La malade sort sur sa demande

Obs. CMXL. — Végétations ano-vulvaires. Ablation par le grattage avec une rugine coupante. — Maître (Gélina), dix-neuf ans, mécanicienne, entre le 10 novembre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 47. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. II y a quatre mois, au cours d'une première grossesse, des végétations se sont développées sur les organes génitaux externes, et n'ont pas diminué depuis. . Etat actuel. — Les organes génitaux externes et le pourtour de l'anus sont déformés pat de véritables tumeurs formant de chaque côté de l'orifice vulvaire deux saillies ayant chacune le volume d'un gros oeuf de poule et s'étendant aux grandes et aux petites lèvres, à la fourchette, ainsi qu'à la région anale: leur surface, hérissée de saillies papilliformes, offre une coloration rouge-violacé qui rappelle celle des organes génitaux pendant la grossesse ; elle est le siège d'un suintement séro-purulent continu et abondant qui baigne la face interne de la racine des cuisses et qui provoque de l'érythème et une sensation de prurit et de brûlure fort désagréable.

Chacune de ces tumeurs est composée de végétations agminées représentant des papilles déformées et hypertrophiées, dont les unes sont coniques, les autres cylindriques, d'autres renflées en massue. Elles peuvent se séparer facilement les unes des autres, comme les grains d'une grappe, et on reconnaît alors que la plupart ont des pédicules isolés, tandis que quelques-unes sont reliées à leur base par un pédicule commun. Leur extrémité libre est érodée, dépouillée d'épiderme et donne lieu au suintement séro-purulent que nous avons signalé, tandis que le reste de leur surface est recouvert par des tuniques épithéliales blanchâtres et comme macérées. A la palpation on reconnaît que ces productions ne dépassent pas l'épaisseur du derme, la peau et la muqueuse glissant facilement au-dessus de la couche cellulo-adipeuse sous-jacente. Les touchers rectal et vaginal montrent que les muqueuses du vagin et de l'intestin sont saines.

L'examen au spéculum révèle une érosion du col et un peu de catarrhe utérin, mais pas de vaginite aiguë ni d'uréthrite. Rien dans les ganglions inguino-cruraux.

25 novembre. — Chloroforme. Pendant qu'un aide tend fortement la peau, comme dans les cas où il s'agit de raser les poils, nous ébarbons avec des ciseaux les végétations isolées et nous faisons le grattage de celles qui sont agminées, avec une cuiller tranchante, et en procédant de bas en haut afin que la rosée sanguine, qui résulte de l'opération, ne masque pas le reste de la tumeur. La plupart des vé-

gétations ont une implantation très superficielle, mais quelques-unes occupent toute l'épaisseur du derme que nous sommes obligé de détruire en ces points. Compression ouatée, bandage en T.

Pas de réaction fébrile, pas d'hémorrbagie. — 5 décembre. — Guérison. Sortie.

Obs. CMXLI. — Sarcome mélanique (?) de la grande lèvre droite et des régions pubienne et hypogastrique, avec dilatation énorme des lymphatiques cutanés. Ablation par morcellement à l'aide du thermo-cautère. Mort trois mois après. — Malassagne (Marie), quarante-sept ans, blanchisseuse, entre le 1er mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 50. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Forte constitution. Bonne santé habituelle, quatre enfants, six fausses couches. En juillet 1880, apparition à la partie supérieure de la grande lèvre droite, au niveau du clitoris, d'une tumeur qui se développa lentement et progressivement, et fut enlevée le 19 juillet 1881. Elle avait alors le volume d'une noix. 11 existait des ganglions inguino-cruraux malades des deux côtés que l'on aurait enlevés quinze jours après la première opération. Les plaies guérirent rapidement, mais deux mois plus tard la récidive se faisait dans la région pubienne. Depuis ce'moment la tumeur a pris des dimensions considérables.

Etat actuel. — La tumeur occupe la grande lèvre droite, toute la région pubienne et la région hypogastrique jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse; ses limites latérales sont constituées par les plis inguino-cruraux, de sorte qu'elle offre la configuration d'ungrand triangle. Sa surface convexe en verre de montre forme au-dessus des parties saines un relief variant de 1 à 2 centimètres. La peau qui la recouvre est le siège de dilatations vasculaires, affectant une forme hélicoïde et dirigées pour la plupart verticalement. Le diamètre de ces varicosités varie d'un demi-centimètre à 1 centimètre et demi. On voit qu'elles sont développées dans l'épaisseur du derme dont elles ont distendu la trame, pour se faire jour sous l'épi derme. A leur niveau, en effet, le tégument est aminci, blanchâtre, transparent, d'aspect cicatriciel. 11 donne l'idée de ces vergetures du derme que l'on observe à la suite de la distension des parois du ventre par la grossesse ou par une tumeur ; avec cette différence que ces vergetures font relief comme si elles étaient soufflées ou soulevées par de l'œdème. Ces dilatations vasculaires sont développées aux dépens des lymphatiques superficielles. Elles sont compressibles et réductibles par la pression. Dans leurs intervalles, la peau présente sa coloration habituelle; mais lorsqu'on la plisse, elle prend l'aspect caractéristique de la peau d'orange. Partout elle est adhérente à la tumeur. Celle-ci est dure, solide, de consistance squirrheuseàsa partie moyenne, mollasse et rappelant la consistance de certaines chéloïdes

à sa périphérie. Elle paraît mobile à la surface des muscles de la paroi abdominale. Les ganglions inguino-cruraux du côté gauche sont indurés, hypertrophiés, adhérents, ils paraissent se confondre avec un prolongement de la tumeur. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général encore satisfaisant.

