III

Parmi les néoplasmes, ceux qui intéressent peut-être le plus le chirurgien sont ceux qui ont pour point de départ le système osseux, et cela au point de vue de leur nature, de leur diagnostic et de leur traitement.

En effet, s'il en est de bénins, la plupart sont' essentiellement malins, tel est l'ostéo-sarcome, qui récidive ou se généralise rapidement. Quelques-uns, comme les exostoses ostéo-cartilagineuses de la ligne diaphyso-épiphysaire, ou de la région sous-unguéale, récidivent fréquemment sur place, si on n'enlève pas 1a base d'implantation avec soin.

Le diagnostic de ces néoplasmes, aisé pour certains qui ont leur lieu d'élection, leur âge d'apparition, comme les exostoses de croissance, est parfois très difficile quand ils sont profonds, comme à la cuisse, et dans ces cas une incision exploratrice est nécessaire.

Relativement à la thérapeutique, c'est naturellement toujours à l'exérèse qu'il faut recourir et à une exérèse large, quelquefois même à l'amputation du membre ou à la résection de l'articulation au voisinage de laquelle la tumeur a pris naissance et s'est propagée.

L'importance de ces néoplasies, la difficulté d'exérèse qu'elles présentent parfois, légitiment les longues considéralions dans lesquelles nous allons entrer à propos de la plupart d'entre elles.

Les observations CCCLXX, CCCLXXI, CCCLXXII et CCCLXX11I sont des plus intéressantes, premièrement au point de vue du diagnostic; les tumeurs du sinus maxillaire sont fréquentes et variées, elles peuvent être constituées par des kystes ou des tumeurs solides. Ces dernières peuvent être des tumeurs myéloplaxes qui se caractérisent par leur coloration lie de vin, leur indolence, leur bénignité

relative et que l'on observe plus spécialement chez les jeunes sujets. Des sarcomes purs ou mélangés de tissus fibreux qui ont une marche plus rapide débordent promptement la cavité du sinus pour envahir les régions voisines, orbite, fosses nasales, voûte palatine, etc., caractères que nous n'observions pas chez d'autres malades. Des cancers et des épithéliomas qui ont une évolution rapide déforment les parois de la cavité, envahissent les parties molles et les ganglions. Nous n'avions, dans les observations actuelles, aucune raison de songer à cette variété de tumeur. Les affections présentaient plutôt les caractères d'un kyste. Restait h déterminer la nature et le siège exact de ce dernier. Nous avons divisé ces kystes en sous-périostiques interstitiels et sous-muqueux; dans ce dernier cas, ils font saillie sous la muqueuse du sinus. Quel qu'ait été leur point de départ, ces kystes peuvent, à un moment donné, faire saillie sous la muqueuse buccale. A cette période, le diagnostic du siège primitif devient fort difficile. Quant au diagnostic de la nature exacte, il ne peut être obtenu qu'à l'aide de la ponction, ou mieux de l'incision exploratrice qui est en même temps curative. C'est en nous conformant à cette règle de conduite que nous avons agi dans les cas présents et que nous avons pu constater que le liquide avait, chez le malade de l'observation CCCLXXI, les caractères du contenu d'un kyste séreux qui a subi la transformation purulente, et chez le malade de l'observation CCCLXXII, les caractères du liquide qu'on trouve dans le kyste à cholestérine. Quant au traitement, celui auquel nous donnons la préférence est le drainage de la cavité suivi d'injections détersiveset modificatrices. 11 nous a toujours réussi, aussi n'hésitons-nous pas à l'employer même dans les cas de kyste des sinus frontaux.

L'observation CGCLXX1V a trait à une tumeur ostéo-cartilagineuse du maxillaire supérieur ayant envahi le sinus et nécessité la résection partielle de l'os. Le début remontait seulement à deux mois et avait coïncidé avec la carie des grosses molaires supérieures, de sorte qu'on était porté a établir un rapport entre les altérations des dents et le déve-

loppement de la masse morbide. En effet, quand nous observâmes le malade, il existait, outre les caractères communs à toutes les tumeurs du sinus, des désordres intéressants du côté des alvéoles vides : développement de bourgeons charnus, mollasses et saignants, pyorrhée alvéolaire, hypertrophie et inflammation de la fibro-muqueuse, dénudation du bord alvéolaire. Toutefois ces phénomènes ne pouvaient nous renseigner sur la nature de la tumeur et l'incision exploratrice pouvait seule nous indiquer s'il s'agissait d'un kyste d'origine dentaire, d'un fibrome, d'un enchondrome, d'un sarcome ou d'une tumeur maligne. L'absence de toute fluctuation et de tout écoulement liquide par les alvéoles perméables éloignait l'idée de kyste. La présence de bourgeonnements mollasses répondait plutôt à l'idée d'un sarcome soit pur, soit myéloplaxique. Rien ne faisait supposer que nous dussions rencontrer une tumeur chondro-calcaire. Dans tous les cas, l'ablation du tissu morbide était indiquée et le procédé auquel nous donnâmes la préférence fut la résection partielle du maxillaire. Nous fûmes étonnés du volume de la tumeur et de l'importance du prolongement qu'elle envoyait du côté du plancher de l'orbite et de la paroi externe des fosses nasales, alors qu'il n'existait à la vue aucune déformation appréciable de ces régions. Une autre particularité digue de remarque était l'épaississement subi par les parois osseuses du sinus et le bord alvéolaire du maxillaire ainsi que l'hypertrophie de la muqueuse, du sinus et du périoste maxillaire.

A propos de la guérison survenue en un mois, nous ferons remarquer une fois de plus avec quelle facilité guérissent les traumatismes de laface, si importants qu'ils paraissent.

La malade qui fait le sujet de l'observation CCCLXXV était atteinte d'un sarcome myéloplaxique kystique du maxillaire supérieur, développé aux dépens du périoste. A part la déformation, la tumeur n'offrait à la vue que des caractères négatifs, qui rendaient le diagnostic difficile. Toutefois, un examen attentif révélait un signe de la plus haute importance ; il était, en effet, facile de constater que la paroi postérieure du sinus et la tubérosité maxillaire étaient libres, ce qui, du

5o6 MALADIES DES OS.

premier coup, éliminait les tumeurs développées dans la cavité du sinus et limitait la question aux tumeurs de la fosse canine et de la paroi antérieure du sinus. Ces tumeurs sont ordinairement des kystes sous-périostiques ou interstitiels d'origine dentaire, des épithéliomas ou des sarcomes du périoste ou des parties molles. En présence des tumeurs de cette région il faut d'abord penser aux affections d'origine dentaire, c'est guidé par ce précepte que, trouvant plusieurs dents cariées, nous conseillâmes à la malade de les faire enlever. Cette exérèse n'apporta aucun éclaircissement, nous dûmes revenir à un examen attentif de la tumeur. Les kystes sous-périostiques présentent une fluctuation facile à percevoir et que nous n'observions pas. Les kystes interstitiels sont recouverts par uue lame osseuse tellement mince qu'on la fait ployer sous la pression ou même qu'elle s'est fracturée et donne la sensation spéciale du parchemin. Notre tumeur était au contraire dure et manifestement solide, nous étions donc porté à penser plutôt à un épithélioma ou à un sarcome. Mais ici l'incision exploratrice et même l'examen microscopique pouvaient seuls nous éclairer définitivement. Celte iucision nous démontra qu'il s'agissait bien d'une tumeur solide de mauvaise nature qu'il fallait à tout prix enlever largement. Nous finies, suivant notre procédé habituel, la résection du maxillaire, avec cette particularité que nous appliquâmes notre procédé du morcellement. Nous dûmes enlever de la sorte, outre la totalité du maxillaire, l'os malaire et une portion de la pituitaire. Malgré la nature maligne de la tumeur, malgré la gravité de l'opération, malgré les chances défavorables d'un mauvais état général, la guérison fut obtenue en vingt-six jours.

