Exeat avecguérison presque complète

Obs. LXXXIX. — Fistule ostéopat/iique de la branche ischio-pubienne (jauche. Débridement. Amélioration. — Paul (Edmond), vingt-sept ans, garçon de lavoir, entre le 29 février, salle Cloquet, n° 71. Bonne santé habituelle : homme vigoureux. Entre le 15 décembre 1883 dans le service du professeur Fournier pour une blennorrhagie actuellement guérie. Pendant son séjour dans le service, on remarque un peu au devant de l'anus un petit orifice flstuleux donnant issue à un peu de pus, et on apprit que, sept ou huit mois avant, sans causes connues, s'était formé un abcès, ouvert spontanément. Il passe salle Cloquet.

Etat actuel. — Le stylet se dirige vers la partie antérieure de la branche ischio-pubienne gauche qui ne paraît pas dénudée, mais est douloureuse à la pression du doigt introduit dans le rectum.

Quelques jours après son entrée : opération. Débridement au thermocautère; clapier en contact avec l'os, non dénudé du reste; grattage des fongosités. Pansement à la pommade boriquée.

5 mars. — Bel aspect de la plaie : exeat du malade sur sa demande. Obs. XG. — Fistule de la région ischiatique sans dénudation apparente de l'ischion. Débridement. Amélioration. — Del... (François), vingt-trois ans, cocher, entre le 20 novembre 1884, salle Nélaton, n° 13. Bonne santé jusqu'à il y a trois ans.

En octobre 1881 : blennorrhagie compliquée d'orchite gauche ; goutte militaire depuis. Deux petites poussées d'épididymite depuis lors, l'une à gauche, l'autre à droite. En juin dernier, après ou pendant une constipation opiniâtre (il ne sait au juste), douleur sourde dans la fosse ischio-rectale gauche et formation d'une grosseur profonde ; impossibilité de travailler, par instants. Augmentation lente de la tumeur : ouverture spontanée, issue de pus et fistule consécutive.

Etat actuel. — Vaste empâtement de 8 à 9 centimètres de diamètre occupant la fosse ischio-rectale gauche. Au centre, situé à 5 à 6 centimètres de l'anus et 1 centimètre en arrière de la ligne bi-ischiatique, est l'orifice fistulaire par lequel le stylet pénètre à 7 centimètres de profondeur dans la direction de l'ischion, qui est sensible à la pression. Par ailleurs: induration de la queue des deux épididymes ; adénite cervicale suppurée. Etat général bon. Une médication antiscrofuleuse est instituée : injections phéniquées dans la fistule.

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6 décembre. — Opération : long débridement au thermocautère, de 10 centimètres de long dans l'axe de la fosse ischio-rectale. A 2 centimètres, autre trajet fistuleux qui plus haut retombe dans le précédent; débridement; finalement la fistule aboutit au sommet de la fosse ischiatique. L'ischion ne paraît pas dénudé. Ouverture à la partie déclive; drain, lavage et pansement phéniqué.

31. — Suites de l'opération heureuses : réaction fébrile modérée, peu de douleurs. Premier lever hier.

En fin de janvier le malade a pu sortir, mais la cicatrisation n'était pas complète.

Obs. XGI. — Fistule de la région ischiatique sans dénudation appréciable de l'ischion. Débridement. Améliora/ion. — Mas, 35 ans, cocher de fiacre, entre le 1er août 1884, salle Nélaton, n° 35. Bonne santé habituelle ; adéno-phlegmon sus-hyoïdien en 1869 ; bronchite qui dura un mois et demi, il y a sept ou huit ans. Bronchite assez longue avec hémoptysie et épistaxis, l'an dernier.

Depuis deux ans, sensation douloureuse au niveau de l'ischion droit quand il restait longtemps assis. En juillet dernier, petit abcès en ce point : ouverture spontanée, fistule consécutive. Entre dans le service le 1er août.

20 août. — Débridement au thermocautère ; pas de résultats appréciables.

En octobre : légère poussée inflammatoire.

En novembre, il est dans l'état suivant : au niveau de l'ischion, empâtement assez considérable, avec fistule au centre ; un stylet arrive sur l'ischion, en apparence non dénudé, mais douloureux et empâté au toucher rectal. État général passable : toux et crachats de temps à autres, transpiration abondante la nuit ; craquements secs, en arrière, au sommet gauche.

29 novembre. — État stationnaire. Opération. Malade couché sur le dos: large débridement vertical, au thermocautère, de 7 à 8 centimètres ; un autre horizontal. On constate alors un décollement re- 1 montant au-dessus de l'aponévrose pelvienne, le long de la face interne de l'ischion, puis un autre le contournant en passant par la petite échancrure sciatique sans dénudation osseuse appréciable. Contre-ouverture à la fesse, à son extrémité; grattage des trajets; passage de deux gros drains. Suture de l'incision fessière faite au bistouri, lavages phéniqués. Pansement Lister.

