Suppuration tarie. On enlève le drain

4 juin. — Guérison. Exeat.

Obs. CCCXCVII. ■ — Tumeur périostique kystique multiloculaire à contenu sanguin du tibia droit. Amputation de la, jambe. Guérison. — Augenard (Alphonse), quarante-quatre ans, cuisinier, entre le 9 décembre 1881, n° 6, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Il y a sept ans, à la suite d'un choc produit par une brouette sur la crête du tibia, il vit apparaître rapidement une tumeur molle, indolente, du volume d'un œuf de poule. Il y a un an, un lourd instrument en fer vint heurter la tumeur, qui depuis ce moment a fait des progrès rapides. Dans les derniers temps la peau s'est ulcérée.

Etat actuel. — La partie antérieure de la jambe droite est déformée par une tumeur occupant verticalement sa moitié inférieure, jusqu'à 2 centimètres de la base de la malléole interne et transversalement la face interne du tibia, sa crête et l'espace compris entre

le tibia et le péroné ; son volume est égal à celui d'un œuf d'autruche. Sa forme irrégulière représente une moitié d'ovoïde, coupée suivant le grand axe et à grosse extrémité inférieure. La surface convexe présente des bosselures dont le volume varie de celui d'une noix à celui d'un œuf de poule. La peau lisse, unie, tendue, amincie par places, couverte de nodosités, d'aspect scléreux en d'autres points, offre une teinte générale bleuâtre, avec des zones lie de vin et violacées. Elle est parcourue par de grosses veines dilatées, variqueuses, non sinueuses, noirâtres. "A la partie inférieure et externe, existe une ulcération circulaire de 3 centimètres 1/2 de diamètre, à fond concave en verre de montre, couvert de granulations brunes, atones, à bords irréguliers, légèrement décollés. Au toucher, la masse principale, saillante, est molle et manifestement fluctuante. La base, au contraire, dure, solide, osseuse, dépend de la lame compacte du tibia, et se continue avec elle. Il semble que la tumeur kystique s'est creusé une loge dans l'épaisseur du tibia en déterminant l'élargissement de cet os et la production d'une coque osseuse lamellaire, incomplète à sa base. Pas de sensation parcheminée.

La tumeur est irréductible : pas de battements, pas de mouvements d'expansion et d'affaissement. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant. Le malade éprouve au niveau de la tumeur des douleurs vives, continues, lancinantes. La marche est devenue impossible. Il ne peut se servir de son membre.

10 décembre. — Anesthésie. Amputation de jambe à la partie moyenne, immédiatement au-dessus de la tumeur, avec lambeau postérieur, par la méthode elliptique. Pincement des vaisseaux, puis ligature avec des fils de catgut. Drain, sutures métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Examen de la pièce, sur une coupe verticale. — La tumeur est formée d'une grande loge pleine de sang. Dans l'épaisseur des parties molles qui forment ses parois, on trouve des masses molles jaunâtres qui rappellent l'aspect du sarcome mou. Le kyste s'est creusé une grande loge dans l'épaisseur du tibia ; du fond de celte loge, des croissants osseux et des aiguilles tendant à ébaucher des cloisons. A part ces désordres, l'os n'est pas malade.

Pas de réaction fébrile. Lavages et pansements phéniqués tous les deux jours. On enlève les fils les cinquième et sixième jours. Réunion par première intention, suppuration pendant deux semaines.

Obs. CGCXGVIII. — E 'xostose ostco-cartilagineuse de l'extrémité supérieure du tibia. Ablation. Evidement de la surface d'implantation. Guérison rapide. — Boissy (Arthur), seize ans, apprenti, entre le 10 décembre 1881, n° 76, salle Saint-Augustin, l'as d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Depuis

trois mois sa croissance a marché très rapidement. Il y a deux mois, sans cause connue, il a remarqué à la partie supérieure et interne de la jambe droite une tumeur dure, indolente, du volume d'un œuf de pigeon. Dans les derniers temps, cette tumeur est devenue douloureuse pendant la marche et à la suite de la fatigue. Les accidents déterminent le malade à venir à l'hôpital.

