Repos. Sulfate de quinine. — 30. — Passage du n

3 juin. — N° 13. — Le 5. — Fièvre, frisson; sulfate de quinine 1 gramme. — Le 5. — N° 12. — Le 8. — Passage du n" 1 i, lièvre; sul fate de quinine. — Le 9. — Repos. Bain.

2i. — Il a encore eu un frisson il y a trois jours. On passe aujourd'hui un n° 18. — Exeat.

Obs. DCCCXXXVI. — Double rétrécissement de l'urèthre. Dilatation progressive. Amélioration. — Therrin (Jean), soixante-deux ans, ferblantier, entre le 2 juin 1881, salle Sainte-Marthe, n° 11. Sujet vigoureux. Quatre blennorrhagies, la première à vingt et un ans, la dernière il y a trois ans. Depuis quelques semaines, il éprouve de la difficulté pour uriner; mais depuis quinze jours il n'urinait plus que goutte à goutte, et hier brusquement il a cessé de pouvoir pisser. Plusieurs fois il a essayé sans pouvoir réussir. Enfin ce matin avant d'entrer à l'hôpital : l'urine est sortie goutte par goutte, en petite quantité, et au prix de grands efforts.

A son entrée. — Vessie distendue. Avec une sonde de calibre n° 8, on fait le cathétérisme. Au niveau de la portion membraneuse, on est arrête, mais après quelques tâtonnements on franchit l'obstacle, puis au niveau de la région prostatique, nouvel arrêt de la sonde. Ici on éprouve beaucoup plus de difficulté pour passer. Prenant une sonde d'un numéro au-dessous, on arrive directement cette fois au niveau de la portion prostatique, mais sans pouvoir pénétrer au delà. Enfin après plusieurs minutes de tâtonnements on franchitle rétrécissement.

Prostate hypertrophiée, bosselée et déjetée légèrement à gauche.

On vide la vessie et l'on remplace la sonde par une bougie de même calibre, qu'on ordonne au malade de garder pendant au moins une heure. — Bains tous les deux jours. — Progressivement, on augmente le calibre des bougies, et, le 29 juin, on passe une sonde n° 18.

30 juin. — Le malade sort, il continuera à se sonder chez lui. Obs. DCCCXXXVII. — Rétrécissements multiples de Vurèthre. Albuminurie. Uréthrotomie interne. Guérison. — Flambard (Léon\ trente-cinq ans, sellier, entre le 20 mars 1882, salle Saint-Augustin, n° 1. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. A l'âge de seize ans blennorrhagie qu'il négligea, écoulement uréthral pendant dix ans. Depuis six ans la miction est devenue difficile et fréquente, jet filiforme, en vrille, sans force. Depuis un mois ces phénomènes se sont progressivement accentués au point que le malade se décide à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — ■ Le lendemain de l'entrée nous parvenons, avec beaucoup de peine, à introduire une bougie filiforme qui nous permet de constater qu'il existe trois rétrécissements extrêmement étroits, l'un à 6 centimètres en arrière du méat, les deux autres dans la portion membraneuse de l'urèthre. Le soir, violent frisson, fièvre. T. = 39°, 6. On administre un grand bain et du sulfate de quinine. De plus, albuminurie : le malade n'a jamais eu d'œdème malléolaire ou palpébral, mais depuis quelque temps : soif, nausées, sans vomissements. Pas de diarrhée. — Bégime lacté absolu.

On s'abstient de pratiquer le cathétérisme jusqu'au 30 avril. A partir de cette époque on renouvelle les tentatives de dilatation avec les bougies filiformes, mais sans grand succès : la quantité d'albumine diminue de jour en jour.

12 mai. — L'état général du malade s'étant amélioré : anesthésie chloroformique : uréthrotomie interne avec l'uréthrotome de Maisonneuve. Sonde n° 16 à demeure.

Béaction fébrile pendant deux jours, T. 39°, A et 39°, 2 le soir; 37°, 5 le matin, puis tout rentre dans l'ordre.

15. — La quantité d'albumine est insignifiante, on alimente le malade avec des panades, le lait n'étant plus toléré.

1er juin. — Guérison. L'urine contient encore des traces d'albumine. Guérison du rétrécissement. Exeat.