1er décembre. — Douleurs vives jusqu'à hier soir; fièvre légère. 8. — La fièvre est tombée assez vite; suppuration abondante; douleurs vives au moindre mouvement. Hier on a enlevé les points de suture ; réunion. Même pansement.

31. — Cicatrisation partielle de la plaie verticale ; suppuration peu abondante ; bon état général. On laisse le tube qui ressort par la fesse, v. il

28 février. — Il ne reste que les deux orifices du trajet du drain : suppuration toujours peu abondante. Une béquille est nécessaire pour la marche.

Évacuation sur Vincennes. Guérison définitive.

Obs. XCII. — Fistule de la région inguinale. Débridement. Guérison en dix jours. — Eichken, quarante-cinq ans, salle Denonvilliers, juin 1883 (malade externe). Femme rhumatisante.

Il y a dix-huit mois, abcès un peu au-dessus du pli génito-crural : ouverture spontanée; fistule depuis lors.

Débridement sur la sonde cannelée; cautérisation des fongosités à l'aide du crayon de nitrate d'argent, et pansement à l'iodoforme.

Au bout de dix jours, cicatrisation complète.

Obs. XCIII. — Fistules stercorales entre la crête iliaque et le trochanter ; carie de Vos iliaque (obs. de Zwicke citée par Gouilloud) (1). — Jeune fille de quatorze ans atteinte d'une carie iliaque survenue dans la convalescence de la fièvre typhoïde, et qui fut grattée avec succès ; néanmoins il restait deux orifices situés à distance égale entre la crête iliaque et le trochanter. Quatre semaines après le grattage, issue de matières fécales parles fistules. Quelques jours après, érysipèle et cessation de l'écoulement des matières, qui reparaît quatre mois après : une incision permit de constater la guérison de la lésion osseuse ; on ajourna la cure des fistules stercorales.

Obs. XGIV. — Abcès de l'aine par calcul biliaire ; fistule consécutive. Guérison par extraction du calcul (Gopeland, London médical transactions, t. III, p. 191) (Résumé). — Femme de cinquante ans, souffrant du ventre et atteinte d'une constipation opiniâtre. Après quelques semaines de douleurs, il se forma à l'aine droite une tumeur iluctuante, non inflammatoire. Sous l'influence des cataplasmes, elle se rompit et il en sortit un liquide incolore ; fistule consécutive qui au bout de quelque temps donna issue à des matières fécales. Un second abcès se forma et s'ouvrit dans le premier. La fistule fut élargie, et, à l'aide de longues pinces, un calcul fut extrait; de forme ovale, il avait un demi-pouce de long. Quelque temps après il fut nécessaire d'ouvrir largement les deux cavités suppurantes pour hâter la guérison qui ne tarda pas à survenir.

Copeland pense que c'était un calcul biliaire, ayant perforé le cœcum et déterminé l'abcès de l'aine.

Obs. XGV. — Fistule pgost>rcorale ouverte au-dessus de l'arcade crurale droite. Débridement. Guérison. — M... (Louise), vingt-quatre ans, entre le 14 novembre 1884, salle Denonvilliers, n° 43. Bonne santé habituelle ; a eu trois enfants.

Il y a deux ans, trois mois après le second accouchement, dou-

[l) Gouilloud, loc. cit., p. 55.

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leurs dans le flanc droit et constipation opiniâtre; quatre mois plus tard, tumeur dans la fosse iliaque droite, qui s'ouvrit également quatre mois après : issue de pus ; fistule consécutive. Un an après le liquide de la fistule prit une odeur stercorale, et le liquide des lavements refluait en partie par l'orifice. Il y a un an, nouvel abcès, dans la région lombaire cette fois : incision au-dessus de la crête iliaque ; tentative inutile pour ressortir par l'orifice antérieur. Cicatrisation assez rapide de l'incision lombaire.

Il y a huit mois, débridement de la fistule antérieure, drain de 16 centimètres. Ce drain fut peu à peu raccourci jusqu'à 8 centimètres; mais un beau jour il disparut dans le trajet, d'où un redoublement de suppuration ; on est parvenu à le retirer il y a six semaines. Depuis deux mois il sort par la fistule des gaz et des pépins de pommes ou de figues, quand elle mange de ces fruits. L'état général est resté bon.

Actuellement la fistule persiste, son orifice est près de l'épine iliaque antéro-supérieure ; toute la fosse iliaque est empâtée.

