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arrondie et régulière : on y sent de la fluctuation profonde; son diamètre transversal est d'environ 10 centimètres ; verticalement, elle s'étend de deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic à l'appendice xiphoïde dont on la différencie difficilement. Elle est mate et entourée d'une zone de sonorité plus ou moins complète.

26 février. — Aneslhésie par le chloroforme. Ponction avec un trocart à hydrocèle. Issue facile de 450 grammes d'un liquide limpide, eau de roche, trouble dans les dernières gouttes. — Au microscope pas de crochets d'échinocoques, rien que des stries de fibrine.

27. — La région épigastrique est douloureuse. Pas de ballonnement. — Cataplasmes.

1er mars. — La région est toujours douloureuse surtout à la pression. L'ingestion des aliments augmente la douleur, aussi le malade mange-t-il peu; il a des irradiations douloureuses vers la colonne vertébrale entre les deux épaules. — Cataplasmes laudanisés. Lait, eau de Vichy, léger purgatif.

3. — Amélioration, cependant la douleur apparaît encore lorsque le malade garde longtemps la même position.

6. — Grande amélioration, le malade reste levé une partie de la journée. Exéat.

Obs. DCLXXVI. — Foie cardiaque, ascite, sous la dépendance d'une dilatation du cœur droit probablement amenée par un emphysème ancien. — Angelman (Anna), cinquante-neuf ans, femme de ménage, entre le 9 décembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 39. Femme inintelligente : répond mal aux questions. A vingt-quatre et à vingt-huit ans, attaques de rhumatisme articulaire qui semble avoir atteint toutes les jointures. N'a pas eu de battements de cœur. Pas d'antécédents syphilitiques : alcoolisme. Début de l'affection actuelle il y a quatre mois par un gonflement des membres et du ventre. Entre à l'hôpital le 14 juin pour son gros ventre. Sort guérie vers le 15 juillet.

Etat actuel. — L'abdomen est volumineux, distendu par de l'ascite avec tous ses signes classiques. En refoulant brusquement le liquide on rencontre le foie énormément hypertrophié. Sa malité remonte jusqu'à la septième côte et on le sent jusque vers l'ombilic. Il ne semble pas bosselé. Rien par le vagin. Bon appétit, va bien à la selle. Ne souffre pas. Battements du cœur et pouls irréguliers : bruits du cœur faibles, irréguliers. Souffle peu net au premier temps et à la pointe. Insuffisance tricuspidienne fort probable. OEdème des jambes. Poumons : signes de l'emphysème pulmonaire, dyspnée assez grande, râles fins. — Potion avec teinture de feuilles de digitale.

Au bout de quatre jours de ce traitement et de régime lacté, l'ascite a diminué sensiblement. Cœur encore irrégulier. — Passage en médecine le 18 décembre.

B. — Hermès.

Nous avons eu ces deux auuées-ci 22 cas de hernies étranglées, parmi lesquelles nous trouvons:

/ gauches 10

Hernies inguinales ■. droites 7

( doublesavecétranglementà droite. 1

[ gauches 1

Hernies crurales . droites 2

( doublesavecétranglemcntàdroite. 1

Ce tableau montre la fréquence incomparablement plus grande des hernies inguinales, surtout gauches. Nous avons pratiqué la kélotomie 5 fois, nous avons eu 4 morts (obs. DCXGII, DGXG1II, DCXCV111 et DCC). Expliquons un peu cette léthalité. D'abord, dans l'observation DCC1I, la mort ne doit pas être exclusivement et directement attribuée à la kélotomie. La malade a en effet succombé vingt-sept jours après l'opération, alors qu'elle était guérie de son érysipèle, et que la plaie inguinale avait bon aspect. Il nous paraît beaucoup plus logique d'incriminer ici les viscères, qui, chez cette femme, étaient profondément altérés.

Chez les 3 autres malades l'étranglement datait de quatre jours, deux jours et trois jours. Cette longue durée est on ne peut plus fâcheuse, pour la réussite de la kélotomie. De plus, ces malades avaient subi des tentatives de taxis de la part des médecins delà ville. Ajoutonsquedansl'observation DCXCVIII l'étranglement était particulièrement compliqué. 11 s'agissait en effet d'un de ces cas dans lesquels le canal crural présente une longueur anormale (8 à 9 centimètres ici), avec une sorte de collet à l'orifice interne qui avait amené un second étranglement, imparfait il est vrai, mais suffisant, étant donnée l'atonie de l'intestin, pour empêcher le rétablissement du cours des matières, malgré l'anus contre nature, et l'introduction d'un tube de caoutchouc dans le bout supérieur.

Le casde l'observation DCXClil n'est pas moins compliqué.

