C. — S ILIAQUE

Obs. DGCI. — Tumeur de l'S iliaque. Cachexie. — Faye (Jean), quarante et un ans, fort de la Halle, entre le 18 mai 1881, au n° 22, V 55

salle Sainte-Marthe. Pas d'antécédents héréditaires ; cependant, père asthmatique. Jamais de maladies graves, pas de syphilis. Il y a trois ans, en faisant un effort, a senti une sorte de craquement dans son côté, et depuis a toujours souffert en cet endroit, a continué à travailler pendant deux ans en prenant des bains de vapeur et de barèges qui le soulageaient. Depuis un an recrudescence des symptômes. Le travail devient impossible, l'appétit se perd, la constipation s'accentue, et les douleurs deviennent plus vives. Le malade portait dans le flanc gauche une tumeur qui a peu grossi. Les forces se sont perdues peu à peu, amaigrissement considérable. Depuis deux mois, les selles, bien que quotidiennes et dures, sont devenues fort petites et finalement se sont supprimées. Il y a un mois, hémorrhagie abondante par l'anus, grand affaiblissement consécutif. Alors vomissements presque continuels, et n'a pu prendre que des liquides glacés. Depuis longtemps le traitement a consisté en iodure de potassium.

Etat actuel. — Aspect cachectique prononcé ; teinte jaune paille, maigreur, perte des forces et de l'appétit, mais plus de vomissements, coliques continuelles ; ne rend ni gaz ni matières par l'anus, ventre ballonné. Le côlon transverse se dessine sous la peau, tout est souple et sonore, excepté au niveau de la fosse iliaque gauche où on trouve une tumeur diffuse mate, assez dure, sans grand changement de coloration à la peau, du volume du poing environ. — Un lavement purgatif amène une selle. Cataplasmes laudanisés ; pilule d'opium.

Les nuits sont mauvaises, des coliques l'obligent à chaque instant à changer de position. La cachexie est très avancée. Il souffre de la bouche et ne peut rien mâcher. La cavité buccale est en effet semée de plaques de muguet. — Collutoire au borax, et gargarisme au chlorate de potasse.

Le malade reste quinze jours dans la salle, puis sort sur sa demande.

Obs. DCCII. — Obstruction intestinale. Mort. Autopsie. Rétrécissement cancéreux de l'S iliaque avec péritonite localisée. — Strasivecq (Jean), soixante-neuf ans, horloger, entre le 14 novembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 30. Pas d'antécédents héréditaires. Bonne santé habituelle. Jamais de maladie vénérienne. Jamais de dysenterie, garde-robes toujours régulières tous les jours. Au premier de ce mois, constipation pendant trois jours. Nouvelle gardexrobe le o, et, depuis cette époque, constipation absolue. — Huile de ricin, pilules de croton, lavement de tabac, siphon d'eau de seltz, sonde dans le rectum, électrisation : aucun résultat.

Etat actuel. — Ventre régulièrement ballonné ; on dislingue le gros et le petit intestin faisant saillie à travers la paroi abdominale, nausées, vomissements fécaloïdes. Rien au toucher rectal. Etat

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général grave ; faciès abdominal, teint jaune paille, pouls petit, filiforme. Un peu de cyanose des lèvres, congestion des deux poumons. — Lavement sans résultat, huile de ricin que le malade vomit. Cet état s'aggrave : la mort arrive le 21 novembre 1881.

Autopsie. — Œdème cérébral. — Cœur flasque, non athéromateux. — Congestion intense des deux poumons. — Intestin très distendu dans toute sa longueur jusqu'au point d'union du côlon descendant et de l'S iliaque. Là, péritonite localisée avec fausses membranes ; c'est aussi en ce point qu'existe un rétrécissement annulaire dur, cancéreux, à travers lequel peut passer une grosse sonde cannelée ; audessus, le bol fécal forme bouchon. Rien dans le bout inférieur de l'intestin.

