C. — Urèthre

L'existence de services spéciaux fait que nous traitons peu de blennorrhagiques ; nous n'avons, en effet, qu'une observation : elle n'est curieuse que par les spasmes uréthraux et les hémorrhoïdes concomitantes.

L'observation DCCCI1I n'est, ce nous semble, qu'une cowpérite non suppurée; il est assez rare que la phlegmasie s'arrête à ce degré.

Comme toujours, nous avons de nombreuses observations de rétrécissements de l'urèthre. 11 nous a semblé intéressant de rechercher combien de temps après la première blennorrhagie est apparu le rétrécissement, sans nous dissimuler toutefois que celte statistique est très approximative.

Sur 26 cas de rétrécissement d'origine blennorrhagique, la sténose paraît avoir débuté :

1 an après la première blennorrhagie, chez .... 1

1 an 1/2 — — 1

2 ans — . — 1

Jj; : — — ?-4 ........ 1

18 — rr l

30 ans après la première blennorrhagie, chez I

Quelques considérations ressortent de ce tableau. Le malade chez lequel le rétrécissement est le plus vite apparu (un an après la seule et unique blennorrhagie) avait trentecinq ans, et celui qui l'a vu apparaître au bout de dix-huit mois avait vingt ans, par conséquent il semblerait que l'âge ne jouerait pas un rôle considérable à ce point de vue.

Du reste l'époque d'apparition est essentiellement variable ; il est admis que c'est surtout dans les huit ou dix années qui suivent la blennorrhagie : or, sur ces 26 cas, il n'y en a que 5 dans les dix premières années. Toutefois, ce que l'on peut affirmer, c'est que la sténose peut être très tardive, car chez l'un d'eux elle est apparue au bout de vingt-quatre ans et chez un autre au bout de vingt-six ans; inutile d'ajouter que ces deux malades n'avaient eu qu'une blennorrhagie : c'est une condition indispensable pour faire preuve.

Nous avons employé la dilatation progressive par les sondes en gomme et les Beniqué. Nous n'avons à déplorer qu'uncasmalheureux(obs. DCCCXXXIX). Une seule fois ilnous a fallu recourir à l'uréthrotomie interne, le résultat en a été satisfaisant.

L'observation DCCCXX1X est à mentionner en passant à cause de sa rareté; il s'agit d'un cas de rétrécissement par déchirure de la muqueuse uréthrale dans le coït : généralement ce sont les corps caverneux qui se rompent, ici ç a été le canal uréthral. Au reste, ce rétrécissement a cédé rapidement à la dilatation progressive.

L'observation DCCCXL1 [infiltration d'urine) est intéressante à plus d'un point de vue. C'est d'abord l'étonnante longueur de la période pendant laquelle le malade a « pissé dans son tissu cellulaire» , suivant l'expression consacrée; en effet, c'est le 19 février que nettement a commencé l'infiltration, par une sensation de soulagement après un effort de miction, alors qu'il n'était pas sorti une goutte d'urine par le méat; elle s'est faite progressivement, augmentant à

chaque miction fictive et le malade mourut le 3 mars. Les premiers jours l'état général se maintenait bien meilleur qu'on ne l'eût pu croire.

L'autopsie révéla, entre autres choses, une infiltration d'urine dans toute la longueur de la face interne des deux cuisses, lésions latentes ou peu s'en faut pendant la vie.

Chez ce malade nous avions pratiqué, quelque temps avant, une uréthrotomie externe qui avait été particulièrement laborieuse, si bien que nous avions dû faire une opération qu'on a rarement l'occasion de pratiquer, le cathétérisme rétrograde; le succès immédiat a justifié cette mesure qui au premier abord peut sembler téméraire, mais que, cependant; dans des cas analogues à ceux-ci, il faut savoir exécuter sans hésitation.

L'observation DCCCXL1I est intéressante en ce qu'elle montre une fois de plus les dangers des contusions périnéales et les complications qui peuvent en résulter. La portion périnéale de l'urèthre immobilisée par les pians aponévrotiques qu'elle traverse ne peut se soustraire au traumatisme en glissant ou en se déplaçant. La contusion retentit donc directement sur ce canal et en produit souvent la déchirure ou l'inflammation; en règle générale, ces phénomènes évoluent rapidement et le rétrécissement, l'infiltration d'urine soat des phénomènes précoces. Notre malade offre cette particularité, que ce n'est qu'au bout d'une année que s'est développé l'abcès urineux. Il nous semble logique d'interpréter le mécanisme des accidents dans ce cas particulier, de la façon suivante : la contusion a déterminé une inflammation chronique ayant abouti h un rétrécissement progressif du canal. A mesure que se produisait le rétrécissement, une poche se développait au delà, servant de réservoir à une certaine quantité d'urine. Le contact de ce liquide irritant avec des tissus déjà enflammés en a provoqué l'ulcération et l'abcès urineux en a été la conséquence.