14 novembre. — Anesthésie : débridement au thermo-cautère sur la sonde cannelée dans une longueur de 10 à 12 centimètres, parallèlement à l'arcade. Seconde incision perpendiculairement à la première, partant de l'orifice et n'allant qu'à quelques centimètres. Trajet admettant le doigt, allant jusqu'au caecum, à sa face postérieure. On ne sent pas nettement l'orifice intestinal. Grattage de la cavité ; deux gros drains côte à côte ; suture superficielle. Pansement phéniqué.

24. — Peu de réaction ; issue de temps à autres d'un peu de matières. Passage d'un gros drain avec le trocart courbe ; il ressort à 4 ou 5 centimètres en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure.

25 décembre. — Quatre jours après le passage du drain, matières et gaz intestinaux avaient cessé de passer : il ne reste plus qu'une toute petite plaie. Exeat.

Voici l'examen histologique des fongosités enlevées dans le trajet fistuleux; il a été fait dans le laboratoire du professeur Robin, par Gherbuliez. « Ces fongosités offrent une structure identique à celles qui tapissent les parois des vieux abcès froids: bourgeons charnus à éléments doués de peu de vitalité, hypertrophiés et granulograisseux par places, atrophiés en d'autres points. Çà et là se retrouvent les éléments dits cellules géantes, entourées de cellules plus petites, en évolution de fonte graisseuse manifeste, et constituant un amas très analogue, comme aspect, à des granulations tuberculeuses vraies. Ces caractères constitueraient, pour certains auteurs, une affection tuberculeuse véritable, analogue à celles des ganglions et des vieux abcès froids : mais ils ne sont pas assez nets, sur cette pièce, pour qu'on puisse en affirmer le diagnostic. »

Obs. XGVI. — Fistules urétkro-périnéales consécutives à une suppuration des glandes de Cowper. Rétrécissement urélhral par exsudais sousmuqueuxprobablement . E xeat avant guérison complète. — (Flor Auguste), 25 ans, garçon marchand de vins, entre le 17 octobre 1884, salle Nélaton, n° 32. Enfance très maladive, nombreux accidents de scrofule ; abcès du bras gauche et de la jambe droite, abcès lombaire qui fit désespérer de lui. Bien portant depuis cette époque. En février 1 883, blennorrhagie modérément intense ; durée, deux mois. En fin de mars de cette année, deuxième blennorrbagie, violente cette fois, et qui passa à l'état chronique, reparaissant à chaque écart de régime. Elle persiste encore. En mai, alors que l'état chronique était constitué, un abcès se forma au périnée, en arrière des bourses, allant de l'anus au scrotum; ouverture à l'hôpital du Midi au bout d'un mois et demi. Issue de pus, sans urine. Quinze jours après, sur un point induré qui persistait on dut faire une seconde incision. Au bout de six semaines, guérison complète ; mais quinze jours plus tard, suintement en ce point et finalement écoulement d'urine pendant la miction, en même temps que diminuait le jet d'urine.

Etat actuel. — Au méat, encore une goutte le matin. A la partie antérieure du périnée : deux petits orifices laissant suinter à la pression une goutte de pus ; par là issue pendant la miction de sept à huit gouttes d'urine. Le cathétérisme dénote un rétrécissement au collet du bulbe, peut-être un peu en avant.

Traitement : Bains, dilatation quotidienne et opiat.

9 novembre. — On est arrivé au n° 16, mais une recrudescence de l'inflammation a forcé d'arrêter.

2-2 décembre. — Le rétrécissement est vaincu, puisqu'on passe le n° 23. Malheureusement la fistule gauche persiste, malgré des injections iodées.

Comme l'état général s'est un peu altéré, on envoie le malade se reposer à Vincennes. Il n'a pas été revu.

Outre ces observations, on peu! eu lire d'autres fort intéressantes dans les tomes I, III et V de nos Cliniques. Parmi celles du tome I (années 1874-1875) il y en a uue remarquable par la bilatérulité de la (istule.

Dans le tome 111(1877-1878), page 324, est l'histoire d'un jeune homme de seize ans, qui, à la suite d'un choc de la hanche contre un banc, eut un premier abcès qui, devenu fistuleux, s'ouvrit et se ferma plusieurs fois ; puis un autre à la suite d'un second coup, à douzeans, également devenu fistuleux, et enfin un troisième abcès à quatorze ans et demi qui

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laissa aussi à sa suite une fistule. Avec le stylet on ne trouva pas de dénudation osseuse, et les injections iodées l'améliorèrent beaucoup en peu de temps.

