IV. — Appareil de la gustation

L'observation DCV1I a trait à une affection extrêmement rare : un abcès froid de la langue. Elle a déjà fait le sujet d'une leçon (voy. t. IV, p. 77.) aussi nous bornerons-nous à dire quelques mots à propos de la difficulté du diagnostic.

Sauf la consistance mollasse et vaguement fluctuante, tous les caractères étaient négatifs. Il n'existait ni les phénomènes inflammatoires qui accompagnent les abcès chauds, ni la teinte jaunâtre que donnent par transparence les lipomes et certains kystes à contenu sébacé, ni la teinte bleuâtre des kystes séreux, muqueux ou hydatiques. D'autre part, eu raison de la marche spéciale de la tumeur, et de ses autres caractères, il n'y avait pas lieu de pensera une tumeur maligne, et l'absence de tout antécédent syphilitique écartait l'idée' d'une gomme ramollie. L'absence de douleur de vascularisation anormale, la fluctuation nous firent immédiatement admettre l'existence d'un abcès, mais l'incision exploratrice pouvait seule confirmer le diagnostic. Les caractères du pus nous firent craindre l'existence de tubercules, et par précaution nous réséquâmes la membrane granuleuse qui formait les parois de l'abcès.

L'observation DCVIII (ulcération de lalangue) est également des plus intéressantes au point de vue du diagnostic : l'aspect de l'ulcération, et surtout la base d'induration, la présence d'une plaque de leucoplasie à la face interne de la joue gauche, et une adénopathiè sus-hyoïdienne, faisaient songer a une ulcération épilhéliale : mais au niveau de cette ulcération il y avait des dents profondément cariées, érodées, et entourées de tartre dentaire, à la face interne de la joue droite était une autre ulcération plus petite correspondant également à des dents saillantes : or l'épithélioma est toujours unique, de plus l'origine dentaire très nette pour l'ulcération de la joue pouvait être admise aussi bien pour celle de la langue.

Restait l'hypothèse de la uatuie syphilitique de l'affection ; mais si la multiplicité est l'apanage des ulcérations

tertiaires, elles siègent presque exclusivement sur la langue ; de plus leur base n'est pas aussi largement indurée, enfin il n'y a pas d'adénopathie. Il nous semble donc qu'il s'agissait plutôt d'une ulcération due à la présence de chicots. Telle fut aussi l'opinion de notre collègue le professeur Fournier, dans le service duquel nous fîmes passer le malade. Ce n'est que trois mois après que la cicatrisation fut presque complète, et pendant ce temps il survint des signes de tuberculisation pulmonaire; aussi M. Fournier émit-il l'hypothèse d'une ulcération tuberculeuse.

A propos des quatre cas d'épithélioma de la langue où il y a eu lieu d'intervenir, nous rappellerons l'extrême efficacité de nos pinces hémostatiques pour faire l'hémostase préventive, et c'est là surtout qu'elle est utile. Nous avons à maintes reprises insisté sur sa technique, fort simple du reste (Voy. nos Cliniques, t. 1, p. 20, et le mémoire de MM. Denys et Exsaquet, annexé au même tome, p. 32). Disons simplement qu'il faut trois pinces à longs mors : l'une transversalement en arrière de la tumeur, l'autre longitudinalement, en dedans du néoplasme, une troisième sous la langue, sur les gros vaisseaux qui y arrivent. 11 n'y a plus alors à craindre l'hémorrhagie, et le bistouri ou mieux les ciseaux permettent d'enlever aisément le néoplasme.

Ajoutons que dans le cas où nous enlevons la totalité de la langue, nous faisons de chaque côté l'incision de la ligature de la linguale et nous mettons dessus, à travers l'hyoglosse, une petite pince hémostatique.

Deux de nos opérés ont succombé avec des accidents septicémiques, cause habituelle dans ces cas, et cela malgré des lavages antiseptiques fréquents. La mort est survenue chez l'un le septième et chez l'autre le neuvième jour.

