Rougeur et tuméfaction du dos de la main

3 mars. — La température est toujours la même. Le gonflement de la main est augmenté. Une incision donne issue à un demi-verre de pus. Injection phéniquée. Drainage. Traitement général; huile de foie de morue, sirop d'iodure defer, potion de Todd. Localement : cautérisation au nitrate d'argent.

Le 15 avril. — Il va à Vincennes, puis il revient dans le service.

1er août. — Il n'y a plus qu'un petit trajet fistuleux. Le carpe n'est pas augmenté de volume, toute trace d'inflammation a disparu : ankylose du poignet, mais avec flexion possible des doigts. La guérison est assurée.

Obs. DI. — Arthrite fongueuse du carpe. Résection totale. Guérison. — Debelder (François), cinquante et un ans, peintre, entre le 10 avril 1881, n° 35, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Antécédents scrofuleux. Gomme, adénite cervicale dans l'enfance. Jamais de maladies graves. 11 y a huit ans, il éprouva au niveau du dos de la main droite des douleurs sourdes, continues, lancinantes, exagérées par la pression et le mouvement. Peu après, tuméfaction, rougeur, amincissement de la peau à un travers de doigt au-dessus de l'interligne radio-carpienne. Un abcès s'ouvrit spontanément, donna issue à une notable quantité de pus phlegmoneux et demeura fistuleux. Depuis cette époque de nombreux abcès se sont formés aux bords interne et externe ainsi qu'à la face palmaire du carpe, et ont donné naissance à des fistules. La déformation de la main s'est accrue de jour en jour en même temps que la gêne fonctionnelle, malgré des cautérisations répétées et des injections de teinture d'iode.

État actuel. — La main droite est déformée par une tuméfaction énorme, étendue de l'articulation radio-carpienne à la racine des doigts et comprenant les deux faces et les deux bords de cet organe. A la face dorsale du carpe et du métacarpe le gonflement constitue une véritable tumeur de forme hémisphérique, présentant les dimensions d'une moitié de grosse orange. A la face palmaire les saillies et dépressions normales sont masquées par une seconde tumeur à surface lisse, unie et convexe. La peau amincie, tendre, luisante, est criblée d'orifices fistuleux à bords décollés, exsangues, atonesetcomplètement fermés par d'énormes bourgeons charnus, mollasses et saignants. Une fistule dorsale conduit dans l'articulation de la première rangée du carpe avec la seconde, qui est remplie de pus et de fongosités. Les os que rencontre le stylet sont dénudés, ramollie, friables et se laissent en certains points pénétrer par le stylet. Une fistule située au-dessus du cinquième métacarpien pénètre dans un foyer purulent creusé aux dépens de l'os crochu et du pyramidal. Les fistules externes et palmaires sont -.nueuses et cheminent dans l'épaisseur des parties molles. Toutes sont tapissées par des paquets de fongosités saignantes. Au toucher on reconnaît que la tuméfaction est en partie due à de l'œdème, principalement au niveau des métacarpiens; dans la région du carpe, au contraire, on reconnaît la consistance mollasse et faussement lluctuante des fongosités. Il est impossible de sentir les os par le palper. L'impotence est complète, bien que les doigts aient en partie conservé leurs mouvements. Etat

général peu satisfaisant. Emaciation, anémie extrême. Sommets des poumons douteux. Craquements humides. Le malade n'a néanmoins jamais eu d'hémoptysie, ni de sueurs nocturnes.

28 mai. — Chloroforme. — Après avoir introduit' dans les fistules des sondes cannelées qui nous servent de guide, nous faisons à l'aide du bistouri au niveau de la première rangée du carpe, sur la face dorsale, une incision transversale allant de l'axe du second métacarpien à l'axe du cinquième. De chaque extrémité de celte première incision nous en faisons partir deux autres qui se portent à angle droit d'arrière en avant dans la direction des métacarpiens. Ces incisions latérales ont une longueur de trois centimètres chacune. L'instrument n'a intéressé que la peau et les couches sous-cutanées jusqu'aux tendons des extenseurs que nous nous sommes bien gardé d'atteindre; il a traversé, chemin faisant, d'énormes couches de fongosités. Mais disséquons, par sa face profonde, le lambeau ainsi taillé afin de le relever vers les métacarpiens et d'arriver plus facilement sur les couches sous-jacentes. Les téguments sont tellement ramollis qu'il suffirait d'une traction légère pour la déchirer. A l'aide de la cuiller tranchante nous enlevons de proche en proche tout le tissu fongueux qui tapisse les trajets fistuleux et les foyers sous-cutanés. Ce raclage agrandit la lumière des trajets fistuleux, met à nu les os du carpe et fait sortir le pus retenu profondément. La cuiller introduite dans la fistule interne ramène des portions d'os cariés.

Les tendons étant bien dégagés, nous faisons entre eux, à la partie moyenne de la région, une incision longitudinale, qui nous conduit sur les os. Les deux rangées du carpe sont déformées, ramollies, en partie détruites; nous énucléons successivement chacun des os qui les composent en nous servant de la même cuiller et en explorant continuellement à l'aide de l'index. Quand le carpe est totalement réséqué, nous reconnaissons que les extrémités supérieures du premier métacarpien et celles des métacarpiens moyens sont elles-mêmes atteintes, et nous réséquons par la même voie tout le tissu malade. — Dans cette opération, nous n'avons atteint aucun organe important. — Drain transversal : pansement phéniqué et ouaté compressif. La main est immobilisée sur une attelle.