A la page 337 du même tome se trouve l'observation d'un malade de vingt-neuf ans, qui, à l'âge de neuf ans, eut un abcès à la suite d'un long somme sur un banc : une fistule persista jusqu'à l'âge de vingt-neuf ans, époque à laquelle nous lui enlevâmes des séquestres trochantériens. Il guérit.

Enfin, dans le tome V (1881-1882), on peut lire le fait curieuxd'une femnie de quarante-quatre ansqui aeuquatreabcès : le premier à onze ans, à la suite d'une chute; le deuxième à vingt et un ans, encore après une chute ; le troisième à trentequatre ans, spontanément; le quatrième à quarante-trois ans, resté fistuleux, indéfiniment cette fois : elle sortit fort améliorée par la dilatation avec les tiges de laminaria, les injections iodées et le traitement interne.

Quel que soit son siège, toute fistule du bassin a un point de départ, un trajet unique ou multiple, et un ou plusieurs orifices de sortie. Nous serons brefs sur ces notions analomopathologiques.

L — Le point de départ est un os, une bourse muqueuse, un ganglion, un foyer de suppuration au milieu des tissus mous, avec ou sans corps étranger au centre. Dans des cas plus rares, le point de départ est en quelque sorte double : os et cavité naturelle (voy. obs. de fistules fémoro-vésicales, etc., obs. LXXX11I, LXXXIV et LXXXV), glande de Cowper et urèthre (obs. XCV1).

Nous avons déjà décrit en détails ces foyers.

II. Trajet. — 11 est court, direct, unique, comme dans les fistules ganglionnaires ou celles symptomatiques d'une lésion osseuse superficielle. Plus souvent, tout en restant unique, il a une direction tortueuse, irrégulière, présentant çà et là des diverticules, des culs-de-sac dans lesquels butte le stylet. Dans les cas complexes, les trajets sont multiples. Sur un conduit principal se branchent des conduits secondaires, qui s'ouvrent au dehors plus ou moins indirectement, ou après une longueur variable, s'abouchent de nouveau avec le cou-

duit principal. Ces séries de canaux sont sur le même plan, ou sur des plans différents. L'ensemble est véritablement comparable à une garenne ou à un terrier. On y rencontre des dilatations d'où partent un ou plusieurs trajets. Cette disposition se voit notamment à la région trochantérienne.

La cause de cette configuration nous semble aisée à trouver. Le pus rencontrant un des deux seuls obstacles capables de l'arrêter, os et aponévrose, s'accumule derrière, puis, si c'est un os, il le contourne, quelquefois en avant et en arrière; si c'est une aponévrose, il s'étale, fuse plus ou moins loin, parvient parfois à la contourner; le plus souvent il la perfore en un ou plusieurs points. Cette barrière franchie, il peut en rencontrer une autre et évoluer de la même façon : de là ces fistules par étages. En somme ce sont les aponévroses qui jouent le rôle prépondérant dans la direction des trajets : aponévrose lombo-sacrée dans les abcès de la moitié postérieure de la colonne lombaire, de la face postérieure du sacrum et de l'articulation sacro-iliaque ; aponévrose du grand fessier dans les abcès de la crête iliaque, de la fosse iliaque externe, du trochanter, de la moitié postérieure de l'articulation coxo-fémorale : fascia iliacadans les abcès de la moitié antérieure de la colonne lombaire, et de la fosse iliaque interne, enfin aponévrose du releveur clans ceux qui naissent au-dessus d'elle. Ajoutons qu'au niveau du trochanter, les bourses muqueuses superposées ont un rôle prédominant dans la disposition en galeries étagées. S'il en était toujours ainsi, si le pus, suivant l'aponévrose conductrice, s'arrêtait à son insertion inférieure et de là se portait directement au dehors, rien ne serait plus facile, étant donné le siège de l'ouverture, d'indiquer par avance l'étendue et la direction du trajet fisluleux. De fait, il en est souvent ainsi, mais, parfois, le pus décolle l'insertion inférieure et passe dans une seconde loge aponévrotique. C'est ce que l'on voit surtout pour l'insertion inférieure de l'aponévrose lombo-sacrée et supérieure du grand fessier.

Pour en finir avec la pathogénie des trajets fîstuleux, disons que ceux qui dépendent d'une altération des deux viscères

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pelviens, vessie et rectum, peuvent suivre trois directions principales pour la vessie et deux pour le rectum.