A propos de l'observation CCCLXXYI, signalons un petit accident extrêmement rare quoique nous fassions un usage journalier de l'hémostasie préventive par des pinces laissées à demeure pendant toute l'opération ; c'est la mortification de la lèvre et la formation d'un bec-de-lièvre accidentel, qui, du reste, n'a laissé aucune trace après une opération complémentaire.

Les observations de CCCLXXVI à CCCLXXXI méritent d'être rapprochées. Dans tous les cas il s'agit de tumeurs sarcomateuses ou épithéliales, passibles d'un traitement analogue, bien que le mal ait eu primitivement un siège différent. Dans certains cas la tumeur débute par la voûte palatine et provoque delà gêne de la mastication. Chez d'autres malades, l'attention est d'abord attirée vers les fosses nasales, par des symptômes de coryza chronique, et la présence d'une tumeur polypeuse. Naturellement les symptômes sont fort dissemblables suivant le siège. Chez l'un il s'agit d'une affection, en apparence localisée à la voûte palatine et au bord alvéolaire du maxillaire supérieur. Pas de déformation de la face, rien d'anormal pour le malade du côté des fosses nasales. Le mal est d'ailleurs arrivé à une période tellement avancée qu'il n'y a pas de doute à concevoir sur sa nature et que le diagnostic s'impose. Chez un autre malade, l'attention est de suite attirée par la' déformation de la joue, par l'œdème inflammatoire de la peau et la saillie du sinus. 11 existe en même temps du boursouflement de la muqueuse palatine et une tumeur polypeuse des fosses nasales. Et tous ces phénomènes portent à penser qu'il s'agit d'une altération du sinus. Mais le diagnostic de la nature de cette altération est loin d'être facile. La rougeur et l'œdème permettent de croire à une lésion purement inflammatoire du sinus, avec coïncidence d'un polype muqueux des fosses nasales. Le diagnostic ne peut être complété que par une incision exploratrice et l'examen direct de la cavité du sinus. Voilà donc des affections fort différentes en apparence qui nécessitent le même traitement. Tantôt la tumeur prend naissance sur la voûte palatine et envahit consécutivement le sinus maxillaire et les fosses nasales : tantôt le mal débute par le sinus et s'étend secondairement à la muqueuse des fosses et à la voûte palatine. Ainsi que nous l'avons fait remarquer à plusieurs. reprises, les opérations qui se pratiquent sur la face guérissent ordinairement avec la plus grande rapidité. Toutefois, lorsque le mal s'étend très loin du côté de la base du crâne, le malade peut succomber soit aux progrès de

la tumeur dont il a été impossible de poursuivre tous les prolongements, soit à une méningo-eucéphalite par contiguïté due aux suites de l'opération; tel a été malheureusement le cas du malade qui fait le sujet de l'observation CCCLXXV1I.

On s'explique facilement cette issue fatale lorsqu'on songe que le mal avait envahi toutes les parties molles de l'orbite, y compris les lobes de l'œil et l'ethmoïde.

Peut-être chez lui, d'ailleurs y avait-il une prédisposition à une complication cérébrale, car l'autopsie a montré une adhérence anormale de la dure-mère à la calotte crânienne, et de la pie-mère à la pulpe cérébrale. Peut-être qu'en recueillant avec soin les anamnestiques on aurait trouvé chez lui des troubles psychiques, de la céphalée, dus vraisemblablement à cette méniugo-encéphalile chronique d'origine probablement alcoolique.

L'observation CCCLXXXII est intéressante en ce qu'elle montre que les kystes qui se développent autour de racines sont susceptibles de revêtir la forme suppuralive avant que leur présence ait été constatée. De là l'aspect d'une fluxion ou d'un abcès qui en impose pour le diagnostic. Il est habituellement facile de reconnaître ces sortes de tumeurs à leurs limites bien circonscrites, à la sensation de parchemin que donnent les lamelles osseuses distendues, lorsqu'on les comprime. Toutefois, quand au moment où le malade se présente au chirurgien la tumeur a perdu ses caractères, s'est vidée, et que ses parois sont revenues sur elles-mêmes, le diagnostic devient plus difficile. Tel était le cas de notre malade.

L'observation CCCLXXXIII est à signaler à cause de sa rareté et des difficultés du diagnostic. Il est peu commun de voir des tumeurs se développer simultanément chez le même sujet aux deux mâchoires, et leur présence éveille aussitôt l'idée des analogies de structure et de fonction de ces deux os. L'existence des dents et des alvéoles doit immédiatement faire penser à une altération d'origine dentaire et, comme les kystes sont les plus fréquents, c'est sur eux que doit se fixer l'attention.

Les tumeurs des maxillaires s'observent fréquemment, et peuvent porter indifféremment sur l'une ou l'autre mâchoire; mais la plupart : myéloplaxome, sarcome, cancer, etc., se limitent à l'un de ces os.

Les seules tumeurs qui ont de la tendance à se multiplier sont, avec les kystes, les productions d'origine inflammatoire, et les exostoses. Mais chez notre malade il était facile d'éliminer les deux dernières variétés, parce que d'une part il n'existait aucune trace d'inflammation, et que, d'autre part, les exostoses ne donnent pas lieu à des écoulements liquides. D'ailleurs la tumeur du maxillaire supérieur donnait une sensation parcheminée sur laquelle on ne pouvait se méprendre et enfin la ponction exploratrice restait toujours en dernier ressort. Elle a confirmé le diagnostic que nous avions porté tout d'abord.

Quant au traitement des affections kystiques, il consiste, comme nous l'avons déjà dit, à évacuer le liquide, à en faciliter l'écoulement et à faire dans la cavité des injections capables de modifier la structure de la membrane sécrétante. Les ouvertures que nous avons faites aux parois osseuses des kystes répondaient suffisamment à ces indications.

Entre autres particularités, nous ferons remarquer que chez ce malade les parois osseuses des kystes avaient une épaisseur disproportionnée avec ce que l'on observe d'habitude. Cette épaisseur semblait devoir gêner le rapprochement des lames compactes et l'occlusion des kystes. Les suites de l'opération ne furent point en effet aussi simples que d'habitude; cependant, en moins d'une année, le travail de résorption des parois osseuses et d'effacement des cavités kystiques avait marché assez bien pour qu'on n'observât plus traces de ces singulières altérations.

L'observation CGCLXXXIV a trait à une exostose ostéocartilagineuse adhérente au bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur : affection rare, comme la précédente, et d'une diagnose non moins épineuse. Si, en effet, comme nous l'avons établi dans nos Cliniques, les exostoses ostéo-cartilagineuses sont fréquentes aux membres, sur

les os longs où elles se développent au niveau des épiphyses, il est presque sans exemple de les rencontrer sur les os courts. Toutefois une longue pratique apprend qu'on peut exceptionnellement les rencontrer partout. Chez l'un de nos malades dont nous avons publié l'observation et le dessin, nous avons trouvé une exostose ostéo-cartilagineuse pédiculée, renflée en massue et incurvée en bec d'oiseau, s'implantant sur la face postérieure du calcanéum (Voy. t. VI, p. 15,6g. 12).

Chez ce malade, bien que le diagnostic présentât quelques difficultés, il était néanmoins plus facile que dans le cas actuel, la face postérieure du calcanéum étant plus superficielle, plus accessible que le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et aucun organe important ne la séparant de la peau.

