Guérison. Sortie

Obs. DCLXIII. — Kyste dcrmoïde sous-maxillaire avec prolongement buccal : contenu à la fois liquide et solide. Ablation. Guérison. — Gérondeau (Delphine), trente ans, cuisinière, entre le 10 juin 1882, n° 49, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents tuberculeux ou syphilitiques mais ophthalmies, adénites cervicales et gourme dans l'enfance. Bonne santé habituelle depuis. Il y a sept ans, sans causes connues, elle remarqua au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire une tumeur du volume d'une noisette, mobile sous la peau, indolente, qui fit des progrès rapides. Elle fut opérée l'année suivante etil s'écoula un liquide transparent comme de la salive. La récidive se fit presque aussitôt.

Etat actuel. — - La région sous-maxillaire gauche est déformée par une tumeur globuleuse du volume d'une orange, étendue de la symphyse du menton au bord antérieur du sterno-mastoïdien à surface lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La peau, tendue et amincie, n'offre ni changement de coloration, ni vascularisation anormale, ni altération de structure, elle porte seulement la cicatrice de l'ancienne opération et présente une transparence qui permet de voir la coloration bleuâtre de la tumeur à laquelle elle adhère intimement. Celle-ci est molle, liquide, dépressible, franchement fluctuante. Irréducticilité, pas de mouvements d'expansion et d'affaissement. Pas de battements isochrones à ceux du pouls. La tumeur adhère aux couches profondes et s'engage dans l'épaisseur du plancher de la bouche. Lorsque la malade écarte les mâchoires et lève la langue, on voit entre les deux dernières grosses molaires gauches et le bord correspondant de la langue une tumeur allongée en forme de bourrelet, recouverte par une muqueuse tendue, amincie, bleuâtre, translucide. Au toucher on sent qu'elle est liquide et fluctuante comme la tumeur extérieure et que la fluctuation s'étend manifestement de l'une à l'autre. Indolence. Pas de troubles de la sécrétion salivaire. Rien dans les ganglions sous-maxillaires. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général satisfaisant.

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10 juin. — Chloroforme. Les mâchoires sont maintenues ouvertes â l'aide de l'écarteur Luër. Avec le bistouri, nous faisons audessous et parallèlement au bord inférieur de la mâchoire une incision semi-elliptique qui passe par la trace de l'ancienne cicatrice qui est large de 2 centimètres, rugueuse et irrégulière. Les parois des kystes sont d'une extrême minceur et se confondent tellement avec la peau qu'elles semblent formées par elles. Nous incisons ces parois et nous voyons aussitôt s'écouler 100 grammes d'un liquide, transparent, limpide, légèrement jaunâtre. Quand ce liquide est évacué, nous explorons la poche et nous reconnaissons qu'elle est à moitié remplie par une masse graisseuse, jaune foncé, agglomérée en boule et qui remplit la portion supérieure du kyste. A ce niveau, la cavité est anfractueuse et la masse graisseuse remplit les anfractuosités. Ni poils ni débris de squelette, bien que la tumeur ait tous les caractères des kystes fœtaux ou pileux. La masse graisseuse totale a le volume d'un œuf de poule. Nous enlevons ensuite les parois des kystes par voie de dissection afin d'éviter les récidives. Il existe des adhérences seulement au niveau des muscles du plancher de la. bouche. — 15 pinces hémostatiques appliquées pendant l'opération peuvent être enlevées au bout d'une demi-heure. Drainage de la plaie et suture à l'aide de 8 fils métalliques. Pansement phéniqué.

12. — Pas de réaction fébrile et suppuration presque nulle, va bien, mais se plaint de douleurs dans les mouvements de déglutition.

26. — On a enlevé les fils le cinquième jour ; réunion par première intention, suppuration très modérée, on laisse encore le drain. 20 juillet. — La suppuration a été complètement tarie. 12. — On a enlevé le drain à cette époque; actuellement cicatrisation complète. Guérison. Sortie.

Obs. DGLXIV. — Adénome de la glande sublinguale droite, ablation de la tumeur par le bistouri. Guérison. — Sahquet (Mathildej, quarante-cinq ans, journalière, se présente à notre clinique le 9 décembre 1882. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a un an. elle commença à éprouver sur le côté droit du plancher de la bouche une sensation de gêne douloureuse; en portant le doigt dans cette région elle constata la présence d'une tumeur molle qui s'est développée lentement et progressivement. L'évolution de cette production s'est accompagnée de douleurs locales assez vives et d'une gêne notable de la phonation et de la déglutition. Dans les derniers temps ces phénomènes se sont accentués.