Obs. DCCIII. — Rétrécissement cancéreux de VS iliaque. — Bignami (Caroline), quarante-deux ans, lingère, entre le 27 décembre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 36. Son père est mort hydropique. Une de ses sœurs est morte tuberculeuse. Dans sa jeunesse, elle a eu une adénite suppurée, dans la région sous-maxillaire droite. En 1870, syphilis. En décembre 1880, elle se surmena et éprouva, surtout le matin, des douleurs sous forme do barre au niveau de l'hypogastre. La constipation, qui existait depuis de longues années, s'accentue ; tous ces symptômes augmentèrent progressivement, et, depuis cinq mois, les douleurs sont assez violentes pour rendre la marche impossible. Le malade se plaint surtout de crises douloureuses qui reviennent irrégulièrement, avec des intervalles de quelques heures à plusieurs jours. Les accès durent parfois quatre ou cinq heures, et les douleurs, sous formes d'élancements, de tiraillements, occupent les reins, l'abdomen, avec prédominance à gauche, et descendent vers les aines et la partie supérieure des cuisses. Pendant les crises, la malade vomit des aliments ou de la bile; en dehors des accès les digestions sont assez bonnes. Selles seulement tous les trois jours. Elle rend alors une assez grande quantité de matières diarrhéiques et parfois des matières très dures, arrondies ; il n'y a jamais eu d'hémorrhagies intestinales. Les lavements suffisent le plus souvent pour vaincre la constipation, et les débâcles sont toujours suivies d'une sédation des symptômes douloureux. La malade s'est aperçue, il y a cinq mois, de la présence de grosseurs dans le côté gauche du ventre. Depuis six à sept mois, l'abdomen était déjà tendu, volumineux, et le corset n'était plus supporté.

Actuellement. — La palpation de l'abdomen n'est douloureuse qu'au niveau de la fosse iliaque gauche. Là on sent profondément, un peu au-dessous d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure, une tumeur arrondie, légèrement mobile, très dure, du volume d'une mandarine. Le vagin est normal; le col de l'utérus, un peu bosselé, regarde en avant. Par le toucher rectal, on

constate qu'il n'y a pas d'obstacle au cours des matières fécales dans la portion accessible au doigt; en avant, on sent le corps de l'utérus en rétroflexion.

D'un caractère très impressionnable, cette malade a eu des attaques de nerfs. Elle a beaucoup maigri depuis le début de sa maladie; à aucun moment il n'y a eu de fièvre. Les règles viennent régulièrement, mais sont peu abondantes. Il y a des envies fréquentes d'uriner, avec expulsion chaque fois, d'une très petite quantité d'urine.

3 janvier. — La malade est allée à la selle quatre ou cinq fois après un lavement, et avec de grandes douleurs; elle a rendu une grande quantité de matières molles, noirâtres. Après cette évacuation, la tumeur iliaque a beaucoup diminué ; elle a à peine le quart du volume que nous avions constaté auparavant.

12. — Depuis trois jours, il y avait des douleurs vives dans le ventre, principalement à gauche ; elles ont cessé après l'expulsion de matières très dures, décolorées. Depuis dix jours, la malade est au régime lacté et à l'iodure de potassium. Les vomissements ont cessé. Une sonde œsophagienne, introduite par l'anus, s'arrête à 14 centimètres ; nous n'avons pu la faire pénétrer plus avant.

28. — Les souffrances étant toujours aussi fortes, nous nous décidons à une opération, et la malade est transférée à la maison de santé. (Voy. la suite de l'observation au chapitre des Gastrotomies.)

D. — Rectum et Anus.

Les affections du rectum et de l'anus comprennent 63 observations ainsi réparties:

Prolapsus 1

Obstruction par matières fécales 1

Rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel . 1

Cancers du rectum 4

Hémorrhoïdes 8

Ulcération péri-anale 1

Fissures anales 3

Abcès de la marge île l'anus 6

Fistules anales 34

Végétations péri-anales 4

Notre première malade (obs. DCCIV) présentait une infirmité peu fréquente dans la vieillesse, et qui est bien plutôt l'apanage de l'enfance : un prolapsus de la muqueuse rectale.

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Nous avons employé les injections d'ergotine au quinzième, pratiquées avec la seringue de Pravaz dans le tissu cellulaire péri-anal, selon la méthode de notre collègue Vidal ; 20 gouttes ont été injectées pendant quinze jours consécutifs. A partir du dixième jour le prolapsus ne se reproduisit pas. Malheureusement, un mois après, l'infirmité reparaissait pour disparaître de nouveau après quelques injections. Dans la suite la malade n'a pas été revue.

L'observation DCGV relate une singulière erreur de diagnostic, que légitimait, du reste, la rareté du fait. Un volumineux bol fécal pris pour une tumeur, qu'un confrère de province nous envoyait pour l'opérer. La diagnose put être établie et avec le doigt nous enlevâmes les matières, la malade fut immédiatement soulagée.

Pour les considérations générales sur les Rétrécissements du rectum, leur diagnostic et leur traitement, nous renvoyons au tome III de nos Cliniques (p. 162 et suivantes). D'ailleurs le seul rétrécissement fibreux que nous ayons eu à traiter était remarquablement bénin par son siège peu élevé et la facilité avec laquelle nous l'avons dilaté avec les doigts.

