On enlève les pinces. Pas d'hémorrhagie

14. — Les points de suture et la ligne d'incision suppurent superficiellement en quelques points ; on ôte les points de suture excepté celui du bout du nez et celui de la lèvre supérieure.

15. — (m ôte les dernières sutures. Injections nasale et buccale. La déglutition est difficile, le malade mange cependant bien des soupes.

8 mars. — Le malade sort, conservant seulement de l'œdème de la paupière inférieure gauche. La cicatrice est imperceptible.

Obs. CCCLXXXI. — Epithélioma de la voûte palatine et des fosses nasales. Résection du maxillaire supérieur. Guérison. — Pinsonnat (Victor), soixante-deux ans, bourrelier, entre le 9 février 1881, salle Saint-Augustin, n° 73. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Il y a dix ans, il remarqua, immédiatement à gauche du raphé médian de la voûte palatine, une tumeur du volume d'un pois, molle et indolente. Excision. Cautérisations consécutives au chlorure de zinc. Guérison qui se maintient pendant huit, ans. A cette époque, c'est-à-dire il y a deux ans, récidive. La tumeur s'étendit rapidement au bord alvéolaire du maxillaire supérieur et les dents tombèrent une à une. Bientôt survinrent des ulcérations qui donnèrent lieu à des hémorrhagies répétées. Affaiblissement, anémie.

Etat actuel. — La moitié gauche du palais est le siège d'une tumeur qui occupe en avant et en dehors toute l'épaisseur des gencives et déborde dans le sillon gingivo-labial. Les dents font défaut, de ce côté, sauf la première petite molaire. En arrière la tumeur s'étend jusqu'au voile du palais et vers la tubérosité maxillaire gauche. En dedans elle atteint la ligne médiane, sans la dépasser. Sa surface irrégulière, bosselée, anfraclueuse est hérissée de fongosités papilliformes, mollasses et saignantes, ulcérées par places. Le centre offre une coloration rouge qui devient violacée au voisinage des bords. Lorsqu'on enfonce un stylet dans les alvéoles dépourvus de dents et au centre des ulcérations palatines, on sent que le maxillaire gauche est ramolli, friable, envahi par le tissu morbide. En aucun point on ne peut pénétrer dans le sinus maxillaire. Du côté des fosses nasales, la muqueuse du plancher est rouge, congestionnée et légèrement soulevée à gauche, mais ne présente ni saillies anormales ni ulcérations. Les autres parois de cette cavité paraissent saines. Pas de déformation extérieure de la face. Rien dans les ganglions 'sous-maxillaires. Indolence, gêne de la mastication. Anémie extrême et aspect cachectique dus aux hémorrhagies répétées qui se font par les ulcérations. Rien dans les organes thoraciquesou abdominaux. Nous avons affaire à un épithélioma de la voûte palatine étendu aux régions voisines.

12 février. — Chloroforme. Résection du maxillaire supérieur suivant notre procédé habituel. Nous poursuivons ensuite les prolongements, par voie de dissection et de morcellement, en ayant soin de dépasser les limites du mal. Suture à l'aide de douze fils métalliques; pansement phéniqué.

Vexamen macroscopique de la pièce nous démontre que le tissu morbide avait envahi toute l'épaisseur de la portion osseuse du palais, le bord alvéolaire du maxillaire supérieur gauche, les parois

du sinus dans leur tiers inférieur. La muqueuse qui tapissait celte portion du sinus était en voie de dégénérescence épithéliale ainsi que celle de la paroi inférieure des fosses nasales.

13. — Nuit bonne. Le malade souffre peu. On enlève les pinces et les éponges. Injections phéniquées par la narine gauche. — Pansement, sulfate de quinine 1 gramme.

14. — Nuit bonne, peu de fièvre, 38°5. Appétit. On continue les injections deux fois par jour, le pansement et le sulfate de quinine.

15. — La respiration, d'abord gênée, est devenue plus facile, bon état général et local, on enlève la plupart des sutures.

17. — On enlève le reste des sutures. — Les jours suivants l'état général et local va de mieux en mieux, la température, qui s'est élevée le lendemain de l'opération à 39°, est revenue régulièrement en trois jours à la normale qu'elle ne quitte plus; à peine note-t-on une légère augmentation de 4 à o dixièmes de degré le soir, l'écoulement purulent qui obstruait d'abord la narine diminue notablement. Même traitement.

28. — La cicatrice est à peine apparente au dehors et la face très peu déformée, épiphora du côté opéré. Nasonnement très prononcé, à l'intérieur la cicatrisation semble aux trois quarts achevée. Exeat.