État actuel. — La partie supérieure et interne de la jambe droite est déformée par uno tumeur du volume d'une noix, siégeant exactement au devant des insertions tendineuses de la patte d'oie; sa forme est celle d'un ovoïde dont le grand axe se dirigerait obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. La surface est irrégulièrement convexe. La peau est lisse, unie, tendue; à son niveau, elle ne présente ni rougeur inflammatoire, ni œdème, ni vascularisation anormale. Au toucher, la tumeur est dure, manifestement osseuse, excepté à sa partie inférieure, où elle offre la consistance du cartilage. Les parties molles sont mobiles à sa surface et elle est adhérente au tibia. Sa forme est celle d'une apophyse coracoïde, insérée par sa base au devant des expansions tendineuses de la patte d'oie et recourbée en bas et en avant. L'articulation sus-jacente est saine. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant.

iO décembre. — Anesthésie. A l'aide du bistouri, nous faisons au niveau de la tumeur une incision verticale longue de 5 centimètres et comprenant couche par couche la peau, le tissu cellulaire souscutané et l'aponévrose. Nous tombons alors sur la tumeur recouverte par le périoste. A l'aide d'une rugine coupante, nous détachons cette membrane à la base de l'exostose afin de la conserver, et pendant que des aides rétractent les bords de la plaie, nous faisons sauter la base d'implantation avec la gouge et le maillet. Nous évidons ensuite la surface d'implantation, afin d'éviter la récidive. Suture métallique, tube à drainage. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Examen de la pièce. — L'exostose est bien constituée par une apophyse osseuse, recourbée en bec, et terminée à sa partie libre par une sorte de casque cartilagineux.

14. — Les sutures sont enlevées. La fièvre traumatique a duré deux jours.

16. — La réunion par première intention est obtenue. 30 — Guérison. Exeat.

Obs. CGGXGIX. — Tumeur à myéloplaxes de V extrémité supérieure du tibia. Ablation de la tumeur. Résection du genou. Guérison rapide. — Descracques (Eugène), quarante ans, journalier, entre le 9 mars 1884, salle Saint-Augustin, n3 79. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a six

mois, sans cause connue, douleurs sourdes au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, irradiées au côté interne. Gêne de la marche, qui l'a empêché de travailler depuis cette époque. Plusieurs médecins consultés crurent qu'il s'agissait d'un ostéo-sarcome et le traitèrent par l'ignipuncture : aggravation progressive.

Etat actuel. — La déformation extérieure, à peine sensible, est constituée par une légère tuméfaction de la tubérosité antérieure du tibia. La peau a conservé sa coloration; pas d'oedème inflammatoire, pas de vascularisation anormale; elle est mobile à la surface de la tumeur. Au toucher, l'on reconnaît qu'il s'agit d'une production intra-osseuse qui, après avoir perforé l'os et le périoste, est venue faire saillie sous les téguments. En effet, la tumeur qui offre une consistance molle, faussement fluctuante, est réductible, et lorsqu'on l'a déprimée, on sent un orifice osseux capable de recevoir la première phalange de l'index, à bords durs caractéristiques. Dès qu'on soulève le doigt, la tumeur fait hernie par cette trépanation spontanée du tibia. Quand, au lieu de déprimer la tumeur, on la saisit entre deux doigts, elle devient le siège d'une sorte de crépitation qui rappelle celle que donnent les caillots sanguins. Pas de battements, ni de mouvements d'expansion et d'affaissement isochrones à ceux du pouls. Pas de bruit de souffle à l'auscultation. Les vaisseaux du membre inférieur sont sains. Rien dans l'articulation du genou ; les mouvements sont douloureux, mais conservés. Pas d'épanchement ; rien dans les ganglions inguino-cruraux. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant. L'incision exploratrice pourra seule compléter le diagnostic. Le malade demande avec instance une opération, mais il s'oppose formellement à l'amputation.