Les observations que nous avons citées montrent en effet :

a. Pour les fistules «ostéo-vésicales »: 1° un trajet double descendant derrière les branches pubiennes, d'une façon symétrique, et les contournant pour s'ouvrir au-dessous de la partie interne du pli de l'aine (obs. LXXXII1); 2° un trajet passant derrière les adducteurs et aboutissant au pli fessier (obs. LXXXIV); 3" un trajet de même direction primitive, mais s'ouvrant à la région trochantérienne (obs. LXXXV). En somme ce sont trois degrés d'une évolution naturelle, et les adducteurs doublés de leurs aponévroses semblent diriger ici la marche.

b. Pour les fistules rectales, le trajet se porte directement en bas et s'ouvre sur le plancher pelvien, ou bien il traverse l'échancrure sciatique et s'ouvre à la région trochantérienne.

c. Les autres fistules stercorales méritent au point de vue de leur trajet une mention spéciale, non point les fistules consécutives aux étranglements herniaires inguinaux ou cruraux où le trajet est insignifiant, mais celles qui appartiennent à la variété pyo-stercorale (1) et qui s'ouvrent habituellement directement au-dessus de l'arcade de Fallope.

Le trajet est assez large, sous-péritonéal, à parois épaisses : ce n'est autre que la cavité de l'abcès évacué à l'intérieur et à l'extérieur. La paroi des conduits fistuleux ne présente rien ici de spécial; elle est formée par l'épaississement et l'inflammation chronique des tissus environnants; néanmoins, surtout dans les cas anciens, la paroi est très nette, et parfaitement continue. La lumière est en partie obstruée par un revêtement de fongosités. Le microscope y dénote du tissu purement embryonnaire, ou, lors d'origine tuberculeuse, de tubercules avec des bacilles. Cette couche est du reste fort peu adhérente, et la curette en a facilement raison. Il est indispensable de l'enlever, au point de vue curatif, et au point

(1) Voy. à ce sujet : Verneuil, Bull. Soc. chir., 1874, p. 195 ; Blin, Thèse de Paris, 1871) ; Julliard, Rev. Suisse romande, avril 1881.

de vue diagnostique, car elle empêche souvent d'apercevoir la lumière des trajets accessoires.

III. — L'orifice ou les orifices de ces fistules ont l'aspect en cul-de-poule de toutes les fistules. Il est situé en des points variables : nous venons de les indiquer.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que des fistules s'ouvrant à l'extérieur. Or il en est une seconde variété : celles qui s'ouvrent dans un des viscères pelviens. Elles font suite comme nous l'avons vu, à l'ouverture d'un abcès de la face interne du bassin, quel que soit du reste son siège. Le trajet est généralement assez court et il aborde plus ou moins obliquement la paroi rectale, vésicale, vaginale, utérine, ou, dans le grand bassin, le csecum ou l'S iliaque.

Quand on peut apercevoir l'un de ces orifices, dans le vagin ou le rectum, par exemple, on voit qu'il est au sommet d'un petit mamelon.

Enfin, chez certains sujets, les deux variétés se trouvent réunies, l'abcès s'étant ouvert à la fois dans un viscère et à l'extérieur. Les trajets sont souvent alors fort compliqués.

Le liquide qui s'écoule par l'orifice fistuleux est du pus mêlé à des produits différents, suivant le point de départ; l'odeur diffère aussi sensiblement. C'est ainsi que, lors de fistule ostéopathique, le pus est particulièrement fétide, et de temps à autres, contient de petits fragments osseux ; lors d'hygroma suppuré l'odeur peut être nulle et il n'y a jamais de fragments osseux, à moins que l'os n'ait été consécutivement altéré; mêmes remarques pour le pus des fistules lymphatiques. Quant aux fistules stercorales elles ont une odeur caractéristique, et la quantité de pus est insignitiaute ; c'est plutôt du liquide intestinal mêlé de matières, de même que c'est de l'urine, lor s de fistules urinaires. Enfin, lors de fistule biliaire, c'est une bile plus ou moins altérée qui apparaît à l'orifice.

Au voisinage des foyers de suppuration anciens, les tissus sont plus ou moins empâtés; il s'y développe des dilatations variqueuses, et même parfois des angiomes.

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La marche des fistules, quelles qu'elles soieut, est habituellement la même : à une période plus ou moins longue d'accalmie, succède une poussée aiguë avec douleurs et empâtement, le tout précédé delà cessation de l'écoulement et accompagné d'un état fébrile plus ou moins intense. C'est que l'orifice étant fermé, il y a rétention. Spontanément ou artificiellement le liquide reprend son cours et tout disparaît: parfois il s'est formé un second orifice, et ainsi de suite jusqu'à la fermeture par guérison du point de départ, ou mort par épuisement. D'autres fois la fistule est si bien tolérée que la santé ne périclite en aucune façon et elle dure indéfiniment.