Chez notre dernier malade, le siège de la tumeur dans la région parotidienne compliquait singulièrement la question. Nous eûmes à établir un diagnostic différentiel entre l'enchondrome de la parotide, le sarcome ossifiant et les diverses tumeurs des os. Les signes qui nous permirent de surmonter ces difficultés furent l'existence appréciable d'une couche de cartilage à la surface de la tumeur, la consistance uniformément osseuse de cette dernière, sa fixité, son adhérence interne à la branche montante du maxillaire dont elle partageait les mouvements.

Comme particularités auatomo-pathologiques, nous ferons remarquer la condensation et la dureté du tissu osseux qui formait le centre de la tumeur, dureté qui fut une des difficultés de l'ablation.

L'observation CCCLXXXV est intéressante au point de vue du diagnostic. Les tumeurs solides qui se développent au niveau des gencives et que l'on a réunies sous le nom commun d'épulis peuvent appartenir à des variétés très différentes qui sont principalement des fibromes, des sarcomes, des tumeurs à myéloplaxes et des épilhéliomas. Le fibrome pur offre une consistance dure spéciale différente de celle que nous observons chez notre malade et ne présente jamais la coloration

violacée, lie de vin. Le sarcome qui se rapproche de la tumeur qui nous occupe, par sa consistance, s'en écarte encore par la coloration. D'autre part, bien que sa marche soit plus lente que celle des tumeurs malignes, il acquiert avec le temps, quelle que soit la variété à laquelle il appartienne, un volume considérable et finit par envahir les ganglions. Or dans notre observation la production morbide n'a atteint en dix ans que le volume d'une forte amande et les ganglions sout sains. Quant à l'épithélioma, sa marche est toujours plus rapide ; il arrive en peu de temps à l'ulcération et à l'infection ganglionnaire. Au contraire, le myéloplaxome offre tous les caractères de la tumeur que nous observions. Sa marche lente, progressive, sa localisation, sa coloration violacée, sa consistance. Aussi étions-nous portés a priori à penser à cette variété de tumeur. Toutefois, pour que le diagnostic fût complet, deux points restaient à élucider. Nous devions nous demander, d'une part, si la tumeur était simplement développée aux dépens de la couche de cellules souspériostales ou si elles communiquaient avec le tissu médullaire du centre de l'os; d'autre part, si nous avions affaire à un myéloplaxome pur, c'est-à-dire à une tumeur bénigne ou à une tumeur mixte, à trame sarcomateuse, fibro-plastique ou embryoplastique et infiltrée de myéloplaxes, c'est-à-dire à une tumeur plus ou moins maligne. L'expérience nous a en effet appris que ces différents cas peuvent se présenter dans la pratique. Les tumeurs sous-périostiques sont, comme dans notre observation, bien limitées et ne déterminent qu'une déformation locale sur le point où elles ont pris naissance. Celles qui occupent le centre de l'os écartent le plus souvent les deux lames compactes du corps, produisent une sorte de dilatation ampullaireetconstituentune variétéde spina ventosa; en pareil cas, les dents s'ébranlent, finissent par tomber et des prolongements de la masse morbide font hernie par les alvéoles. Dans d'autres cas les choses se passent autrement. La tumeur, au lieu de preudre naissance dans le corps de l'os, est primitivement sous-périostique, elle érode à la longue la lame compacte sur laquelle elle repose, s'y creuse une loge

et finit par pénétrer jusqu'au centre de l'os. Dans ces deux derniers cas, les symptômes sont différents de ceux que nous observions, l'ébranlement et la chute des dents, laréductibilité partielle du prolongement extérieur de la tumeur, la déformation en masse de l'os éclairent sur le siège véritable du néoplasme. Quant à la structure histologique de la tumeur, l'observation clinique ne pouvait nous donner que des présomptions. On sait que les myéloplaxomes purs s'observent surtout dans la première moitié de la vie et qu'ils se développent exceptionnellement après trente-cinq ans. Passé cet âge, lorsqu'une tumeur se présente avec les caractères des tumeurs à myéloplaxes, il y a lieu de craindre qu'il s'agisse d'une variété de sarcome (ou même d'épilhéîioma) contenant une certaine proportion de cellules à noyaux multiples leur imprimant une coloration lie de viu. D'ailleurs, la marche de la tumeur éclaire rapidement le diagnostic. Notre malade a précisément trente-cinq ans, mais nous ne pouvons oublier que le début du mal remonte à dix ans.

L'observation CCCLXXXYI mérite d'être rapprochée de la précédente. 11 s'agit en effet dans les deux cas de tumeurs myéloplaxiques du maxillaire inférieur et le diagnostic donne lieu aux mêmes considérations. Ce qui particularise l'observation actuelle, c'est le siège de la tumeur dans l'épaisseur du corps de l'os; c'est son étendue et la rapidité de son évolution. Nous avons déjà publié plusieurs cas de tumeurs solides siégeant au centre du corps du maxillaire et constituant des variétés de spina vent osa. Des douleurs sourdes rapportées aux dents caractérisent seules le début de ces sortes de tumeurs. Ce n'est qu'ultérieurement que la présence du néoplasme peut être soupçonnée par l'augmentation de volume du corps de l'os. Souvent même les malades font extraire une ou plusieurs dents auxquelles ils rapportent la cause de leurs souffrances avant qu'on ait pu constater le renflement de la mâchoire. Alors on voit des prolongements de tissu morbide se faire jour par les alvéoles vides et évoluer avec une rapidité à laquelle mettait obstacle la résistance des lames compactes du maxillaire.

Même dans les cas où il u'existe pas de déformation apparente, le mal peut s'étendre fort loin et nécessiter des opérations graves. C'est qu'en effet le néoplasme a de la tendance à se porter du côté où il éprouvele moins de résistance, c'est-à-dire dans la direction du canal dentaire. Chez notre malade nous avons dû, pour dépasser les limites du mal, réséquer une moitié du corps de l'os depuis la symphyse jusqu'au voisinage de l'angle de la mâchoire.

L'observation CCCLXXXVII, sarcome mixte des deux faces de l'omoplate, est intéressante à tous les points de vue. La rareté de ces sortes de tumeurs, la difficulté de leur diagnostic, la gravité des opérations qu'elles nécessitent, sortent en effet du cadre des faits de clinique journalière. Il est impossible de soupçonner l'existence des tumeurs des régions profondes avant la période de déformation; la douleur, la gêne du mouvement et les autres symptômes fonctionnels sont rapportés à toute autre cause, rhumatisme, névralgie, ostéite, etc. Même lorsque la tumeur se révèle par son volume, il est difficile d'en reconnaître la nature et même lorsque la masse morbide est bridée par des muscles et des aponévroses, comme dans le cas actuel, de dire si elle est solide ou liquide. C'est ce qui explique l'erreur commise par un médecin, qui vit le malade au début et porta le diagnostic d'abcès froid. Quand la malade se présenta dans notre service, cette erreur n'était plus possible. Son volume était en effet considérable et il était facile de reconnaître sa consistance solide, sa situation sous-musculaire et son adhérence avec l'omoplate. Cette situation profonde et cette adhérence à l'os écartaient l'idée d'un lipome. La consistance mollasse, élastique, ne permettait pas de penser au fibrome pur et l'absence de végétation en chou-fleur éliminait la pensée d'une tumeur cartilagineuse pure ou mixte. Nous étions donc conduit à porter le diagnostic sarcome et à traiter le néoplasme comme une tumeur de mauvaise nature. Ajoutons que l'examen approfondi de la patiente nous avait démontré que les deux faces de l'omoplate étaient envahies et que nous devions opérer largement. Nous fûmes en effet conduit à enlever la presque tota-

lité de l'omoplate par voie de morcellement et en nous aidant de la scie circulaire du polytritome. Malgré la gravité de cette opération nous eûmes le bonheur de voirie malade guérir en moins de deux mois. Malheureusement, cinq mois plus tard, nous dûmes enlever des ganglions dans l'aisselle. Il est probable que la survie n'a pas dû être longue chez cette malade que nous avons perdue de vue.