Obs. DCCGXXXVI11. — Rétrécissement de Vurèthre. Dilatation progressive. Abcès urineux. Incision. Guérison. — Gendron (Alexis), cinquante-quatre ans, employé de commerce, entre le 29 mai 1882, salle Saint-Augustin, n° 72. Homme débilité par des excès de toute sorte ; quatre blennorrhagies. Jamais de chancre. Une pneumonie il y a neuf ans. Sa dernière chaudepisse date de quinze mois. De-

puis plus d'un an, il urinait avec beaucoup de peine et toutes les fois qu'il avait eu un rapprochement sexuel, il était trois ou quatre jours ne pouvant uriner que goutte à goutte. Il y a cinq semaines, il a commencé à éprouver de véritables douleurs pendant la miction et, depuis dix jours, l'urine ne sort que goutte à goutte et après beaucoup d'efforts. Enfin est apparue sur le périnée une tumeur qui l'inquiète beaucoup.

A son entrée. — On constate un rétrécissement de l'urèthre au niveau de la portion membraneuse, c'est à peine si l'on peut passer une sonde n° 5. En arrière du scrotum, sur le périnée, tumeur du volume d'une mandarine. La peau à la surface a conservé ses caractères normaux; la tumeur est dure, uniforme, peu douloureuse à la pression. — Cathétérisme. Sonde conservée dans le canal pendant trois heures. Bains.

7 juin. — La peau qui recouvre la tumeur est devenue rouge, tendue et amincie; le malade souffre beaucoup. — Cataplasmes. — Le cathétérisme est fait chaque jour et l'on n'a pu encore faire passer une sonde plus grosse que le n° G.

9. — Incision sur la tumeur. — 10. — ■ Mieux sensible dans l'état général. Passage d'une sonde n° 8. Les symptômes s'améliorent peu à peu, l'abcès se cicatrise.

25 juillet. — Le malade sort presque complètement guéri. On peut faire pénétrer dans la vessie une sonde n° 19. Il continuera l'usage des bougies.

Obs. DCCGXXXIX. — Rétrécissement de l'urèthre. Poche mineuse dans la portion membraneuse. Mort par septicémie. Autopsie. — Couvelard (Hippolyte), cinquante ans, chauffeur, entre le 7 août 1882, salle Sainte-Marthe, n° 40. Lorsque le malade nous arrive, il est dans un état de torpeur tel que nous ne pouvons obtenir de lui absolument aucune réponse précise; à chaque parole qu'on lui adresse il sort de son demi-coma pour regarder autour de lui d'un air étonné, puis retombe dans sa torpeur en répondant d'une façon inintelligente à la question. Nous apprenons, par la personne qui l'amène, que depuis plusieurs années il a de la difficulté à uriner, mais que cette difficulté a augmenté rapidement ces derniers temps et que depuis douze jours il n'a pu accomplir la miction. Un médecin appelé a pratiqué le cathétérisme avec difficulté, puis est arrivé à obtenir de l'urine, mais au prix de souffrances considérables, et après avoir fait saigner beaucoup le malade. Persistance de la rétention d'urine. Le médecin a pratiqué de nouveau le cathétérisme deux ou trois fois, a retiré chaque fois une urine noirâtre; la femme du malade l'a sondé depuis lors. Au bout de quatre à cinq jours, l'état général est devenu mauvais, en même temps qu'il souffrait de la région périnéale. Il se plaignait d'une céphalalgie vio-

lente, de douleurs abdominales, de dyspnée. Bientôt le cathétérisme ne retira que très peu d'urine, la sonde étant à chaque instant obstruée par des caillots absolument noirs.

État actuel. — Torpeur : respiration difficile : la poitrine est remplie de râles sous-crépitants. La vessie, très dilatée, atteint la région ombilicale, langue sèche, inappétence. Le cathétérisme ne peut se faire qu'avec une sonde n° 6 en raison de l'étroitesse du méat, le malade ayant eu un chancre à ce niveau. Il donne issue à une centaine de grammes d'un liquide noirâtre, albumineux, sans odeur de gangrène ; au bout de quelques instants, un caillot oblitrèe la sonde : celle-ci est retirée, désobstruée et repassée immédiatement : issue seulement de quelques gouttes de liquide. La sonde est obstruée de nouveau. Le bord supérieur de la vessie est toujours au niveau de l'ombilic. Nous pratiquons alors la ponction de la vessie et retirons plus de deux litres d'un liquide d'abord d'un brun clair, puis beaucoup plus foncé, et enfin absolument noir. — Sulfate de quinine

I gramme. Potion de Todd. Cataplasmes sur le ventre. Lavements. 8 août. — État général plus mauvais encore; langue grillée,

rhonchus trachéaux. Nouvelle ponction vésicale ; issue de l,800grammes d'un liquide analogue à celui de la veille. 9. — Le malade meurt à 6 heures du malin.

