T. 37°,8. — 4. — T. 39° et

La température oscille entre 37° et 38° jusqu'au commencement de janvier.

La réunion par première intention n'a été obtenue qu'à la partie moyenne de la suture. Suppuration abondante, séreuse, fétide. Mauvais état général. Le malade ne mange pas, dort mal, s'agite.

8 janvier. — De la douleur et de la rougeur, apparues ces temps derniers au niveau de la première articulation carpo-rnétacarpienne droite, ont disparu. Vomissements bilieux. Le fémur a de la tendance à se luxer en avant.

9. — Douleur vive et continue au niveau de la partie supérieure, du biceps brachial droit.

10. — La douleur s'est étendue à tout le bras droit, qui est tuméfié. L'articulation radio-carpienne gauche est douloureuse au point de ne pouvoir supporter le poids des couvertures. On passe de l'élher camphré sur toutes les régions où siège la douleur.

11. — La douleur est plus vive encore. L'œdème plus considérable. Une incision faite au niveau de la partie externe et moyenne du biceps donne issue à une assez grande quantité de pus. Teinte subictérique. Un peu de toux. Vomissements bilieux.

13. — Langue sèche, subdélirium, respiration difficile, le malade meurt dans la journée.

Autopsie. — Du côté du genou, le foyer purulent est limité par une sorte de membrane sanieuse et noirâtre; il envoie en avant, sous la peau, un prolongement qui remonte sur une hauteur de S à 6 centimètres. En arrière, il envoie un autre prolongement de mêmes dimensions au milieu des masses musculaires de la cuisse.

Pas de pus dans les veines qui avoisinent le foyer. Les ganglions lymphatiques du pli de l'aine paraissent normaux. Les extrémités osseuses réséquées sont le siège d'un travail inflammatoire très net (ostéite, ostéo-myélite). L'ostéo-myélite remonte au delà de- la partie moyenne du fémur. Le périoste épaissi se détache avec beaucoup plus de facilité que d'habitude.

L'abcès qui s'est formé dans le bras droit remonte très haut. Il arrive près de l'articulation de l'épaule, mais n'a aucune communication avec elle. — L'articulation du poignet droit est pleine de pus. La synoviale malgré cela paraît saine, et ne présente aucune arborisation vasculaire. — Poumons. — Adhérences assez notables du poumon droit. Pleurésie sèche. Plèvre rouge et vascularisée. Adhérences moindres à gauche. Du côté droit, trois ou quatre tubercules ramollis au sommet. Le lobe inférieur présente de nombreux abcès métastatiques, aux bords irréguliers, abcès non diffluents à la coupe, et présentant à leur pourtour une zone rouge où la crépitation est moindre que dans le reste du poumon. Çà et là, quelques noyaux rouges avec ou sans commencement de dépôt purulent à leur centre. Du côté gauche, les abcès sont moins nombreux et moins volumineux.

Rien dans le cœur, le foie, la rate, les reins et le cerveau.

TUMEURS BLANCHES. 69o

Obs. DIX. — Arthrite fongueuse du genou, d'origine traumatique. Résection du genou. Guérison. — Barthélémy (Eugène), seize ans, sans profession, entre le 21 juin 1882, salle Sainte-Marthe, n° 6. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a huit ans, il reçut un coup de pied sur le genou gauche. L'articulation devint le point de départ d'une inflammation fongueuse à marche chronique qui aboutit peu à peu à l'immobilisation de la jambe dans une situation vicieuse, avec raccourcissement, d'où impuissance fonctionnelle et claudication. Les badigeonnages de teinture d'iode, les vésicatoires répétés, l'ignipuncture avec compression ouatée ayant échoué, le malade se décide à venir à l'hôpital.

État actuel. — La jambe gauche est immobilisée dans la demiflexion avec abduction et rotation légère de la pointe du pied en dedans. Le genou est déformé par une tuméfaction considérable qui marque les saillies et dépressions normales et donne à l'articulation une forme arrondie, globuleuse. Les culs-de-sac synoviaux supérieurs et latéraux sont saillants, renflés et se trouvent sur le même plan que la face antérieure de la rotule, les condyles fémoraux paraissent hypertrophiés. Au-dessous de la rotule existe une dépression brusque due à la subluxation du tibia en arrière et en dedans. Le bord postérieur de la surface articulaire de ces os fait saillie du côté du creux poplité et sa tubérosité interne à la face interne de l'article. La cuisse et la jambe présentent une atrophie qui contraste avec le gonflement de l'article. La peau du genou amincie, tendue, décolorée, laisse voir par transparence des veines sous-cutanées, dilatées et bleuâtres. Les culs-de-sac synoviaux sont remplis par des fongosités mollasses et faussement fluctuantes. Il n'existe pas d'épanchement liquide appréciable. Les extrémités osseuses articulaires sont doublées de volume par suite de l'hypertrophie du périoste qui les recouvre. Douleurs sourdes, lancinantes, mauvais état général, émaciation, anémie.