Le diagnostic de la fistule pelvienne en elle-même esi d'une extrême simplicité : le cathétérisme ou même la seule inspection de l'orifice (en cul-de-poule) suffira. Par excès de précaution, l'érysipèle étant parfois survenu après une exploration, on pourra au préalable injecter dans le trajet un liquide antiseptique. Pour les fistules borgnes internes, spéculum et toucher digital sont utiles, le second tout au moins. Cependant l'écoulement purulent rectal ou vaginal peut suffire : c'est du reste le seul élément de diagnostic dans les fistules ouvertes un peu haut dans l'intestin ou dans la vessie.

Le diagnostic différentiel doit se faire, étant donné les limites de notre sujet, avec les fistules symptomatiques d'une lésion primitive de l'anus ou des voies urinaires, avec les tistules congénitales sacro-coccygiennes.

1° Fistules anales simples. Nous avons vu qu'une grande partie des abcès pelviens de la face interne des parois, et même quelques-uns de la face externe, pouvaient venir s'ouvrir près de l'anus, mais c'est surtout avec celles du sacrum qu'il faut compter : or, dans les fistules anales, la direction est centripète, le stylet passe dans la lumière du canal ano-rectal, ou n'en est séparé que par la muqueuse, les gaz et matières s'échappent, si la fistule est complète ; la marche est infiniment plus rapide, etc.

Dans les autres, trois caractères principaux : os dénudé,

pas d'issue de matières, direction divergente du trajet; enfin le doigt enfoncé dans le rectum fait sortir du pus par pression sur un point pariétal douloureux.

2° Fistules urinaires différentes du type que nous avons eu à traiter. Il y a eu des symptômes de rétrécissement et d'abcès urineux, des traumatismes, etc. Le cathétérisme de l'urèlhre aide puissamment au diagnostic.

3" Fistules congénitales de la région sacro-coccygienne. Ces fistules (1) datent d'uu temps très long, n'ont pas eu de phase inflammatoire initiale, contiennent des poils et des débris épithéliaux, pas de pus : les parois sont formées par du tégument; le stylet n'arrive pas sur l'os dénudé; enfin elles siègent dans le sillon interfessier ou sont rarement les fistules consécutives aux abcès.

La difficulté devient plus grande quand, par suite de la rétention des produits excrétés, la suppuration a envahi la poche : les antécédents, le siège de l'abcès, l'examen de la cavité, permettront cependant de reconnaître la nature de la lésion.

Dire qu'il y a fistule ne suffit pas, il faut en préciser le point de départ. Les commémoratifs, l'analyse du liquide, le cathétérisme , le toucher rectal et vaginal résoudront le problème.

Le pronostic des fistules du bassin est essentiellement variable : bénignes et facilement curables sont les fistules des parties molles, en général tout au moins; graves et épuisant souvent toutes les ressources de la thérapeutique sont les fistules ostéopathiques. Après elles viennent les fistules stercorales, puis les urinaires. Les uues et les autres voient leur gravité augmenter avec le degré de profondeur de la lésion initiale. iN'avons-nous pas vu une fistule symptomatique d'une balle dans le muscle iliaque déjouer, pendant neuf ans, les efforts des chirurgiens, et ne le céder en gravité pendant longtemps à aucune fistule ostéopathique? La multiplicité des

(1) Voyez Terrillon, Mémoire sur les fistules congénitales de la région sacrée. Rcv. chir. 1882, p. 269 ; Féré, Ihdlet. Soc. anat., 1878, p. 532.

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trajets, leur bilaléralité, la déchéance organique, sont autant de circonstances aggravantes. Signalons enfin les erysipèles à répétition chez certains fistuleux.

Le traitement de toutes ces fistules diffère suivant la variété à laquelle on a affaire.

I. — Les fistules ganglionnaires de l'aine cèdent aisément aux topiques tels que l'iode, le chlorure de zinc, et si elles résistent, l'excision du ganglion ou son graltage avec cicatrisation à ciel ouvert de la plaie. Dans les cas de lymphorrhée par lésions des troncs lymphatiques : excision de ces canaux.

II. — Les fistules dues à la présence de corps étrangers se présentent au point de vue de l'intervention sous deux formes. Ici c'est une fistule suintant à peine, très bien tolérée et dont le corps du délit ne peut être retrouvé malgré examen minutieux: il faut s'abstenir de débrider. Là, au contraire, la suppuration est abondante, le malade ne peut en faire les frais, il faut ouvrir largement et aller tarir la source de cette sécrétion. Quelquefois on sera obligé, pour arriver là, d'aller jusqu'au fond des deux fosses iliaques, et un tube entrant par l'une sortira par l'autre. (Voy. obs. XII.)

