Un abcès s'y forma et s'ouvrit spontanément

État actuel. — Tuméfaction considérable de la région malaire gauche, dure à la périphérie, molle au centre; coloration un peu violacée, due à l'existence de varices capillaires. Pas d'exophthalmie.

Nombreux ganglions hypertrophiés, durs, adhérant les uns aux autres, formant une chaîne non interrompue, depuis l'angle de la mâ-choire gauche jusqu'à la clavicule du même côté, et surtout volumineux au niveau de la région parotidienne . Grande difficulté à ouvrir la bouche. On peut constater que le voile du palais est déprimé dans sa partie droite. Déglutition gênée. Douleurs vives. Insomnie. Salivation très abondante.

Pendant les quelques jours que le malade reste à l'hôpital, l'affeclion augmente rapidement, si bien que le 8 août la tumeur ne forme plus qu'une masse lobulée, allant du rebord orbitaire inférieur gauche jusqu'à la clavicule de ce côté. Cachexie. Pas d'opération possible. Exeat.

Obs. CGCLXXIX. — ■ Epithélioma glandulaire de la muqueuse pituitaire. Envahissement de V orbite, des sinus maxillaire, ethmoïdaux et sphénoïdaux. Destruction de la lame criblée de Vethmoide et de la cloison des fosses nasales. Résection du maxillaire supérieur. Ablation de la tumeur. Guérison. — Langin (Pierre), soixante-sept ans, menuisier, entre le 30 décembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 15. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Depuis environ deux ans il éprouvait dans la fosse nasale droite une sensation de gêne, de plénitude, non douloureuse, mais qui l'obligeait à respirer par la bouche ; lorsque, il y a quatre mois, se manifestèrent une sensation de compression dans l'orbite du même côté et un certain degré d'exophthalmie. Ces phénomènes se sont accentués progressivement. Dans les derniers temps, douleurs lancinantes dans la région maxillaire supérieure droite. Ces accidents décident le malade à venir à l'hôpital.

Etal actuel. — La moitié droite de la face présente des déformations constituées d'une part par une exophthalmie droite considérable et la tuméfaction de la paupière inférieure qui offre l'aspect d'un bourrelet du volume de l'index; d'autre part par le soulèvement et le refoulement en dehors de la face latérale et de l'aile du

nez du côté droit. Les sillons sous-orbitaire et naso-jugal sont en partie effacés. La peau ne présente ni rougeur inflammatoire, ni œdème, ni vascularisation anormale. Pas de déformation extérieure du sinus maxillaire. L'examen des fosses nasales par la vue, le spéculum nasi et le cathétérisme, démontre que la fosse nasale droite est complètement oblitérée par une tumeur rouge, ulcérée, fongueuse, saignante, molle, baignée de mucus ichoreux d'odeur fétide. Le stylet pénètre facilement dans ce tissu friable. La cloison déjetée à gauche est ramollie, réduite à une portion de sa muqueuse. En explorant l'arrière-cavité des fosses nasales, avec l'index introduit par la bouche, en arrière du voile du palais, on sent que la tumeur l'ait de ce côté une saillie considérable. Rien du côté du voile ou de la voûte du palais, des gencives et du sillon vestibulaire supérieur. Rien dans les ganglions. Pas d'autres troubles fonctionnels que les douleurs lancinantes, la gêne respiratoire et l'écoulement sanienx par la narine droite. Malgré l'exophthalmie, la vision est normale. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général encore satisfaisant.

7 janvier. — Le malade dans la position habituelle : nous administrons le chloroforme de manière que l'anesthésie soit complète au début de l'opération et qu'ensuite le malade recouvre la sensibilité pharyngo-laryngienne et puisse expulser, par voie d'expuition, les liquides qui tendraient à s'engager dans les voies aériennes. Précautions préventives habituelles. Incision médiane et verticale de la lèvre et du dos du nez avec le bistouri : seconde incision transversale dans le sillon sous-orbitaire et partant de la partie supérieure de la première. Nous détachons les parties molles de la joue et nous les relevons de façon à mettre à découvert la fosse nasale gauche et l'os maxillaire supérieur : puis, à l'aide de la scie du polytritotne, nous faisons sauter la paroi antérieure du sinus et la luxons avec un fort davier. Celte cavité est remplie par un prolongement de la tumeur. Afin de rendre celle-ci tout à fait accessible nous faisons successivement sauter toutes les portions d'os qui la recouvrent. Nous sommes ainsi amené à détruire le bord inférieur et une partie du plancher de l'orbite. Nous enlevons alors le tissu morbide par voie de morcellement, en allant des couches superficielles aux couches profondes et en ménageant jusqu'au dernier moment la portion qui occupe l'arrière-cavité des fosses nasales et qui forme bouchon du côté. du pharynx et des voies aériennes. Nous détruisons ainsi successivement, outre le prolongement qui comble l'antre d'Highmore, un prolongement orbitaire considérable, des prolongements qui pénètrent dans les cellules elhmoïdales et dans le sinus sphénoïdal ; ce dernier est rempli de mucus ichoivux. Nous détruisons toute la muqueuse pituitaire du côté droit, la portion cartilagineuse de la

cloison qui en certains points est complètement dégénérée. Nous ruginons la lame criblée de l'ethmoïde avec la plus grande précaution, mais cette lame osseuse étant elle-même envahie et ramollie, elle vient avec la muqueuse, de sorte que de ce côté les méninges sont à nu et laissent percevoir les battements du cerveau. Nous enlevons en dernier lieu la portion naso-pharyngienne et nous reconnaissons que les muscles ptérygoïdiens sont envahis ainsi que la tubérosité maxillaire. Nous sectionnons toutes ces parties. Des pinces sont appliquées sur l'artère sphéno-palatine. — Suture avec quinze fils métalliques : six seulement sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

La tumeur présente les caractères de l'épithélioma glandulaire.