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11 y avait un étranglement très serré par le collet du sac; après l'avoir débridé uon sans difficulté, nous fûmes très surpris de voir persister des sigues d'étranglement. L'autopsie révéla un étranglement interne par une bride épiploïque.

Enfin chez le malade de l'observation DCXCII dont l'étranglement datait de quatre jours, il y avait une altération profonde des reins avec albuminurie, de plus cet homme était âgé de soixante-treize ans.

Ainsi donc, si nous avons eu une léthalité élevée pour nos kélotomies, il n'en faut pas tant accuser l'opération elle-même que les circonstances fâcheuses au milieu desquelles nous avons dû la pratiquer.

Le taxis du reste nous a donné une réelle compensation. Car sur les 17 cas de hernies étranglées où nous l'avons pratiqué, nous avons obtenu 16 fois la réduction. Nous ne saurions trop recommander, à ce propos, la position dite verticale renversée, un aide monte sur le lit, saisit le malade par dessous les mollets (les jambes étant à angle droit et la main tient ainsi verticalement, tête en bas, pendant que le chirurgien pratique le taxis). Nous avons obtenu ainsi nombre de fois la réduction.

Dans un cas (obs. DCXCV) nous avons dûpraliquerl'évacuation du sac à l'aide d'un trocart; une seconde tentative de taxis a été alors couronnée de succès.

Signalons enfin l'observation DCXCIX dans laquelle la mort est survenue subitement trente-cinq heures après le début de l'étranglement; on n'avait pratiqué des tentatives de taxis qu'une seule fois, onze heures avant. L'autopsie n'a malheureusement pu être pratiquée.

Les deux autres cas de hernie dont nous n'avons pas parlé étaient des cas de hernie simplement irréductible. Nous renvoyons le lecteur, pour de plus complètes considérations, au tome I°r des Tumeurs de l'abdomen (p. 587) et au tome II de nos Cliniques (p. 246).

Obs. DGLXXVII. — Hernie épigaslrique coïncidant avec une double hernie inguinale. — Vallée (Jean), journalier, entre le 21 janvier

MALADIES lil Tl'Bli DIGESTIF.

1881, salle Saint-Augustin. D'assez bonne santé habituelle, il n'offre aucun antécédent du côté des parents. 11 portait depuis un an une pointe de hernie inguinale gauche quand, il y a deux ans, il a senti pour la première fois une douleur fixé au niveau de l'épigastre. Cette douleur s'est augmentée peu à peu; elle n'était pas continue et se montrait surtout après les repas. Son apparition avait coïncidé avec la formation d'une petite tumeur à ce niveau. De plus le malade était tourmenté de douleurs vagues dans l'abdomen et de vomissements fréquents, alimentaires, principalement quand il fatiguait.

Elat actuel. — Le malade semble de constitution faible, il est petit et d'aspect assez chétif. Outre deux pointes de hernies inguinales dont la droite serait assez récente, dit-il, on constate une petite tumeur de la ligne blanche que tout porte à croire formée par un diverliculum de l'estomac. Elle est située exactement sur la ligne médiane et à mi-chemin de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, de la grosseur d'une châtaigne, arrondie, molle, sonore, facilement réductible sans gargouillements ; sortant pendant les efforts de toux par un orifice où s'engage à peine la pulpe du doigt. Au dire du malade elle est plus volumineuse après les repas et plus douloureuse aussi; elle s'accompagne de vomissements alimentaires survenant l'après-midi, une ou deux heures et plus, après le repas. Ces vomissements sont faciles et demandent peu d'efforts. Les selles sont normales, régulières, quotidiennes. 11 n'y a ni dépérissement ni diminution des forces. — Lait. Une pilule d'opium après le repas.

Les vomissements cessent, le malade est fort amélioré et sort avec des bandages spéciaux le 28 janvier.

Obs. DCLXXVHI. — Hernie inguinale droite étranglée. Taxis. Réduction.— Gisard (François), cinquante-trois ans, tailleur de verre, entre le 22 janvier 1882, salle Saint- Augustin, n° 72. Cet homme portait une hernie inguinale gauche depuis 1860. Peu volumineuse, elle était absolument indolore, ne déterminait aucun trouble digestif, se réduisait très facilement, disparaissait seule par le décubitus dorsal et était très bien maintenue réduite par un bandage.

Dans la nuit du 21 au 22 janvier, le malade, dans un effort de toux, sent tout à coup une douleur vive au niveau de la région herniaire; il s'aperçoit que sa hernie est sortie et qu'elle ne peut rentier. La douleur augmente pendant la nuit : insomnie. Le matin, des vomissements bilieux se produisent par trois fois : pas de selles.