28 juin. — Ghloroformisation. Résection du genou suivant notre procédé habituel. Application d'un drain transversal au fond de la plaie. Réunion et suture des lambeaux à l'aide de huit fils métalliques. Pansement phéniqué et immobilisation du membre dans notre gouttière garnie de coussins imperméables.

. Examen des pièces. — La rotule que nous avons enlevée était soudée au fémur ; les cartilages diarthrodiaux étaient ramollis et érodés ; la synoviale était complètement envahie par des fongosités végétantes d'aspect fibroïde; l'extrémité inférieure du fémur et l'épiphyse tibiale étaient atteintes d'ostéite. Il n'existait pas de noyaux tuberculeux.

Les suites de l'opération furent heureuses, bien qu'accidentées.

La réunion par première intention était effectuée le cinquième jour lorsque nous enlevâmes les fils. Pendant vingt-deux jours, la température oscilla entre 37°, G et 38°, 4; elle devint normale ensuite. Pendant cette première période, le malade eut deux abcès, l'un au côté interne le douzième jour, l'autre au côté externe le dix-huitième jour. Le drainage et les lavages antiseptiques eurent raison de ces accidents. A partir de ce moment, la guérison s'effectua progressivement. Le 6 août la suppuration était complètement tarie. Nous enlevâmes les drains et le membre fut placé dans une gouttière plâtrée, fenêtrée au niveau de la plaie. Nous cautérisâmes les orifices d'entrée et de sortie des drains avec le nitrate d'argent jusqu'au moment de la cicatrisation complète. — Le 20 septembre, on put appliquer un appareil silicaté et le 28 du même mois le malade quittait le service.

Obs. DX. — Tumeur blanche du genou gauche. Amputation de cuisse. Guérison. — Duponchel (Henri), vingt-quatre ans, ciseleur, entre le 20 mars 1882, n° 34, salle Sainte-Marthe. Père mort tuberculeux. Lui-même est atteint de tuberculose pulmonaire, plus avancée du côté gauche, où il existe des cavernules. Il y a quatre ans, sans causes connues, il commence à éprouver de la gêne dans les mouvements de flexion du genou gauche et des douleurs d'abord localisées au côté externe. Des badigeonnages de teinture d'iode eurent raison de ces accidents. Mais ils reparurent et s'accentuèrent, dans la suite, en même temps du gonflement apparut au niveau des culs-de-sac articulaires. Après des alternatives d'amélioration et de rechute le malade a fini par ne plus pouvoir se servir de son membre ; en outre, l'état général s'est altéré de jour en jour.

État actuel. — Le genou gauche est déformé par une tuméfaction énorme, qui porte sur tous les points, mais particulièrement sur les culs-de-sac supérieur et latéral gauche. Les saillies et dépressions normales ont disparu. La peau exsangue, décolorée, est amincie, tendue et luisante. La jambe est immobilisée dans une flexion légère sur la cuisse. Les segments de membre sus et sous-jacents à l'articulation offrent un aspect squelettique qui contraste avec le gonflement articulaire. Au toucher la tuméfaction porte sur les condyles du fémur et sur l'extrémité supérieure du tibia. Les parties molles sont soulevées par un tissu mou faussement fluctuant donnant la consistance caractéristique des fongosités. Il existe un certain degré d'épanchement intra-articulaire. Les mouvements spontanés sont abolis, les mouvements provoqués sont douloureux, mais possibles. L'immobilisation de l'arthrite semble due surtout à la rétraction des muscles postérieurs de la cuisse. État général mauvais. Cachexie : émaciation, anémie extrême, sueurs nocturnes profuses.

