Le malade souffre peu; le gonflement a diminué

21. — On enlève la gouttière plâtrée. On fait une seconde fois des pointes de feu et l'on remplace le plâtre par une couche d'ouate maintenue au moyen d'une bande légèrement compressive.

22. — Le malade, en bonne voie de guérison, quitte le service. Depuis sa sortie des abcès se sont formés et le malade rentre dans

notre service le 27 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 29.

État actuel. — La partie antérieure des régions scapulaire, hu-

mérale el pectorale est déformée par une tuméfaction présentant deux portions bien distinctes. L'une s'étend de la fosse sus-scapulaire à la partie moyenne du bras, en suivant la direction de la longue portion du biceps; allongée, fusiforme, elle offre à sa partie renflée les dimensions d'un œuf de dinde. L'autre portion s'étend du col cbirurgical de l'humérus à la paroi thoracique en suivant le tendon du grand pectoral et le bord inférieur de ce muscle jusqu'en un point situé au-dessous du mamelon; elle masque complètement la paroi antérieure de l'aisselle et offre à sa partie la plus saillante le volume d'une orange. La peau est soulevée, tendue, amincie et présente une teinte rougeàtre inflammatoire. Développement des réseaux veineux sous-cutanés. Au toucher la température est plus élevée que dans les régions voisines. Les deux tumeurs sont molles et franchement fluctuantes. L'extrémité supérieure de l'humérus appréciable par la face externe du bras et par le creux axillaire a subi une augmentation de volume considérable, elle est entourée par places par un tissu offrant la consistance mollasse et la fausse fluctuation des fongosités. Douleurs spontanées, continues, lancinantes, irradiées à toute la région scapulo-humérale, exaspérées parla pression. Les mouvements de l'articulation sont abolis. Toute tentative de déplacement de l'humérus est tellement pénible qu'elle fait pousser des cris au malade.

30 juin. — Ponction de l'abcès huméral et nous passons un tube à drainage de sa partie supérieure à sa partie déclive; écoulement de 100 grammes de pus grumeleux.

2 juillet. • — Chloroformisation, à l'aide de thermo-cautère, nous faisons à la partie déclive de l'abcès axillo-pectoral une incisioa exploratrice, écoulement d'un pus offrant les mêmes caractères que celui de l'abcès huméral; aspect séreux, avec nombreux grumeaux caséeux. Une sonde cannelée introduite se dirige en haut et en dehors, au devant de la paroi antérieure de l'aisselle jusque sur la tête de l'humérus. Nous faisons alors au niveau de cette apophyse une contre-ouverture avec le bistouri, ce qui nous permet d'explorer les parties profondes avec le doigt. En suivant le trajet du décollement, nous trouvons une grande quantité de fongosités qui s'engagent audessus du deltoïde et le soulèvent; elles entourent la tête de l'humérus et la capsule articulaire. Nous constatons que les lésions osseuses et articulaires sont tellement avancées que la résection est le seul moyen d'obtenir la guérison.

Nous procédons donc à cette opération en suivant le procédé de Nélaton. Pour cela nous prolongeons notre dernière incision en la faisant remonter dans la direction de l'articulation acromio-claviculaire jusqu'à 1 centimètre de ce point; puis nous dirigeons le couteau en arrière en suivant la courbe de l'acromion, tout en res-

tant à 1 centimètre et demi de cette ligne. Nous nous arrêtons, au niveau de l'angle postérieur de l'acromion. La section a porté du même coup sur la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle deltoïde et la capsule articulaire. L'article se trouve donc largement ouvert, sans que nous ayons rencontré le nerf circonflexe et ses branches, un des vaisseaux importants. Un flot de pus qui distendait la capsule fibreuse s'échappe à ce moment. La synoviale est. épaissie, injectée, tomenteuse par places, mais ne présente pas la dégénérescence fongueuse. La cavité glénoïde est saine ainsi que son revêtement cartilagineux. Il n'en est pas de même de la tête humérale: celte saillie osseuse est considérablement augmentée de volume, son cartilage d'encroûtement est décollé et présente des érosions superficielles et une ulcération irrégulière d'un demi-centimètre de diamètre occupant le centre de la convexité. Le périoste hypertrophié, ramolli, facile à détacher, est recouvert sur sa face externe de fongosités luxuriantes. Nous le décollons avec la rugine au pourtour de l'extrémité supérieure de l'humérus jusqu'au col anatomique en le conservant le plus possible. Puis, pendant que des aides soulèvent le bras verticalement de façon à faire saillir la tête humérale entre les lèvres de la plaie, nous sectionnons celle-ci avec la scie à chaîne. Comme l'examen de la coupe nous démontre que le mal s'étend au delà de ce point, nous ruginons le périoste sur une nouvelle étendue et nous réséquons une rondelle de la diaphyse haute de 4 centimètres. Cette fois nous avons dépassé les limites du mal.

