CHAPITRE VII

(systèmes artériel, veineux et lymphatique)

Vingt et une observations :

Angiomes

Anévrysmes

Thromboses veineuses.. . .

Varices

Ulcères variqueux

Tumeurs lymphadéuiques

Chez six de nos malades atteints à'angtotiVe (<>bs. DCXIV, DCXV, DGXVII, DCXVII1, DCX1X, DCXX), nous n'avons pas craint, suivant notre procédé habituel du reste, d'employer l'instrument tranchant ; grâce à nos pinces hémostatiques, l'hémorrhagie n'est pas à redouter. Mais c'est dans l'observation DCXVI que celles-ci nous ont été utiles, eu égard à l'immense étendue de la tumeur éiectile. Ici nous avons préféré le thermo-cautère au bistouri. De plus, nous n'avons attaqué qu'une partie de la tumeur. Celte première tentative avait été suivie d'un plein succès, qui faisait espérer une cure radicale; malheureusement les parents n'ont pas ramené l'enfant. Ajoutons que cet angiome de la lèvre inférieure se rapproche de celui que nous avons relaté et figuré dans le tome 1 de nos Cliniques [Appendice, p. 34, fig. 9).

L'observation DCXVll est intéressante au point de vue de la nature de la tumeur, de son siège et du procédé opératoire qui a été employé pour en pratiquer l'ablation. Le diagnostic ne présentait pas de difficultés. Nous avions en effet

assisté aux débuts du mal et les symptômes que nous observions ne permettaient pas de méconnaître la nature éreclile de la tumeur. Toutefois il importait de déterminer si nous avions affaire à un angiome artériel, veineux, capillaire ou mixte. L'angiome artériel se développe dans l'épaisseur du derme, il est entouré d'artérioles dilatées et sinueuses qui viennent se perdre dans la tumeur, sa coloration est rosée, il est animé de mouvements d'expansion et d'affaissement et de battements isochrones à ceux du pouls. La tumeur qui nous occupe n'offrait pas ces caractères. L'angiome veineux se développe plutôt dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux. Il communique avec les veines, offre une coloration bleuâtre ou violacée et ne mérite pas le nom de tumeur érectile au même titre que le précédent. Notre tumeur se rapprochait de cette variété par son siège, l'absence de battements et la présence de quelques veinules dilatées dans l'épaisseur du derme. Toutefois elle ne présentait pas la teinte bleuâtre ou violacée si caractéristique des tumeurs veineuses. Quant à l'angiome capillaire qui peut être le point de départ de l'une des variétés précédentes, il est d'ordinaire plus superficiel et moins étendu en profondeur. Il offre l'aspect de taches rosées connues sous le nom de nœvi materni. La tumeur qui nous occupe appartenait manifestement, à son début, à cette variété, mais à la longue ces caractères se sont modifiés de façon à se rapprocher de ceux des angiomes veineux.

Le traitement des tumeurs vasculaires est variable suivant les cas. Tantôt il suffît de scarifications suivies de badigeonnages de perchlorure de fer, procédé qui nous a plusieurs fois réussi dans les cas d'angiome capillaire. Ailleurs, il devient nécessaire d'exercer la compression à la périphérie de la tumeur et de faire sous son épaisseur des injections coagulantes, etc. Dans le cas spécial qui se présentait à notre observation, nous pûmes recourir à un procédé plus radical et plus favorable à la restauration de la forme du nez. Après avoir fait autour delà tumeur l'hémostasie préventive, nous fîmes sur la ligne médiane du dos du nez une incision lon-

gitudinale comprenant à la fois la peau et toute l'épaisseur de la tumeur, dont nous disséquâmes ensuite chaque moitié suivant notre procédé de morcellement. Cette pratique nous permit de conserver intacts les téguments, de sorte qu'il n'y eut plus qu'à les réunir sur la ligne médiane à l'aide de quelques points de suture, pour que la guérison s'obtînt sans perte de substance et sans cicatrices difformes.

Les observations DCXVIII et DCXIX sont très intéressantes. Le diagnostic ne souffrait aucune difficulté, il suffisait d'examiner les tumeurs pour reconnaître qu'il s'agissait de dilatations veineuses. L'existence d'angiomes veineux localisés n'est pas exceptionnelle. Dans l'observation DCXVIII, la tumeur était développée sur le trajet de la veine jugulaire externe et adhérente aux vaisseaux. Ces rapports auraient pu faire redouter la destruction de la veine pendant l'opération. Mais la compressibilité et la réductibilité, qui avaient été observées à un moment donné, n'existaient plus lorsque nous vîmes la malade, ce qui nous faisait espérer que toute communication était interrompue entre l'angiome et la veine aux dépens de laquelle il avait pris naissance. L'opération confirma cette supposition. La tumeur fut disséquée sans que nous fussions obligé d'intéresser la jugulaire, le canal de communication s'étant oblitéré.

L'observation suivante DCXIX n'est pas sans analogie avec celle-là, bien qu'il n'y ait pas de rapport évident avec les gros vaisseaux de la région. La dissection a pu être faite comme s'il s'était agi d'un lipome. Une seule vésicule a donné du sang.