{"avril. — Chloroformisation. Amputation de cuisse par la méthode circulaire, à l'union des tiers moyen et inférieur, pendant qu'un aide comprime la fémorale à l'éminence pectinée. Des pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux dès qu'ils sont ouverts. L'opération terminée, nous remplaçons les pinces par des ligatures de catgut, drain transversal. Quatre points de suture profonds et douze points superficiels à l'aide de fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Sur une coupe : les condyles du fémur et les plateaux du tibia apparaissent atteints de carie avec dépôts caséeux. Dégénérescence fongueuse de la synoviale ; pus caséeux dans l'articulation.

2. — N'a pas dormi : a souffert de son moignon: dépression, somnolence. T. M. 38°,4.

2. — T. M. 38°,4. S. 38°, 8. Potion de Todd avec extrait de quinquina 4 grammes, lait, bouillon, potages. Lavement purgatif. Pansement tous les deux jours.

4. — T. M. 37°,6. S. 38°,2. Même température jusqu'au 7 et alors elle est normale.

Pendant la troisième semaine, l'amélioration locale et générale s'accentue chaque jour. La plaie est réunie sur les deux tiers de sa surface. Se plaint de temps en temps de la névralgie de son moignon.

Mai. — La réunion est complète. Moignon dans un état excellent. Bon état général du malade qui a repris à vue d'oeil, a engraissé. Il se lève et circule dans la salle, et à la fin de ce mois il quitte l'hôpital entièrement guéri et dans un état de santé inespéré.

Obs. DXI. — Tumeur blanche du genou, chez un tuberculeux . Amputation de cuisse au-dessus des condyles. — Sabot (Emile), vingt-deux ans, fleuriste, entre le 13 décembre 1880, salle Sainte-Marthe, n° 23. Son père est mort phthisique. Lui-même s'enrhume facilement l'hiver et a depuis quelque temps des sueurs nocturnes. Il y a trois ans, vives douleurs dans le genou gauche, gêne de la marche, puis repos obligé. Le genou se tuméfia au niveau des culs-de-sac supérieurs et latéraux de la synoviale. Il entra à l'hôpital de la Pitié où l'on porte le diagnostic hydarthrose aiguë et où l'on fit une ponction. Cette opération n'entrava ni les douleurs, ni la gêne articulaire. Depuis le malade a toujours été en traitement : l'immobilisation avec compression ouatée, pointes de feu : le tout sans résultat. En novembre 1880 : variole.

État actuel. — Le membre inférieur est dans l'extension. Le genou est déformé par une tuméfaction qui masque les saillies et dépressions normales et donne à l'articulation une forme globuleuse. La mensuration comparée donne 38 centimètres de circonférence au niveau de la rotule droite et 41 et demi au niveau de la gauche. 11

n'existe ni ulcérations ni fistules. Au toucher l'on sent au niveau des culs-de-sac latéraux la consistance mollasse et la fausse fluctuation caractéristique des fongosités épaisses. — Les extrémités articulaires du fémur et du tibia paraissent hypertrophiées. Le palper est fort douloureux. Les mouvements de l'articulation sont limités et très douloureux. Atrophie de la cuisse et de la jambe gauches. L'état général est mauvais : signes évidents de tuberculose au sommet du poumon gauche: matité, craquements humides. L'évolution progressive et croissante des désordres articulaires contribue à hâter la débilité et la cachexie, aussi jugeons-nous indispensable de sacrifier le membre.

15 janvier. — Chloroformisation. Amputation de cuisse au-dessus des condyles par la méthode circulaire. Drain transversal. Quatre points de suture profonde, quatorze superficiels avec des fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté légèrement compressif.

Sur une coupe verticale de l'articulation. La synoviale apparaît complètement dégénérée envahie par d'énormes masses fongueuses vitrées, transparentes, baignées de sérosité louche. Les cartilages ont une teinte jaunâtre et un aspect fibrillaire mais ne présentent ni érosion ni ulcération. Les épiphyses fémorale et tibiale sont atteintes d'ostéite tuberculeuse.

18. — Le malade va bien. Pansement et injections comme les jours précédents.

19. Fièvre vive : mal de tête, langue sèche. On voit sur le membre une rougeur érysipélateuse, on enlève les sutures et une petite partie de la plaie se désunit : néanmoins les suites sont favorables, la plaie marche comme une plaie simple.

10 mars. — Le malade est entièrement guéri. Il marche avec un pilon. Son état général est excellent.