Nous procédons alors à l'ablation aussi complète que possible des fongosités des parties molles. Chemin faisant, nous constatons que le muscle coraco-brachial est en partie détruit par le tissu fongueux et la suppuration, et nous sommes obligé d'en réséquer une partie.

Deux gros tubes à drainage. Suture. Immobilisation du membre dans une bonne position. Pansement phéniqué et ouaté légèrement compressif.

L'examen des portions réséquées démontre que la tête de l'humérus <>st renflée, plus volumineuse qu'à l'étal normal, atteinte d'ostéite portant à la fois sur la partie supérieure de la diaphyse et sur l'épiphyse. Celle-ci est le siège d'une trépanation spontanée par laquelle le pus s'est fait jour dans l'articulation. Le cartilage d'encroûtement est séparé de l'os par une couche lamelleuse de pus concrété et visqueux. Les fongosités des parties molles sont remplies de noyaux .l'aspect tuberculeux.

Les suites de l'opération furent heureuses. Il n'y eut pas d'accidents consécutifs. Les fils furent enlevés les quatrième, cinquième et sixième jours, et la réunion obtenue par première intention. La température oscilla entre 37°8 et 38°9 pendant douze jours, puis

devint- normale : la suppuration, très abondante pendant quinze jours, se ralentit peu à peu. Au bout de trois semaines on appliqua un appareil plâtré avec fenêtre, et le malade put se lever.

A la fin du deuxième mois la suppuration était tarie. On enleva les drains et l'on cautérisa les orifices fistuleux avec le nitrate d'argent. Le 17 septembre, le malade partait en convalescence.

B. — Coude.

Obs. CDXCIII. — Tumeur blanche du coude gauche. Injections de teinture d'iode. Amélioration. — Tactray (Louis), trente-sept ans, jardinier, entre le 3 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 10. Pas d'hérédité tuberculeuse; frère toussant beaucoup. C'est un homme peu vigoureux, ayant été souvent malade dans son enfance et qui a eu trois blennorrbagies. 11 y a un an, il a fait une chute sur le coude, mais après quelques douleurs passagères il n'a jamais rien ressenti dans celte région, jusqu'au mois de mars dernier. A ce moment, l'articulation huméro-cubitale est devenue douloureuse; il est survenu du gonflement, et les mouvements sont devenus de plus en plus difficiles. Enfin, au commencement de mars, la peau a pris une teinte rougeâtre; les douleurs se sont exagérées, et le 17 mai, un abcès s'ouvrait à 1 centimètre et demi en dehors de l'olécrane. Un trajet fistuleux s'est produit par lequel s'écoule un liquide séro-purulent. Impotence du bras.

Etat actuel. — L'articulation du coude est le siège d'un gonflement très marqué. La peau est rougeâtre et en arrière de l'épicondyle, à 1 centimètre de l'apophyse olécranienne, existe l'orifice d'un trajet fistuleux. L'avant-bras est à demi fléchi sur le bras. En palpant les extrémités osseuses, on constate qu'elles sont plus grosses qu'à l'état normal. Avec le stylet introduit dans le trajet fistuleux, on arrive sur des surfaces osseuses dénudées. — Immobilisation dans une gouttière coudée, puis on fait des injections de teinture d'iode au tiers dans le trajet fistuleux. Régime reconstituant. — Une grande amélioration se produit grâce à ce traitement, et, le ^7 juin, le malade quitte le service.