Autopsie. — Vurèthre est sain dans toute sa région spongieuse. Mais au niveau de la région membraneuse, la muqueuse s'arrête brusquement comme si elle avait été rompue, et l'on se trouve en présence d'une excavation du volume dkine pomme, à parois tomenteuses, d'un gris pâle, recouvertes d'une couche de substance molle, noirâtre, très adhérente. Cette excavation est remplie en outre d'une urine absolument noire. La paroi postérieure est formée par la prostate et le col de la vessie. Quant à la vessie, elle est très dilatée, renferme près de 300 grammes d'urine noire aussi. La muqueuse vésicale est intacte. Il semble donc que l'urine allait se colorer en pénétrant dans la poche pré- vésicale où des hémorrhagies avaient dû se produire, et que de là elle retombait dans la vessie. — Les reins sont fortement congesiionnés. — Congestion à la base des deux poumons. Les autres organes sont sains.

Obs. DCCCXL. — Rétrécissement de la région prostatique. Abcès périnéal. Dilatation progressive. Uréthrotomie interne. Guérison. — Râteau (Lucien), soixante-deux ans, journalier, entre le 23 décembre 1880, salle Sainte-Marthe, n° 21. Plusieurs blennorrhagies, la dernière à l'âge de quarante et un ans. Il y a environ un an, il a commencé à éprouver une certaine gêne dans la miction. A chaque instant, il sentait le besoin d'uriner, et peu à peu le jet du liquide a diminué et depuis deux mois il n'urinait plus que goutte à goutte.

II y a trois semaines, miction impossible, sentiment de tension,

puis douleurs vives du côté du périnée. Quelques jours après, apparition d'une tumeur du volume d'un œuf de pigeon.

A son entrée, — Le malade n'a pu uriner depuis près de trentesix heures : la vessie remplie forme une tumeur arrondie au-dessus du pubis. Du côté du périnée, tumeur du volume d'une noix, arrondie ; la peau à sa surface est chaude, rouge et amincie. Rétrécissement au niveau de la région prostatique. Le toucher rectal démontre que la prostate est volumineuse. Le cathétérisme n'est possible qu'avec le n° 3. Écoulement par la sonde d'une urine contenant quelques filets de sang. On laisse la sonde à demeure. Bains.

Le lendemain, le malade nous dit n'avoir pu garder sa sonde plus d'une heure et demie. II n'a pas uriné depuis la veille. L'abcès s'est ouvert spontanément. On essaye de passer la sonde n° 4, mais sans y parvenir.

Les jours suivants, mêmes tentatives non suivies de succès. Pendant quinze jours, on essaye la dilatation progressive : pas d'amélioration. — Uréthrotomie interne. — Sonde n° 20 à demeure.

Rien à noter jusqu'au 21 février, où le malade, presque guéri, demande sa sortie.

Obs. .DCCCXLI. — Rétrécissement infranchissable de Vurèthre siégeant au niveau de la portion membraneuse. Uréthrotomie externe. Incision sus-pubienne de la vessie. Passage (Cane sonde éi demeure. Infiltration d'urine. Mort. Autopsie. — Apert (Firmin-Élie), cinquantehuit ans, imprimeur, entre le 21 décembre 1881. salle Sainte-Marthe, n° 31. Blennorrhagie eil 1842. Syphilis en 1844. La blennorrhagie, non traitée, est passée à l'état chronique et a déterminé un rétrécissement cicatriciel de Purèthre. En 1852, difficulté extrême de la miction. On est obligé de le sonder. En 18G6, il entre de nouveau à l'hôpital; d'après ses renseignements il existait à cette époque plusieurs rétrécissements. Traitement, suivi de succès, par la dilatation progressive. Par la suite, il néglige de se sonder, comme on le lui avait recommandé, et le rétrécissement se reproduit. Des phénomènes de rétention d'urine avec incontinence par regorgement le conduisent de nouveau à l'hôpital. Il y a six ans, on pratique l'uréthrotomie interne. Le malade continue à ne pas se sonder et de nouveaux accidents se reproduisent et l'amènent à l'hôpital.