Obs. DGVII. — Abcès froid de la langue. Incision exploratrice : évacuation du pus et dissection de lu membrane granuleuse. Guérison (Pièce moulée et déposée au n° 595 de notre collection du musée Saint-Louis). (Cette observation a fait le sujet d'une clinique (V. t. IV, p. 77 et suiv.), mais comme elle n'y a pas été donnée dans tous ses détails, nous la reproduisons ici.) — Pagès (^Rosalie), trente-cinq ans, se présente le

18 novembre 1882 à notre clinique. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux ou syphilitiques. N'est pas d'une forte santé, s'enrhume facilement l'hiver : émaciation, anémie. 11 y a quatre mois, sans causes connues, la partie latérale droite de la langue est devenue le siège de douleurs sourdes, continues, lancinantes, en même temps qu'apparaissait une tumeur qui atteignit son maximum de développement en quelques jours et resta ensuite stationnaire. Depuis, les douleurs ont disparu, mais la persistance de la tumeur, et les troubles fonctionnels qu'elle provoque, décident la malade à venir à l'hôpital.

Etat actuel. — La moitié latérale droite de la langue est déformée par une tumeur du volume d'une noix, régulièrement ovoïde, à grand axe antéro-postérieur, étendue d'avant en arrière du V des papilles à 2 centimètres de la pointe, et transversalement du bord droit à la ligne médiane. La surface est lisse, unie, sans bosselures. La muqueuse qui la recouvre est saine et ne diffère pas sensiblement par son aspect de celle des parties voisines. Au toucher la tumeur est bien limitée et comme enkystée dans l'épaisseur de la langue ; elle n'envoie pas de prolongement du côté du plancher de la bouche ou du côté de l'épiglotte ; sa consistance est molle et faussement fluctuante, comme celle de certaines collections liquides à parois épaisses. Rien dans les régions voisines ou éloignées. Rien dans les ganglions sous-maxillaires. Sommet des poumons douteux.

18 novembre. — Chloroformisation. La malade étant couchée sur notre lit d'opération dans le décubitus dorsal, la tète soulevée par des alèzes, les mâchoires maintenues écartées avec l'instrument de Luër, nous plaçons des éponges montées au fond du vestibule de la bouche afin d'empêcher la chute des liquides dans les voies aériennes. Nous faisons l'hémostasie préventive avec des pinces placées transversalement en arrière de la tumeur et sur la ligne médiane, puis nous attirons la langue au dehors et nous faisons avec le bistouri sur le bord droit de la tumeur une incision exploratrice qui donne issue à environ 30 grammes de pus verdâtre, mal lié, contenant des grumeaux caséeux. Afin d'éviter la récidive, en cas de tuberculose, nous disséquons la membrane granuleuse et nous l'enlevons. Nous faisons ensuite, avec des fils de soie, la suture des bords de l'incision, qui nous assure en même temps l'hémostasie.

La surface de la membrane sécrétante est bien organisée et couverte de granulations très vasculaires, mais il n'existe pas de tubercules, à la vue du moins.

Réunion par première intention et guérison en peu de jours.

Obs. DCV1II. — Ulcération de la lanyuc, probablement tuberculeuse. Guérison sans traitement spécifique. — Schaufen (Alexandre), cinquante-trois ans, charron, entré le 14 janvier 1880. Salle Sainte- Marthe, n° 15. Pas d'antécédents cancéreux. Pas de maladies an-

térienres, si ce n'est une pleurésie à vingt-huit ans. Pas d'autres maladies vénériennes qu'un écoulement ayant duré quatre à cinq jours à l'âge de trente-neuf ans. Vers l'âge de trente ans il a perdu ses cheveux. Il a beaucoup fumé la pipe, surtout à tuyau court, depuis son adolescence; il a un peu chiqué. Depuis trois semaines il fume moins. Il y a trois mois et demi il a commencé à avoir trois boutons sur le bord de la langue près de sa pointe, à gauche. Ces boutons étaient comme des lentilles. L'un d'eux a été écorché, dit-il, par le contact des dents, il en est résulté une ulcération qui s'est accrue de plus en plus.