État actuel. — Hernie inguinale droite, petite, marronnée, dure, mate, douloureuse, à pédicule douloureux. Le ventre lui-môme est le siège de souffrances sourdes et continues, s'exagéranl à la pression surtout du cûlé de la hernie. Faciès légèrement grippé, traits tirés. Extrémités froides, pouls petit.

Anesthesic — Taxis. La hernie ne cédant pas à une pression métho-

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dique, nous pratiquons une traction sur le pédicule, ayant pour but de dégager la partie comprimée, et bientôt après la réduction s'opère très facilement grâce à des mouvements de va-et-vient effectués au niveau du pédicule pendant que nous comprimons la masse de la bernie. Spica de l'aine. — Le malade sort le lendemain matin.

Obs. DGLXXIX. — Hernie inguinale droite. Phénomènes d'étranglement. Taxis. Réduction. Guérison. — Tertray (Jean-B.), cinquantedeux ans, journalier, entre le 2 avril 1882, salle Saint-Augustin, n° 10. Sujet vigoureux, porteur, depuis trois ans, d'une hernie qu'il réduisait assez facilement. Pendant près de deux ans, il a porté un bandage qu'il a négligé de remplacer une fois usé. Depuis environ un mois, il est constipé et est obligé de faire certains efforts pour aller à la selle. Hier dans l'après-midi, pendant la défécation, il ressentit une violente douleur dans la ceinture et la hernie sortit. Immédiatement il essaya de la rentrer, mais sans pouvoir y parvenir. Le reste de la journée et une partie de la nuit, il éprouva des coliques, des nausées et eut même quelques vomissements, mais non f'écaloïdes. Vers deux heures du matin, souffrant atrocement, il manda un médecin qui tenta à plusieurs reprises le taxis, mais ne réussit pas.

Transporté à l'hôpital, à sept heures du matin : grand bain. A neuf heures, à notre visite, nous essayons le taxis sans chloroformisation. Le malade souffre beaucoup et contracte fortement les muscles de l'abdomen. Nous l'endormons et on le place la tête en bas, les jambes en l'air, et nous réduisons très facilement la hernie. — Bandage en spica. Purgatif.

Les accidents disparaissent rapidement; et le 17 avril: exeat.

Obs. DGLXXX. — Hernie inguinale droite étranglée. Réduction. — Marie Raclot, soixante-quinze ans, chemisière, entrée le 31 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 41. Cette femme porte sa hernie depuis dix ans; mais elle n'a jamais eu de bandage. Avant-hier, à la suite d'efforts répétés dans le courant de la journée, elle éprouva vers cinq heures du soir de vives coliques. Rentrée chez elle, elle est prise immédiatement de vomissements verdâtres : les gaz et les matières fécales ne passent plus. Hier cet état empire et le soir on amène la malade à l'hôpital.

A son entrée : tumeur du volume d'un œuf dans la grande lèvre droite, tendue, douloureuse à la pression et irréductible. Sans être grippée, la face est pâle et anxieuse; le pouls se montre un peu petit. Si l'on cherche à découvrir l'orifice externe du canal inguinal correspondant, on ne peut y parvenir. On sent au contraire que la tumeur vient s'y implanter par une base que les tractions ni la pression ne peuvent modifier. Taxis, le siège élevé au moyen de deux oreillers, et la cuisse fléchie. Pendant une ou deux minutes ces tentatives ne V 34

donnent aucun résultat; puis on éprouve tout à coup la sensation d'une résistance vaincue et la hernie rentre dans le ventre en déterminant un gargouillement caractéristique. — Spica de l'aine. Potion opiacée. — Bonne nuit. Le lendemain pas de garde-robes, mais l'état général est excellent.

2 février. — Émission de gaz.

3. — Une selle normale. Bandage inguinal double, l'orifice du trajet gauche paraissant un peu ouvert. — Exeat le 5.

Obs. DGLXXXI. — Hernie inguinale droite étranglée. Réduction par un mouvement de pression et de rotation combinées. — Revillon (Henri), vingt-neuf ans, bijoutier, entre le 22 juin 1881, salle Saint-Augustin, n° 6 bis. Il est affecté depuis deux ans d'une hernie inguinale droite qu'il tient rentrée ordinairement avec un bandage. Ce matin, voulant changer un meuble de place, il a senti sortir l'intestin. Immédiatement, très vive douleur; il n'a que le temps de se jeter sur son lit où il est tombé sans connaissance. Revenu à lui après un moment, il a vainement tenté d'opérer la réduction de sa hernie : vomissements alimentaires, contractions douloureuses de l'intestin, vertige. On l'amène immédiatement à l'hôpital.

A son entrée. — La hernie présente le volume d'un œuf de poule. Douloureuse à la pression, elle offre une grande résistance et se montre très manifestement sonore à la percussion. — Nous tentons vainement pendant dix minutes d'en pratiquer la réduction par des manœuvres de taxis simple. Grand bain très chaud. Le taxis dans le bain ne donne pas de meilleurs résultats.

