

13 février. — Cicatrisation avancée, mais érythème douloureux au pourtour de la plaie, dû au pansement phéniqué. 17. — Guérison complète. Sortie.

Obs. CCLXV. — Nécrose du tissu spongieux et abcès chronique de l'extrémité supérieure du tibia consécutif à une ostéite juxtu-épiphi/saire. Trépanation du canal médullaire. Evidemenl de l'os. Ablation desséquestres. Guérison. — ■ Berthier (F.), cinquante et un ans, employé, entre le 15 janvier 1881, n° 7, salle Sainte- Marthe. Forte constitution, pas d'hérédité, ni scrofule, ni syphilis, ni tuberculose. A l'âge de onze ans (il y a quarante ans), il eut une ostéite aiguë juxta-épiphysaire du tibia gauche avec formation d'abcès et de séquestre. L'ablation des parties nécrosées fut suivie d'une guérison temporaire. Mais en 1864 (il y a seize ans) un abcès se forma au même point, s'ouvrit spontanément et se ferma de même. En 1875, nouvel abcès qui demeura fistuleux pendant six mois et finit par se fermer. En lS76et en 1877, de nouveaux abcès évoluèrent encore. Depuis cette époque le tibia est resté tuméfié et fistuleux. Depuis quelque temps la tuméfaction a augmenté, le membre est devenu tellement douloureux que le malade ne peut marcher.

État actuel. — Immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, tuméfaction convexe en verre de montre, donnant à l'os un aspect fusiforme, dans une étendue de 5 centimètres de diamètre. La peau lisse, unie, tendue, luisante, est d'un rouge vif, l'épiderme est aminci et offre l'aspect d'une pellicule cicatricielle. Petites vénosités bleuâtres sous-cutanées au pourtour de la région tuméfiée. Le centre de la tuméfaction est le siège d'une fistule circulaire de un demi-centimètre de diamètre, à bords lisses, indurés, adhérents. Au toucher, dans toute l'étendue de la tuméfaction, consistance lardacée des tissus atteints d'inflammation chronique, le

périoste' tibial est notablement hypertrophié, l'os lui-même est épaissi et paraît surchargé de lamelles osseuses de nouvelle formalion. L'exploration à l'aide du stylet et de la sonde cannelée montre que la fistule s'étend jusqu'au centre de l'os qui est ramolli, friable. L'articulation du genou est saine. État général très satisfaisant. Les viscères thoraciques et abdominaux sont sains.

29 janvier. — Anesthésie. Incision cruciale. Nous détachons ensuite le périoste avec la rugine afin de mettre l'os à nu sur une étendue d'un demi-centimètre, sur tout le pourtour de la fistule. Cet orifice se présente avec des caractères spéciaux, il n'a que 2 millimètres de diamètre. Ses bords irréguliers sont taillés à pic. Autour de lui la surface de l'os est épaissie, en apparence dilatée, mais en réalité constituée par des lames osseuses de nouvelle formation, épaisses, formant un relief dont le centre répond à la fistule et dont les bords se perdent insensiblement sous le périoste resté adhérent. La longue durée de l'affection porte à croire que ce sont des couches éburnées. Pour les enlever et mettre à nu le foyer de l'abcès, nous nous servons des fraises du polytritome à l'aide desquelles nous faisons autour de la fistule une série de trépanations qui pénètrent jusqu'au canal médullaire. Avec la gouge et le maillet il nous est alors facile de faire sauter la lamelle osseuse ainsi circonscrite. De la sorte, nous arrivons sur une cavité tapissée par une membrane grisâtre, légèrement transparente, d'aspect fibroïde, finement vascularisée. Le foyer contient du pus visqueux et jaunâtre. La face externe de la membrane pyogénique est adhérente au tissu spongieux, aux mailles duquel elle est reliée par du tissu d'aspect celluleux, peu vasculaire. Au-dessous de cette membrane et * formant la paroi de l'abcès, le tissu osseux est ramolli, friable, atteint d'ostéite raréfiante. Nous enlevons la membrane pyogénique et les couches osseuses sous-jacentes à l'aide de gouges appropriées. Chemin faisant, nous trouvons deux petits séquestres du tissu spongieux du volume de petits pois que nous extrayons. Nous poursuivons ainsi l'abcès intra-osseux, afin de dépasser ses limites et de ne laisser que des parties saines et nous constatons que cet abcès s'étend du côté de la diaphyse et du côté de l'épiphyse, mais beaucoup plus loin dans cette dernière direction. L'opération terminée, nous plaçons au fond de la plaie un tube à drainage qui facilitera l'écoulement du pus et les lavages. — Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. Suppuration modérée. La plaie se comble progressivement du fond à la surface, par des bourgeons charnus. Guérison complète en deux mois et demi.