Etat actuel. — Lorsque la malade ouvre la bouche et soulève la langue, on voit que la moitié droite du plancher buccal est déformée par une tumeur ovoïde, à grand axe antéro-postérieur, étendue d'avant en arrière de l'incision latérale, à la seconde grosse molaire

et occupant transversalement tout l'espace qui sépare la langue de l'arcade dentaire. Elle s'étale même sur les alvéoles des molaires qui font défaut. Son diamètre transversal est de 2 centimètres, son diamètre antéro-postérieur de 4 centimètres.' La surface est lisse, unie, rosée, recouverte par une muqueuse saine, mais dans l'épaisseur de laquelle rampent un grand nombre de veinules dilatées. Il n'existe pas d'ulcération. Pas de symptômes inllammatoires.

Au toucher, la tumeur offre une consistance mollasse qui rappelle celle de certains lipomes, mais il n'existe pas trace de fluctuation. Elle se laisse déprimer par le doigt, tout en étant irréductible. En la saisissant entre le pouce et l'index on apprécie qu'elle est composée de grains qui rappellent ceux des glandes en grappes hypertrophiées. La pression provoque des douleurs. Rien dans les ganglions sous-maxillaires. Etat général satisfaisant.

9 décembre. — Chloroforme. La malade étant dans la position habituelle : hémostasie préventive ; incision de la muqueuse suivant le grand axe de la tumeur. Celle-ci offre tous les caractères des glandes en grappes hypertrophiées, nous l'enlevons par morcellement à l'aide des pinces à disséquer et du bistouri. Elle est elle-même très vasculaire.

Douze pinces hémostasiques appliquées pendant l'opération sont laissées pendant une heure, compression temporaire à l'aide d'une éponge fine. — Pansement phéniqué et ouaté compressif au bout d'une demi-heure.

A la coupe. — La tumeur est constituée par la glande sublinguale hypertrophiée : elle est composée de lobes et de lobules dont tous les acini ont subi une augmentation de volume notable. Elle ne renferme ni kyste ni portion solide de mauvaise nature.

La malade retourne chez elle où elle sera soignée par son médecin.

Nous apprîmes un mois plus tard que la guérison s'était effectuée rapidement et n'avait été entravée par aucune complication.

Obs. DCLXV. — Epithélioma du plancher de la bouche, ayant envahi le maxillaire inférieur, le pilier gauche du voile du palais et les ganglions sous-maxillaires du même côté. Ablation de la tumeur et des ganglions malades, résection du maxillaire inférieur. Guérison. — Bertholet (François), quarante-quatre ans, bijoutier, entre le 12 janvier 1881, n° 3, salle Sainte-Augustin. Sujet fortement constitué, sans antécédents héréditaires. Ni syphilis ni tuberculose. Fumeur de pipe. Il y a un an il remarqua sur le plancber de la bouche, à 2 centimètres en arrière de la canine inférieure gauche, un bouton, du volume d'un grain de riz, dur, indolent, déterminant la sensation de corps étranger. Il alla consulter un médecin qui le traita par le chlorate de potasse, néanmoins la tumeur fit des progrès rapides et ne tarda pas à s'ulcérer et à devenir saignante. 11 y a huit mois un

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ganglion sous-maxillaire gauche devint douloureux, induré et s'hypertrophia. A partir de ce moment le mal fit des progrès rapides tant du côté de la muqueuse buccale que du côté des ganglions. Le malade éprouva des douleurs vives, lancinantes, continues. Il y a quinze jours la peau s'est ulcérée au niveau des ganglions malades et cette nouvelle ulcération fait chaque jour des progrès.