Obs. DX1I. — Tumeur blanche de l'articulation du genou. Immobilisation et révulsifs. Amélioration. — Chevalier (Gustave), trente-cinq ans, dentiste, entre le 15 décembre 1880, salle Saint-Augustin, n° 80. Dans sa jeunesse : rougeole, conjonctivite consécutive pendant plusieurs années. A dix-huit ans, trois abcès de la partie latérale du thorax . Pas d'extraction de séquestre. Les abcès étaient guéris depuis trois mois, lorsque, à vingt ans : arthrite du genou gauche. Une ponction faite au-dessous du genou donne issue à du pus venant, au dire du malade, des parties voisines de l'articulation. Injection de teinture d'iode, de liqueur de Villate et de nitrate d'argent. Huile de foie de morue, vin de quinquina. Au bout de dix-huit mois le malade peut se lever et marcher avec des béquilles. A l'âge de trentetrois ans, il tombe sur le genou gauche. A partir de ce moment il se fatigue en travaillant, est bientôt obligé de marcher avec des bâtons.

Etat actuel. — La jambe est dans une demi-flexion sur la cuisse et le genou présente tous les signes d'une tumeur blanche. Pointes de feu. Compression ouatée. Extension immédiate. — Ce traitement a amené un peu d'amélioration.

191 janvier. — La jambe est dans l'extension, l'articulation malade est encore de 2 centimètres plus grosse que celle de l'autre côté. Le fémur, le tibia et la rotule du côté malade sont plus volumineux que du côté sain. Huile de foie de morue, sirop iodure de fer: potion de Todd. Compression ouatée.

L'amélioration devient notable pendant les mois de février et mars. Le malade va à Vincennes le 1er avril.

Obs. DXI1I. — Tumeur blanche du genou. Pleurésie. Tuberculisation pulmonaire rapide. Cachexie. — L... (Jules), monteur en galoches, dix-sept ans, entre le 19 janvier 1881, salle Saint-Augustin, n° 6. Père et mère bien portants ; gourme étant petit, glande derrière les oreilles. Il y a trois ans, il est tombé de 4 mètres de haut sur la jambe droite, debout. Il s'en suivit de la douleur pendant quinze jours. Un an après, s'étant fatigué, il ressentit de la douleur au genuu. Les mouvements étaient limités, on lui mit de la teinture d'iode, le genou malade était à peine plus gros que le sain, quinze jours après on appliqua trois cautères autour du genou, puis un pansement au diachylon, il en résulta un mieux sensible pendant un ou deux mois sans claudication. Peu à peu l'affection reparaît. Badigeonnages iodés. En octobre 1879, il vient à Paris, à l'hôpital Saint-Louis où on lui met un appareil qu'il garde vingt jours. Puis six douches de vapeur. Mieux absolu pendant deux mois. Troisième retour de la maladie progressivement jusqu'au mois de juillet 1880, il entre le 12 juillet au n° 77 de la salle Saint-Augustin. Pointes de feu. Compression ouatée. On les renouvelle au bout de trois semaines, puis d'un mois. En septembre : appareil silicaté. Va à Vincennes, y reste quinze jours. Là on met un nouveau silicate avec lequel il rentre à Saint-Augustin (n° 5) le 21 septembre. D'octobre en décembre trois fois on met des pointes de feu et un silicate. Deuxième séjour à Vincennes : rentre à Saint-Augustin, au n° 6 le 19 janvier.

22. — Pointes de feu. Compression ouatée. L'état général est toujours satisfaisant.

25 mars. — Frissons répétés : fièvre et toux. Pleuro-pneumonie h gauche.

26. — La pleurésie s'affirme à gauche : point de côté, souffle, matité, petits râles sous-crépitants dans le reste des deux poumons : inappétence, fièvre surtout le soir. — Vésicatoire. Sirop de morphine. La pleurésie n'est guérie qu'au bout d'un mois. Le malade est très amaigri : fièvre continue avec exacerbations vespérales.

L'état général va de mal en pis pendant tout le mois de mai. On

-enlève son appareil silicaté qu'il a depuis le mois de mars. Le genou est resté stationnaire. La jambe est très amaigrie. On renouvelle l'appareil. — Il part le 3 juin pour la campagne dans un état cachectique fort avancé, avec des cavernes pulmonaires.