L'observation CCCLXXX1X (dégénérescence sarcomateuse du périoste du radius) mérite d'être rapprochée de la précédente. Ici la tumeur s'était propagée à la presque totalité du périoste du radius en déterminant des foyers d'ostéite avec production de stalactites osseuses. Le diagnostic présentait de réelles difficultés. Nous tînmes longtemps le malade en observation et nous ne nous décidâmes àpratiqueiTamputation de l'avant-bras qu'après avoir épuisé les ressources médicales et nous être convaincu que si nous retardions l'opération, la patiente serait emportée parla cachexie. Nous avions alors la certitude d'avoir affaire à une tumeur maligne, mais il nous était impossible de dire s'il s'agissait d'un sarcome ou d'un carcinome. C'est seulement par l'examen de la pièce anatomique et par les recherches microscopiques que nous pûmes établir d'une façon certaine qu'il s'agissait d'un sarcome embryoplastique diffus du périoste. Ici encore nous eûmes la satisfaction de voir la malade guérir rapidement.

L'observation GGCXC est intéressante au point de vue de la nature et du siège de la tumeur, du diagnostic et du traitement. Les caractères dominants, ceux dont nous devions surtout tenir compte au point de vue du diagnostic, étaient la fixité et la dureté. Tous deux nous démontraient qu'il s'agissait d'une tumeur développée aux dépens de l'os et faisant corps avec lui. Mais ces premiers renseignements obtenus, il devenait difficile de dire h quelle variété de tumeur osseuse nous avions affaire. Nous devions nous demander s'il s'agissait d'uneexostose éburnée, d'une tumeurostéo-cartilagineuse, d'une tumeur à myéloplaxes ou à médullocèles ou d'une tumeur mixte , composée de l'une des variétés précédentes unie en proportion plus ou moius considérable à du tibrôme

TUMEURS DES OS. 56a

ou à du sarcome. Le point de diagnostic était fort épineux si nous n'avions tenu compte que des caractères physiques de la masse morbide. Tout ce que nous pouvions dire, c'est que la surface était uniformément osseuse et que s'il existait une certaine proportion de tissu mou, cartilagineux, myéloplaxique ou sarcomateux, il occupait le centre de la masse. L'exostose éburnée occupant toute l'étendue de la diaphyse étant extrêmement rare et le sarcome évoluant d'ordinaire assez rapidement, nous étions plutôt porté à limiter la question au myéloplaxome et à l'enchondrome. Les tumeurs à myéloplaxes s'observent bien à l'âge de notre malade, mais elles occupent de préférence d'autres régions, tandis que les métacarpiens et les phalanges sont le siège de prédilection des tumeurs cartilagineuses. Pour toutes ces raisons, nous nous arrêtions à cette dernière idée, bien que les autres doigts fussent intacts et qu'il n'existât à la surface de la masse morbide aucun point cartilagineux. Les nombreux exemples que nous avions observés dans le service de Nélaton et qui sont allés enrichir le musée Dupuytren, les cas que nous avons recueillis dans notre propre pratique et dont un certain nombre ont été publiés dans la seconde édition de la Pathologie chirurgicale de Nélaton nous avaient en effet appris qu'à côté des chondromes sous-périostiques et interstitiels, il en existe de centraux. L'opération confirma notre diagnostic. Malgré l'étendue de la tumeur et la difficulté de l'enlever complètement sans intéresser les tendons, nous essayâmes de faire de la chirurgie conservatrice et notre tentative fut couronnée de succès.

L'observation CCCXCI, qui est un fait d'ostéo-chondrome développé autour du tendon fléchisseur de l'annulaire droit, est une véritable rareté à cause de son siège non pas tant topographique qu'anatomique , siège du reste qu'il était presque impossible de déterminer, caria tension de la région était telle que le néoplasme semblait avoir réellement pris son point de départ sur l'os, tant il paraissait adhérent. Dans cette hypothèse et même dans celle d'un ostéo-chondrome du tendon, l'exérèse des deux dernières phalanges s'imposait

parce que dans la seconde hypothèse il était de toute évidence que la résection d'une portion du tendon fléchisseur était nécessaire, et par là même le doigt était condamné à l'impotence, et que dans la première la tendance de la tumeur à la récidive commandait également l'amputation.

Les fractures spontanées des os, dont l'observation CCCXCV est un bel exemple, ne sont pas très communes. On les observe chez les vieillards, chez les scrofuleux, chez les tuberculeux, chez les rachitiques et en général chez ceux qui ont eu des suppurations osseuses prolongées. Dans d'autres cas elles sont déterminées par l'évolution de diverses tumeurs qui prennent naissance dans le canal médullaire et qui détruisent de proche en proche le tissu compacte. Tantôt ces tumeurs sont des anévrysmes, deschondromes, des myéloplaxomes, plus souvent des sarcomes. Le diagnostic de la variété des tumeurs est difficile sauf dans les cas où la production morbide est assez volumineuse pour que ces caractères soient indéniables. Tel le cas de certains anévrysmes volumineux, tel celui des sarcomes-kystiques et partiellement fluctuants qui soulèvent l'os, les fracturent et donnent la sensation de parchemin. Mais en règle générale l'incision exploratrice permet seule un diagnostic affirmatif. Nous avons observé et opéré un grand nombre de ces tumeurs des os. Dans le cas actuel la production morbide était encore relativement peu volumineuse : elle se limitait au canal médullaire et au périoste de sorte qu'il était matériellement impossible d'en déterminer la nature avant l'incision exploratrice. Celle-ci nous démontra que le mal était trop étendu pour que nous pussions songer à faire de la chirurgie conservatrice. Nous dûmes donc pratiquer l'amputation de la cuisse. Cette opération, bien que grave par elle-même, est ordinairement suivie de guérison. Dans le cas actuel, le danger venait surtout de la tumeur et du mauvais état général du patient. Malgré ces conditions défavorables, nous eûmes pendant cinq jours l'espoir d'un succès, lorsqu'éclata une attaque de tétanos qui emporta le malade en trois jours, alors que la plaie était réunie par première intention.

L'observation CCCXCVII est des plus intéressantes. Au point de vue du diagnostic elle montre une fois de plus l'impossibilité d'arriver à la certitude sans la ponction exploratrice. Nous avions en effet affaire à une tumeur qui, par sa mollesse et sa fluctuation, ne présentait que des caractères négatifs. Parmi les tumeurs liquides nous pouvions, il est vrai, éliminer les abcès ostéopathiques en raison de l'absence de toute lésion osseuse rachidienne, pelvienne et fémorale, et de tout phénomène inflammatoire. Nous n'avions d'autre part aucune raison de penser à un abcès froid, la constitution de la malade n'offrant aucun des caractères du lymphatisme. Les sarcomes kystiques étant parfois le siège de douleur, et se reliant souvent à une masse solide, nous pouvions encore en écarter l'idée. Mais entre les différentes autres tumeurs qui se caractérisent par de la mollesse et de la fluctuation (kystes séreux, hématiques, hydatiques ; myxomes et lipomes fluctuants), aucun signe différentiel ne s'élevait. La ponction nous révéla immédiatement la nature myxomateuse de la tumeur et nous indiqua du même coup le traitement. Mais toutes nos préoccupations ne disparaissaient pas de môme; nous devions encore nous demander aux dépens de quel organe s'était développée la tumeur. On sait en effet que le myxome peut naître dans les muscles, sur les nerfs, aux dépens des aponévroses et du tissu cellulaire. Or le siège de la tumeur nous faisait redouter du côté du nerf sciatique quelques concrétions internes qui nous eussent obligé à sacrifier en totalité ou en partie cet organe important et à laisser la malade avec un membre paralysé et destiné à l'atrophie et aux autres troubles de nutrition. Pendant la première partie de l'opération nous crûmes un instant que la tumeur dépendait de la cloison intermusculaire externe à cause des adhérences qu'elle contractait avec elle. Mais la dissection de la masse profonde nous démontra que c'était aux dépens du périoste du fémur que la tumeur avait pris naissance. A part ces adhérences périostiques et aponévrotiques la tumeur était bien limitée par sa coque fibreuse, ce qui nous a permis de faire une ablation aussi complète que