III. — Les fistules symptomatiques d'un hygroma des bourses muqueuses nécessitent, surtout si elles sont très anciennes, et que les autres moyens (injections et compression) ont échoué, un large débridement au thermo-cautère avec grattage consécutif, et même, par précaution, on peut promener le couteau thermique sur la surface de la poche afin d'y déterminer une inflammation modificatrice. Dans les cas tout à fait invétérés on pourra réséquer les parois de la fistule et de la poche. Ces fistules ne présentent pas en somme de bien grandes difficultés, qu'elles soient trochantériennes, ischiatiques ou iliaques postérieures : les incisions devront être faites parallèles aux fibres musculaires ; un large drainage assurera l'écoulement des liquides, et facilitera le recollement des lambeaux.

IV. — Tout autre est la difficulté de la cure radicale des fistules ostéopatbiques. Aussi a-t-elle été longtemps négligée, et maintenant encore, malgré les ressources de l'antiseptie,

hésite-t-on souvent à l'entreprendre, d'autant que les injections iodées, aidées du traitement général, amènent parfois des guérisons, dans la pratique civile. Mais quand la vie est compromise par une suppuration interminable, il faut ouvrir largement la fistule et modifier le point de départ.

Le premier temps est le même que ci-dessus: seulement, quand la fistule s'enfonce profondément, nous employons de très fortes sondes cannelées de 20 et 30 centimètres de long. Nous débridons les trajets accessoires au fur et à mesure qu'ils se présentent, tout en ayant bien soin de ménager les organes importants : nerf sciatique, etc.

Quand le foyer initial est misa nu, il faut en faire disparaître les lésions (carie, nécrose, tuberculose).

Au siècle dernier, c'était avec le fer rouge que l'on modifiait la surface osseuse, comme le prouve une observation de Leaultré(l), où il est dit : « 11 ne restait qu'à faire attention à cette partie de la crête de l'os desiles, à laquelle on avait appliqué le feu; elle seule empêchait l'union de toutes ces parties. Je pris le parti d'emporter avec de petites forces toute cette superficie noire, dontle dessous se trouva très sain et rouge; après quoi le tout alla si bien dans la suite, qu'en peu de temps le malade se trouva en état de guérir. » Dans cette même observation, nous voyons en germe la résection partielle de l'os iliaque : nous disons en germe, car cela ressemble plutôt à l'ablation d'un séquestre qu'à une véritable résection, quoi qu'en dise Gouilloud (2) qui attribue à Leaultré la première résection de la crête iliaque.

Depuis lors la résection vraie sous-périoslée, ou non, a été souvent pratiquée (Mannô, Traité élémentaire des maladies des os; Mannoir, Heyfelder, Traité des résections; Velpeau, E. Bœckel, Tableau des résections non articulaires et des évidements osseux).

Ollier a obtenu une régénération de l'os (portion unissant le pubis à l'ischion) par la résection sous-périoslée : on peut

(1) Le Dran, Observations de chirurgie, t. II, p. 274, 1731.

(2) Gouilloud, loc. cit., p. 102.

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la tenler, surtout chez l'enfant où le périoste est particulièrement épais. Chez l'adulte il y a moins à s'en préoccuper. Voici notre façon de procéder :

Premier cas. — Evidement : nous l'employons pour les saillies osseuses, spécialement le grand trochanter. La surface osseuse bien dénudée à l'aide du « détache-périoste », nous employons, si la carie siège sur son bord postérieur, la pince-gouge, pince dont les mors sont comparables à deux curettes de Woikmann. Si c'est la partie moyenne qui est prise, nous utilisons une des figures de notre polytribotome (1), la fraise, avec laquelle nous pratiquons un ou plusieurs trous, puis à l'aide de la gouge et du maillet ou de la gouge à main, nous faisons sauter les cloisons osseuses, et finalement le trochanter est évidé.

Dans certains cas comme dans les altérations de saillies osseuses faciles à isoler (épiphyses, crête iliaque) on peut employer la scie tournante.

Deuxième cas. Trépanation. — Là où l'os est mince, c'est d'une extrême simplicité. La gouge à main peut suffire. Ailleurs, on se servira du petit trépan manœuvrable avec une main, ou du grand trépan.

Troisième cas. Résection. — Elle est à employer lors de lésions étendues, et là encore la scie du polybotritome peut rendre de signalés services. La lésion osseuse enlevée, on lave soigneusement la plaie afin de chasser les particules osseuses, puis on draine largement et on suture superficiellement. La guérison demande de longs mois ; c'est variable, du reste, suivant l'étendue des lésions et l'état général.

