Bougie n° 9. Baius sulfureux

7 juillet. — Passage du 16. Le malade demande à sortir. 11 doit se sonder tous les jours. 11 est en état de reprendre son travail.

D. — Testicule et ses enveloppes, cordon spermatique.

Sur nos deux cas d'hématocèle pariétale la première était tellement volumineuse, que nous avons dû pratiquer l'incision et le lavage de la poche; le malade a bien guéri; chez le second, la résorption a été obtenue.

L'observation DCCCXLIX est intéressante au point de vue du diagnostic, de la symptomatologie et du traitement. Au point de vue du diagnostic, la forme de la tumeur, sa disposition par rapport au bassin, au trajet inguinal et au scrotum, aurait pu faire penser à une hernie inguino-scrotale, si les antécédents du malade, l'absence des troubles herniaires et les autres caractères de la tumeur n'avaient écarté cette idée. Le diagnostic se trouvait rapidement circonscrit entre les diverses affections du testicule et de ses annexes. Le malade avait été traité à deux reprises différentes pour une hydroeèle vaginale et les ponctions faites à ces époques avaient confirmé l'exactitude du diagnostic. Mais les caractères actuels de la tumeur ne permettaient plus d'être aussi affirmatifs ; le défaut de transparence, les modifications de forme et de consistance, les douleurs névralgiques intolérables concordaient peu avec l'idée d'un simple épanchement séreux. Tout en constatant la présence d'un épanchement, nous devions donc nous demander s'il n'était pas hématique ou s'il n'était pas symptomatique de quelque lésion grave de la vaginale ou du testicule. Or, un examen attentif rendait douteuse la supposition d'une affection du testicule. L'orchite chronique se rattache le plus ordinairement à une uréthrite que nous ne retrouvions pas dans les antécédents de notre malade, elle se localise à l'épididyme et ne s'accompagne jamais d'un épanchement aussi abondant. Les tubercules de cet organe se caractérisent par des nodosités épididymaires, funiculaires ou prostatiques qui n'existaient pas; de plus, ils aboutissent aux abcès et aux fistules en un laps de temps plus rapide que ne le comportait la longue durée de l'affection. Le sarcocèle syphilitique est ultérieur à des accidents que nous n'avions aucune raison de supposer, il cède au traitement ioduré, alors que l'iodure de potassium n'avait produit que des résultats insignifiants chez notre malade, sans parler de ses caractères tout différents de ceux que nous observions. L'idée d'un sarcome ou d'un cancer s'alliait mal avec une période d'évolution de dix ans, l'absence d'ulcération et d'infection ganglionnaire. Pour toutes ces raisons, nous nous trouvions

conduits à penser à une affection de la vaginale, caractérisée par de l'inflammation hypertrophique et un épanchement abondant. Quant à préciser la nature exacte des désordres, nous ne pouvions y songer sans pratiquer la ponction ou l'incision exploratrice. Nous donnions la préférence à cette dernière, en raison de l'insistance du malade et de son médecin, découragés tous deux et réclamant une opération radicale. On a vu que celle-ci nous révéla l'existence d'une vaste poche à prolongement pelvien, avec hypertrophie et production de tissu fibro-cartilagineux. Pour comprendre la disposition affectée par la tumeur, il importe de se rappeler le mode de développement et la migration du testicule. A une certaine époque, la séreuse péritonéale communique avec la vaginale et l'oblitération du trajetinguinal ne s'effectue que plus tard. Dans certains cas, la perméabilité de ce canal persiste et, lorsqu'un épanchement se produit, il est réductible. Dans d'autres cas, comme le nôtre, la délimitation entre les deux séreuses s'établit nettement, mais le prolongement inguinal communique avec la cavité vaginale etl'épauchement offre les caractères que nous avons observés. Un autre fait qui mérite de fixer l'attention est la forme névralgique des douleurs accusées par le malade, peu eu rapport avec la légèreté des lésions du testicule et de l'épididyme. On ne saurait expliquer ce phénomène que par la compression exercée sur ces organes. Il y a là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans l'orchite aiguë avec épanchement vaginal. Mais une différence capitale entre ces deux états est que, dans le cas d'orchite, l'évacuation du liquide, par la ponction, fait cesser la compression et calme rapidement les douleurs, tandis que chez notre malade ce mode de traitement serait resté inefficace; la compression étant produite non seulement par le liquide, mais surtout par la rigidité de la vaginale altérée dans sa structure.