L'observation DCXI est un fait rare d'anévrysme spontané de la pédieuse. Nous avons employé ici la ligature audessus et au-dessous du sac avec ablation de celui-ci : c'est en somme la méthode de destruction du sac. C'est là, pensons-nous, un bon traitement, quoi qu'en dise Follin dans son Traité de Pathologie chirurgicale (t. II, p. 321), où il ne cite que deux cas ainsi traités, l'un de Purmann, l'autre de Chapel (de Saint-Malo). Nous comprenons du reste ce jugement à une époque où l'antisepsie était inconnue et où par conséquent on avait à craindre des suppurations diffuses.

L/observaLion DCXXII est à signaler à cause de la précocité de la phlébite ou de la thrombose veineuse des deux membres inférieurs, chez un sujet qui peu de temps après présenta des signes de tuberculose pulmonaire.

Obs. DCXIV. — Tumeur érectile congénitale du front. Ablation large avec le bistouri. Suture du bord de la plaie. — Neyraguet (Maria), neuf mois, est présentée à notre clinique le 27 mai 1882. Enfant bien constituée. A l'âge de trois semaines, les parents ont remarqué à la partie supérieure du front une tache rosée du volume d'une lentille : développement assez rapide.

Etat actuel. — La région frontale est déformée par une tumeur située sur la ligne médiane, à la naissance des cheveux, bien limitée, régulièrement circulaire, de 2 centimètres et demi de diamètre, convexe en verre de montre, formant un relief de 1 centimètre à sa partie centrale. La surface est rouge-vineux, et a l'aspect granuleux d'une framboise. Cette tumeur est développée dans l'épaisseur de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte au toucher, elle est mollasse, réductible, animée de battements isochrones à ceux du pouls. Pendant les cris et les efforts, elle devient violacée et turgescente. Pas de vaisseaux dilatés, appréciables à la périphérie. Rien dans les ganglions parotidiens ou sousmaxillaires. Rien d'analogue sur les autres parties du corps. Viscères thoraciques et abdominaux sains. Etat général satisfaisant.

27 mai. — Ghloroformisation. A l'aide du bistouri, nous circonscrivons la tumeur par deux incisions semi-elliptiques à grand axe vertical, et dépassant la profondeur du tissu morbide. Nous disséquons ensuite la tumeur par sa face profonde. Pendant toute la durée de l'opération un aide exerce une bonne compression en faisant autour de la tumeur une couronne avec ses doigts. Pour réunir les bords de la plaie, nous les transfixons d'abord à leur partie moyenne par une épingle sur laquelle nous jetons un fil. Nous faisons ensuite la suture avec cinq petits fils métalliques, après quoi nous enlevons l'épingle. — Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Sur une coupe, la tumeur apparaît formée par un tissu érectile caverneux de teinte noirâtre, comme si les vaisseaux dilatés contenaient du sang coagulé.

Le sixième jour, nous retirons les fils à suture : la réunion est complète sur toute l'étendue de la petite plaie. Etat général excellent. — N'a pas été revue.

Obs. DCXV. — Tumeur érectile artérioso -veineuse de la lèvre inférieure. Ablation par le bistouri. Guérison. — Didou (Marie), dix mois, est apportée à notre clinique le 25 février 1882. Elle portait à la nais-

sance au milieu du bord cutanéo-muqueux de la lèvre inférieure une tache vineuse du diamètre d'une lentille.

Il y a deux mois, on a fait avec le bistouri une incision qui a donné issue à du sang. Depuis, la tumeur s'est étendue de proche en proche et a fini par envahir toute l'épaisseur de la lèvre.

Etat actuel. — La lèvre inférieure est déformée par une tumeur du volume et de la forme d'un petit œuf de poule à grand axe transversal, étendue d'une commissure à l'autre. La lèvre renversée en dehors retombe au devant de la symphyse du menton. La muqueuse jusqu'au cul-de-sac gingivo-labial, le rebord cutanéo-muqueux et la peau de la lèvre offrent une teinte bleuâtre qui rappelle celle des angiomes veineux. Du côté de la peau on voit en outre une ligne blanchâtre cicatricielle, trace de l'ancienne incision. Pendant les cris et les efforts, la tumeur devient turgescente : elle se fonce en couleur. Au toucher : mouvements d'expansion et d'affaissement peu marqués, battements faibles isochrones avec ceux du pouls. La tumeur est partiellement réductible par la pression : consistance spongieuse, mollasse des angiomes caverneux. Pas de gros vaisseaux dilatés au pourtour de la tumeur. Rien dans les ganglions. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. Elat général satisfaisant.

25 février. — Chloroforme. Pincement préventif : deux incisions semi-elliptiques se regardant par leur concavité et se rejoignant par leurs extrémités circonscrivent la muqueuse dégénérée. Dissection de la tumeur sous la peau et sous la muqueuse. Excision du tissu morbide. Réunion de la plaie et suture à l'aide de 6 fils métalliques. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

28. — Les sutures sont enlevées et les bords de la plaie sont maintenus en contact par des bandelettes collodionnées.

11 mars. — Réunion complète; la lèvre a sa forme normale.