I. — Appareil de la vision

L'observation DLXX, sarcome des parties molles de l'orbite ayant provoqué l'exoplilhalmie, et dans laquelle uous avons fait l'énucléation du globe de l'œil, est des plus inté-

ressantes. Le diagnostic offrait de véritables difficultés. Nous nous trouvions en effet en présence d'une tumeur développée chez une femme de soixante-dix ans et dont le début remontait à trois ans. Le symptôme dominant était une exophthalmie considérable démontrant qu'une masse morbide s'était développée au fond de l'orbite et en avait progressivement chassé le globe de l'œil. Tous les autres symptômes étaienl négatifs, si l'on excepte cette particularité importante qu'en écartant les paupières, on voyait au côté externe de l'orbite une portion de tumeur sous-conjonctivale du volume d'une amande dont la consistance et tous les autres caractères étaient ceux du lipome. Ces données suffisaient pour établir l'existence d'une tumeur solide intra-orbitaire, mais ne nous donnaient aucun renseignement sur l'origine, la nature et l'étendue du néoplasme. En effet, il nous était facile de reconnaître que la masse graisseuse que nous observions au côté externe était non pas un prolongement de la tumeur, mais bien le tissu cellulo-adipeux de l'orbite refoulé en avant, ainsi que le globe de l'œil. L'examen approfondi des fosses nasales, des sinus frontal et maxillaire, nous démontrait qu'il n'existait dans ces régions aucun tissu de nouvelle formation. L'intégrité des fonctions cérébrales, le bon aspect du globe oculaire, nous autorisaient à supposer que ni le cerveau ni l'œil n'étaient le point de départ de la tumeur.

Nous arrivions donc, au point de vue du siège et de l'étendue, à cette première conclusion que la tumeur était née aux dépens des parties molles de l'orbite et qu'elle était encore localisée dans cette cavité, premier point important en ce qu'il nous encourageait à intervenir avec quelques chauces de succès.

Quant à la nature du néoplasme, nous en étions réduit aux probabilités. L'âge avancé de la malade, la rapidité relative de l'évolution du mal (trois ans), l'existence de douleurs lancinantes, nous portaient à penser à une tumeur de mauvaise nature. Mais, quant à savoir s'il s'agissait d'une variété de sarcome ou de carcinome, l'examen seul de la pièce anatomique pouvait nous éclairer. Comme d'ailleurs, ainsi que

746 SYSTÈME NERVEUX ET ORGANES DES SENS

nous l'avons dit, l'opération nous paraissait pouvoir être entreprise avec des chances de succès, comme d'autre part la malade souffrait atrocement, nous n'hésitâmes pas à faire à la fois l'ablation du globe de l'œil et celle de la tumeur. C'est alors seulement que nous pûmes nous convaincre qu'il s'agissait d'un myxo-sarcome. L'événement d'ailleurs justifia pleinement le pronostic que nous avions formulé à propos de l'opération, car la malade sortit complètement guérie, moins d'un mois après notre intervention.

Les tumeurs de l'orbite ne sont pas fréquentes, et sur les nombreuses observations publiées dans nos autres volumes, nous n'en trouvons qu'une autre analogue à celle-ci : c'est l'observation CCCX1X du tome I (p. 399). Le cas nous avait paru suffisamment curieux pour mériter d'être moulé. (Voy. notre collection du musée Saint-Louis.)

Là comme ici, il y avait du chémosis et de l'œdème sousconjonctival, dus à la compression des veines orbitaires. L'intervention chez notre autre malade fut suivie de mort par encéphalite suppurée : ici, par contre, la guérison s'est faite sans incidents.

L'observation DLXXl a trait à un épithélioma des paupières récidivé et ayant envahi les parties molles de l'orbite. Quand nous vîmes le malade, le diagnostic s'imposait. La seule question importante pour nous était donc de savoir si l'opération pouvait encore être faite assez largement pour prolonger la vie du malade et lui éviter l'éventualité d'une nouvelle récidive. Bien que la tumeur masquât complètement le globe de l'œil et empêchât de se rendre compte de son état; bien que, suivant toute probabilité, les parties molles et le périoste même de l'orbite fussent envahis, nous n'hésitâmes pas à entreprendre l'opération en nous basant sur les considérations suivantes : d'une part, nous avions affaire à cette variété d'épithélioma qui semble dériver de l'acné sébacé, qui reste longtemps stationnaire (le début remontait à dix ans) et qui a plus de tendance à se propager en surface qu'en profondeur; d'autre part, les fonctions cérébrales avaient conservé leur intégrité; enfin, les ganglions de la

région n'étaient pas envahis. Ici encore, l'événement nous donna raison et l'opération, faite largement, procura la guérison en moins d'un mois.

Nos deux observations de kystes congénitaux de la queue du sourcil n'ont rien présenté de spécial et l'opération n'a été suivie d'aucun des accidents possibles : phlegmon de l'orbite, méningo-encéphalile, etc. Nous recommandons beaucoup, dans cette opération, de ne pas ouvrir la loge orbitaire et cependant il faut ruginer minutieusement le périoste au point d'implantation sous peine de récidive.