Etat actuel. — Les régions sous-maxillaire et sus-hyoïdienne gauches sont déformées par une tumeur du volume d'une mandarine, arrondie, glanduleuse, sans bosselures apparentes. Le hord antérieur dépasse la ligne médiane, le bord postérieur s'étend jusqu'à 1 centimètre et demi de l'angle gauche de la mâchoire. Le bord supérieur se confond avec le corps du maxillaire. Le bord inférieur descend à 1 centimètre au-dessous de l'os hyoïde. La peau qui la recouvre est tendue, luisante, amincie, rosée. A la parlie déclive, qui est la plus saillante, elle offre une ulcération circulaire de 2 centimètres et demi de diamètre, à surface rouge, granuleuse, hérissée de bourgeons charnus mollasses et saignants ; les anfractuosités de cette ulcération sont baignées par un ichor fétide et remplies de pus et de détritus épithéliaux. Les bords sont constitués par la peau boursouflée, saillante et violacée par place, amincie, décollée et livide sur d'autres points. La consistance de cette tumeur est dure, fibroïde, homogène, sans points ramollis ou fluctuants. La peau est adhérente dans l'étendue de 1 centimètre au pourtour de l'ulcération. La tumeur adhère au périoste du maxillaire. La bouche étant ouverte et la langue relevée, on voit que la muqueuse du plancher est envahie par une ulcération en fer à cheval étendue de la première molaire droite au pilier antérieur gauche du voile du palais, en contournant la face inférieure de la langue. Dans le sens transversal, elle occupe tout l'espace compris entre cet organe et le maxillaire, envahissant la face interne de la fibro-muqueuse alvéolaire depuis la canine droite jusqu'à la dent de sagesse gauche. La surface de cette ulcération est fongueuse, anfractueuse, saignante, de coloration rosée, et rappelle les caractères de l'ulcération cutanée. Elle est de même baignée d'ichor, de pus et de débris épithéliaux. Au toucher on sent que cette ulcération repose sur une base indurée, épaisse, faisant corps avec la face interne du maxillaire inférieur, au niveau des incisions de la canine et des petites molaires. Haleine fétide, ptyalisme abondant, gêne de la mastication, de la déglutition et de la salivation, douleurs lancinantes. Insomnie. Emaciation.

15 janvier. — Chloroforme. Le malade est couché dans la situation habituelle. Incision de toutes les parties molles jusqu'à l'os, suivant le bord inférieur de la mâchoire, se prolongeant jusqu'à l'angle et s'arrêtant à droite à \ centimètre en avant de l'angle opposé. A l'union du tiers externe gauche de cette incision avec les V 53

deux liers internes, nous en faisons une seconde dirigée verticalement et mesurant 6 centimètres. Nous disséquons les bords de celleci afin de mettre à nu les ganglions malades, mais comme la peau est envahie, nous sommes obligés de la sacrifier dans cette étendue. Nous enlevons alors la tumeur par morcellement en nous servant du doigt et de la spatule. Elle est adhérente en plusieurs points, particulièrement au niveau du point du maxillaire; en ce point l'énucléation est impossible et il faut faire une véritable dissection. La tumeur extérieure étant enlevée, nous introduisons au fond du vestibule de la bouche, et de chaque côté, des éponges montées sur de longues pinces afin d'empêcher le sang de s'engager vers les voies aériennes.

Ceci fait, comme le corps du maxillaire inférieur est envahi, nous le réséquons avec la scie du polytritome. A cet effet, nous détachons, par dissection, les parties molles qui recouvrent la face externe de cet os, depuis la première molaire droite jusqu'au niveau delà seconde molaire gauche; en procédant de bas en haut par l'incision transversale que nous avons faite au début de l'opération. Nous sommes obligés d'enlever en même temps la presque totalité du périoste qui est envahi par le tissu morbide; il ne nous est possible de conserver qu'une légère portion du bord inférieur au voisinage de la symphyse. L'os étant complètement dénudé et les parties molles rétractées en haut, nous faisons passer deux traits de scie de chaque côté du corps de l'os au niveau des secondes molaires droite et gauche de façon à isoler complètement la portion moyenne de l'os. Jusqu'à ce temps de l'opération nous avons ménagé la muqueuse buccale. Nous procédons alors à l'ablation des parties molles du plancher de la bouche. Mais comme la langue ne sera plus soutenue par ses insertions maxillaires, nous la transfixons préalablement à l'aide d'un fil que nous fixons à la joue avec des bandelettes collodionnées, afin de l'empêcher de tomber vers le larynx. Toutes les parties molles du plancher, une partie des muscles de la langue, la moitié inférieure du pilier antérieur gauche du voile du palais étant envahies sont disséquées et enlevées largement au delà des limites du mal. Dans cette opération, les artères linguales, les nerfs lingual et grand hypoglosse, les glandes sublinguales et une partie des glandes sous-maxillaires sont sacrifiés. — Drain sortant par la plaie sus-hyoïdienne, quinze points de suture métallique. Pansement phéniqué.