Lorsque cette complication se présente, il ne faut pas hésiter à faire une large incision, afin d'éviter de plus grands délabrements. Mais, en même temps, il faut songer à con-

server la perméabilité de l'urèthre et à favoriser la cicatrisation de la plaie chirurgicale en introduisant une soude à demeure dans la vessie. 11 est regrettable que cette précaution n'ait pas été prise chez notre malade. Nous en voyons les tristes conséquences; l'urine, en s'écoulant par l'orifice périnéal, a déterminé la formation d'une fistule à parois organisées, pendant que la portion spongieuse de l'urèthre, devenue inutile, s'est peu à peu rétrécie jusqu'à complète oblitération. Le seul traitement applicable en pareil cas est l'urélhrotomie externe et la destruction des parois de la fistule, telle que nous l'avons pratiquée. A la suite de cette opération, il est plus que jamais indiqué de laisser une sonde à demeure dans la vessie, afin que l'urine ne vienne pas baigner la plaie et détruire les bons résultats que l'on peut attendre de la suture et pour qu'il se forme autour un canal nouveau suffisamment large, cette sonde doit être ouverte par les deux bouts pour permettre plus facilement l'introduction d'un conducteur.

L'observation DGGCXLI1I (infiltration d'urine) montre quelle est notre conduite en pareil cas, au point de vue si controversé de la sonde à demeure, après uréthrotomie externe, point qui a été encore le sujet d'une longue discussion à la Société de chirurgie, en 1885, dans laquelle Lucas- Championnière, Guyon et la majorité des membres de la Société furent pour la sonde à demeure immédiate, tandis que Giilelte et Horleloup préféraient ne la mettre que du huitième au douzième jour; comme on peut le voir par le cas actuel, nous partageons l'avis de la majorité des membres de la Société de chirurgie.

Ous. DGGCII. — Blennorrhagie. Congestion prostatique et hémorrkoïdes. Spasmes du col de la vessie. Traitement émollient. Guérison. — Gérard (Pierre), trente-trois ans, tourneur sur bois. Ce malade vient nous consulter le 18 avril pour des spasmes qu'il éprouve au moment de la miction et de la défécation. Ces deux actes sont, dit-il, très douloureux et ne s'effectuent qu'avec la plus grande difficulté. Nous le faisons uriner devant nous : le jet s'arrête à certains moments d'une manière subite et ce n'est qu'avec la plus grande peine qu'il arrive à vider sa vessie. U est atteint depuis dix jours d'une blennor-

rhagie, sa première, a été traitée par un pharmacien, par des injections très fortes et de l'opiat à hautes doses. Dès le second jour, l'écoulement a diminué, mais des hémorrhoïdes sont apparues, en même temps que la gêne fonctionnelle dont il souffre aujourd'hui. De plus, il présente une tuméfaction douloureuse du périnée. Le toucher rectal dénote une prostate grosse et très sensible. L'intrpr duction du doigt est de plus fort pénible. Grands cataplasmes chauds sur la région. Bains prolongés. Boissons émollientes. Bepos au lit, Huit jours après tout trouble fonctionnel a disparu : l'écoulement est blanchâtre. Nous attendrons encore huit jours avant d'instituer le traitement suppressif.

5 mai. — L'opiat est administré à doses massives. Guérison rapide. Obs. DCCCI1I. — Inflammation péri-bulbaire de Vurèthre. — Ficher (Guillaume), quarante-six ans, journalier, entre le 8 mars 1882, salle Saint-Augustin, n° 1. A contracté la blennorrhagie pour la première fois vers la fin de décembre dernier. Vers le 1.5 février il constata, en arrière des bourses, l'existence d'une tuméfaction qui devint bientôt douloureuse au point d'arrêter le malade dans son travail et d'empêcher le sommeil.