Lavages, injections et pansements quotidiens. La température oscille entre 38° et 39° pendant huit jours, puis devient sensiblement normale. L'état général s'améliore rapidement, mais l'état local reste longtemps stationnaire. La suppuration, d'abord très abondante, se ralentit dans le cours du second mois, mais persiste néanmoins et semble vouloir s'éterniser. La cicatrisation marche très lentement. On ne peut enlever les drains qu'à la fin du quatrième mois. 15 octobre. — Guérison. Sortie.

D. — Doigts.

Obs. DU., — Ostéo-arthrite fongueuse de l'index et de l'annulaire droits. Désarticulation mélacarpo-phalangienne de ces doigts. Guérison. — Roger (Marie), dix-sept ans. Entrée le 1er mai, salle Sainte- Marlhe, n° 50. Scrofule. Intelligence obtuse. Surdité assez marquée. Depuis deux ans elle souffre de l'index et de l'annulaire droits.

Etat actuel. — Ces doigts ont un volume considérable; la peau est distendue par des productions mollasses fongueuses, et en plusieurs points existent des ouvertures de trajets fistuleux conduisant sur les phalanges ramollies, fongueuses, partiellement détruites. Au niveau de l'annulaire la tuméfaction due aux fongosités remonte jusqu'à la partie moyenne du métacarpien qui est malade dans une certaine étendue. Sur le dos du deuxième métacarpien il n'existe pas de gonflement, mais on voit des cicatrices d'anciennes fistules.

8 mai. — Cbloroformisation. Désarticulation de l'annulaire, procédé en raquette à queue déviée et prolongée vers le cinquième métacarpien pour utiliser dans l'incision les trajets fistuleux. Le quatrième métacarpien mis à nu paraît à peu près sain. Les tissus fongueux qui lerrecouvrent sont enlevés.

Désarticulation de l'index à lambeau palmaire interne. Le deuxième métacarpien est sain. L'articulation métacarpo-phalangienne était entourée de tissus fongueux épais. Drains. Sutures. Un drain est en outre placé au niveau du quatrième métacarpien par un orifice fistuleux dorsal qui n'avait pu être compris dans l'incision cutanée. Pansement de Lister.

12. — On enlève les sutures. La réunion superficielle est faite et les lambeaux restent rapprochés. Les jours suivants, pour hâter la cicatrisation et détruire les fongosités, on fait tous les deux jours des cautérisations alternant avec des injections de teinture d'iode.

4 juin. — L'index est complètement cicatrisé au niveau d'un des tubes à drainage placés dans la désarticulation de l'annulaire, reste un trajet non encore cicatrisé, mais bourgeonnant très bien. — Evacuation sur le Vésinet.

Obs. DlII. — Désarticulation de l'index gauche. Guérison. — Lucienne, quinze ans, blanchisseuse. Entrée le 9 mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 55 bis. En septembre 1880, elle a eu un panaris de l'index consécutif à une piqûre et à une morsure de chien. Ankylose consécutive et guérison seulement au bout de quatre à cinq mois.

Elle a repris son travail, mais bientôt, à cause de l'ankylose à angle droit de sa phalange et de sa phalangine, elle s'est blessé le doigt avec le battoir, à plusieurs reprises. Elle demande qu'on lui enlève le doigt.

État actuel. — H y a ankylose à angle droit de l'articulation phalango-phalangienne de l'index gauche, avec plaie ayant détruit la peau de la face dorsale de la deuxième phalange.

14 mai. — Désarticulation de l'index à lambeau palmaire externe. Sutures. Petit drain. Pansement de Lister.

18. — Les sutures sont enlevées. La réunion profonde est obtenue, mais les bords cutanés de l'incision suppurent un peu.

1er juin. — La plaie est complètement cicatrisée. — Exeat. — En juillet on revoit la malade : la cicatrice est solide, non douloureuse; la malade se sert très bien de sa main, elle a repris son travail sans inconvénient ; à l'extrémité inféro-interne de la cicatrice, près du médius, le lambeau forme un léger bourrelet mou et non douloureux.

E. — Hanche.

Obs. DIV. — Coxalgie. Gouttière de Bonnet. Appareil silicate. Amélioration. — Balland (Louis), dix-huit ans, fruitier, entre le 7 avril 1881, salle Saint-Augustin, n° 73. Tempérament scrofuleux, habite un logement assez humide et souvent mouillé. Depuis deux ou trois mois, il avait remarqué que sa jambe gauche était plus faible que la droite et se fatiguait plus promptement. Puis, il y a six semaines, il a ressenti tout d'un coup des douleurs excessivement aiguës dans l'articulation de la hanche. Ces douleurs n'étaient pas continues, elles revenaient par intervalles quelquefois toute une journée pour disparaître dans la nuit, d'autres fois pendant deux ou trois jours consécutifs. Pendant les deux premières semaines, les douleurs étaient limitées à la hanche, mais maintenant elles se font sentir dans le genou et pour mieux dire dans toute la jambe. Depuis une quinzaine de jours, il boite légèrement et les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sont presque impossibles.

A son entrée, nous trouvons une tuméfaction peu marquée autour de l'articulation coxo-fémorale. La cuisse et la jambe, qui sont portées légèrement dans l'abduction, ne semblent point fléchies sur le bassin, mais si l'on passe la main sous les lombes, on trouve une ensellure peu considérable, il est vrai. Le membre est dans l'abduction, et la pointe du pied porté en dehors, et dans la mensuration on rencontre un allongement de 1 centimètre 1/2. — Gouttière de Bonnet.

2 mai. — Appareil silicaté. Un régime tonique est institué : huile de foie de morue, vin de quinquina, sirop d'iodure de fer.

9 juin. — On enlève l'appareil. Le gonflement est moindre; les douleurs sont également moins vives.