23. — La température a oscillé pendant six jours entre 38° et 39°. On a enlevé les fils les quatrième et cinquième jours. La réunion est obtenue par première intention, sauf au niveau de l'orifice de sortie du drain. Les tissus sont maintenus rapprochés à l'aide de bandelettes collodionnées. L'état de la cavité buccale est aussi satisfaisant que possible, néanmoins il se fait une suppuration

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assez abondante. — Lavages répétés avec l'eau vineuse. Alimentation liquide.

2 février. — La plaie buccale est presque complètement cicatrisée, à peine quelques gouttes de pus. Le malade se lève depuis quatre jours.

12. — On enlève le drain. Cautérisation des bourgeons charnus. 24. — Guérison. Exeat.

Obs. DGLXVI. — Epithélioma du planche?' de la bouche chez un diabétique. Ablation. Mort. Autopsie. — Le nommé Bouillat (Alexandre), cinquante-cinq ans, rentier, entre le 31 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 51. Pas d'antécédents. Ce malade a eu, il y a quatre ans, une très légère attaque d'apoplexie, après laquelle il est resté aphasique pendant quelques jours. Depuis cette époque aussi il est plus faible du côté droit du corps. Il y a environ trois ans, son médecin s'est aperçu que ses urines contenaient une grande quantité de sucre : traitement anti-diabétique. Il y a à peu près un an petits boutons sur le plancher de la bouche, près de l'insertion de la langue : ces boutons augmentèrent peu à peu. Depuis deux mois la maladie a fait des progrès rapides.

Etat actuel. — Le plancher de la bouche est transformé en une surface villeuse, dure, rétractée, grisâtre, sécrétant un liquide purulent assez abondant. La langue paraît saine. Pas de ganglions atteints. Les dents, intactes, sont repoussées en avant : salivation abondante; haleine horriblement fétide. Le malade ne peut mâcher, toutefois il avale très bien et les digestions sont bonnes, l'appétit excellent. Le malade est diabétique dans de très fortes proportions. Pas d'albuminurie. — Pendant quelques jours on le soumet à un traitement spécial (abolition complète des féculents. Pain de gluten, viandes, fromages, œufs, tisanes édulcorées avec de la glycérine. Eau de Vichy).

12 août. — Le sucre paraît avoir un peu diminué. — Anesthésie. — La lèvre inférieure est fendue sur sa partie médiane : l'incision est prolongée jusqu'au milieu de la région sus-hyoïdienne. Les deux lambeaux de lèvre sont écartés et le maxillaire inférieur, mis à nu, est scié vers sa partie médiane. On attaque alors l'épithélioma : celui-ci est enlevé complètement. Après son ablation, il ne reste plus rien du plancher de la bouche : hémorrhagie abondante difficile à arrêter, se produisant en nappe; un fil de catgut est jeté sur les deux ranines; onze pinces sont laissées dans la bouche.

On fait ensuite la suture de la lèvre inférieure, puis on passe un tube en caoutchouc à travers l'épaisseur de la langue, lequel tube est fixé sur la poitrine par un bandage en diachylon, afin que la langue ne retombe pas sur l'orifice supérieur du larynx.

Pendant la nuit ie malade peut un peu dormir. On réussit à lui faire prendre une potion cordiale.

13. — On retire les pinces : pas d'hémorrhagie ;\ partir de ce moment, le malade ne souffrit plus; il commença à pouvoir avaler des substances liquides ne contenant ni sucre ni féculents. Le lait lui est également interdit.

15. — La lèvre inférieure est complètement réunie. Ablation de deux points de suture. Suppuration assez abondante du plancher de la bouche ; le malade est obligé de cracher à chaque instant. Appétit assez bon.

16. — Sans cause connue autre que le diabète : coma, dyspnée, respiration stertoreuse, mort rapide.

Autopsie. — Absence d'abcès métastatiques. Le foie, la rate sont intacts. Les poumons sont légèrement congestionnés à leur base. Léger emphysème des parties antérieures et supérieures. — Du côté du cerveau, rien. — Du côté du bulbe, au niveau du quatrième ventricule, un peu au-dessus et à gauche de Veminentia teres, existe une cicatrice très nette d'ancienne hémorrhagie ; elle a près de 1 centimètre de long et est aplatie de dehors en dedans. C'est là la cause probable de l'hémiplégie qu'a eue ce malade. 11 est très possible aussi que ce soit la cause de son diabète que le médecin n'a constaté qu'après l'hémiplégie.