Ods. CCCLXXXII. — Kyste suppuré du maxillaire inférieur consécutif à unepériostite de la canine inférieure gauche. Guérison. — Besson, trente-cinq ans, cordonnier, entre le 29 décembre 1881, salle Sainte- Marthe, n° 9. Pas d'hérédité, pas d'antécédents tuberculeux, scrofuleux ou syphilitiques. Il y a dix ans, à la suite d'odontalgies et de carie dentaire, un abcès se forma du côté de la bouche; il s'ouvrit, dans cette cavité. L'an dernier, en mai 1880, nouvel abcès, qui cette fois resta fistuleux. Depuis cette époque suppuration continue, avec alternatives de gonflement. Dernièrement le malade est venu nous trouver au moment d'une poussée aiguë. Il existait alors au niveau de la moitié gauche du corps du maxillaire inférieur une tuméfaction considérable, s'étendant de ce point dans les régions voisines. En haut elle remontait jusqu'au sommet de l'os malaire; en bas elle dépassait l'os hyoïde, en avant se prolongeait au delà de la symphyse, et en arrière atteignait l'angle de la mâchoire. La peau était lisse, unie, tendue, de coloration rosée, chaude au toucher. Celui-ci démontrait que le centre de la tuméfaction, répondant au corps du maxillaire, était le siège d'une collection liquide, limitée et manifestement fluctuante. Dans les régions voisines, au contraire, le gonflement était dû à de l'œdème inflammatoire. La bouche étant ouverte, on remarquait que la libro-muqueuse. gingivale gauche inférieure ainsi que celle du sillon gingivo-labial correspondant étaient de même enflammées. Du côté du vestibule de la bouche, une incision nous permit d'introduire un trocart courbe que nous fîmes ressortir du

côté de la peau, par une contre-ouverture pratiquée au voisinage de la mâchoire. Nous passâmes ensuite un tube à drainage dont les deux extrémités furent réunies à l'aide d'un fil. Une suppuration abondante s'établit par cette voie et consécutivement l'œdème de la joue et des parties molles du cou diminua considérablement.

État actuel. — La fluctuation a disparu, la tuméfaction se limite actuellement à la moitié gauche du maxillaire inférieur, en un point qui répond aux deux petites molaires. Au toucher consistance dure, lardacée, indiquant l'hypertrophie et l'induration du périoste et des parties molles de la joue. Lorsque la bouche est ouverte, on voit que du côté malade la seconde grosse molaire inférieure a été enlevée; la canine n'est pas apparente. Les deux petites molaires et la première grosse molaire sont en place et paraissent saines. Pas d'ulcération ou de fongosités gingivales. Un stylet introduit dans les alvéoles privées de dents montre que ces cavités sont tapissées par le périoste alvéolaire, et ne permettent en aucun point d'arriver sur un os dénudé et malade. Le mal semble plus profondément situé au niveau du bord inférieur de l'os. Pas de sensation de parchemin. Rien dans les ganglions sous-maxillaires ou parolidiens. Douleurs sourdes, continues, à exacerbations nocturnes. Gêne de la mastication. État général très satisfaisant.

29 janvier. — Anesthésie. Nous enlevons le tube à drainage. Afin de parvenir sur le foyer morbide, nous faisons à l'aide du bistouri au niveau du bord inférieur du corps du maxillaire, en un point qui répond aux racines de la canine et des petites molaires, une incision de 4 centimètres qui comprend toutes les parties molles, jusqu'au périoste. Cette membrane est manifestement enflammée, ramollie et hypertrophiée, mais en aucun point elle ne laisse l'os à nu. Pendant que des aides écartent les bords de la plaie avec des rétracteurs, nous incisons le périoste et nous le décollons avec la rugine, ce qui est facile en raison de son peu d'adhérence. Au-dessous l'os est le siège d'ostéite raréfiante avec tendance à la nécrose. Nous évidons toutes les parties osseuses ramollies avec la gouge concave et nous arrivons ainsi jusqu'à la racine de la première petite molaire. Le sommet de celle-ci est atteint de carie, bien que la couronne paraisse absolument saine. Nous l'enlevons avec une langue de carpe, à partir du fond de son alvéole on trouve dans le corps de l'os une cavité kystique pleine de pus et tapissée par une membrane couverte de bourgeons charnus. La direction du kyste est transversale et son étendue mesure 3 centimètres dans le sens transversal, et 2 centimètres d'épaisseur. Nous évacuons le pus et nous ruginons avec soin les parois de cette cavité intra-osseuse afin de ne pas laisser de bourgeons charnus. Les limites du mal étant dépassées, nous introduisons au centre de l'os un tube à drainage qui sort par la plaie, à

la partie déclive et qui facilitera l'écoulement du pus et les lavages. — Pansement phéniqué. Eponge dans la cavité.

Examen de la canine enlevée. — Périoste enflammé, cément raréfié, adhérence du sommet de la racine avec les parois du kyste, dans lequel elle faisait saillie.

30. — Gonflement de la région. Injection phéniquée dans la plaie.