La malade sort guérie

Obs. CMXLVIII. — - Obstruction vaginale cicatricielle, déchirure du périnée consécutive à un accouchement laborieux. Rétention des règles. Restauration du vagin. Ecoulement de 2 litres de sang décomposé et mélangé à du pus. — Cammelec (Marie-Anne), trente-deux ans, domestique, entre le 16 décembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 48. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Pas de rachitisme. Menstruation régulière de dix-huit à vingt-huit ans. Première grossesse heureuse, enfant bien portant il y a six ans. Il y a quatre ans, seconde grossesse, accouchement laborieux; durée du travail plusieurs jours ; extraction avec le forceps d'un enfant mort-né. Consécutivement elle perdit parle vagin du pus et des lambeaux de muqueuse sphacélée. Durée du traitement local et général un an. Depuis son accouchement, les règles n'ont pas reparu : aux époques menstruelles, crises caractérisées par de violentes douleurs pelviennes et abdominales, du ballonnement du ventre, du gonflement de l'utérus et un état fébrile. Dans les derniers temps, ces crises sont devenues pénibles.

Etat actuel. — L'examen des organes génitaux externes démontre qu'il existe une déchirure complète du périnée, allant de la fourchette à l'anus et comprenant même les fibres du sphincter. Les bords de cette déchirure sont fournis par des nodules et des brides cicatricielles blanchâtres. Par le toucher vaginal, on sent, à la profondeur d'une phalange, que le vagin est complètement oblitéré par du tissu inodulaire épais et résistant. Si, après avoir introduit un cathéter dans l'urèthre, on pratique le toucher rectal, on reconnaît que l'oblitération porte sur la plus grande partie de la hauteur du vagin et qu'au-dessus existe une collection liquide reconnaissable à la fluctuation dont elle est le siège. Le toucher rectal combiné avec le palper abdominal apprend que l'utérus est volumineux, globuleux et s'élève au-dessus de la symphyse pubienne. Le col lui-même est hypertrophié. État général peu satisfaisant. La malade est amaigrie et anémique; les souffrances l'ont plongée dans un étal de nervosisme extrême.

24 décembre. — Chloroforme. — Position dorsale habituelle. Après avoir introduit un large cathéter dans la vessie et des valves de Sims l'une contre la cloison vésico-vaginale, l'autre contre la cloison rectovaginale, nous commençons à pratiquer un vagin artificiel à travers le tissu de cicatrice, en incisant progressivement ce tissu avec le bistouri et en nous assurant à tout moment par le toucher reclal et le calhétérisme vésical que nous ne nous écartons pas de l'axe du canal. Le tissu fibreux que nous coupons est extrêmement dur, blanc, et néanmoins parcouru par des vaisseaux assez gros. — Pincement. — Vers la moitié de la hauteur du vagin, l'espace qui sépare le rectum de la vessie n'a pas plus de 2 centimètres de diamètre. Dès que nous

avons franchi ce détroit, nous tombons au niveau du cul-de-sac antérieur dans une première loge qui contient environ 100 grammes d'un liquide purulent. Nous agrandissons notre incision en arrière, et nous trouvons au niveau du cul-de-sac postérieur une grande poche qui laisse écouler aussitôt d'abord un liquide couleur chocolat, puis un flot de sang noir, poisseux, couleur sépia. Il s'en écoule ainsi plus de 2 litres. Quand l'écoulement est tari, nous introduisons dans le trajet que nous venons de créer, des tiges de laminaire. Nous recommandons de donner à la malade du seigle ergoté, afin d'obtenir la rétraction de l'utérus et la compression de ses vaisseaux.

Les règles qui n'avaient pas paru en janvier se montrent du 1er au 6 février. Elles sont assez abondantes et indolentes.

17 février. — Sortie. Son médecin passera des tiges delaminaria.

Obs. CMXLIX. — Cancer généralisé du vagin [inopérable). — Regnault (Julia), quarante-sept ans, couturière, entre le 20 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 49. Pas d'hérédité. Elle a eu trois enfants. La première couche (en 1862) a été laborieuse et a nécessité l'emploi de forceps ; à la suite, séjour de six semaines au lit, douleurs du ventre, fièvre. Les deux autres couches ont été normales. En 1879, cautérisations du col de l'utérus pour des ulcérations. Depuis trois mois, elle a maigri et, il y a cinq semaines, elle a été prise de douleurs de reins assez violentes. Au lieu de cesser après l'apparition des règles, ces douleurs n'ont fait qu'augmenter. Actuellement, elles reviennent sous forme d'élancements qui font beaucoup souffrir la malade et empêchent le sommeil; elles s'irradient à droite dans la fesse et la cuisse, le long du sciatique.

Il y a environ cinq semaines qu'elle s'est aperçue de la présence de nodosités à l'entrée du vagin : cuissons, démangeaisons; elle tachait parfois son linge en jaune; depuis quelque temps, l'écoulement est plus abondant; il est jaune, roux ou sanguinolent et fétide. Les règles viennent régulièrement : la miction est très douloureuse, mais se fait normalement.