Obs. CDXCIV. — Tumeur blanche du coude gauche. Injection de teinture d'iode. Immobilisation. Amélioration. — - Legros (Arthur), trentetrois ans, marchand de vin, entre le 5 décembre 1880, salle Sainte- Marthe, n° 7. Pas d'hérédité, bonne santé. Depuis quelques années, il a éprouvé des douleurs dans les jointures ; il attribue cela à des refroidissements, parce qu'il travaille souvent dans des caves. Il y a quatre mois, il a ressenti dans le coude gauche les mêmes douleurs, mais beaucoup plus violentes que celles qu'il avait eues auparavant, puis peu à peu il remarqua que son coude grossissait et que les mouve-

ments se faisaient péniblement; néanmoins il continua à travailler; puis peu à peu la peau est devenue rouge, brûlante ; un abcès enfin s'est formé. Cataplasmes. Dix-sept jours après, ouverture spontanée de l'abcès. Le malade a beaucoup maigri.

Actuellement, le visage est pâle. L'auscultation de la poitrine ne révèle rien de particulier. L'avant-bras est un peu fléchi sur le bras; gonflement de l'articulation buméro-cubilale ; la peau est rouge, luisante, bleuâtre en certaines places ; pas de veines dilatées. Al centimètre au-dessus de l'épitrochlée, orifice d'un trajet fistuleux d'où s'échappe une gouttelette de pus. Le bras est normal, l'avant- bras est un peu atrophié. Les mouvements provoqués sont douloureux et très limités. Un stylet introduit par l'orifice- fistuleux pénètre obliquement de dedans en dehors, et pénètre dans l'articulation dont les surfaces sont dénudées, du moins en partie. Immobilisation dans une gouttière en plâtre, et l'on injecte dans le trajet fistuleux de la teinture d'iode mélangée avec une quantité égale d'eau. Régime tonique et reconstituant. Pendant quinze jours, on n'obtient aucune amélioration; cependant les douleurs sont moins aiguës, puis peu à peu l'amélioration s'est fait sentir, l'état général a repris, les douleurs ont pour ainsi dire disparu, le gonflement du coude a beaucoup diminué, mais la suppuration a persisté.

9 février. — Le gonflement a encore diminué, la suppuration est presque tarie ; le malade est en bonne voie de guérison. Il part pour la campagne.

Obs. CDXGV. — Tumeur blanche du coude. Fistule. Appareil plâtré. Injections de teinture d'iode. Amélioration. — Durand (Auguste), trentetrois ans, graveur, entre le 18 juillet 1881. Père rhumatisant, manifestations scrofuleuses : quatre bronchites légères. Il y a dix mois, le coude gauche est devenu le siège d'un gonflement très marqué et douloureux, qu'il attribua à un travail prolongé et inaccoutumé. Les mouvements de l'articulation sont très limités, puis impossibles. Il y a six semaines le malade a été obligé de suspendre ses occupations ; les douleurs ont augmenté, la peau est devenue rouge, chaude et un abcès s'est formé. Applications de cataplasmes, repos du membre; puis sept jours après, ouverture de l'abcès qui est resté fistuleux. Par l'orifice, il s'écoule continuellement une notable quantité de pus. Fièvre le soir, amaigrissement. L'avant-bras est dans la demi-flexion, tuméfaction du coude, la peau a une teinte rougeâtre, elle est tendue et luisante, sa température n'est pas plus élevée que celle des régions environnantes. A la partie interne de l'articulation, au niveau de l'épitrochlée, on voit l'orifice d'un trajet fistuleux en partie recouvert par un bourgeon charnu. Un stylet introduit par celte ouverture pénètre dans l'articulation et permet de reconnaître que les surfaces articulaires sont dénudées en quelques points. Les

douleurs sont vives lorsque l'on essaye d'imprimerie moindre mouvement à l'articulation. Le sujet est pâle, amaigri, mais l'auscultation de la poitrine ne révèle rien d'anormal.

Immobilisation du bras au moyen de deux attelles plâtrées. Injections de teinture d'iode au tiers clans la fistule. Régime tonique. Huile de foie de morue, vin de quinquina, sirop d'iodure de fer. Grâce à ce traitement, amélioration rapide.