L'observation DLXXV est celle d'une petite fille de" cinq mois, portant au voisinage de l'extrémité interne du sourcil gauche un angiome fibreux, dont le début fut constaté seulement deux mois après la naissance. La variété d'angiome développée au niveau des fentes branchiales du fœtus et dénommée angiome fissurai n'est pas exceptionnelle. Toutefois on l'observe de préférence au niveau des commissures labiales. Son siège au voisinage de la queue du sourcil est beaucoup moins fréquent, et lorsque la tumeur ne présente pas les caractères pathognomoniques des tumeurs vasculaires : coloration violacée ou vineuse, mouvements d'expansion et d'affaissement, battements isochrones à ceux du pouls, réductibilité plus ou moins complète, le diagnostic demande une certaine discussion. Or, ces signes physiques étaient assez peu nets dans notre cas pour justifier de notre part une certaine hésitation. Les tumeurs qu'on observe le plus souvent dans la région sont des kystes, la hernie des méninges et du cerveau (méningocèle et méningo-encéphalocèle), et des kystes dermoïdes, ces derniers se développant plus ordinairement à la queue du sourcil. Nous y avons aussi rencontré des kystes sous-périostiques à prolongement orbitaire et des kystes hydatiques, mais ces derniers sont tellement rares qu'il n'y a lieu de les admettre que par exclusion.

La hernie des méninges par une fente osseuse située entre les os propres du nez et l'ethmoïde est ordinairement réductible. On sent assez facilement les bords osseux de la solution de continuité qui lui livre passage, et lorsque l'enfant crie ou

fait effort, la tumeur augmente de volume et devient plus consistante. Lorsqu'un prolongement de la substance cérébrale est en même temps hernié, la compression de la tumeur donne lieu à des phénomènes nerveux tels que somnolence et coma. Rien dans le cas actuel ne rappelait ces phénomènes et ne nous autorisait, par conséquent, à penser à l'une ou à l'autre variété de tumeur.

Les kystes dermoïdes à contenu sébacé, huileux, épithélial ou pileux, siègent, nous l'avons dit, plus ordinairement à la queue du sourcil. Toutefois nous en avons observé plusieurs au point où se développait notre tumeur et nous aurions eu quelque raison d'y songer en raison de la consistance et de l'irréductibilité. Ce qui nous fit écarter cette idée, fut la présence d'un réseau capillaire cutané assez développé, réseau qu'on ne rencontre pas habituellement à la surface des kystes fœtaux.

Les kystes en bissac, composés d'un prolongement superficiel sous-cutané, et d'une poche principale intra-orbitaire sous-périostique, se développent quelquefois dans la région et nous en avons rencontré plusieurs cas dans notre pratique. Mais un caractère qui les distingue et qui faisait défaut chez notre malade est la transmission de la fluctuation d'une poche à l'autre et la réductibilité du prolongement sous-cutané dans le sac sous-périostique. Les raisons que nous venons d'indiquer nous amenaient à penser aux angiomes fissuraux et, malgré l'absence de mouvements d'expansion et d'alfaissement et de réductibilité, nous étions confirmé dans cette idée par la présence du réseau capillaire cutané.

Toutefois un caractère dont nous n'avons pas parlé jusqu'ici et qui était propre à nous induire en erreur était la teinte bleuâtre de la tumeur qui simulait à s'y méprendre la transparence; aussi pour compléter notre diagnostic n'hésitâmesnous pas à faire une ponction exploratrice avec le trocart capillaire. L'issue du sang pur nous ayant complètement édifié, nous enlevâmes la tumeur par voie de dissection.

La structure fibreuse, le peu de développement des cavernes vasculaires, la présence d'une loge kystique au centre de la tu-

meur, nous rendirent compte des anomalies symptomatiques que nous avions constatées. La prédominance du tissu fibreux explique en effet la consistance de la tumeur, et le défaut de dilatabilité et de retrait. Quant à la loge kystique centrale interposée aux vaisseaux profonds et superficiels, elle jouait le rôle du sac anévrysmal qui transforme le jet intermittent en jet continu et s'oppose ainsi à la transmission des pulsations au-dessous d'elle, c'est-à-dire dans les vaisseaux périphériques.

L'observation DLXXX a trait à une oplithalmie blennorrhagique double. Nous n'avons pas hésité à la traiter énergiquement par les cautérisations au nitrate d'argent et nous avons obtenu un succès complet.

Obs. DLXIX. — Phlegmon de l'orbite. Résolution. — Gourdin (Désiré), quinze ans et demi, journalier, entre le 2G janvier 1881, au n° 73 bis , de la salle Saint-Augustin. Aucun antécédent. Il y a cinq ou six jours, sans cause connue (peut-être le froid), frissons et violent mal de tête. Le lendemain douleurs lancinantes dans l'œil gauche, puis dans l'œil droit; enfin la douleur se localise et empêche le sommeil. Le surlendemain ces symptômes continuent et s'augmentent d'œdème des paupières à droite, sans lésion de la vision ni douleurs dans le globe oculaire. Avec l'apparition de l'œdème les douleurs de tête diminuent. L'appétit est presque perdu, il y a de la fièvre le soir, le gonflement des paupières augmente, le malade voit double et se décide alors à entrer à l'hôpital.