Comme toujours, nous avons de nombreuses observations d'hydrocèle dont un certain nombre de doubles (de DCCCLX1X à DCCCLXX11). — Dans l'observation DCCCLX1X signalons l'heureuse influence de l'hydrocèle injectée sur sa

congénère qui a diminué dans de larges proportions. L'injection iodée au tiers a été noire traitement habituel.

L'observation DCCCLXXXVI est intéressante, car on ne trouve pas moins de trois lésions réunies dans une région très limitée : une hernie inguinale, deux kystes à spermatozoaires, placés côte à côte, et en bas un petit lipome. Comme on peut le supposer, le diagnostic était épineux; non pas tant celui de la hernie, dont les caractères différentiels étaient fort précis, que celui des deux kystes. En effet, la palpation donnait bien la sensation de deux tumeurs liquides, et la peau blanc jaunâtre semblait indiquer une transparence certaine; eh bien, il n'en était rien et c'était simplement translucide. A vrai dire, ce caractère négatif avait une valeur réelle, car il indiquait un liquide louche, tel qu'est celui des kystes spermatiques. La ponction seule pouvait affirmer le diagnostic, ce qu'elle fit : c'était bien deux kystes à spermatozoaires. Le malade ayant repris trop tôt ses occupations, il survint une inflammation de ces cavités, inflammation en quelque sorte bienfaisante, car elle en amena l'oblitération.

Nous avons six observations de syphilis testiculaire, surtout sous la forme d'orchite syphilitique ; dans tous ces casl'iodure de potassium a fait merveille.

Viennent ensuite de nombreux cas de tuberculose testiculaire, parmi lesquels signalons les observations DGCCXCV et DCCCXCVI, dont les points les plus intéressants sont les suivants. Dans les deux cas il s'agit de tuberculose primitive des glandes séminifères : les vésicules séminales, la prostate et les autres organes étaient encore indemnes. Chez les deux malades, l'affection a présenté les débuts d'une orchite aiguë franchement inflammatoire, avec douleurs névralgiques. Ce mode de début, bien connu aujourd'hui, n'est pas le plus fréquent et il est curieux de le rencontrer simultanément chez deux malades opérés le même jour. Au point de vue du siège des lésions, les cas sont différents. Dans l'un il s'agit d'un vaste foyer tuberculeux, unique, du testicule; dans l'autre, il existe plusieurs foyers isolés sous forme de noyaux épididymaires et funiculaires, le testicule est sain; quant au

diagnostic il ne présentait, au moment où les malades vinrent dans notre service, aucune difficulté. L'existence de fistules scrotales reliées à la glande par des cordons fibreux, l'issue d'un pus caséeux, la présence d'une grande caverne chez l'un, de plusieurs noyaux indurés ou ramollis chez l'autre, ne permettaient aucune hésitation. Quant au traitement, il devait varier en raison de la différence des lésions. Chez l'un des malades la presque totalité du testicule et de l'épididyme était remplacée par une caverne, les tuniques du testicule et du scrotum étaient complètement dégénérées, il élail donc impossible de songer à faire de la chirurgie conservatrice. L'ablation complète des tissus malades était impérieusement indiquée. D'ailleurs, la considération d'âge n'aurait pu nous arrêter, le malade ayant soixanle-six ans.

Chez l'autre su jet, les lésions étaient isolées et bien limitées, le testicule était sain, les tuniques scrotales avaient conservé leur indépendance, nous essayâmes de faire de la chirurgie conservatrice en nous contentant de faire le curage des foyers morbides. Non pas que nous espérions conserver au malade un organe utile, mais désireux que nous étions de ménager au moins les formes, à un âge où les considérations de cette nature ont leur importance.

Un seul cas de sarcome du testicule. Celte observation (CMV) est intéressante à plusieurs titres. Le diagnostic était rendu difficile par les caractères de la tumeur composée d'une portion liquide et d'une portion solide et s'il était possible d'éliminer certaines tumeurs à caractères bien définis, telles que l'hydrocèle simple, l'hématocèle traumatique, le sarcocèle syphilitique, le testicule tuberculeux, l'enchondrome, il était moins aisé d'établir si l'on avait affaire à une variété de kyste du testicule, à une hématocèle spontanée, à un sarcome ou à un carcinome kystique. Toutefois certaines considérations permet'aieut de limiter davantage la question La longue durée de l'évolution ne concordait guère avec l'idée d'une tumeur carcinomateuse et, d'autre part, l'adhérence de la masse morbide aux tuniques du scrotum et à la peau n'autorisait pas à s'arrêter à la peusée d'une tumeur bénigne