Obs. DXIV. — Tumeur blanche du genou. Jgnipuncture. Amélioration.— Brunet (Julien), vingt-neuf ans, emballeur, entre le 14 septembre 1881, salle Saint-Augustin, n° 70. Jeune homme très peu vigoureux, à teint pâle, sans cependant d'antécédents pathologiques sérieux. Une bronchite et la scarlatine, cette dernière maladie à l'âge de treize ans ; deux blennorrhagies l'une à dix-huit ans, l'autre à vingtquatre. Il y a deux ans et demi il a commencé à éprouver dans le genou gauche des douleurs sourdes, et quelquefois très aiguës. Il croyait être atteint de rhumatisme d'autant que sa mère, dit-il, est rhumatisante. Progressivement ces douleurs ont augmenté et le genou s'est tuméfié. Pendant plus de quinze mois il a pu, quoique souffrant, continuer à exercer son métier qui est cependant fatigant, mais depuis six à huit mois il éprouve de la difficulté à marcher et sa jambe s'est un peu fléchie sur la cuisse.

État actuel. — Jambe légèrement fléchie sur la cuisse : le genou est le siège d'un gonflement assez notable. La peau à la surface a conservé sa couleur normale. Le malade exécute difficilement les mouvements de flexion et d'extension et quand nous-mêmes nous imprimons ces mouvements à l'articulation, on détermine de petits craquements. On constate également un léger épanchement dans l'articulation.

17. — Le malade étant endormi, on tente de ramener le membre dans l'extension, ce qui est obtenu assez facilement et on le place dans une gouttière plâtrée, puis on badigeonne le genou avec la teinture d'iode.

28 septembre. — L'épanchement n'a pas diminué. Ignipuncture. 8 octobre. — Diminution notable de l'épanchement. Légère compression ouatée.

13. — Amélioration très marquée. — Exeat du malade sur sa demande.

Obs. DXV. — Tumeur blanche du genou droit. Immobilisation. Pointes de feu. Amélioration. — Chanard (Henri), dix-sept ans, entre le 20 septembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 30. A été très souvent malade dans son enfance, on trouve des traces de scrofule sur le cou. Il fatigue beaucoup dans son métier, étant obligé de porter de lourdes pièces d'étoffes et de monter fréquemment sur des marchepieds. Il y a deux ans, sans cause appréciable, douleurs dans l'articulation du genou droit. Ces douleurs étaient intermittentes et s'exagéraient à la fin de la journée. En même temps, il éprouvait une certaine raideur dans l'articulation ; les mouvements de flexion de

la jambe sur la cuisse étaient surtout douloureux. Pendant quatre à cinq mois il ne remarqua pas de changement de volume du genou, mais depuis est apparu un gonflement très notable aujourd'hui, et peu à peu la jambe s'est fléchie sur la cuisse. La station verticale et la marche sont douloureuses ; il souffre beaucoup, a perdu le sommeil et l'appétit et il a beaucoup maigri. Badigeonnages iodés : pas d'autre traitement.

État actuel. — Tuméfaction considérable du genou. La jambe est demi-fléchie sur la cuisse. Le gonflement est surtout marqué en avant. Il s'étend sur la cuisse à une hauteur de trois travers de doigt. Les mouvements volontaires sont difficiles. La peau qui recouvre l'articulation a conservé son aspect normal, il n'existe pas d'orifice de trajets fistuleux. Au toucher, on trouve un certain empâtement des parties molles, la rotule est déjetée en dehors, les condyles du fémur sont augmentés de volume ; épanchement articulaire. — On immobilise le membre dans une gouttière plâtrée après avoir mis le membre le plus possible dans l'extension. Compression ouatée au niveau del'articulation. Traitement tonique.

29 septembre. — Pas d'amélioration. On met des pointes de feu.

12 octobre. — Le volume du genou est un peu moindre. Les douleurs aussi ont diminué d'intensité.

17. — Depuis le 12, l'état local est le même; mais l'état général est beaucoup plus satisfaisant. Nouvelle application de pointes de feu. Compression ouatée au niveau de l'article.

28. — Mieux très marqué, les douleurs sont passagères et peu accentuées. Le malade dort très bien et mange avec appétit. On enlève l'appareil plâtré et l'on constate que les mouvements se font plus facilement. On renouvelle l'appareil plâtré.

10 novembre. — Amélioration de plus en plus notable. On remplace le plâtre par un appareil compressif ouaté.