possible. La reproduction sur place est un phénomène qu'il y a en effet, lieu de redouter. Tous les myxomes n'ont pas la même marche et n'imposent pas le même pronostic, les uns peuvent être assimilés aux tumeurs bénignes et ne récidivent pas, d'autres au contraire sont de véritables tumeurs malignes, par la rapidité de leur évolution et la tendance qu'ils ont à se reproduire même après une ablation aussi complète que possible. On a même relaté quelques exemples, rares il est \rai, de généralisation.

Dans l'observation CCCXC1X (tumeur à myéloplaxe de l'extrémité du tibia) on constatait, au-dessous de la peau qui avait conservé son intégrité et son indépendance, une tumeur peu volumineuse, mollasse et réductible dans la cavité de l'os. Lorsqu'elle était réduite, on sentait manifestement l'orifice osseux à travers lequel elle s'était fait jour sous les téguments. Ces symptômes faciles à constater permettaient donc d'établir l'existence d'une tumeur solide, mollasse, d'origine intra-osseuse, ayant amené par son développement la trépanation spontanée du tibia. Mais, ce premier point établi, il devenait fort difficile de préciser la nature de cette production. Toutefois, étant donnée son origine intra-osseuse, on pouvait de prime abord éliminer l'idée d'une tumeur graisseuse. Sa consistance mollasse ne permettait pas de s'arrêter à la pensée d'un fibrome ou d'un chondrome. Restait donc en somme à établir un diagnostic différentiel entre le myéloplaxome, l'ostéo-sarcome et le carcinome. Les caractères de la tumeur ne fournissaient sur ce point aucune donnée de valeur; on ne pouvait davantage tirer des renseignements de la durée de l'affection. Seul le bon état général du patient autorisait à pencher plutôt vers une tumeur de bonne nature et, en raison de la plus grande fréquence du myéloplaxome, nous étions porté à admettre cette variété de tumeur. Cette hypothèse ne pouvait d'ailleurs être vérifiée que par l'incision exploratrice. Quant au pronostic, il était peu encourageant. Le seul fait de la trépanation spontanée de la lame compacte du tibia laissait supposer que la tumeur avait un volume important et

envoyait des prolongements sérieux dans le canal médullaire, tant du côté de la diaphyse que du côté de l'épiphyse. Le voisinage de cette dernière faisait redouter des complications imminentes du côté de l'articulation, et bien qu'il n'y eût encore aucun signe d'arthrite, nous avions tout lieu de juger que la tumeur ne tarderait pas à se faire jour de ce côté. Ces considérations indiquaient assez que l'intervention chirurgicale devait être rapide et sérieuse. Toutefois notre prédilection pour la chirurgie conservatrice nous poussait à faire tout le possible pour éviter le sacrifice du membre. Nous fîmes donc d'abord l'évidement de l'os, afin de nous rendre compte de l'étendue des désordres et dans l'espoir qu'une résection partielle suffirait à débarrasser le malade et à le mettre à l'abri d'une récidive. Ce fut seulement au cours de l'opération, quand nous eûmes reconnu que la trépanation spontanée de l'articulation était imminente, que la tête du péroné et même la synoviale articulaire étaient envahies parle myéloplaxome, que nous transformâmes notre résection du tibia en une résection du genou comme nous avons l'habitude de la pratiquer. Cette opération fut suivie d'un prompt succès.

L'observation CD (exoslose de croissance du calcaneum) a fait le sujet d'une leçon de clinique publiée dans le t. IV (p. 3 et suivantes), nous y renvoyons le lecteur pour les considérations qu'elle suggère.

Obs. CCCLX1X. — Tumeur cancéreuse inopérable de la région frontale adhérente aux os. — Lallemand (Alexandrine), soixante-deux ans, entre le 14 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n°49. Pas d'hérédité. Très nerveuse, celte femme a eu autrefois de nombreuses attaques de nerfs et, à l'âge de vingt-huit ans, a présenté des phénomènes de catalepsie. Elle est encore très impressionnable. Pas de rhumatismes. Il y a seize mois environ, elle s'est aperçue de l'apparition presque simultanée d'un bouton noirâtre à la racine des cheveux, à gauche, et d'une sorte de poireau dans le sillon naso-génien droit. Des remèdes empiriques ne firent qu'irriter ces deux productions, qui augmentèrent peu à peu de volume. En avril 1881, un médecin appliqua sur la tumeur nasale de la pâte de Vienne. Mais, la maladie s'accroissant toujours, la malade entra à l'hôpital de Reims en juin 1881 . Là le Dr Décès opéra le 7 juillet la tumeur nasale, et, le 1 6 août,

la tumeur frontale, qui avait alors à peu près le volume d'une noix. La cicatrisation était presque complète lorsque la malade quitta l'hôpital le 18 septembre.

Dans les premiers jours de novembre, il se fit une récidive audessus de la cicatrice du front et la nouvelle tumeur s'accrut avec rapidité.

14 mars 1882. — Toute la région frontale gauche est occupée par une grosse tumeur qui fait une saillie d'environ 8 centimètres, et qui a 10 centimètres de largeur sur 12 de hauteur. La peau est rouge, amincie, très vasculaire, absolument adhérente. La surface de la tumeur est lobulée irrégulièrement, certains lobules ayant le volume d'un pois, d'autres celui d'une noix et plus. Quelques cheveux sont disséminés dans la moitié supérieure ; au milieu, cicatrice horizontale. La consistance est élastique, avec des points un peu plus mous : une ulcération superficielle laisse couler parfois du sang pur. La tumeur est adhérente aux parties profondes, et semble faire corps avec le frontal. Indolence : la malade ne se plaint que de démangeaisons et de quelques picotements. L'œil est intact, il n'est pas dévié : de ce côté la vue est normale. Pas de symptômes cérébraux. Pas de céphalalgie. Pas de titubation. Pas de vomissements. Sommeil conservé. — Vu l'adhérence aux parties osseuses, nous ne pensons pas que la tumeur soit opérable. — Exéat le 20 mars.

Obs. CCCLXX. — Kyste séreux sous-pcriostique de la région gingivale supérieure gauche. Drainage. Récidives. Drainage et cautérisation de la paroi avec le nitrate d'argent. Guérison. — Robin (Auguste), trente-neuf ans, peintre, 15 juin 1882 (externe). Nombreuses attaques de rhumatismes depuis 1869. Déformations articulaires très accusées, gonflement des articulations mélacarpo-phalangiennes et des articulations des première et deuxième phalanges. Aux pieds, mêmes déformations. En 1869, coliques saturnines. En 1873, commence à se développer au-dessous de l'aile du nez (côté gauche) une tumeur que M. Gosselin opère à cette époque. 11 arrache une dent, passe un tube à drainage, et y fait des injections. Guérison en deux mois. Il avait déjà à ce moment des névralgies faciales du côté gauche. La tumeur s'est reproduite l'année dernière ; elle grossit peu à peu sans douleur, déterminant un peu de gêne. Le malade fut opéré à l'hôpital Tenon : on mit un tube à drainage pendant quinze jours. Depuis un mois la tumeur s'est de nouveau reproduite.