Eal actuel. — Le cathétérisme uréthral démontre qu'il existe trois rétrécissements, l'un à 4 centimètres en arrière du méat, le second à l'union des portions spongieuse et membraneuse, le troisième immédiatement en avant de la prostate. Les deux premiers se laissent vaincre par une bougie filiforme, le dernier est infranchissable. Le palper et la percussion hypogastrique montrent que la vessie est pleine, le malade n'urine que par regorgement. Sensation de pesanteur douloureuse dans le bassin et au périnée, ténesme

vésical. Miction en quelque sorte continue, mais goutte à goutte et sans énergie. Troubles gastriques, inappétence ; parfois nausées sans vomissements. Le malade exhale une odeur urineuse. Les efforts répétés qu'il fait pour vider la vessie ont déterminé la production d'une hernie inguinale gauche. — Nous traitons le malade par les grands bains et la dilatation. — Au bout d'un mois les deux premiers rétrécissements sont complètement dilatés et laissent passer les bougies n° 7. Il n'en est pas de même du rétrécissement le plus reculé, il est resté infranchissable, bien que chaque jour nos internes, ou nous-même, ayons passé une heure à tenter tous les procédés possibles de cathétérisme. Bougies filiformes multiples glissées à côté l'une de l'autre, bougies disposées en hélice, en baïonnette et maintenues par des fils collodionnés, etc. L'état du malade s'aggrave de jour en jour et des phénomènes d'urémie lente se produisent.

28 janvier 1882. — Chloroforme. Position de la taille. Nous introduisons parle méat un cathéter cannelé que nous conduisons jusqu'au rétrécissement infranchissable et dont nous reconnaissons l'extrémité à travers le périnée. Pendant qu'un aide maintient en place cet instrument, nous faisons avec le bistouri, sur la ligne médiane du périnée, une incision antéro-postérieure, étendue de la racine des bourses à un travers de doigt de l'anus. En coupant couche par couche, nous trouvons dans le tissu cellulaire sous-cutané un plexus veineux variqueux et dilaté et des artérioles, en particulier l'artère bulbeuse, qui donneraient beaucoup de sang si nous ne les saisissions immédiatement avec des pinces hémostatiques. En nous guidant continuellement sur la sonde introduite par le méat nous allons à la recherche de la portion membraneuse de l'urèthre, mais nous ne trouvons à sa place que du tissu inodulaire sans trace de canal. Nous faisons sans peine communiquer la plaie périnéale avec la portion pénienne de l'urèthre, mais les recherches les plus patientes et les plus minutieuses ne nous permettent de découvrir aucune voie perméable allant du côté de la vessie. — L'insuccès de nos investigations nous conduit alors à ouvrir la vessie par la voie pubienne. Pour ceh, nous faisons dans la région hypogastrique, au niveau de la cavité dite de Retzius, c'est-àdire dans l'espace situé au-dessous du cul-de-sac péritonéal, une incision médiane et verticale mesurant du côté de la peau 10 centimètres, et comprenant, couche par couche, les téguments, le raphé fibreux de la ligne blanche dans l'interstice des muscles droits antérieurs et pyramidaux et le fascia transversalis ; au niveau de la membrane notre incision n'a plus que 3 centimètres de longueur et descend jusque sur la symphyse pubienne. Nous avons ainsi évité de toucher au péritoine. La face antérieure de la vessie étant à découvert, nous faisons avec un gros trocartla ponction de cet organe afin de le vider et nous prenons toutes les précautions désirables pour

