ABCÈS 0STÉ0PATI1IQUES SESSILES

bientôt un accroissement considérable au point qu'elle devient gênante plutôt par son volume que par sa sensibilité. La fluctuation est alors très manifeste.

Cet abcès subit l'évolution classique de l'abcès froid; tôt ou tard, avec ou sans phénomènes aigus, la peau se perfore et il s'écoule un pus séreux, grumeleux, quelquefois fétide, puis une fistule persiste. D'autres fois, sous l'influence du traitement, la résorption se fait ; mais c'est là une terminaison heureuse sur laquelle il ne faut guère compter.

De même que pour l'ostéo-myélite aiguë, attendu que ça se présente surtout quand celle-ci est passée à l'état chronique, les abcès se succèdent à des intervalles variables; dans les cas de lésions peu étendues, et bien traitées, la guérison est une terminaison fréquente, mais dans les autres la suppuration ou quelques complications intercurrentes font mourir le malade dans le marasme. La durée est alors de plusieurs années, ou tout au moins de plusieurs mois.

Pendant toute cette évolution, les articulations peuvent conserver leur intégrité ; toutefois il existe assez souvent de la claudication.

Les altérations varient naturellement suivant la variété à laquelle on a affaire. Dans les abcès tuberculeux, on trouve la membrane que nous avons minutieusement décrite. Dans ceux qui ont la carie comme point de départ, on trouve une portion osseuse, atteinte de cette altération, encore mal connue, qu'on a appelée nécrose moléculaire; quelquefois on y rencontre des séquestres vasculaires, c'est-à-dire formés d'une trame osseuse, friable et ramollie.

Quand c'est un corps élranger (balle, etc.) qui a déterminé l'abcès, celui-ci occupe généralement le centre du foyer; tout autour, dans les cas anciens surtout, se sont formées des saillies osseuses des ostéophytes de dimensions variables.

Mais c'est surtout dans les foyers d'ostéo-myélite ancienne que l'on trouve de ces plaques osseuses, appliquées ordinairement à la face interne du périoste, produites par une activité morbide de la fonction ostéogénétique de cette membrane.

Ces collections purulentes affectent une marche anatomique qui diffère suivant le siège.

1° Les abcès sacrés méritent de nous arrêter un instant.

a. Latéraux : ils occupent d'abord l'échancrure sciatique, puis descendent au pli fessier ou plus bas le long du sciatique, ou bien passent en arrière.

b. Antérieurs : ils descendent dans l'épaisseur du mésorectum à la marge de l'anus, ou se vident dans le rectum.

c. Postérieurs : ils restent plus volontiers stalionnaires ou suivent l'évolution des latéraux.

Comme marche moins fréquente, accompagnée naturellement de désordres considérables, signalons l'issue à la fois à l'extérieur et dans le rectum ; ou bien l'épanchement dans le canal sacré. Lisfranc (1) rapporte un cas où le pus parvint jusque dans les ventricules cérébraux. Ces fusées purulentes s'accompagnent habituellement de symptômes médullaires. C'est ainsi que Gouilloud cite l'observation d'un malade atteint, à la suite d'une chute sur le siège, d'un vaste abcès dans lequel baignait, en quelque sorte, le sacrum, et qui présenta temporairement de la faiblesse dans les jambes.

2° Les abcès coxaux apparaissent en des régions multiples :

a. Ceux de la crête iliaque montent vers la région lombaire en arrière, en avant ils ont plus de tendance à descendre sur la fesse.

b. Ceux des épines iliaques antérieures descendent sur la cuisse dans la zone des muscles qui s'insèrent sur ces éminences.

c. Ceux de la fosse iliaque externe descendent au voisinage de l'ischion et partagent les pérégrinations des suppurations qui ont cet os comme point de départ.

(1. Ceux du sourcil cotyloïdien ne viendraient pas envahir la région trochantérienne, d'après Etichsen : cette opinion nous paraît trop absolue, nous avons vu pourquoi. De fait, ils

(1) Lisfranc, Bulletins de l'Acad. de méd., 10 mai ls~>7.