Etat actuel. — Immédiatement en arrière de la vulve, on sent de gros noyaux durs et douloureux, adhérents à la muqueuse, plus nombreux et plus développés à droite, où ils commencent à la partie postérieure de la grande lèvre et s'étendent jusqu'à 3 centimètres environ ; à gauche on sent une plaque dure en arrière de l'orifice vaginal, et en haut, une plaque analogue occupe la paroi supérieure. Le col de l'utérus est intact ainsi que les culs-de-sac. De chaque côté il existe deux ou trois petits ganglions inguinaux internes. La partie interne des grandes lèvres est le siège d'une ulcération superficielle. A la palpation on ne sent aucune masse anormale; le foie a son volume normal. — Pas d'opération possible. Traitement symptomatique ; et le 21. — Exeat.

Obs. CML. — Fistule uléro-vèsico-vaginale avec cloisonnement du vagin par une bride cicatricielle. Opération de la fistule vésico-vaginale. Guérison. — Vinot (Joséphine), quarante-neuf ans, domestique, entre le 19 avril 1882, n° 39, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Menstruation régulière depuis l'âge de treize ans. Sept enfants. Le dernier accouchement fut extrêmement laborieux, le travail dura quatre jours et l'enfant ne put être extrait qu'avec le forceps. Consécutivement, la malade dut garder le lit durant cinq mois. Pendant les deux premières semaines elle rendit avec les lochies des lambeaux de lissu sphacélé, et au commencement de la troisième semaine, les urines s'écoulèrent par les organes génitaux externes. Un an après ces accidents, un chirurgien américain constata l'existence d'une large listule utéro-vagino-vésicale et en tenta à trois reprises différentes l'occlusion. Ces diverses opérations restèrent sans résultats. De retour en France, la malade vient réclamer nos soins.

Etat actuel. — Erythème des grandes lèvres avec dépôts calcaires à la racine des poils. 11 existe une rectocèle vaginale très prononcée, la cloison recto-vaginale fait hernie à l'orifice vulvaire sous forme d'une tumeur rosée du volume d'un œuf de poule. Le toucher vaginal montre que le vagin se termine en cul-de-sac; on ne sent ni l'orifice du museau de tanche ni les lèvres du col. Cette disposition est due à la présence d'une large bride cicatricielle étendue de la lèvre postérieure du col utérin à la paroi antérieure du vagin, de manière à cloisonner ce canal. Immédiatement au-dessous des insertions vaginales de cette cloison, on trouve sur la paroi antérieure du vagin, à une profondeur de deux phalanges et demie, une perte de substance qui met en communication le fond de la vessie avec le vagin. Cette fistule, irrégulièrement circulaire à bords fibreux, durs, non élastiques, admet facilement la pulpe de l'index. Lorsqu'on introduit une sonde par l'urèthre et l'autre par la fistule, les deux instruments se rencontrent et si l'on pousse plus profondément le cathéter vésical, on reconnaît aisément qu'il pénètre dans la cavité utérine au-dessus de la cloison cicatricielle du vagin. La lèvre antérieure du col est en effet complètement détruite, et l'utérus s'ouvre largement dans le bas fond de la vessie. L'examen au spéculum, le toucher rectal, combiné avec le palper hypogastrique, confirment ces données. La vessie communique donc, d'une part avec l'utérus, de l'autre avec le vagin, et les deux pertes de substances sont séparées par une bride cicatricielle, de sorte que le sang des règles s'épanche d'abord dans la vessie et s'écoule ensuite en totalité avec les urines dans le vagin par la fistule inférieure. Rien dans les autres viscères abdominaux ni dans les viscères thoraciques. L'état général est encore satisfaisant, mais nervosisme des plus accentués.

29 avril 1882. — Chloroforme. Nous introduisons dans le vagin un grand spéculum de Sims qu'un aide maintient appliqué contre la cloison recto-vaginale, pendant que d'autres aides écartent fortement les lèvres de la vulve. Lorsque la fistule est bien visible, nous en avivons largement les bords, non seulement aux dépens du tissu cicatriciel, mais aussi aux dépens des parties avoisinanles de la cloison vésico-vaginale, de façon à avoir une surface cruentée taillée en biseau. Nous employons à cet effet de longs bistouris de courbes différentes que nous avons fait spécialement construire à cet effet. L'avivement terminé, nous procédons à la suture profonde et superficielle ; nous passons avec le chasse-fil, quatre fils métalliques profonds et sept fils superficiels, à anses séparées. Sonde à demeure en caoutchouc qui traverse une rondelle de liège et est fixée par des sous-cuisses en caoutchouc.

5 mai. — Les urines ne passent pas par le vagin ; va très bien.

19. — On a enlevé la sonde et les fils le seizième jour. Guérison. Les urines passent en totalité dans l'urèthre; les règles sont apparues depuis le 15 ; le sang s'écoule aussi par l'urèthre.