Obs. GCCLXVI. — Nécrose parcellaire consécutive à une ostéite superficielle, interstitielle et centrale du tibia gauche. Foyer intra-médullaire rempli de bourgeons charnus, deséquestres et de pus. Trépanation de Vos.

Ablation des parties malades. Large évidement de la cavité centrale. Arthrite du genou. Ignipuncture. Guérison avec ankylose fibreuse du genou. — Ligarde (Renaud), trente-trois ans, coiffeur, entre le 21 janvier 1882, n° 28, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Rhumatisant. Fièvre jaune à la Havane en 1875. Il y a deux mois et demi, sans causes connues, un abcès se forme au niveau du cinquième supérieur de la face antéro-interne du tibia gauche, s'ouvrit spontanément et demeura fistuleux. Depuis ce moment une série d'abcès se sont formés au voisinage du premier et ont évolué de la même façon. Les troubles fonctionnels qui résultent de ces accidents persistants décident le malade à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — Les deux tiers supérieurs de la face antéro-interne du tibia gauche sont déformés par une tuméfaction inflammatoire considérable. La peau est lisse, unie, tendue, rouge, œdémateuse et criblée de fistules. On compte sept orifices fistuleux échelonnés dans cette région sur une même ligne verticale à 1 centimètre et demi les uns des autres. Les uns sont en partie obstrués par de gros bourgeons charnus rouges, mollasses, saignants; les autres sont au contraire excavés et occupent le centre d'ulcérations granuleuses. Tous sont en activité. L'exploration des trajets avec le stylet démontre que l'os est dénudé dans une grande partie de son étendue. Le périoste est décollé, ramolli et hypertrophié. La fistule la plus élevée, qui siège immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, conduit au centre de l'os dans un clapier rempli de pus et de petits séquestres. Rien dans les articulations sus et sous-jacentes. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. Etat général satisfaisant.

H février. — Anesthésie. A l'aide du bistouri nous réunissons les fistules par une longue incision verticale. Nous faisons ensuite passer par le centre de la fistule supérieure une incision transversale de 4 centimètres. Nous faisons rétracter par des aides les lèvres de l'incision cruciale ainsi obtenue, et après avoir ruginé le périoste afin de le conserver, nous appliquons au pourtour de la fistule osseuse une couronne de trépanation avec la fraise du polylritome. Nous faisons ensuite sauter les points osseux intermédiaires avec la scie circulaire du même instrument et nous mettons à nu le canal médullaire qui renferme à ce niveau un foyer d'ostéo-myélite centrale du volume d'un petit œuf de poule, rempli de pus et de gros bourgeons charnus emprisonnant des séquestres du tissu spongieux. Nous vidons complètement ce clapier avec la curette coupante et nous en évidons largement les parois qui sont atteintes d'ostéite condensante avec la gouge et le maillet. Au voisinage le tissu compact superficiel et interstitiel est éburné, mais il n'existe ni séquestres mobiles ni fongosités. — Drain : pansement phéniqué et ouaté compressif.

INFLAMMATIONS DU TISSU OSSEUX. Sol

Pas de réaction fébrile ; les premiers jours douleurs au niveau de la plaie. — Lavages et pansements quotidiens. 27 mars. — Arthrite légère du genou. Ignipuncture. 30. — Épancheraient énorme dans l'articulation. Vésicatoire. 4 avril. — L'épanchement persiste.

17, — Malgré un traitement actif, l'arthrite du genou fait des progrès. Nous craignons d'être conduit à faire l'amputation de la cuisse. Pas de fièvre.

1er mai. — Ignipuncture.

8. — L'arthrite est stationnaire, la plaie chirurgicale de la jambe se cicatrise lentement du fond à la surface.

19. — Même état. On fait des pointes de feu, sur le genou, tous les quatre jours.

25. — La plaie chirurgicale se comble de jour en jour. Arthrite du genou stationnaire.