11 mars. — Anesthésie. A l'aide du bistouri, nous faisons une incision exploratrice verticale, longue de 5 centimètres, passant par le milieu de la tumeur et comprenant du même coup la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. Mise à nu d'une tumeur solide, intra-osseuse, ramollie, offrant la coloration lie de vin des myéloplaxomes. Nous enlevons la portion dégénérée du périoste et nous décollons les restes avec une rugine, afin de le conserver; puis à l'aide de la scie circulaire du polytritome, nous agrandissons l'orifice osseux, en faisant deux traits transversaux, l'un à 1 centimètre au-dessus, l'autre à 1 centimètre au-dessous des bords de cet orifice, et en faisant sauter les ponts osseux intermédiaires avec la gouge et le maillet. Il nous est alors facile de reconnaître que la tumeur a envahi toute l'extrémité supérieure du tibia et qu'elle n'est plus séparée de l'articulation que par le cartilage diarthrodial. Nous ne pouvons éviter les chances des récidives qu'en faisant la résection de la portion d'os malade. Au cours de cette résection, nous

reconnaissons que la tête du péroné est prise, que la synoviale du genou, la rotule et la face inférieure des condyles fémoraux sont douteuses. Nous sommes ainsi conduit à transformer l'opération en une résection du genou, que nous faisons par le procédé habituel, avec cette particularité que nous enlevons seulement la face intérieure du condyle du fémur, tandis que, pour dépasser les limites du mal, nous devons réséquer le quart supérieur du tibia. L'opération terminée, nous plaçons un drain transversal et un drain vertical dans la plaie, dont nous suturons les lèvres à l'aide de quinze fils métalliques. — Pansement phéniqué et ouaté compressif. Immobilisation du membre dans une gouttière garnie de coussins imperméables.

Examende la pièce. — Les caractères de la tumeur sont bien ceux des myéloplaxomes.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents locaux. Suppuration presque nulle. On enlève les fils les quatrième et cinquième jours. Réunion par première intention dans toute l'étendue de la plaie. On enlève le drain le 15 avril, et l'on cautérise les orifices d'entrée et de sortie du drain, avec le nitrate d'argent. La suppuration, qui était insignifiante, est complètement tarie.

28 avril. — Guérison complète. Appareil silicate.

2 mai. — Le malade sort avec son appareil.

Obs. CD. — Exostose ostéo-cartilagineuse coracoide de la face inférieure du calcanéum. Ablation. Evidement de la base d'implantation. Guérison rapide. (Cette observation a fait le sujet d'une leçon clinique, publiée dans le t. IV, p. 3 et suivantes. Le moule de la pièce a été déposé au n° 567 de notre collection du musée Saint-Louis.

Obs. CDI. — Exostose sous-unguéale du gros orteil droit. Ablation. Guérison. — Krafft (Léonie), quatorze ans, couturière, entre le 17 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 43. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents pathologiques. Depuis un an, le gros orteil est devenu douloureux et ne peut supporter le contact de là chaussure. La persistance des douleurs l'amène à l'hôpital.

Etat actuel. — L'ongle du gros orteil est soulevé par une tumeur siégeant à l'extrémité antérieure de la face dorsale de la phalangette. Cette production est placée comme un coin sous l'ongle. Elle est demi-solide, de consistance osseuse et fait corps avec l'os sousjacent.

18 mars. — Chloroforme. Arrachement de l'ongle avec la spatule. Ablation de l'exostose avec le bistouri et la rugine en évidant la base d'implantation. La partie antérieure de la phalangette était seule intéressée. — Sutures. Pansement phéniqué et compression assez énergique à cause d'une petite artère osseuse anormalement développée.

Examen de la pièce. — C'est bien une exostose du tissu compacte.

29. — Cicatrisation très avancée. Exeat de la malade sur sa demande.

Obs. CDU. — Exostose sous-unguéale du gros orteil gauche. Ablation large. Guérison. — Maine(Georges), dix-huit ans, employé, entre le 10 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 10. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents diathésiques. Bonne santé habituelle. Depuis le 11 décembre 1881, il éprouve de la gêne et des douleurs au niveau de la face dorsale de la phalangette du gros orteil gauche. Ces phénomènes l'ont obligé à abandonner les chaussures de cuir. Il y a un mois l'ongle est tombé, et depuis ce moment le malade ne peut plus se chausser.