Etat à l'entrée. — Les paupières, à droite, sont très œdémateuses, d'un rouge peu intense et recouvrent l'œil. En les écartant on ne trouve pas de chémosis, les conjonctives ne sont que légèrement injectées. Le globe oculaire est manifestement repoussé en avant, plus saillant que le sain, il est aussi un peu plus dur au toucher, et un peu moins mobile dans tous les sens, d'où la diplopie. La pupille se dilate et se contracte normalement, l'acuité visuelle semble normale. A la pression on provoque une douleur profonde, semblable dans tous les points de l'orbite, et s'irradiant dans toute la tête. L'examen ophthalmoscopique ne révèle rien. Le pouls est à 96, la température à 38°, 2. — Quatre sangsues à la tempe. Cataplasmes.

Nuit assez bonne, détente. L'œdème et la douleur ont diminué. — Cataplasmes, repos au lit.

Le mieux continue le surlendemain.

Le 30 le malade prend deux verres d'eau de sedlitz qui font cesser une constipation de quatre jours; et il sort guéri le 1er février.

SYSTÈME NERVEUX ET ORGANES DES SENS

Obs. DLXX. — Sarcome des parties molles de l'orbite. Exophthalmie. Enucléation de l'œil. Ablation de la tumeur. (Pièce moulée et déposée dans notre collection.) — Rolline (Caroline), soixante-dix ans, entre le 25 novembre 1882, n° M, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a trois ans, sans causes connues, elle commença à éprouver dans l'orbite gauche des douleurs lancinantes. Peu à peu le globe oculaire fut projeté en avant et l'exophthalmie s'est accentuée. Dans les derniers temps ce phénomène a marché rapidement.

Etal actuel. — L'œil gauche est porté en avant et en bas au point que son équateur répond au rebord orbitaire. L'exophthalmie a déterminé le renversement de la paupière inférieure en bas et en dehors, de sorte que de ce côté il existe de l'ectropion. La paupière supérieure a conservé sa mobilité, et peut seule recouvrir en partie le globe oculaire. Les téguments des deux paupières sont sains, la conjonctive palpébrale et oculaire est congestionnée, œdématiée : il existe un certain degré de chémosis, les capillaires et les veinules sont en même temps dilatés. Le globe de l'œil a gardé ses mouvements. Rien du côté de la cornée, de la pupille, du cristallin et des autres milieux de l'œil. Lorsqu'on écarte les paupières on voit que le côté externe de l'orbite est déformé par une fumeur dont la portion apparente a le volume d'une amande, et qui se prolonge profondément dans la partie supérieure et externe de la cavité orbitaire. Le grand angle de l'œil, le bord supérieur de l'orbite, les 2/3 internes de son bord inférieur sont libres, le tiers interne du même bord et l'angle externe sont au contraire masqués par la tumeur. Celleci, cachée par la conjonctive, offre une consistance molle qui rappelle celle de certains lipomes. La vision est confuse mais non abolie. Douleurs contusives continues avec élancements intermittents. Rien du côté du cerveau ou des fosses nasales. Rien dans les ganglions parotidiens, cervicaux et sous-maxillaires. État général satisfaisant.

11 novembre. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous prolongeons la fente palpébrale en débridant transversalement la commissure externe sur une étendue de 2 centimètres et demi : ensuite au fond de la partie externe du sillon orbito-palpébral, incision qui comprend toute l'épaisseur de la conjonctive : aussitôt nous voyons faire hernie entre les lèvres de la plaie une masse de tissu adipeux qui pourrait faire croire que nous avons affaire à un lipome, mais un examen plus attentif nous montre qu'il s'agit du tissu cellulo-adipeux de l'orbite qui a été refoulé en avant et qui masque la tumeur. Nous incisons ce tissu et nous mettons à découvert la masse morbide, qui présente tous les caractères du sarcome embryonnaire. En pré-

sence d'une affection aussi maligne, nous n'hésitons pas à faire l'énucléation du globe de l'oeil et à enlever largement non seulement la tumeur, mais aussi les parties molles de l'orbite, en nous aidant des pinces à disséquer, du bistouri et des ciseaux. — Tamponnement temporaire de l'orbite avec de fines éponges, puis nous suturons les lèvres de la plaie à l'aide de deux fils métalliques, de manière à restituer à la fente palpébrale ses dimensions normales.

Examen de la pièce. — La tumeur offre le volume d'un petit œuf de poule, elle est constituée par un tissu finement granuleux, de couleur rosée par places, jaunâtre et comme vitreux dans d'autres points. Il semble qu'au sarcome soit mélangée une certaine quantité de tissu myxomateux.

Pas de réaction fébrile. Pas d'antécédents consécutifs, mais les douleurs persistent.