25 août. — Sorti dans un état satisfaisant.

Obs. CDXGVI. — Tumeur blanche du coude. Résection. Adénites caséeuses de Vaisselle. Mort par tuberculisation pulmonaire aiguë. — Cosme (François), vingt-deux ans, infirmier, entré le 2 septembre 1880, salle Sainte-Martbe, n° 15. Vers l'âge de douze ans, ce malade est tombé sur le coude gauche, et s'est luxé le bras. Des tentatives de réduction ont été faites.

Peu à peu le coude a augmenté de volume ; une tuméfaction s'est formée, un séton a été placé et la plaie qui en est résultée ne s'est jamais guérie : a traîné depuis.

Etat actuel. — Déformation considérable du coude qui est empâté, fongueux : fistules suppurantes, altérations profondes de la jointure.

2 novembre. — Résection du coude suivant notre procédé habituel. L'humérus étant malade très haut, nous passons un tube à drainage dans le canal médullaire, là où la section de l'humérus l'a ouvert et nous le faisons ressortir sur la face externe du bras à sa partie moyenne. Un autre drain est placé entre les surfaces réséquées. Sutures. — Pansement phéniqué. Immobilisation en extension.

Suppuration assez prolongée à la suite de l'opération; un trajet fistuleux situé à la face antérieure du coude se ferma assez rapidement.

2 janvier. — L'avant-bras, jusqu'alors étendu, est placé à angle droit sur le bras et dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination. Les fragments osseux sont rapprochés autant que possible et la position est maintenue par un appareil plâtré composé de deux atelles, une palmaire et interne, une dorsale et externe. Injections tous les jours dans les tubes à drainage ; injections de teinture d'iode tous les deux jours. Traitement tonique.

Le malade paraissait aller bien lorsque le 13 janvier, sans cause appréciable, il fut pris de délire bruyant, cessant seulement par instants pendant le sommeil. Cet état persista deux jours, il fit alors place à la prostration, et la mort arriva sans qu'on ait remarqué aucune gêne respiratoire.

Autopsie. — Les poumons présentent de petites masses tuberculeuses du volume de grains de millet disséminées dans toute leur étendue. Au sommet du poumon droit on trouve des tubercules

durs plus anciens formant cinq ou six pelits noyaux du volume de petits pois, séparés les uns des autres, et n'ayant jamais pu donner à l'auscultation de signe appréciable. Les ganglions du hile des poumons et du médiastin sont volumineux et ont subi entièrement la dégénérescence caséeuse.

Le malade portait depuis plus d'un an sur la paroi costale gauche un petit trajet fistuleux ouvert au-dessous du bord antérieur de l'aisselle. Ce trajet conduit sur des masses arrondies, molles, blancbàtres, qui ne sont autres que des ganglions devenus complètement caséeux; ils s'énucléent facilement; il y en a sept, du volume d'une noisette à celui d'un petit œuf. A la coupe ils sont blanchâtres et de consistance uniforme dans toute leur étendue. Les côtes sont saines. — Le foie est énorme et complètement gras. Les reins et le cerveau paraissent sains.

• C. — Poignet.

Obs. CDXCVII. — Arthrite fongueuse du poignet. Compression ouatée. Amélioration. — In... (Catherine), quinze ans, entre le 3 février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 5a bis. Pas d'hérédité. Scrofule dans l'enfance : tousse souvent, cependant pas d'hémoptysie, de sueurs nocturnes ni de fièvre vespérale.

Il y a onze mois, à la suite d'un effort, douleur assez vive dans le poignet : tuméfaction quelques jours après. Depuis lors, à part des élancements de temps à autre, l'affection a toujours été indolente. Application de cautères, et badigeonnages de teinture d'iode comme traitement.

Etat actuel. — Au niveau du poignet gauche, il existe un gonflement assez considérable s'étendant jusqu'à la partie moyenne de sa face dorsale : ce gonflement est pseudo-fluctuant. A la face palmaire on constate que La dépression de la paume de la main est effacée ; toute la région est occupée par une tuméfaction molle et les fongosités paraissent avoir envahi les gaines synoviales. Les mouvements des doigts sont à peu près nuls; on ne perçoit pas de craquements articulaires. Les muscles de l'avant-bras sont manifestement atrophiés.