Etat actuel. — La lèvre gauche est soulevée par la tumeur. Le pli naso-labial est effacé. En relevant la lèvre on constate que le sillon gingivo-labial gauche est rempli par une tumeur tendue, fluctuante, sans changement de coloration, du volume d'une noix, sans adhérence avec la muqueuse. Cette tumeur ne détermine pas de douleur. Elle occasionne simplement un peu de gêne. — Nous l'incisons : il en

sort un liquide clair, un peu visqueux. Nous cautérisons l'intérieur avec le nitrate d'argent.

Le malade devait revenir si la tumeur se reproduisait; il n'est pas revenu.

Obs. CGCLXXI. — Kyste interstitiel du maxillaire supérieur d'origine dentaire. Résection de la paroi antérieure. Destruction des parois du kyste. — Bar (Jean-Pierre), trente-quatre ans, garçon maçon, entre le 13 mars 1882, salle Saint-Augustin, n° 7. Pas d'hérédité. Pas d'antécédenls diathésiques. Depuis six ans la première grossemolaire supérieure gauche a commencé à se carier. Depuis cinq ans la canine du même côté est devenue douloureuse sans trace de lésion. Odontalgies répétées. A partir de la même époque une tumeur s'est développée au-dessus de la canine au niveau de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Elle a fait des progrès incessants et a fini par amener de la déformation de la joue. Depuis neuf mois suppuration au niveau de l'alvéole de la canine.

État actuel. — La moitié inférieure du sillon naso-jugal est effacée, comblée par une tumeur hémisphérique, à surface lisse, unio, convexe, sans bosselure apparente, qui soulève les parties molles de la lèvre supérieure et de la joue. Pas de rougeur de la peau, pas d'oedème, pas de vascularisation anormale. Lorsqu'on soulève la lèvre, on voit la tumeur dans le sillon gingivo-labial, accolée à la paroi antérieure du sinus. La muqueuse buccale est congestionnée à ce niveau ; pyorrhée alvéolaire au niveau delà canine, qui est douloureuse et ébranlée. La première grosse molaire est atteinte de carie. Les autres dents sont saines. Au toucher la tumeur est dure, de consistance osseuse. Rien dans les ganglions.

18 mars. — Anesthésie. Incision de la fibro-muqueuse dans le vestibule, décollement avec la rugine. Rétraction des lèvres de l'incision. La paroi osseuse du kyste étant à nu, nous la faisons sauter avec la gouge et le maillet, et nous en égalisons les bords avec une rugine coupante. Issue d'environ 25 grammes d'un liquide séro-purulent. La paroi postérieure du kyste est constituée par la paroi antérieure du sinus maxillaire. Elle est tapissée par une membrane organisée que nous enlevons par voie de dissection. Nous avions donc affaire à un kyste interstitiel. — Lavages avec l'eau phéniquée et compression avec une éponge pendant trois heures. — Il sort guéri le 1er avril.

Obs. CCCLXXII. — Kyste à cholestérine du sinus maxillaire droit consécutif à la carie de la •première grosse molaire supérieure. Ponction. Drainage du sinus. Guérison. — Brochab (Anne), cinquante-deux ans, sans profession, entre le 7 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 43. Pas d'hérédité, pas d'antécédents pathologiques, bonne santé habituelle. Depuis deux ans, odontalgies fréquentes, carie dentaire. Il y a quinze mois, elle remarqua que la joue droite devenait plus volu-

mineuse que la gauche; en même temps, apparaissait dans le sillon gingivo-buccal supérieur droit, au-dessus des premières grosses molaires, de la tuméfaction et de la rougeur. Ces phénomènes se sont, depuis, développés lentement et progressivement.

État actuel. — La joue droite est déformée par une saillie qui reproduit la forme du sinus maxillaire, également hypertrophié dans tous ses diamètres. Cette tumeur est bien limitée à sa périphérie, elle n'empiète ni sur la région de l'orbite, ni sur la fosse canine, ni sur le sillon naso-génien. Toute la déformation consiste dans le relief qu'elle fait au-dessus des régions voisines. La peau lisse, unie, tendue, a conservé son intégrité et sa coloration; ni œdème ni vascularisation anormale. Au toucher, consistance dure, solide, manifestement osseuse. La paroi externe de la fosse nasale droite a conservé sa forme et sa direction normales. Lorsque la bouche est ouverte, on remarque que les incisives et les canines supérieures droites sont cariées jusqu'au collet. La première petite molaire est saine, mais mobile dans son alvéole. Toute la couronne de la seconde petite molaire est détruite par la carie. La première grosse molaire est saine et adhérente, la deuxième grosse molaire est cariée jusqu'à la racine, pas de traces de dent de sagesse. La voûte palatine n'est pas refoulée et offre un aspect normal; au contraire, lorsqu'on soulève la lèvre supérieure, on voit que le sillon gingivolabial est le siège d'une tumeur du volume d'un œuf de pigeon étendue de la canine à la première grosse molaire. La muqueuse refoulée par cette tumeur est lisse, unie, tendue, plus vasculaire que dans les régions voisines; elle n'offre ni ulcération, ni teinte violacée, ni transparence. Au toucher, consistance dure, parcheminée d'une lamelle osseuse; aucun point ramolli ou fluctuant. Douleurs sourdes, continues, lancinantes, etexacerbationnocturne ; gêne légère de la mastication. Rien dans les ganglions parotidiens ou sous-maxillaires.

8 janvier. — Anesthésie. La lèvre supérieure étant relevée, nous faisons, à l'aide du bistouri, une incision transversale à la surface de la tumeur gingivo-génienne. Cette incision comprend la fibro-muqueuse et la lamelle osseuse sous-jacente ; elle donne issue à environ 25 grammes de liquide couleur chocolat dont la surface est érnaillée de paillettes brillantes. Extraction des racines cariées, point de départ de l'affection. Ceci fait, à l'aide d'un trocart courbe, nous faisons la contre-ouverture du sinus. A cet effet, nous introduisons la pointe de l'instrument dans cette cavité par la narine droite et nous la faisons ressortir par l'incision gingivo-génienne : un drain est passé par cette voie.

La malade retourne chez elle; son médecin fera des lavages par le drain. — Nous avons appris sa guérison au bout de trois mois.

Obs. CGCLXXIII. — Kyste du maxillaire supérieur. Drainage. Guérison. — Madame Tacnet, quarante-deux ans, entre le 7 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 43. Depuis quinze mois, odontalgies continues et sourdes, carie des première et deuxième molaires supérieures droites. Progressivement, elle a vu sa joue augmenter de volume avec sensation de gêne, de plénitude.

État actuel. — Saillie générale du sinus maxillaire; asymétrie de la face. Du côté du sillon gingivo-labial et en arrière de l'arcade dentaire, à la partie antérieure droite de la voûte palatine, on retrouve la tuméfaction due à la tumeur, qui fait de même saillie dans la fosse nasale correspondante; au toucher, on sent que la paroi du sinus est amincie, comme parcheminée, fracturée en plusieurs points, ce qui permet de constater une fluctuation profonde, uniforme. L'état général ne s'est pas modifié.

8 janvier. — Chloroforme. Extraction des dents cariées. Par l'alvéole de la deuxième molaire, un trocart pénètre facilement dans la tumeur, qui laisse aussitôt écouler une certaine quantité de liquide séreux, dans lequel se voient de nombreuses paillettes de cholestérine. — Un drain en caoutchouc est poussé dans le kyste, amené dans la cavité nasale droite, puis rentré dans le sinus, dont-il sort au niveau du sillon gingivo-labial. Les deux extrémités sont réunies à l'aide d'un fil. — Lavages fréquents.