18 mars. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous faisons à 2 centimètres des bords de la tumeur des incisions qui se réunissent par leurs extrémités et forment les côtés d'un triangle. Ceci fait nous traçons une autre incision médiane et verticale représentant la bissectrice de l'angle inférieur et nous enlevons la tumeur par voie de morcellement. Elle s'est développée aux dépens de la peau et du tissu cellulo-adipeux sous-cutané qui forme une couche de 5 à 6 centimètres d'épaisseur. En plusieurs points elle adhère à l'aponévrose dont nous sacrifions toutes les portions envahies. Un prolongement important s'étend dans l'épaisseur de la grande lèvre droite, nous l'enlevons largement. Un autre prolongement gagne la région inguino-crurale gauche, nous le poursuivons, et nous constatons qu'il s'étend jusqu'à la gaine des vaisseaux fémoraux. Cette partie de l'opération exige des précautions minutieuses. Nous enlevons du même coup les ganglions malades. — Suture des angles supérieur et externe de la plaie. Pansement de Lister.

Sur une coupe la tumeur offre les caractères du sarcome à différents degrés de développement depuis l'état embryoplastique, jusqu'à l'état squirrheux. Elle contient des noyaux mélaniques volumineux. La peau est totalement dégénérée. La coupe des varicosités lymphatiques montre que ces vaisseaux dilatés renferment un liquide rosé, séreux.

20 mars. — La température oscille entre 37° et 38°. Vomissements. 26. — La température oscille entre 37° et 39° : les vomissements ont cessé. État local excellent.

1er avril. — On a enlevé les fils. Suppuration abondante. Température 37°. État local et général excellent.

&• — Température normale ; cicatrisation en bonne voie. 25 mai. — Cicatrisation presque complète, mais noyau de récidive dans l'autre grande lèvre; la malade se lève.

28. — Envahissement des ganglions pelviens et abdominaux. Vomissements. Symptômes d'urémie.

2 juin. — L'état général s'aggrave rapidement; la tumeur fait des progrès incessants; urémie; somnolence.

5. — Mort dans le coma. — L'autopsie est refusée par la famille. Obs. CMXLII. — Epithélioma du clitoris étendu aux petite et grande lèvres du côté gauche. Ablation par le bistouri. Erysipèle. Mort. — Dupas (Augustine), quarante-cinq ans, marchande de chaussures, entre le 12 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 47. Pas d'hérédité, pas

d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Il y a cinq ans, sans causes connues, elle remarqua sur le clitoris une production du volume d'un grain de blé qui s'accrut progressivement et s'ulcéra au bout de dix-huit mois. L'ulcération laissait suinter un liquide ichoreux, roussâtre et devenait parfois le siège de petites hémorrhagies en nappe. Elle s'étendit lentement jusqu'il y a un an, époque à laquelle elle envahit la petite lèvre du côté gauche. A partir de ce moment ses progrès ont été plus rapides.

État actuel. — Le clitoris, la petite lèvre gauche et le tiers supérieur de la grande lèvre correspondante sont déformés par une tumeur bourgeonnante, ulcérée, à surface rouge, saignante, hérissée de saillies papilliformes hypertrophiées et déformées. Parmi ces productions, les unes sont recouvertes de cônes épithéliaux, les autres sont dénudées, et comme rougies. Entre les saillies, existent des sillons et des anfractuosilés baignées de pus, d'ichor et de détritus épithéliaux. Bien que le mal dépasse à droite la ligne médiane, les lèvres de ce côté sont indemnes, il en est de même du méat urinaire et du reste de la vulve. La tumeur repose sur une base indurée d'une certaine épaisseur, mais ne contracte pas d'adhérences avec la branche ischio-pubienne ou le pubis. Les ganglions inguino-cruraux du côté droit sont engorgés et hypertrophiés. Douleurs sourdes, continues, lancinantes et prurit insupportable. Pas de troubles de la miction. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. État général satisfaisant.

22 juillet. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur les grandes lèvres au-dessus et au-dessous du champ de l'opération. A l'aide du bistouri, nous circonscrivons la tumeur et nous la disséquons par sa face profonde. Le méat urinaire n'est pas intéressé. Hémorrhagie en nappe assez abondante facilement arrêtée par la filo-pressure et la compression. Réunion des lèvres de la plaie à l'aide de trois points de suture profonds et de cinq points superficiels. Nous enlevons ensuite les ganglions inguino-cruraux droits. Ils sont au nombre de trois ; l'un d'eux est kystique et contient un liquide d'aspect séreux, louche. Suture de la plaie inguinale : Drain. — Pansement de Lister.

Les jours suivants, la malade n'urine pas, on est obligé de la sonder; inappétence, vomissements; la température oscille entre ;59° et 40°. Ces phénomènes inquiétants cessent rapidement : la rétention d'urine disparaît.