7 février. — Appareil ouaté compressif. Médication générale anliscrofuleuse.

20. — La tuméfaction carpienne a un peu diminué. On réapplique l'appareil ouaté.

19 mars. — Amélioration. — Ignipuncture. Compression ouatée.

1er avril. — L'amélioration est très sensible; la tumeur carpienno a presque totalement disparu. Les mouvements des doigts sont plus faciles et l'état général est excellent.

Obs. CDXCVIII. — Arthrite tuberculeuse du poignet. Amputation de ïavant-bras. Guérison. — Talbot (Frédéric- Victor), quarante-sept ans, tapissier, entre le 27 avril 1882, salle Saint-Augustin, n° 2. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents syphilitiques. Il y a trois ans et demi, il a commencé à éprouver au niveau du poignet droit des douleurs sourdes, continues, et de la gêne des mouvements des articulations radio-carpienne et carpienne. Peu après, du gonflement apparut à la face dorsale et à la face palmaire de la région; les mouvements se limitèrent de plus en plus. Un médecin consulté ordonne un traitement général tonique, des badigeonnages de teinture d'iode et de la compression. Pendant quelque temps, état stationnaire, puis les accidents reprennent leur évolution.

Etat actuel. — La région radio-carpienne est déformée par une tuméfaction qui recouvre, du côté de la face dorsale, le quart inférieur de l'avant-bras, le carpe et le tiers supérieur du métacarpe ; du côté de la face palmaire il est plus limité et répond seulement à l'articulation radio-carpienne. Ce gonflement n'est pas régulier, mais forme des bosselures dont le volume varie de celui d'une noix à celui d'un petit œuf de poule. La peau, lisse, unie, tendue, est amincie, décolorée; veines superficielles dilatées. Au toucher ces bosselures offrent la consistance mollasse et la fausse fluctuation des fongosités. Si l'on cherche à apprécier les rapports du tissu fongueux, on reconnaît qu'il englobe la gaine tendineuse des extenseurs et les parties molles des articulations radio-carpienne, carpienne et carpo- métacarpienne : les os frottent les uns contre les autres en produisant un bruit de crépitation : les articulations sont complètement altérées. A la face palmaire elles remontent au-dessus du ligament annulaire du carpe dans la gaine du fléchisseur jusqu'à une hauteur de 4 centimètres, mais elles ne se prolongent pas du côté de la paume de la main. Les métacarpiens et les doigts paraissent indemnes. État général mauvais, amaigrissement, perte des forces; signes de tuberculose pulmonaire au début. — Traitement général reconstituant : arséniate de soude, phosphate de chaux, etc. Ignipuncture et immobilisation de la compression ouatée.

Les cautérisations sont répétées tous les quinze jours. En dépit de ce traitement l'état général et local s'aggrave de jour en jour, au point que, dans la crainte de voir le malade succomber à la phthisie, nous nous décidons à pratiquer une opération plus radicale.

10 juin. — Chloroformisation. Amputation du poignet à l'union des tiers moyen et inférieur de l'avant-bras par la méthode circulaire, pendant qu'un aide comprime l'humérale. L'opération n'offre pas de difficultés. — Drain. Suture. Pansement avec l'eau oxygénée; compression ouatée.

Coupe de la main. — Les fongosités remplies de noyaux caséeux

G8i MALADIES DES ARTICULATIONS ET DE LEURS ANNEXES.

et de tubercules non ramollis ont désorganisé toutes les parties molles y compris les ligaments : les articulations sont disloquées et pleines de pus, les os sont atteints d'ostéite raréfiante et contiennent des tubercules, les uns enkystés, les autres infiltrés. On trouve ces tubercules non seulement dans les os du carpe, mais dans les extrémités supérieures des métacarpiens.

Pas de réaction fébrile. On enlève des fils les quatrième et cinquième jours et on les remplace par des bandelettes collodionnées. Réunion par première intention dans toute l'étendue de la plaie. Suppuration nulle.