Après huit jours, le drain est maintenu dans le kyste par un seul orifice; et le 23, guérison. Exéat.

Obs. CGCLXXIV. — Tumeur ostéo-carlilagineuse du maxillaire supérieur, ayant envahi le sinus maxillaire gauche. Ablation de la tumeur. Guérison. — Burgner (Jean), onze ans, écolier, entre le 1er juillet 1882, salle Saint- Augustin, n° 78. Pas d'hérédité. Lymphalisme. Adénite sous-maxillaire suppurée dans l'enfance. Il y a deux mois, odontalgies répétées dues à la carie des grosses molaires supérieures gauches. Un dentiste enleva les dents malades et des séquestres alvéolaires. Néanmoins une tumeur se développa dans le sillon gingivo-labial correspondant et ne tarda pas à faire saillie du côté de la joue. Les progrès de cette tumeur inquiètent les parents et les décident à amener leur fils à l'hôpital.

État actuel. — La joue gauche est déformée par une tumeur hémisphérique du volume d'une moitié d'orange, répondant au sinus maxillaire et étendue verticalement du sillon orbito-palpébral inférieur à la fosse canine, et transversalement du bord antérieur du masséter au sillon naso-jugal. La surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La peau ne présente aucune altération, elle est mobile à la surface de la tumeur. Celle-ci est donc solide, de consistance osseuse et paraît recouverte par la paroi antérieure du sinus refoulée en dehors. Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit

que les grosses molaires et la seconde petite molaire supérieures gauches ont disparu. La première petite molaire, la canine et les incisives sont en place et paraissent saines. Par les alvéoles vicies font hernies des masses charnues rouges, mollasses, saignantes et baignées de pus; le stylet introduit dans les alvéoles conduit sur le maxillaire dénudé. La fibro-muqueuse gingivale est hypertrophiée et congestionnée. Dans le sillon gingivo-labial, au-dessus des portions malades, existe une tumeur allongée en forme de bourrelet, étendue de l'alvéole de la première grosse molaire à celui de la canine. Cette tumeur est recouverte par une muqueuse qui présente les mêmes altérations que les gencives; elle se continue avec la tumeur qui fait saillie du côté de la joue; sa consistance est analogue, osseuse: elle paraît développée aux dépens mêmes des alvéoles. Rien du côté de la voûte palatine. Rien du côté de la fosse nasale gauche. Pas d'exophthalmie. Douleurs sourdes, continues, lancinantes, gêne de la mastication. Pyorrhée alvéolaire.

ïn juillet. — Anesthésie. Hémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison. Éponges montées au fond du vestibule. Incision médiane et verticale de la lèvre supérieure et du dos du nez. Nous détachons les parties molles de la joue gauche afin de découvrir le sinus maxillaire. Nous en faisons sauter la paroi antérieure avec la gouge et le maillet et nous trouvons dans sa cavité une tumeur solide de consistance ostéo-cartilagineuse formée de plusieurs lobes. Cette tumeur emplit la cavité du sinus, refoule la paroi inférieure de l'orbite et la paroi interne du sinus; elle est très adhérente du côté des alvéoles aux dépens desquels elle s'est développée. Nous l'enlevons largement par voie de morcellement, ainsi que les parties qui nous paraissent douteuses, telles que la muqueuse du sinus, la paroi antérieure de cette cavité et tout le bord alvéolaire y compris la première petite molaire, qui offre des connexions intimes avec le tissu morbide. Compression des^surfaces osseuses saignantes avec une éponge qui restera pendant vingt-quatre heures. Suture à l'aide de douze fils métalliques. — Pansement avec l'eau oxygénée.

A la coupe. — La tumeur est formée par un tissu blanc bleuâtre, criant sous le scalpel, ayant l'aspect et la consistance du cartilage ; ce tissu renferme des noyaux crétacés, friables comme du plâtre. Les portions du maxillaire enlevées sont atteintes d'ostéite condensante et proliférante. Le périoste du maxillaire, la fibro-muqueuse gingivale et la muqueuse du sinus sont hypertrophiés.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. Réunion complète par première intention. On enlève les fils les quatrième et sixième jours. Lavages quotidiens par la bouche. — Guérison en un mois.

Obs. GCCLXXV. — Sarcome myéloplaxique kystique du maxillaire supérieur. Résection de cet os. Guérison. — Regnault (Adèle), cinquante ans, blanchisseuse, entre le 21 juin 1882, salle Sainte-Marthe, n° 40. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents syphilitiques. Elle a été affectée, pendant plusieurs années, d'un lupus ulcéreux aujourd'hui guéri, qui a laissé de larges cicatrices superficielles et comme parcheminées, du front, des joues et du nez. Depuis septembre 1881, odontalgies répétées, localisées aux dents supérieures droites. Plusieurs dents se sont cariées. En même temps la joue droite a commencé à se tuméfier pendant qu'une tumeur se développait dans le sillon gingivo-labial supérieur droit. La tumeur fit des progrès rapides. La malade vint nous consulter: nous lui conseillâmes à ce moment de se faire extraire les dents malades, afin de savoir s'il ne s'agissait pas de quelque kyste d'origine dentaire. Cette opération et la ponction faite avec le thermo-cautère, dans un hôpital, n'ayant donné aucun éclaircissement sur la nature de la tumeur et ne supposant pas à son développement, nous conseillons à la malade de venir à l'hôpital.

État actuel. — La joue droite est déformée par une tuméfaction hémisphérique présentant le volume d'une moitié d'orange, étendue verticalement du sillon orbito-palpébral à la fosse canine et transversalement du bord antérieur du masséter à la pyramide nasale, le sillon naso-jugal est effacé, l'aile du nez correspondante aplatie et étalée. La surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La peau présente des cicatrices anciennes, superficielles, parcheminées, semblables à celles que l'on rencontre sur d'autres parties de la face, mais n'offrant aucun rapport avec la tumeur; il n'existe ni rougeur, ni œdème inflammatoire, ni vascularisation anormale. Lorsqu'on soulève la lèvre inférieure, on voit dans le sillon gingivo-labial une tumeur, allongée transversalement de la première grosse molaire à la canine, disposée en forme de bourrelet convexe. La muqueuse qui la recouvre n'offre d'autre altération que de la rougeur congestive. Au toucher la portion externe de la tumeur offre une consistance ferme, sarcomateuse, sans bruit de parchemin. Il y a de la fluctuation, surtout dans le sillon naso-jugal. La portion buccale est au contraire dure, de consistance manifestement osseuse, sauf à la périphérie où l'on sent que la tumeur est charnue, osseuse. L'exploration avec le stylet par les alvéoles vides ne fournit aucun renseignement. Pas d'exophthalmie. Refoulement de la paroi externe des fosses nasales, vers la cloison. Rien d'appréciable du côté de la voûte palatine. Douleurs sourdes, continues, lancinantes. Rien dans les ganglions parotidiens et sousmaxillaires. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général peu satisfaisant. Anémie extrême. Émaciation, perte des forces.