Sur 4 cas d'Epithéliomas du rectum un seul était passible de l'opération. Nous recommandons beaucoup, dans l'ablation du rectum, de garder de la muqueuse autant que possible afin de l'abaisser et de la suturer à la peau du pourtour de l'anus, de façon à éviter l'épanchement des liquides septiques dans le tissu cellulaire.

Nos 8 cas d'Hémorrhoïdes ne présentent rien de spécial à mentionner. Chez la plupart des malades nous avons employé la cautérisation au fer rouge, après hémostase préventive par une pince hémostatique à la base de chaque bouton hémorrhoïdaire.

L'observation DCCXIX a trait à une ulcération péri-anale vraisemblablement de nature tuberculeuse, et remarquable par sa persistance : après trois mois et demi de traitements variés, elle ne s'était pas modifiée.

Sur les 3 cas de fissure anale, nous sommes parvenus à en guérir un par des moyens médicaux; mais il n'y faut pas

compter et la dilatation forcée, avec les doigts, ou mieux avec un spéculum à longs manches, est la méthode de choix.

Six cas d'abcès de la marge de l'anus, dont la plupart se sont guéris par simple incision sans section de la paroi ano-rectale.

Trente-quatre cas de fistules anales, chiffre énorme puisqu'il forme plus de la moitié des faits pathologiques qui afférent au rectum et à l'anus. 11 se dégage de la lecture de ces observations: 1° que la tuberculose ne peut être que rarement incriminée; 2° que l'étiologie n'est précise que 3 fois ; le sujet s'était assis sur un marteau déposé sur une chaise (2 cas) et sur le bord d'une chaise (1 cas); 3° que chez tous les autres malades aucune cause n'a pu être trouvée.

Nous avons opéré ces fistules au Ihermo-cautère ou au bistouri, toujours sur la sonde cannelée introduite dans la fistule ainsi complétée et ramenée au dehors. Aucune complication après cette opération, carie seul cas d'érysipèle qu'ilya eu siégeait à la face.

Un mot à propos de l'observation DCCXXIX : elle est des plus intéressantes. Il s'agit de trajets fistuleux multiples, avec décollements superficiels et profonds des parties molles de la fesse dus à un abcès de la partie postérieure du bassin et de la fesse. Les fistules périrectales proviennent par ordre de fréquence de l'intestin, des voies urinaires, des os et plus rarement de l'articulation coxo-fémorale. L'existence de ces fistules implique nécessairement la recherche du foyer malade qui leur a donné naissance et la destruction de ce foyer, sous peine de voir le mal s'éterniser, malgré le débridement des travaux fistuleux. Malheureusement cette recherche est souvent difficile. Les orifices fistuleux se produisent loin des foyers morbides : les trajets sont sinueux, anfractueux, à diverticules multiples, et lorsqu'on veut faire une opération sérieuse, on est obligé de pratiquer des débridements considérables. Dans le cas actuel nous avions affaire à une affection rare ; une périostite fongueuse du coccyx; les orifices fistuleux siégeaient sur la fesse gauche en avant et en arrière de l'ischion, loin par conséquent du point de départ des

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abcès. Il existait des décollements très étendus de la fesse, et rien à la vue et au toucher n'aurait permis de penser à une affection coccygienne. Le débridement des fistules avec le thermo-cautère nous fit découvrir des trajets profonds, dont l'un en particulier se portait jusque sous les téguments, qui répondent à la face externe du grand trochanter. Nous fîmes à ce niveau une contre-ouverture pour le passage d'un drain, et ce ne fut qu'en dernier lieu, que nous parvînmes à trouver le trajet initial, qui nous conduisit sur le coccyx. Les fongosités périostiques de cet os siégeaient principalement sur le bord droit, alors que les abcès s'étaient ouverts sur la fesse gauche. Il existait dans la concavité du sacrum un abcès tapissé de bourgeons charnus que nous détruisîmes.

Les quatre dernières observations ont trait à des végétations du pourtour de l'anus. Deux d'entre elles (obs. DCGLXV et DCCLXVI) ont déjà été publiées dans la Thèse du Dr Castillon (Paris, 1886).

Chez aucun de ces malades il n'est possible de trouver une des causes, problématiques du reste, invoquées pour expliquer ces végétations. Il est eu effet difficile d'admettre que chez le sujet de l'observation DCCLXVI le tatouage, pratiqué au pourtour de l'anus, ait eu une action réelle puisqu'il s'est écoulé six ans entre l'opération et la production des végétations.

Dans l'observation DCCLXIV, il y avait des métrorrhagies répétées, peut-être le sang, accompagné sans doute de sécrétions vaginales, était-il une cause d'irritation tout comme la leucorrhée simple. Il y aurait lieu également d'invoquer la présence du corps fibreux, modifiant tout comme le fœtus la circulation pelvienne, d'où cette prolifération papillaire, comme cela se voit dans la grossesse.