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pointent plutôt sous le bord inférieur du grand fessier, d'autres fois à l'aine.

c. Enfin ceux du pubis se forment dans le pli génilocrural.

Nous avons trop longuement parlé des abcès osseux de la l'ace interne du bassin pour y revenir.

Le diagnostic des abcès froids ostéopathiques du bassin repose sur les signes suivants : prodromes caractérisés par une douleur sourde, tenace, en un point du squelette; tumeur fluctuante, à marche torpide, très peu douloureuse, quefquefois même indolente, présentant une origine profonde, s'accompagnant d'un peu d'amaigrissement. Des manifestations concomitantes de scrofule ou de tuberculose sont également d'excellentes preuves ; enfin l'exploration digitale a une importance majeure.

Ceci dit, procédons par période.

Première période. — Tumeur à peine appréciable, ou même pas du tout. 11 faut la plupart du temps réserver son diagnostic. Toutefois :

1° La névralgie sciatique se reconnaît à ses irradiatons, à ses points douloureux, à l'intégrité de l'état général. Ajoutons qu'un abcès de l'échancrure sciatique peut, en comprimant le sciatique, amener la concomitance des deux affections.

2° L'arthrite d'une des articulations du bassin se distingue à une douleur très nette quand on la mobilise.

Deuxième période. — Abcès de moyen volume. On peut le confondre avec :

1° Un hygroma? Il ne siège qu'en des points déterminés (saillie trochantérienne, ischiatique, iliaque postérieure).

T Un ostéo-sarcome ? Il n'a que de la pseudo-fluctuation, une marche plus rapide, des douleurs plus vives. Dans ces deux cas une ponction exploratrice juge la chose.

3° Une exostose? Elle se définit nettement par sa dureté.

4° Une gomme ? Elle est reconnaissable à son indolence, aux autres manifestations syphilitiques, à l'influence du traitement.

5° Un abcès froid du tissu cellulaire? C'est bien rare, il n'a pas dans ce cas d'adhéreuces profondes.

6° Un abcès par congestion ? Il suffit d'examiner les points de départ possibles.

7° Un abcès de l'ischion a toutes les apparences d'un abcès de la marge de l'anus, ou de la fosse ischio-rectale : la longue durée, l'intégrité de la paroi anale doivent faire songer à une origine osseuse.

8° Un abcès pubien peut être pris pour une infiltration chronique d'urine : le cathétérisme et les antécédents permettent d'éviter l'erreur.

Quant aux abcès intra-pelviens, leur diagnose a été faite.

Troisième période. — L'abcès est fistuleux. A l'étude des fistules pelviennes nous éluciderons ce point.

11 ne suffit pas d'affirmer qu'il y a abcès, il faut chercher à déterminer :

1° La gravité des dégâts ; ce qu'on fait avec le stylet ou le doigt. Toutefois cette exploration doit être faite avec ménagement et les fervents partisans de l'antisepsie conseillent de bien laver, au préalable, la cavité avec une solution antiseptique forle. On doit surtout chercher à préciser l'étendue du séquestre et sa mobilité.

2° Les complications qui peuvent se présenter; irruption du pus dans une articulation, dans le rectum, le caecum, l'S iliaque, la vessie, etc. : c'est assez simple du reste, l'examen des produits évacués suffit à faire reconnaître la chose.

3° La nature de l'abcès : la durée et l'exploration du foyer mettent en mesure de répondre à celle troisième question.

Le pronostic des abcès froids ostéopathiques du bassin est toujours sérieux, car c'est une affection de longue durée. Toutefois, si l'abcès est superficiel, de petit volume, et l'état général satisfaisant, il y a tout lieu d'espérer de Je guérir par une bonne thérapeutique. Dans les cas contraires, surtout quand il existe quelque complication, quand le malade présente de la tuberculose viscérale, il eu est tout autre-

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ment, et la mort par septicémie chronique, après de longs mois de souffrances, est trop habituelle.

Nous avons cru bon, pour la commodité du sujet, d'étudier dans le même chapitre, mais successivement, la thérapeutique de ces différents abcès ostéopathiques.