S janvier. — T. =38°. P. — 100. On enlève les pinces. Injections antiseptiques.

10. — On enlève toutes les sutures. Réunion par première intention dans toute l'étendue de la plaie chirurgicale, sauf à l'angle supérieur, où existe un orifice insignifiant. Les jours suivants : continuation du pansement phéniqué et des injections plusieurs fois par jour dans la bouche. L'angle du nez seul ne va pas bien : l'orifice s'agrandit, et il y a sphacèle de la peau à ce niveau. La partie mortifiée représente un espace de 1 centimètre et demi carré et est éliminée complètement le lendemain 16 janvier.

15. — Le malade continue à aller bien. Pas le moindre mouvement fébrile. Les nuits sont bonnes. Alimentation soutenue : potages, bouillons, lait; toniques : Todd, extrait de quinquina.

20. — Cicatrisation : le malade circule dans la salle depuis plusieurs jours. Il est obligé d'incliner la tête à gauche pour manger, à cause de l'absence de voûte palatine à droite.

25. — L'appétit est excellent, et les nuits sont bonnes. Un petit carré de diachylon obture la petite ouverture qui est à l'angle supérieur du nez. Alimentation aisée.

1er février. — Exéat.

Obs. GGCLXXX. — Epilhélioma de la fosse nasale gauche et du sinus maxillaire correspondant . Résection du maxillaire supérieur. Ablation des parties malades. Guérison. — Deligny (Amand), cinquante-huit ans, employé, entre le 7 février 1881, salle Sainte-Marthe, n° 10. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Depuis six mois et demi, phénomènes de coryza et gêne de la respiration par les fosses nasales gauches. 11 alla voir un médecin, qui pensa à un polype des fosses nasales et enleva une tumeur. Celle-ci récidiva rapidement et fut enlevée de nouveau. Le malade se rendit alors chez le Dr Fauvel, qui crut à une tumeur du sinus maxillaire avec prolongement nasal. Il y a trois mois et demi, déformation de la moitié gauche de la face : accroissement progressif.

Etat actuel. — La joue gauche est déformée par une tuméfaction qui reproduit en les exagérant la forme et les limites du sinus, sans empiéter sur les régions voisines. La peau à ce niveau est mince, tendue, luisante et présente une rougeur congestive et de l'œdème inflammatoire. Pas d'ulcération. Au toucher, consistance légèrement pâteuse, uniforme; au niveau de la tuméfaction les os sous-jacents ont leurs caractères normaux. Pas de sensation parcheminée. Lorsque le malade ouvre la houche, on voit que toutes les dents font défaut sur la moitié gauche du maxillaire supérieur; à droite elles sont conservées, mais détériorées par la carie. La moitié gauche de la voûte palatine est déformée par des bosselures à la surface desquelles la fibro-muqueuse est tuméfiée et congestionnée. Pas d'ulcération. La fosse nasale gauche est en partie comblée par une masse polypeuse molle, fongueuse, saignante, baignée de pus et d'ichor félide. Rien dans les ganglions ni dans les viscères thoraciques et abdominaux. Anémie. Pas de cachexie.

12. — Chloroforme. Incision exploratrice et trépanation du sinus maxillaire dans le sillon gingivo-génien. Le sinus est rempli par une tumeur de mauvaise nature. Ilémostasie préventive sur la lèvre supérieure, la sous-cloison et les ailes du nez. A l'aide des ciseaux et di: bistouri, incision médiane et verticale de la lèvre supérieure et du dos du nez. Résection du maxillaire supérieur gauche. Ceci fait, nous enlevons les prolongements par voie de morcellement. Ces prolongements sont nombreux et importants. D'une part la muqueuse qui tapisse les parois de la fosse nasale gauche est complètement dégénérée et doit être sacrifiée. D'autre part, la paroi supérieure du sinus maxillaire qui forme le plancher de l'orbite, ainsi que la portion antérieure de l'os malaire, sont envahies ; nous ruginons la face inférieure du plancher de l'orbite, et à l'aide de la fraise du polytritome, de la gouge et du maillet, nous isolons par un cercle de trépanation et nous enlevons largement toute la portion malade de l'os malaire. Enfin nous poursuivons un dernier prolongement qui occupe la paroi latérale gauche de la portion nasale du pharynx ainsi que le voile du palais. Suture à l'aide de treize fils métalliques. Pansement phéniqué.

L'examen macroscopique de la pièce montre qu'il s'agit bien d'une tumeur épithéliale du sinus maxillaire. Cette cavité était en partie comblée par le tissu morbide baigné de pus.