Etat actuel. — La tuméfaction siège autour du bulbe de l'urèthre : elle forme un relief dont le volume égale celui d'une noix. La peau est tendue à son niveau ; sans changement de coloration. Rénitente, sans sensation nette de fluctuation. Elle adhère intimement au canal; la pression en est très douloureuse. L'écoulement blennorrhagique existe toujours, mais la miction n'est pas douloureuse. — Repos au lit. Cataplasmes en permanence. Bain tous les jours.

12 mars. — Amélioration notable; la tuméfaction est beaucoup moins douloureuse. Même traitement.

20.. — La grosseur a diminué notablement de volume : elle n'est plus douloureuse ; l'écoulement persiste. Exeat du malade sur sa demande.

Obs. DCCGIV. — Uréthrite et prostatite probablement tuberculeuses. Phénomènes aigus. Amélioration. — Moreau (Auguste), trente et un ans, galvaniseur, entre le 15 mai 1882, salle Saint-Augustin, n° 79. En 1870, blennorrhagie qui dure environ un an. Orchite consécutive à droite. 11 se marie ensuite et a trois enfants. Depuis trois ou quatre ans, il urine difficilement, à petit jet et avec une sensation de brûlure à la verge. Il y a six semaines, aggravation des symptômes, écoulement d'une matière blanchâtre par le canal. Depuis deux jours, il a été pris de fièvre, de frissons le soir, de douleurs de reins, de courbature, de céphalalgie. La rétention d'urine est presque absolue ; cependant, le jour .de son entrée, on lui donne un grand bain et il peut uriner, mais avec de grandes douleurs.

En pressant le canal, on fait sourdre une goutte de muco-pus épais, légèrement granuleux, jaunâtre. Une bougie exploratrice introduite

avec ménagement dans l'urèthre s'arrête à 12 centimètres. A ce niveau, douleur très intense qui ne permet pas de pousser plus loin l'exploration. On constate par le toucher rectal une hypertrophie de la prostate surtout dans sa partie droite. Cet organe est dur, douloureux et présente trois bosselures du volume d'un petit pois. Cette induration douloureuse et cet aspect bosselé se continuent en haut sur le col de la vésicule correspondante. Urines ammoniacales; pas d'albumine, jamais d'hématurie. Du 14 au 17, il y a un frisson à peu près chaque jour.

Le 17 dans l'après-midi, grand frisson. T. S. 40°, 2. P. 120.

Le 19, 2 frissons. T. M. 37°,8. T. S. 40°,8. P. 130.

A l'auscultation : respiration rude des deux côtés aux sommets, mais surtout à droite. Râles de bronchite dans toute la hauteur.

20. — Depuis trois jours, le malade prend 75 centigrammes de sulfate de quinine, aujourd'hui il a encore un léger frisson.

21. — Sulfate de quinine 1 gramme, pas de frisson. 23. — T. 39°,2.

26, — Les symptômes généraux s'améliorent, bien que chaque soir la température atteigne 38°, 4, 38°, 8. En pressant sur l'urèthre, on fait sortir un liquide grumeleux. Toujours un peu de douleurs en urinant, bien que la miction soit beaucoup plus facile. La prostate a conservé les caractères notés au début de l'observation. Pas de pus rendu dans les garde-robes.

27 mai. — Le malade quitte l'hôpital. Nous lui prescrivons un régime tonique, de grands bains : ordre de revenir si de nouveaux accidents surviennent. Il n'a pas été revu.

Obs. DCCCV. — Rétrécissement du canal de l'urèthre. Dilatation. Guérison. — Lespingal (Charles), trente-trois ans, journalier, entre le 27 février 1882, salle Saint-Augustin, n° 70. Première blennorrhagie,

11 y a douze ans, elle dura quinze jours. Deuxième blennorrhagie il y a sept ans, elle dura un mois, ne laissa pas de goutte militaire après elle et fut traitée par des injections. Depuis deux ans le malade a de la difficulté à uriner, et depuis huit jours il urine constamment goutte à goutte.

Etat actuel. — L'emploi des explorateurs nous permet de constater deux rétrécissements : un à 8 centimètres du méat, un autre à

12 centimètres : le deuxième est plus serré que le premier.

2 mars. — Nous passons une bougie n° 3 : le malade la garde depuis dix heures du matin jusqu'à cinq heures du soir.

3. — 11 a beaucoup mieux uriné après avoir retiré la bougie, qu'il ne l'avait fait depuis longtemps. Passage du n° 4.