Etat actuel. — Sur le bord de la langue, à gauche de la ligne médiane, existe une ulcération de la largeur d'un centimètre et demi et qui présente à peu près la même dimension verticale. Elle a la forme triangulaire à base inférieure. Les bords supérieurs (antérieur et postérieur) sont rectilignes, saillants, taillés à pic et même très légèrement décollés. Le bord inférieur n'est pas saillant. Le fond est grisâtre, hérissé de très petits mamelons rouges ressemblant à de petits bourgeons charnus. Il ne saigne jamais. Au-dessous de l'ulcération existe une zone d'induration encore assez souple et très peu étendue. A la face interne de la joue gauche, il y a, près de la commissure, une plaque blanchâtre formée par une altération de l'épithélium ; cette plaque a une étendue de 1 centimètre carré. A la face interne de la joue droite près de la commissure, un peu audessous, on voit une petite ulcération à fond grisâtre, à bords taillés à pic. Elle correspond à des dents saillantes de la mâchoire inférieure. Au-dessus de la commissure labiale et correspondant aux dents de la mâchoire supérieure on voit une petite ulcération profonde semblable à la précédente, à bords taillés à pic et même un peu décollés. Au niveau de la commissure droite elle-même la muqueuse est blanchâtre, son épithélium forme des plaques confondues les unes avec les autres comme chez les fumeurs invétérés. La commissure est de plus occupée par une petite bride qui paraît être le résultat d'une cicatrice ancienne. L'état des dents est mauvais, elles sont couvertes de tartre. Au niveau de l'ulcération linguale il y a trois dents (incisive, canine et première molaire) qui font saillie, mais ne présentent aucune aspérité coupante, le malade les ayant fait limer deux fois (il y a deux mois et demi et il y a trois semaines) parce qu'elles lui faisaient mal à la langue.

A la région sus-hyoïdienne du côté gauche entre la grande corne de l'os hyoïde et la mâchoire existent quelques ganglions indolents peu volumineux. Sur les jambes, autour .des genoux et à la partie inférieure de la cuisse existent des cicatrices blanches attribuées à un coup de hache et à des morsures de chien.

Nous pensons à des ulcérations par chicots et tabac. Notre collé-

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gue Fournier formule aussi ce diagnostic, en faisant une réserve pour la syphilis. Le malade passe dans son service le 3 février 1881.

En mai 1881 l'ulcération est presque cicatrisée sans traitement antisyphilitique. Mais vu l'existence de lésions pulmonaires qui sont survenues, notre collègue est arrivé à la considérer comme de nature tuberculeuse.

Obs. DCIX. — Epithélioma de la langue. Ablation avec le bistouri. Guérison. — Augé (Adrien), soixante ans, ajusteur, entre le 9 août 1881, au n° 6 de la salle Saint-Augustin. Depuis dix-sept mois, il porte sur le bord droit de la langue, à un centimètre et demi de la pointe, un bouton qui au début était de la grosseur d'une lentille et n'a jamais dépassé le volume d'un pois. Ce bouton, sans être douloureux, était très gênant pour parler, mais plus encore quand il mangeait. Au mois de juin seulement, ce bouton s'est ulcéré en gagnant principalement la face dorsale de la langue. Un médecin consulté y déposa une poudre, très vraisemblablement une poudre caustique, mais qui n'empêcha pas, dit le malade, l'ulcération de s'étendre.

Aujourd'hui. ■ — Elle présente une surface égale à celle d'une pièce de 50 centimes. Elle est irrégulière dans sa forme quoique se rapprochant de celle d'un cercle. Les bords sont déchiquetés, taillés à pic, indurés. Le centre de l'ulcération est noirâtre, saignant, surtout dans la partie la plus rapprochée de la face dorsale. Les douleurs sont peu vives, si ce n'est pendant la mastication des aliments. Les ganglions sous-maxillaires sont hypertrophiés et indurés.

11 août. — Anesthésie. Au moyen de deux pinces on fait l'hémostasie préventive et, saisissant la partie malade de la langue avec une pince de Museux, on enlève largement avec le bistouri. Les pinces sont laissées quelques heures en place.

12. — Le malade a souffert toute la journée et une partie de la nuit. Fièvre légère. Céphalalgie.

Rien à noter pendant les jours qui suivent l'opération, et la cicatrisation se fait rapidement. — 29. Guérison. Sortie.