9 juin. — Sous l'action répétée des pointes de feu, amélioration considérable du genou. La tuméfaction diminue, l'épanchement se résorbe. Plaie en bonne voie.

2G. — L'arthrite s'amende de jour en jour. Plaie de la jambe en partie cicatrisée. Bon état général. Badigeonnage du genou avec la teinture d'iode.

24 juillet. — La plaie du tibia est complètement guérie. Arthrite très améliorée, mais stationnaire. On continue les séances d'ignipuncture.

15 août. — Guérison avec ankylose fibreuse du genou. Excat.

Obs. CCCLXVII. — Nécrose de la partie moyenne de la face interne du tibia consécutive à une ostéo-my élite. Guérison. — Guillemin (Jean- Baptiste), soixante-sept ans, journalier, entre le 9 janvier 1882, salle Saint-Augustin, n° 76. A subi, il y a quatre ans, une opération sur le tibia gauche, au sujet de laquelle il ne donne que fort peu de renseignements. Avant cette époque, il était, paraît-il, d'une assez bonne santé. L'année dernière, en avril, il est entré dans notre service pour une ostéo-myélite centrale du tibia, pour laquelle il a subi la trépanation du tibia avec rugination des parois du canal. On lui passa ensuite un drain, on fit des lavages dans son tibia, et il sortit guéri.

Dans les premiers jours de janvier, sans cause appréciable, une tuméfaction rouge, chaude, douloureuse, se produisit à la partie supérieure de la face interne de la jambe gauche.

5 janvier. — La tuméfaction donnait issue à une assez grande quantité de pus.

6, 7 et 8. — La peau s'ulcéra autour de l'ouverture du foyer purulent.

Etat actuel (9 janvier). — Au niveau de la face interne du tibia,

à un travers de main de son extrémité supérieure, existe une ulcération profonde, à bords assez nettement découpés, dont le fond est constitué par une portion osseuse qu'on sent sous le stylet. Peu de douleurs spontanées. Les mouvements du genou sont libres. — Repos au lit. Badigeonnage de la cavité avec de la teinture d'iode. Iodure de potassium, 2 grammes par jour.

1er février. — L'orifice semble avoir diminué. Extraction d'un petit séquestre superficiel mobile. On continue le même traitement.

18. — On remplit la cavité d'épongés imbibées de teinture d'iode.

Ce traitement est continué pendant les mois de mars, avril et niai. — Peu à peu la perte de substance diminua insensiblement, si bien que le 17 juin le malade demande à sortir. A ce moment il peut reprendre ses occupations.

Obs. CCGLXVIII. — Nécrose du tibia. Repos. Cataplasmes. Injections iodées. Ablation des séquestres. Amélioration. — Jernigon (Victor), vingt-neuf ans, meunier, entre le 14 août 1881, salle Saint-Augustin, n° 73. Jeune homme peu robuste. Père et mère vieux et bien portants, une sœur épileptique. En février dernier, coup de pied sur le devant de la jambe droite. Pendant plusieurs jours douleur qui disparut peu à peu pour revenir plus intense au mois de mai. Au bout d'une semaine, à la moitié antérieure et interne de la jambe, plaque rouge delà peau qui s'élargit peu à peu ; un abcès se forma à la suite d'applications de cataplasmes et resta fistuleux.

Depuis quinze jours les douleurs sont intolérables, il peut difficilement marcher.

Etat actuel. — A la partie moyenne du tibia, sur sa face interne, se rapprochant de la crête, on voit une plaque rouge au centre de laquelle s'ouvre une fistule. La pression à cet endroit est très pénible; empâtement, chaleur de la peau. Un stylet introduit par la fistule rencontre une surface osseuse privée de son périoste, dure et mobile. — Pendant plusieurs jours, cataplasmes sur la partie malade.

Le cinquième jour incision de 5 centimètres qui conduit sur un séquestre mobile long de 3 centimètres. Un second séquestre beaucoup plus petit est également extrait. — Repos, cataplasmes les premiers jours, puis pansement à l'alcool phéniqué et injections d'eau iodée dans la fistule osseuse. — Régime tonique et reconstituant.

La guérison s'obtient lentement, la suppuration est toujours un peu abondante, l'état général est peu satisfaisant.

Un mois après l'opération, voyant que le malade semble s'étioler dans nos salles, nous lui conseillons d'aller à la campagne.

23 septembre. — Exéat.