24 juin. — Anesthésie. Incision exploratrice dans le sillon gingivo-labial. Nous perforons la paroi extérieure du sinus ; écoulement de 60 grammes d'un liquide séreux, transparent, jaunâtre. Nous introduisons facilement, par cette voie, l'index dans la cavité du sinus, et nous constatons la présence d'une tumeur solide offrant la consistance du sarcome. Nous nous décidons alors à faire l'ablation large de la masse morbide. Hémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane, sur les ailes du nez et sur la sous-cloison. Incision médiane et verticale de la lèvre supérieure et du dos du nez, avec les ciseaux et le bistouri. Nous détachons alors les parties molles de la joue et nous les faisons relever par des aides, afin de mettre à nu la tumeur. Reconnaissant que celle-ci, développée aux dépens du périoste et de l'os, a envahi tout le maxillaire supérieur droit, ainsi que l'os malaire, nous sectionnons la branche montante du maxillaire supérieur. Nous la faisons basculer ainsi qu'une portion de la masse morbide a l'aide d'un fort davier et nous enlevons le reste par voie de morcellement. Le mal est beaucoup plus étendu qu'on l'avait supposé tout d'abord; aussi, pour en dépasser les limites, sommes-nous obligé de réséquer non seulement les parois du sinus maxillaire et l'os malaire, mais encore les portions palatine et alvéolaire de la mâchoire avec les dents qu'elles supportent ainsi que la pituitaire qui tapisse la paroi interne de la fosse nasale droite. Toutes ces régions étaient très vasculaires ; nous avons employé trente-deux pinces pour faire l'hémostasie temporaire. Nous les enlevons au moment du pansement, et nous exerçons sur les surfaces saignantes une bonne compression à l'aide d'épongés qu'on laissera pendant vingt-quatre heures. — Suture à l'aide de douze fils métalliques. Pansement à l'eau oxygénée : ouate et compression.

A la coupe. — La tumeur présente l'aspect du sarcome fibro-plastique avec des points violacés très durs, à éléments myéloplaxiques. Il existe au centre un kyste imparfaitement cloisonné de la capacité d'un œuf de poule. La tumeur est développée aux dépens du périoste et des os.

26 juin. — T. 38° et 38°6. — Pas d'hémorrhagie. 29. — On enlève les fils. Réunion par première intention dans toute l'étendue de la plaie. Lavages quotidiens par la bouche. 20 juillet. — Guérison. — Exéat.

Obs. CCGLXXVI. — A de no-sarcome de la fosse nasale gauche et du sinus maxillaire correspondant. Ablation. Guérison. — Donat (Alexandre), quarante-trois ans, employé de commerce, entre le 2 février 1881, salle Saint-Augustin, n° 7. Sujet pâle, anémique, d'apparence cachectique. Pas d'antécédents héréditaires. Syphilis en 1863. Symptôme de coryza chronique depuis dix ans. 11 y a trois ans

extraction d'un petit polype de la fosse nasale gauche. Récidive rapide. Seconde extraction en mars 1880. Le malade dit qu'on ne put alors enlever toute la tumeur. A partir de ce moment, les phénomènes se sont exagérés, de plus, nasonnement, épiphora. Depuis dix jours, déformation croissante de la joue gauche. : dysphagie.

Etal actuel. — La joue gauche est déformée par une tuméfaction qui répond à toute l'étendue du maxillaire supérieur et n'en dépasse pas les limites. Cette tuméfaction efface les sillons orbitopalpébral inférieur et naso-jugal. En bas elle ne dépasse pas la commissure labiale, de sorte que toute la région du maxillaire inférieur est normale. La peau est lisse, unie, tendue, œdématiée : au centre de la joue, en un point qui correspond à la paroi antérieure du sinus maxillaire , on constate la présence d'un tissu morbide de consistance sarcomateuse et qui semble confondu avec les parties molles de la joue. En ce point la paroi osseuse du sinus paraît faire défaut ; parla pression, la masse morbide se déprime et est refoulée dans la cavité du sinus. Lorsqu'on examine les fosses nasales par les narines, on voit que la gauche est complètement obstruée par un tissu d'un rose vif, formé de lobes très mous au toucher, adhérents à la paroi externe de la fosse nasale, mais indépendants de la cloison. Celle-ci est refoulée à droite, mais libre; on glisse facilement un stylet entre elle et la tumeur. L'examen de l'orifice postérieur des fosses nasales à l'aide du toucher pharyngien montre de même que la cloison est libre et que la fosse nasale gauche est fermée par un bouchon de même nature que celui qu'on observe antérieurement. Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit que la muqueuse est saine; mais, immédiatement en arrière de la voûte palatine, elle est fortement déprimée par un prolongement de la tumeur. Dans le sillon gingivo-labial, au niveau de la partie antérieure du sinus, existe un second prolongement appréciable à la vue et au toucher. Plusieurs dents font défaut, mais la tibro-muqueuse alvéolaire et les alvéoles sont sains. En écartant les paupières, on constate un léger degré d'exophthalmie de l'œil gauche appréciable surtout par comparaison avec l'œil du côté sain. L'œil n'est pas refoulé directement en avant, mais bien en haut et surtout en dehors. La moitié de la face et les cavités correspondantes sont normales. Rien dans les ganglions parotidiens et sous-maxillaires. État général inquiétant : apparence cachectique. Pas de lésions viscérales.

5 février. — Aneslhésie. — Position habituelle pour les opérations sur les maxillaires. Pincement préventif de la lèvre supérieure, des ailes du nez et de la sous-cloison. A l'aide des ciseaux et du bistouri, nous faisons une incision médiane et verticale, portant sur toute la hauteur de la lèvre supérieure et sur le dos du nez. Nous séparons les V 37

os propres du nez avec une pince de Liston. Ceci fait, nous disséquons les parties molles de la joue, afin de mettre à découvert la fosse nasale gauche, la paroi antérieure du sinus et la tumeur. Cette dissection nous révèle que la tumeur adhère aux parties molles de la joue. Nous sommes donc obligé d'enlever les parties envahies, au delà des limites du mal. Une portion du muscle canin et des zygomatiques est ainsi sacrifiée. La joue ainsi détachée est maintenue relevée à l'aide de rétracteurs. Nous procédons par voie de morcellement avec des cuillers tranchantes à l'ablation de la tumeur en ménageant le plus longtemps possible le bouchon qu'elle forme à la partie postérieure des fosses nasales et qui empêche le sang de tomber dans les voies aériennes. La paroi antérieure du sinus a été détruite par un prolongement de la tumeur qui fait hernie à ce niveau. A l'aide de pinces coupantes, nous agrandissons cet orifice de façon à pénétrer largement dans le sinus. Celui-ci est rempli par un prolongement de la tumeur nasale qui a pénétré par l'orifice interne du sinus; mais les parois sont saines, sauf l'antérieure. Après avoir complètement débarrassé le sinus, nous reconnaissons qu'il existe un prolongement orbitaire. Nous poursuivons ce prolongement en nous ouvrant une voie à travers le plancher de l'orbite. Toute la paroi interne de cette cavité est envahie. Du côté de la fosse nasale nous enlevons, en même temps que la tumeur, la muqueuse des parois externe, inférieure et supérieure qui est dégénérée. Seule la muqueuse de la cloison est saine. Nous ruginons la lame criblée de l'ethmoïde. Les cellules ethmoïdales sont envahies, nous les détruisons. Après nous être assuré que nous avons dépassé les limites du mal en avant, nous enlevons largement le bouchon qui fermait la fosse nasale en arrière. L'opération terminée, nous comprimons pendant quelques minutes les surfaces osseuses, saignantes, avec une éponge; douze points de suture métallique. Pansement phéniqué.

A la coupe. — La tumeur est constituée par un tissu mou, grisâtre, vasculaire, offrant tous les caractères du sarcome embryoplaslique.

7. — Nuit bonne. On enlève les pinces; le malade est gai et ne se plaint de rien.

8. — On enlève les sutures; la réunion par première intention est parfaite. Le malade demande instamment des aliments solides et la permission de fumer. On continue le pansement et les lavages.