Parfois, quand les altérations sont trop étendues, nous opérons en deux temps. Dans un premier, nous débridons toutes les fistules, et nous en graltons les parois. Une des deux sources de la suppuration est ainsi tarie; puis, lorsque les plaies sont presque cicatrisées, nous attaquons le foyer même du mal. Nous recommandons surtout cette façon de

(I) Voy. la description, avecfigures, de cef instrument dans nos Cliniques. t.tîf, p. 305.

procéder dans les fislules ostéopathiques de l'os coxal.

Nous avons dit que la fistule partant de l'os et s'ouvrant à l'extérieur pouvait, d'autre part, communiquer avec la vessie ou le rectum, ou le conduit vagino-utérin. Voyons ces différentes éventualités.

V. Fistules ostéo-urinaires. — Ainsi que le montrent les observations LXXXIV et LXXXV, deux traitements peuvent être employés avec des indications précises, et l'on peut ériger ceci en principe : 1° dans les fistules ostéo-urinaires, aboutissant à l'urèthre, il faut employer le débridement, la rugination ou l'évidement du point osseux malade, et dilater méthodiquement l'urèthre ; 2° lors de fistules ostéo-urinaires aboutissant à la vessie avec chute d'un séquestre dans cette cavité, la lithotritie ou la taille devient une opération de nécessité, avec ou sans débridement de la fistule. Si l'on a la certitude que le pubis est encore malade, on devra choisir la taille hypogastrique, qui permettra de ruginer cet os; si, au contraire, c'est la branche descendante du pubis, ou ascendante de l'ischion, la taille périuéale sera le procédé de choix.

VI. Fistules ostéo-stercorales. — Si elles sont inaccessibles, il n'y a pas à intervenir ; si elles sont accessibles, mais borgnes internes et gênant a peine le malade, l'abstention est également indiquée. Si elle sont accessibles et complètes, c'està-dire si elles communiquent avec l'extérieur en même temps qu'avec l'intestin, il faudra débrider les trajets externes et ruginer l'os : la fistule intestinale se fermera d'elle-même.

Même façon d'agir pour les fistules ostéo-vaginales.

VII. Fistules stercorales non ostéopathiques. — Celles qui sont consécutives à un étranglement herniaire, inguinal ou crural, ne sont en somme que des anus contre nature passibles de traitements particuliers qu'il ne rentre pas dans notre plan de décrire. Celles qui s'ouvrent au-dessus de l'arcade de Fallope, et appartiennent à la variété pyo-stercorale, méritent une mention spéciale et closent dignement cette élude thérapeutique.

Reportons-nous à notre observation XCV. Nous ne pouvions évidemment, dans cette fistule, appliquer le traite-

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ment qui réussit fréquemment pour l'anus contre nature ou les fistules stercorales directes, c'est-à-dire dans lesquelles l'intestin, perforé, est accolé aux parois abdominales et n'est séparé de l'orifice fistuleux que par une faible épaisseur de tissus. Dans ces derniers cas, nous avons obtenu la guérison, en avivant la peau au pourtour de la fistule, en retournant les bords de l'orifice fistuleux vers la lumière de l'intestin et en rapprochant les surfaces cruentées à l'aide de points de suture peu espacés. Mais dans le cas actuel, où l'orifice externe était très distant de l'intestin, où la communication entre la cavité intestinale et la peau était établie par des trajets sinueux, étendus, et un cloaque intermédiaire, ce procédé non seulement eût échoué, mais nous risquions en l'appliquant de donner naissance à un nouvel abcès stercoral. 11 nous parut profitable de faire le débridement du trajet fistuleux, afin de nous rapprocher le plus possible de l'intestin et de faire plus facilement un drainage direct. C'est la conduite que nous avons suivie. Le débridement nous a fait tomber dans une cavité tapissée d'une fausse membrane que nous avons grattée avec soin à l'aide d'une curette de Volkmann : puis nous avons placé un gros drain, destiné à donner une issue facile aux liquides sécrétés et aux lavages antiseptiques, très efficaces en pareille occurrence. La guérison a justifié ce traitement, qui nous semble le plus rationnel et qui peut se résumer en deux mots : débridement et cicatrisation à ciel ouvert. Si l'orifice culané tardait à se fermer, alors que le reste est comblé, on serait autorisé à l'aviver et à le suturer.

Dans les cas où le débridement avec drainage a échoué, on pourrait tenter la mobilisation de l'intestin et la suture de l'orifice interne par le procédé de Lambert (séreuse contre séreuse) ; mais il ne faut pas se dissimuler que ce serait une opération des plus difficiles, et vraisemblablement dans certains cas, comme la nôtre, absolument impossible, puisque la première condition est que l'intestin soit accessible.

Enfin, pour ne rien omettre, un bandage sera utile afin de renforcer la paroi abdominale très affaiblie au niveau de la cicatrice.