éviter la chute de l'urine clans le bassin. Ceci fait, nous saisissons la paroi antérieure avec des pinces hémostatiques, à droite et à gauche de la canule qui nous sert de point de repaire, et nous faisons sur la ligne médiane une incision juste suffisante pour introduire une bougie. Nous dirigeons celle-ci vers l'orifice du col que nous franchissons, et nous tentons de la faire ressortir par la plaie périnéale. Ici nous nous trouvons en présence d'une grande difficulté, au delà de la prostate, le canal est tellement dévié à droite qu'il semble aller se perdre du côté de la branche ischio-pubienne correspondante. Il nous est impossible de conduire notre bougie jusqu'au périnée et nous sommes obligé d'aller à sa recherche par voie de dissection, en prolongeant notre incision périnéale. Lorsque la perméabilité est établie, nous introduisons par la vessie d'une part, par le méat d'autre part, les deux moitiés d'un mandrin conducteur en baleine, nous réunissons les pas de vis de ce mandrin dans la plaie périnéale et nous glissons sur lui une sonde ouverte par les deux bouts que nous laisserons à demeure. — L'opération terminée, nous suturons les deux tiers supérieurs de la plaie hypogastrique et la plaie périnéale à l'aide de six fils métalliques pour la première, de huit pour la seconde. Glace sur le ventre. Décubitus dorsal avec élévation du tronc et de la tête de façon à ce que le bassin soit dans une position déclive. La sonde vésicale reste débouchée.

29. — Le malade a bien reposé dans la nuit, mais dans les premières heures qui ont suivi l'opération, il a été agité. Injection souscutanée de morphine qui ramène le calme. Nous enlevons les pinces de la plaie périnéale. Pas d'hémorrhagie. Lavages phéniqués. On laisse la glace sur le ventre.

30 janvier. — Jusqu'à présent le malade n'a pas encore eu de fièvre. T. 37°, o. — Bouillon. Lait. Potages. Nouveau pansement. Glace sur le ventre en permanence.

1er février. — Le malade se plaint d'oppression : râles de bronchite des deux côtés de la poitrine. Météorisme abdominal. Ventouses sèches au devant de la poitrine. Lavement purgatif.

2. — Le malade a été abondamment à la selle, et se sent soulagé de ce côté : mais l'oppression persiste, malgré les ventouses. Renouvellement du pansement.

4. — L'oppression du malade a bien diminué, et il se plaint moins du ventre. La nuit a été bonne. T. 37, °o.

5. — Rougeur des bords de la plaie abdominale. Infiltration œdémateuse de la peau des bourses, de la verge et de la région hypogastrique. — Lavages répétés des sondes antérieure et postérieure. Pansement relevant les bourses.

8. — L'empâtement des bords de la plaie a bien diminué. La plaie périnéale est en bonne voie, le malade se trouve mieux, respire

plus aisément et accuse un peu d'appétit. Cessation de la glace.

14. — Après avoir introduit un long conducteur dans le trajet des sondes antérieure et postérieure, on retire ces deux sondes, et on en place une grosse dont une extrémité sort par la plaie abdominale et l'autre par la verge : les deux bouts de cette sonde sont maintenus par un fil de soie. État général du malade bien meilleur.

15. — Continuation des lavages pbéniqués dans la sonde et dans la plaie hypogastrique. Malgré un peu d'empâtement des bords de la plaie, celle-ci est dans un état assez satisfaisant.

18. — On cbange la sonde et on fixe bien son extrémité antérieure autour de la verge, de sorte que son extrémité postérieure repose dans la vessie. Le malade ressent depuis plusieurs jours les envies d'uriner, sensation qu'il n'éprouvait pas antérieurement.

19. — Au moment où nous faisons le pansement le malade dit avoir envie subitement d'uriner et pousse : rien ne sort par la sonde, c'est-à-dire par l'urèthre. Le malade n'a plus envie d'uriner et se sent soulagé.

20. — Durant les jours suivants, même phénomène. Le malade a de temps à autre envie d'uriner, vide évidemment sa vessie, mais pas une goutte de liquide ne sort par le canal.

25. — L'état général se maintient assez bon : le malade mange, boit, fume et lit : par instants cependant une grande prostration. Selles normales. Respiration régulière.

27. — Abattement moral. — Irrigations fréquentes dans la vessie. Potion de Todd avec extrait de quinquina G grammes. Bagnols. Lait.

28. — Rien de spécial dans l'état du malade qui se plaint seulement d'une grande faiblesse des membres inférieurs. Pas de frisson : pas de fièvre.

1er mars. ■ — Subitement l'état général s'aggrave : le faciès est contracté, la physionomie très décomposée, l'œil terne. Pouls rapide et petit, respiration courte et fréquente. Le malade n'a toujours pas uriné par le canal : odeur urineuse très prononcée.