Obs. DCX. — Cancroïde de la langue. Ablation avec le bistouri. Guérison. — Louazon (Jules), soixante- trois ans, homme de peine, entré le 22 octobre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 2. Bonne santé habituelle, pas d'antécédents pathologiques. En 1879 il a remarqué sur le bord gauche de la langue à 1 centimètre et demi de la pointe, un petit bouton qui ne lui causait aucune gêne, mais l'agaçait beaucoup. Pendant près de deux ans, ce petit boulon n'a pas changé d'aspect, mais au commencement de cette année, sa surface s'est fendillée, et ulcérée; il est devenu douloureux et a gagné en profondeur et en étendue. Lorsque le malade mange, il souffre beaucoup. A son entrée. — On trouve à 1 centimètre et demi de la pointe de

la langue sur le bord droit une petite tumeur ulcérée. Les bords de cette ulcération sont indurés, inégaux, son fond est saignant et grill sâtre. Rien du côté des ganglions.

25 novembre. — Anesthésie. Hémostasie préventive au moyen de I deux pinces qui circonscrivent la tumeur. Ablation large avec le bistouri.

10 décembre. — Guérison. Sortie.

Obs. DGXI. — Epithélioma de la langue. Adénopathie. Pas d'opération. — Potolas (Pierre), cinquante ans, journalier, entre le 7 janvier 18ïSl, au n° 73 de la salle Saint-Augustin. Bonne santé habituelle. Au mois de septembre dernier (il y a quatre mois), il a senti une douleur au côté gauche de la langue, pendant la mastication, bien qu'il n'ait plus de dents de ce côté depuis quinze ans et ne fume que la cigarette. En même temps apparut une tumeur qui augmenta bientôt au point d'obliger le malade à maintenir la bouche à demi ouverte. Vers le 1er décembre, cette tumeur s'ulcéra et du même coup diminua de volume. Mouvements de langue gênés : pendant les repas et surtout la nuit, douleurs assez vives retentissant dans l'oreille et la moitié gauche de la tête : sommeil troublé de plus par l'écoulement incessant de la salive. Amaigrissement notable, teinte jaune.

Elat à Centrée. — Tumeur occupant exactement la moitié gauche de la langue et s'étendant de la pointe au pilier antérieur du voile du palais. Elle double de volume le côté de la langue qu'elle occupe. De plus une ulcération fongueuse a envahi tout le bord externe et la face inférieure de l'organe, s'étendant même sur le plancher de la bouche et gagnant la gencive. Le fond est rempli de détritus noirâtres, gangréneux. Elle est le siège d'hémorrhagies fréquentes et assez abondantes, surtout la nuit. Au toucher, l'induration est caractéristique. Les ganglions sous-maxillaires sont pris ainsi qu'un ganglion cervical de la gaine du sterno-mastoïdien. — Chlorate de potasse. Badigeonnages avec une solution au 15e de chloral.

Les douleurs disparaissent en partie: les hémorrhagies sont moins fréquentes, mais le néoplasme présent une marche rapidement envahissante, 1 état général s'empire, et le malade, ayant été gardé en observation pendant quelque temps, sort le 28 janvier. L'opération ne nous paraissait pas avantageuse pour lui.

Obs. DCXII. — Cancer de la langue. Opération. Mort. Infection purulente probable. — Anel (Rose), cinquante-huit ans, couturière, entre le 1er mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 49. Pas d'hérédité. Douleurs vives névralgiques dans la tête et migraines depuis longtemps. Pas de rhumatismes. Pas de syphilis. Il y a au moins deux ans, la malade a vu se former sur le bord droit de la langue une petite peau blanche. Plusieurs cautérisations ont été faites et il y a eu récidive. Peu à peu il s'est formé dans la langue une induration

SYSTÈME NERVEUX ET ORGANES DES SENS

qui s'est ulcérée à une époque que la malade ne peut préciser. La gêne est très grande pour manger. A la tumeur, c'est-à-dire du côté gauche, elle a une sialorrhée assez abondante. Depuis longtemps elle souffre de douleurs intolérables qui vont jusque dans l'oreille droite. Jamais il n'y a eu d'hémorrhagies spontanées. Traitement prolongé à l'iodure de potassium : nul résultat.