comme le serait un kyste. Le diagnostic restait donc partagé entre une hématocèle spontanée enflammée et un sarcome kystique, encore la marche lente et progressive du processus, la consistance de la portion solide, le volume de la masse liquide, l'existence de végétations fongueuses herniées dans le kyste portaient-ils à penser de préférence à ce dernier. La ponction exploratrice aurait pu, comme d'habitude, être d'un grand secours : mais elle n'eût rendu que peu de services, l'ablation de la tumeur étant formellement indiquée, en raison du volume, du poids et de la dégénérescence complète de la glande testiculaire. L'opération démontra qu'il s'agissait bien d'un sarcome kystique à différents degrés de développement, mais avec cette particularité remarquable que la portion solide envoyait dans le kyste des prolongements fongueux, analogues à ceux qui se produisent lorsque les tumeurs sarcomateuses sont ulcérées.

Obs. DCCCXLIV. — Hématocèle du scrotum. Incision avec le bistouri. Drainage et lavages phéniqués. Guérison. — Begon (Antoine), trentesix ans, concierge, entre le Ier décembre 1880 au n° 31 de la salle Sainte-Marlbe. Il porte une tumeur de la moitié gauche du scrotum. Cetle tumeur a débuté il y a environ sept semaines, à la suite d'un froissement sur une chaise. Tout d'abord il éprouva une petite douleur qui au bout de vingt minutes avait complètement disparu. Ce ne fut que huit jours plus tard qu'il s'aperçut d'une grosseur au niveau des bourses du côté gauche. En même temps il remarqua que la peau avait une teinte rouge foncé. Gène très grande pendant la marche; tiraillements dans les lombes et le long du cordon ; parfois douleurs lancinantes.

A soii entrée. — On trouve à la partie gauche du scrotum une tumeur ovoïde à grosse extrémité dirigée en bas, du volume d'une grosse poire. La peau à la surface est d'un rouge très foncé et cette teinte remonte jusqu'au pubis. La tumeur présente au toucher de petites bosselures irrégulières, elle est dure à sa partie supérieure, d'une consistance rappelant celle des lipomes à sa partie inférieure. La peau lui adhère fortement. Douleur à la pression. A la partie la plus déclive, on sent le testicule qui est parfaitement isolé et mobile. Aucune transparence : pas de signes d'inflammation. — Incision longitudinale de -4 centimètres. Écoulement d'un liquide noirâtre et de caillots de sang plus noirs encore. Quelques gaz fétides s'échappent par la plaie. Un tube entouré d'une mèche de charpie est

introduit entre les bords de l'incision pour faciliter l'issue des liquides et permettre des lavages avec l'eau phéniquée.

7 décembre. — Le malade souffre peu ; il n'a eu de fièvre que les deux premiers jours qui ont suivi l'opération. La plaie est de bonne nature; le pus sort facilement.

11. — On enlève le tube pour le remplacer par un autre de plus fort calibre et l'on supprime la charpie. Le pus est mal lié, verdâtre. Injections avec l'eau phéniquée au quarantième.

17. — Au voisinage de la plaie on remarque une teinte rouge érysipélateuse. Le malade n'a pas eu de frisson, pas de fièvre. La poche continue à se vider. — Compresses d'eau de sureau.

28. — Le tube ayant été enlevé pendant quelques jours, et les bords de la plaie rapprochés avec des bandelettes de collodion, il se produit une inflammation par rétention. A la visite, nous replaçons immédiatement le tube après avoir enlevé les bandelettes.

10 janvier. — La guérison marche rapidement, il s'écoule peu de pus par le tube et la plaie se cicatrise.

A février. — La guérison est presque complète, on enlève le tube. Le malade est envoyé à Vincennes.

Obs. DCCCXLV. — Uématocèle du scrotum à la suite d'un coup de pied. Compresses d'eau blanche. Guérison rapide. — Roger (Adrien), cinquante ans, tailleur de pierre, entre le 1 juillet 1882, au n° 29 de la salle Sainte-Marthe. La veille, il a reçu dans les bourses un coup de pied d'un de ses camarades. Pas de perte de connaissance. Immédiatement, douleur très vive dans le scrotum s'irradiant le long du cordon et jusque dans les lombes. Une heure environ après le coup, le scrotum a augmenté de volume et a pris une teinte rouge violacée.