État actuel. — La face dorsale de la phalangette du gros orteil gauche, dépourvue d'ongle, est déformée par une tumeur du volume d'une fève, semi-ovoïde, à grand axe antéro-postérieur. Les parties molles qui la recouvrent sont blanches, exsangues, amincies et laissent voir par transparence une coloration jaunâtre. La matrice unguéale tend à reproduire l'ongle, mais cet organe entravé dans son développement n'est actuellement représenté (pie par des lamelles cornées sans formes distinctes. Au toucher la tumeur est dure, osseuse, très adhérente à la phalangette avec laquelle elle fait corps. Douleurs spontanées, exaspérées par la pression et par la marche. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. État général satisfaisant.

18 mars. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, nous incisons les parties molles qui recouvrent la tumeur et nous les détachons avec une rugine afin de les conserver. L'exostose étant à découvert, nous l'enlevons largement avec la portion de phalange sur laquelle elle s'implante. Suture avec deux fils métalliques. Pansement de Lister.

Examen de la pièce. — La tumeur est formée de tissu compacte.

Au bout de quinze jours, la guérison est obtenue.

Obs. CD III. — Exostose unguéale du gros orteil gauche. Ablation. Guérison. — Swalès (Eugène), quarante et un ans, charretier, entre le 10 février 1882, salle Saint-Augustin, n° 73. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents diathésiques. En décembre 1879, écrasement du pied gauche par le fer d'un cheval. Quelques jours après, il aurait eu une congélation des orteils du môme pied. A partir de cette époque, suppuration de l'extrémité libre du pouce. En janvier 1880, il entre à l'hôpital, où l'on extrait un petit séquestre provenant de la dernière phalange de cet orteil. Consécutivement la suppuration se tarit assez rapidement, mais le pouce reste hypertrophié et déformé au point de gêner la marche. Le frottement de la chaussure détermine en outre la formation d'un durillon. Aujourd'hui la gène est telle que le malade demande à être délivré de cet orteil.

Etat actuel. — La partie antéro-iuterne de l'extrémité libre du gros orteil est déformée par une production de nature épidermique, formée par des couches stratifiées qui s'engagent sous l ongle, l'ont

soulevé et déformé. La base de cette production est circonscrite par une ecchymose de teinte noirâtre. Au centre, on voit par transparence, au-dessous du durillon, une tumeur d'un blanc jaunâtre qui donne l'idée d'une exostose. Au toucher, on sent en effet que cette tumeur est dure, solide, de consistance osseuse, qu'elle est très adhérente à la phalange et fait corps avec elle. En outre, la pulpe du gros orteil est déformée, et renflée en massue.

2$ février. — Chloroforme. Amputation de la phalangette. Suture du lambeau à l'aide de trois fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Examen de la pièce. — Sur une coupe verticale et anléro-postérieure, on voit au-dessus du durillon une exostose dont la base est constituée par toute l'étendue de la phalongette.

Pas de fièvre traumatique. On enlève les fils le cinquième jour. Réunion par première intention.

13 mars. — Guérison. Sortie.

Obs. GU1V. — Exostose sous-unguéale du gros orteil gauche. Guérison. — Ledant, quinze ans, mouleur en cuivre, entre le 24 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 16. Bonne santé, parents bien portants.

Il y a deux ans, début d'une tumeur sous-unguéale du gros orteil gauche. 11 reçut un choc sur son pied actuellement malade. Au bout de quelque temps, il s'aperçut que son ongle devenait noir et dur : quelques douleurs, gêne pour marcher, mais n'en continue pas moins son travail. Depuis six mois la déformation du gros orteil s'est accentuée, l'ongle est tout à fait recourbé, il est facile de deviner que sous cet ongle il y a un épaississement assez considérable de l'os.

Anesthésie locale avec la glace pilée. L'ongle étant enlevé avec une spatule, nous pratiquons une incision à 1 centimètre au-dessus du bord de la matrice unguéale, et deux incisions latérales; nous glissons en raclant la surface de la phalangette et nous détachons toutes les parties de l'os hypertrophiées. — Lavage phéniqué, compression avec amadou et diachylon. Pansement de Lister.

Pas de douleurs après l'opération. La cicatrisation s'est faite régulièrement. Elle était complète le 1er avril. Exéat.