Rien à noter autour du plancher de la boucke.

Obs. DCLXVITI. — Epithélioma du plancher de la bouche. Opératiom Septicémie. Mort. Autopsie. — Chérèque (Jean-Baptiste), quarantedeux ans, clerc d'avoué, entre le 14 janvier 1881, au n° 10 de la salle Saint-Augustin. Il y a un an, le malade, jusqu'alors bien portant et sans maladie grave antérieure, sentit un bouton sous la langue. On lui conseilla des gargarismes au chlorate de potasse et des cautérisations au nitrate d'argent. Bientôt la langue se tuméfia, la mastication devint douloureuse et, quatre ou cinq mois après le début, les ganglions sous-maxillaires, à gauche surtout, s'engorgèrent. La marche envahissante a été incessante; la tumeur ganglionnaire s'est ulcérée il y a quinze jours; quelques hémorrhagies, peu abondantes, se sont déclarées et la douleur à la mastication est devenue spontanée, s'irradiant habituellement dans les oreilles surtout à gauche. Amaigrissement notable, perte absolue des forces; appétit conservé. Pas de diarrhée. Haleine fétide.

A l'entrée. — Le plancher de la bouche est le siège d'un épithélioma qui s'étend en avant jusqu'au maxillaire inférieur. Les incisives sont disparues et remplacées par une échancrure à bords fongueux et rouges. En arrière, la langue est ulcérée au niveau du frein. Cette ulcération repose sur une tuméfaction dure qui s'étend jusque vers la pointe delà langue. Sur les côtés, dans les sillons gingivo-linguaux, le néoplasme, peu exubérant, s'étend à gauche jusque près du pilier antérieur, à droite un peu moins loin. Une tumeur ganglionnaire du

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volume d'un œuf de poule, de forme ovoïde, se trouve vers le milieu de la branche horizontale du maxillaire à gauche ; elle est ulcérée à son sommet. Une autre tumeur, de la grosseur d'un œuf de pigeon, se trouve formée aux dépens des ganglions sterno-mastoïdiens à gauche aussi.

A droite, quelques ganglions sous-maxillaires sont pris ainsi que les ganglions sus-hyoïdiens.

15 janv'u-r. — Anesthésie par le chloroforme. Incision elliptique suivant le bord inférieur du maxillaire dans la région sus-hyoïdienne. Ablation de la masse ganglionnaire cancéreuse. Décollement du périoste du maxillaire en avant et en arrière de la symphyse et du corps de l'os jusqu'à la deuxième grosse molaire de chaque côté. Section du maxillaire avec la scie circulaire du polytritome. On est obligé d'enlever à gauche un segment du reste du maxillaire envahi parla néoplasie. Excision par les ciseaux de la portion inférieure de la langue envahie et de tout le plancher de la bouche. On est encore obligé d'enlever une grande partie du périoste conservé en arrière de la symphyse ainsi que la peau recouvrant la principale tumeur ganglionnaire. Les artères sont pincées, entre autres la ranine droite. Sutures métalliques dans toute la moitié droite de la plaie et à la symphyse. A gauche, une large ouverture laisse passage à un faisceau de pinces. On suture la muqueuse à l'intérieur de la cavité buccale. La langue est retenue par un fil passé dans la pointe et attaché vers la tempe droite. — Pansement phéniqué. Lavages fréquents. Soir T. 37", 7 — P. 90. Le malade peut boire. Potion avec deux grammes de chloral.

17. — Pansement. — On enlève les pinces et la moitié des sutures à droite. La nuit dernière a été bonne grâce à une potion de 10 centigrammes d'opium. La salive s'écoule par la plaie sushyoïdienne. On en rapproche les deux lèvres avec des bandelettes de tarlatane collodionnées, lavages, etc.

18. — Pansement matin et soir. Assez bon état. On enlève encore quelques sutures.

20. — Teinte ictérique de la peau et des conjonctives, réaction des matières colorantes biliaires dans l'urine. Pas de frissons. Constipation depuis huit jours. Déglutition difficile. La température suit, depuis deux jours, une marche ascendante et continue, elle dépasse 39°. o le 21 au soir.