A son entrée. — On constate une ecchymose de tout le scrotum. La couleur de la peau est comparable à de l'encre violette. Les bourses ont une forme globuleuse et mesurent dans leur parlie la plus grosse 30 centimètres de circonférence. Au repos le malade ne souffre pas.

Au toucher, on reconnaît que le testicule est normal. En avant d'eux, la tumeur a une consistance pâteuse, non fluctuante. La pression éveille quelques douleurs. Rien du côté du cordon spermatique.

La teinte eccbymotique de la peau du scrotum remonte sur la racine de la verge sur une étendue de près de 2 centimètres. — Bourses dans l'élévation et compresses d'eau blanche. Seizième jour, guérison complète. — Excat.

Obs. DGCCXLVI. — Uématocèle traumatique du scrotum. Compresses résolutives. Guérison. — Levang (Joseph), trente-neuf ans, charretier, entre le 27 mai 1881, salle Saint-Augustin, n° 70. Sujet robuste, sans antécédents héréditaires ou pathologiques, à part une blennorrhagie h l'âge de vingt-quatre ans, avec orchite consécutive. Il y a deux jours, il a reçu un coup de pied de cheval sur la région des bourses ;

douleurs vives ; a pu néanmoins continuer son travail le restant de la journée. La nuit, il peut dormir comme à l'ordinaire. A son lever, il s'aperçoit que toute la peau des bourses présente une coloration violette. La marche lui occasionne des douleurs ; malgré cela, il se rend à son travail, mais les douleurs s'exagérant, il rentre chez lui et s'étend sur un lit.

Etat actuel. — Peau des bourses tendue, lisse, et présentant une coloration violette foncée. L'ecchymose occupe tout le scrotum et remonte sur la verge dans une étendue de 2 centimètres. Du côté de la cuisse, il n'y a rien ; elle est parfaitement limitée au pli génitocrural. La tumeur est molle, non transparente. Le testicule semble parfaitement sain. La palpation est peu douloureuse. — -Les bourses sont maintenues dans l'élévation. Compresses d'eau blanche.

5 avril. — Guérison presque complète. Sortie.

Obs. DCCGXLT1I. — Anthrax du scrotum. Guérison. — Angevin (Eusèbe), cinquante-trois ans, boulanger, entre le 28 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 27. Assez bonne santé habituelle. Pas de maladies sérieuses antérieures. Le 20 juillet, ce malade éprouve, sans cause appréciable, une sensation de tension douloureuse et de chaleur au niveau du scrotum. Le lendemain, celui-ci augmentait de volume, et devenait manifestement douloureux. Puis les jours suivants, la douleur devient de plus en plus forte, en même temps que la tuméfaction devenait plus dure et plus volumineuse. — Cataplasmes.

Etat actuel. — Le scrotum, du côté gauche surtout, est rouge, tendu, volumineux, empâté ; on sent difficilement le testicule, et celui-ci paraît adhérer à la peau. Au milieu de la rougeur et de l'induration diffuse des bourses existent trois pertes de substances dont le fond est le siège d'un bourbillon qui se détache difficilement. On croirait au premier abord avoir affaire à un testicule tuberculeux en train d'éliminer ses tubercules. La douleur est toujours très vive. Rien dans les urines. — Cataplasmes arrosés d'huile phéniquée au centième.

1er août. — Les bourbillons s'éliminent lentement. Bains.

G. — La tuméfaction commence à diminuer.

T. — Détersion des ulcérations. Pansement au vin aromatique.

Les jours suivants, la cicatrisation s'effectue rapidement, en même temps que la tuméfaction diminue. — il août: guérison. Exeat.

Obs. DCCCXLVI1I. — ■ Vaginalite. Traitement par les émollients. Guérison. — Willams (Charles), trente et un ans, maçon, entre le 26 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n° 32. Très bonne santé habituelle, pas de maladies antérieures. Hernie inguinale droite depuis quatre mois, descendant un peu dans le scrotum ; jamais de bandage. Depuis quelques jours, le malade sent son testicule légèrement douloureux, et constate qu'il a augmenté de volume.

État actuel. — Testicule droit manifestement plus volumineux que le gauche. La pression y est légèrement douloureuse; fluctualion, transparence. — Repos. Cataplasmes. Onguent napolitain.

21 avril. — Toute douleur a disparu.