Avant de pratiquer la kélotomie, nous explorons une dernière fois le sac herniaire. Évidemment le contenu se compose d'une anse intestinale enroulée et faisant un demi-tour dans ce sac. En conséquence, nous essayons de le réduire en combinant la pression avec un mouvement de rotation de dedans en dehors. Immédiatement la réduction s'effectue.

23 juin. — Selles faciles, le malade va bien. Exeat le 24.

Obs. DGLXXXII. — Hernie inguinale gauche étranglée. Bains. Taxis. Réduction. — Louzell (Julien), cinquante ans, cocher, entre le 3 juillet 1882, salle Saint-Augustin, n° 7. Depuis plus de vingt ans, il est porteur d'une hernie inguinale gauche qu'il a toujours pu faire rentrer facilement. Pendant les quinze premières années, il a régulièrement fait usage d'un bandage qu'il gardait même la nuit; mais depuis, il ne le met que de temps en temps. Hier soir en descendant de sa voiture la malle d'un client, il a senti sa hernie tomber violemment dans les bourses et a éprouvé en même temps une douleur très aiguë. A travers la poche de son pantalon, il a essayé de la rentrer mais sans pouvoir y parvenir. Souffrant beaucoup, il est rentré chez lui, où il a de nouveau tenté de la réduire sans plus de succès. S'étant

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couché, il a été pris de coliques violentes et d'envies de vomir et de ténesme. Un médecin essaye le taxis à diverses reprises et n'est pas plus heureux. Toute la nuit le malade a beaucoup souffert, il a eu de fréquentes nausées et a vomi deux fois des matières verdâtres, mais non fécaloïdes.

A son entrée. — On trouve dans l'aine gauche une tumeur du volume d'un œuf de dinde, de consistance pâteuse, d'une sonorité douteuse, douloureuse à la pression. — Taxis; mais on ne parvient pas à réduire l'intestin. Grand bain. Après le bain, on place le malade la tête tout à fait à terre, et après deux minutes de manœuvres faites doucement et avec lenteur, la hernie est réduite. Depuis son entrée le malade n'avait pas vomi, et n'avait pas eu de garde-robe. — Bandage en spica. Soulagement immédiat; et le 8 juillet : sortie.

Obs. DGLXXXIII. — Hernie inguinale gauche ; phénomènes d'étranglement. Taxis. Réduction. Guérison. — Chalette (Jules), quarante-huit ans, charpentier, entre le 7 octobre 1882, salle Saint-Augustin, n° 78. Homme très robuste, sans antécédents pathologiques. Depuis l'âge de trente-deux ans, il est porteur d'une hernie inguinale gauche qu'il a toujours réduite très facilement et qu'il maintient réduite au moyen d'un bandage. Hier soir, en soulevant une grosse pièce de bois, la hernie sortit : violente douleur. Il tenta de faire rentrer sa hernie, mais ce fut en vain. Pendant la nuit, violentes coliques qui vers 5 heures du matin devinrent intolérables. Toute la nuit il eut de fréquentes nausées, mais les premiers vomissements n'eurent lieu qne vers 4 heures de la nuit. Les vomissements étaient verdâtres, mais non fécaloïdes. Pas de garde-robe; pas de gaz par l'anus.

A son entrée. — Taxis, le malade étant endormi; et après quelques tentatives, réduction : spica. — 13 octobre : exeat.

Obs. DGLXXXIV. — Hernie inguinale gauche étranglée depuis sept heures. Réduction par le taxis pendant le sommeil chloroformique. Guérison. — Hardoin (Victor), quarante-quatre ans, imprimeur, entre le 11 juin 1882, salle Saint-Augustin, n° 3. Depuis neuf ans il porte une hernie inguinale gauche qu'il maintenait réduite au moyen d'un bandage. Hier soir, vers 9 heures, il a fait un effort pour soulever des formes d'imprimerie : son bandage, usé, n'a pu maintenir la hernie. Au moment où elle est sortie il a ressenti une douleur aiguë s'irradiant dans tout le ventre et les lombes. Ayant essayé de rentrer sa hernie, il n'a pu réussir. Deux heures après, le malade est pris de coliques atroces et éprouve des envies de vomir, puis des vomissements de bile surviennent; soif inextinguible, constipation, pas de gaz par l'anus.

Entre sept heures après les premiers accidents. — Taxis, le malade étant dans la position verticale renversée : insuccès. Ayant alors re-*

cours au chloroforme, nous tentons de nouveau la réduction, dans la même position : réduction, spica.

12 juin. — Le malade est très soulagé; pas de coliques ni de vomissements. Purgatif, deux verres d'eau de Sedlitz.