Quant à la syphilis, elle n'existait chez aucun des malades, ce qui vient à l'appui de ce fait, aujourd'hui admis : que syphilis et végétations ano-génilales n'ont aucun lien nécessaire. De fait, l'étiologie de ces végétations est absolument obscure, et nul, à notre connaissance du moins, n'y a cherché un élément parasitaire : c'est là une lacune à combler.

Nous avons employé ici trois procédés d'exérèse, l'ablation au thermo-cautère, aux ciseaux, enfin à la curette de Volkmann. C'est certainement l'emploi de la cuvette ou procédé du grattage qui nous semble le meilleur : facilité de l'opération, minime importance des lésions cutanées consécutives, insignifiance presque absolue de l'iiémorrhagie, excellence des résultats, tels sont ses avantages. Voici comment nous le pratiquons : le malade, préalablement anesthôsié, est placé dans la situation de la taille, et le siège est maintenu élevé au moyen d'alèzes empilées les unes sur les autres. — Lavage antiseptique de la région. — Alors de la main gauche nous tendons les parties molles : c'est là un point important, car le grattage n'est aisé qu'autant que la peau est fortement tendue, mais alors il l'est réellement, et l'on est étonné de l'aisance avec laquelle on abat ces végétations avec une large curette de Volkmann tenue de la main droite. Celles-ci sont, en somme, arrachées plutôt que coupées, ce qui explique le peu de sang qui s'écoule, les vaisseaux étant ainsi tiraillés et allongés avant de se rompre, ainsi que le fait judicieusement remarquer le Dr Castilhon dans sa thèse. Toutefois celle règle n'est pas absolue, et la malade de l'observation DCCLXV présenta une hémorrhagie en nappe que la compression avec une éponge arrêta du reste aisément.

Chez la malade de l'observation DCCLXIV, que nous opérâmes avec des ciseaux, l'hémorrhagie fut bien plus considérable, et nous dûmes mettre temporairement six pinces hémostatiques. Dans tous ces cas la guérison fut rapidement obtenue par les pansements antiseptiques.

Obs. DCCIV. — Prolapsus du rectum. Traitement par Vergotine. — Bardou (Joséphine), soixante-quatre ans, dame de compagnie, entre le 23 février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 40. Petite, maigre, cette femme est d'une bonne santé habituelle. Elle n'a jamais été réglée, bien que les organes génitaux paraissent conformés normalement, et jamais elle n'a éprouvé de douleurs vives dans le ventre revenant périodiquement. Mariée, elle n'a pas eu d'enfants. En 1869, elle a été opérée par nous d'un polype du rectum qui, à chaque garde-

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robe, sortait du fondement. A cette époque il n'y avait pas de prolapsus rectal. En octobre 1 870, elle entre dans notre service pour un polype granuleux de l'urèthre qui gênait la miction et dont nous la débarrassâmes. (Voyez : Leçons de Cliniques chirurgicales, t. II, p. 603; obs. 378). Jamais de constipation opiniâtre ni de diarrbée persistante. Depuis deux ans, la chute du rectum se produit de temps à autre; au début, la réduction se faisait au bout de quatre ou cinq jours ; puis la durée de la procidence a augmenté, et, actuellement, le prolapsus existe depuis quinze jours. La marche, la station assise et le décubitus dorsal sont plus ou moins gênés; mais, de plus, il existe des crises douloureuses qui durent parfois plusieurs heures, reviennent chaque jour, et peuvent être assez violentes pour que la malade crie et se roule sur son lit. Les garde-robes sont difficiles et la malade éprouve de faux besoins qui la font souffrir. La miction est elle-même gênée.

Etat actuel. — Le rectum prolabé forme une tumeur d'un rouge vif, ayant à peu près le volume d'une tomate, et environ 5 centimètres de longueur. La muqueuse est assez lisse et n'est sillonnée que par des plis transversaux. Au sommet on aperçoit l'orifice intestinal : toute la surface estle siège d'une sécrétion glaireuse abondante.

25 février. — On commence des injections d'ergotine, faites au pourtour de l'anus avec la solution employée par M. Vidal (ergotine au quinzième), injection de 20 gouttes le soir.

Chaque jour on fait la même injection qui est suivie d'une douleur assez vive pendant une demi-heure.

5 mars. — Le volume du prolapsus est moins considérable : la tumeur est moins tendue et on la réduit très facilement.

6 — La malade a été à la selle : la chute du rectum ne s'est pas reproduite. On continue les injections d'ergotine.