Actuellement. — On voit h la partie antérieure du bord droit de la langue une surface ulcérée saignant un peu si on la palpe, longue de 5 centimètres et haute de 3. Cette ulcération repose sur une base indurée, mais l'induration ne paraît pas gagner profondément dans la langue. Depuis un mois la tumeur aurait pris un accroissement rapide. Il n'y a pas de ganglions sous-màxillaires ni cervicaux indurés.

7 mai. — Anesthésie. Hémostasie préventive et ablation de la tumeur suivant notre procédé habituel. Les pinces sont laissées en place vingt-quatre heures, et le lendemain, lorsqu'on les retire, il ne coule pas une goutte de sang. Plusieurs points des bords de la plaie sont sphacélés.

L'état général de la malade reste bon jusqu'au 15 mai ; à ce moment elle eut quelques frissons et des envies de vomir. La nuit a été absolument sans sommeil.

16 mai. — Douleurs disséminées : abattement, pâleur. Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne droite existe une rongeur mal limitée étendue sur une surface de 2 centimètres carrés, avec gonflement dans la même étendue. Sur la joue droite existent aussi des points rouges et tuméfiés. — Mort dans l'après-midi. — L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. Dl-XIII. — Cancer de la langue. Ablation. Mort subite. — Gaudon (Jean), soixante-sept ans, artiste dramatique, entre le 30 juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° 20. Pas d'hérédité. Bonne santé habituelle, pas de maladies graves antérieures : fume peu, à peine la cigarette, quelquefois seulement le cigare.

Il y a quatre mois, il a commencé à souffrir de la langue qui est devenue maladroite, a augmenté de volume, puis s'est ulcérée.

Etat actuel. — La parole est fort gênée, la déglutition de même. La langue est le siège d'une ulcération qui a envahi la pointe d'abord : elle aurait commencé sur la moitié gauche, puis s'est étendue jusqu'au V lingual en se prolongeant encore au delà du côté gauche. Un ganglion sous-maxillaire moyen gauche est engorgé.

'i) juillet. — Le malade est anesthésié. La tumeur est circonscrite au moyen de longues pinces courbes qu'on laisse à demeure, puis la pointe et la moitié gauche sont enlevées aussi bien que possible. On laisse ces pinces à demeure. Nous faisons ensuite l'incision comme pour la ligature de l'artère linguale gauche et saisissons cette artère

dans une pince à travers l'hyoglosse. La pince est laissée à demeure. Par l'incision on enlève le ganglion atteint. — Lavages à l'alcool étendu d'eau dans la journée ; deux pilules de 5 centigrammes d'opium le soir. Sulfate de quinine.

La nuit est assez bonne malgré la douleur vive causée par les pinces, surtout celle de la linguale. Cette douleur gêne beaucoup la déglutition des liquides.

31. — On enlève toutes les pinces; pas d'hémorrhagie. La dysphagie est considérable, le malade peut à peine avaler quelques gouttes de liquide.

Cette dysphagie dure encore les jours suivants. On cherche à introduire une sonde œsophagienne; on est obligé d'y renoncer à cause de la douleur très vive. Le malade parvient cependant à avaler par jour environ 1 litre de lait et 1 litre de bouillon. On continue les lavages toutes les heures environ pendant le jour ainsi que le sulfate de quinine. Quatre jours après l'opération, le malade se plaint d'un point de côté; il n'a pas eu de frissons. Il tousse beaucoup, la respiration est accélérée. Rien à la percussion, râles de bronchite disséminés dans les deux poumons.

Cette bronchite ne fait qu'augmenter les jours suivants sans qu'on puisse rencontrer des points du poumon plus spécialement atteints. La dysphagie cède peu, il y a de la fièvre le soir. Le pouls monte à 120° et la température à 39°. Pas de frissons : très mauvais état général, pas de diarrhée.

6 août. — Dans l'après-midi, alors que les symptômes semblaient s'amender un peu, il meurt subitement en parlant à un de ses parents. — L'autopsie n'a pu être faite.