Guérison. Sortie

Obs. CMLI. — Fistules recto-vaginale et vésico-vaginale avec brides cicatricielles épaisses et serrées. Opération de la fistule recto-vaginale. Guérison. — Aigrot (Marie), vingt-deux ans, lingère, entre le 15 mai 1882, salle Sainte-Marthe, n° 51. Femme de petite taille, mais bien conformée et sans apparence rachitique. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Menstruation régulière depuis l'âge de quatorze ans. Il y a trois ans, à la suite d'un accouchement laborieux, a gardé le lit pendant trois mois et perdu des lambeaux sphacélés de la muqueuse vaginale. Consécutivement elle ne put garder ses urines ni ses garde-robes qui s'écoulaient par la vulve. En juin 1880, elle vint nous trouver et nous constatâmes des délabrements considérables : les cloisons rectovaginale et vésico-vaginale étaient détruites dans toute leur hauteur. Il ne restait, du côté des voies urinaires, que le méat, du côté de l'intestin, que l'anus. Les parois latérales du vagin étaient représentées par des brides cicatricielles épaisses et courtes qui attiraient le col de l'utérus jusqu'entre les lèvres de la vulve. Nous fîmes la section des brides, et après avoir avivé les bords des fistules nous les suturâmes. Les résultats furent plus heureux que nous eussions osé l'espérer, mais pas complets.

État actuel. — Pas de déformation de l'anus et de la vulve. Lorsqu'on introduit l'index dans le vagin on sent, immédiatement au niveau de l'anneau vulvaire, une atrésie cicatricielle qui permet à peine le passage du doigt. Le vagin communique avec le rectum et la vessie et les brides cicatricielles latérales qui s'étendent d'une

perte de substance à l'autre, n'ayant pas plus de 1 centimètre de longueur, les muqueuses rectale et vésicale s'adossent dans l'intervalle, au point qu'on ne sait dans quelle cavité pénètre le doigt. Immédiatement au-dessus des pertes des substances on sent le col de l'utérus attiré en bas par les mêmes brides cicatricielles latérales. La vulve livre passage au sang menstruel, aux matières fécales et aux urines. État général peu satisfaisant. ■ — Régime tonique et reconstituant.

22 juillet. — Cbloroforme. Décubitus latéral gauche. Nous appliquons contre les parois vésico-vaginales une valve de Sims et nous faisons écarter les lèvres de la vulve par des aides de façon à rendre aussi accessible que possible la perte de substance recto-vaginale. Afin de pouvoir rapprocher les bords de cette solution de continuité, nous commençons par sectionner dans toute leur épaisseur les brides cicatricielles latérales des deux côtés. Ceci fait nous avivons d'abord le bord supérieur de la fistule qui est le plus difficile, puis le bord inférieur. Sutures.

24. — La température oscille entre 37° et 38°; quelques vomissements le premier jour. Les gaz sortent par l'anus : pas de selle.

On enlève les fils le douzième jour. Réunion par première intention ; et le 14 août. — Guérison. Sortie.

Obs. CML1I. — Fistule recto-vaginale consécutive à un accouchement laborieux. Opérations successives sans résultat. Opération. — Guérison. — Bonnin (Augustine), vingt-huit ans, couturière, entre le 28 octobre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 56. Pas d'hérédité, pas d'antôeédents scrofuleux ou syphilitiques. Rachitisme. Bonne santé habituelle. 11 y a cinq ans, accouchement laborieux, pendant lequel la tête de l'enfant resta plusieurs heures au passage. Consécutivement, fistule recto-vaginale. Elle rendit par la vulve des matières moulées. Néanmoins elle eut, par la suite, deux grossesses naturelles. Deux opérations, sans succès.

État actuel. — Le toucher vaginal montre que la cloison rectovaginale est le siège d'une perte de substance siégeant à 2 centimètres de l'orifice anal, admettant facilement l'extrémité de l'index, et entouré de brides cicatricielles. Les excréments passent par cette voie. L'examen au spéculum confirme ces données, il montre en outre que les autres parties du vagin sont saines, mais que les ischions sont considérablement rapprochés.

28 octobre. — Chloroforme. La malade étant couchée dans le décubitus dorsal, nous introduisons dans le vagin un spéculum de Sims qu'un aide maintient appliqué contre la cloison vésico-vaginaïe. Avec des ciseaux nous sectionnons la portion de cloison qui sépare l'anus de la fistule que nous transformons de la sorte en section complète du périnée. Nous avivons les bords de celte section et de

la fistule sur une longueur de 2 centimètres: quatre points de suture profonde et douze points superficiels faits avec des fils métalliques. Ce temps de l'opération est rendu difficile par suite du rapprochement des ischions. — Le soir : rétention d'urine, cathétérisme.

29. — Des caillots stagnent dans la cavité vaginale et se putréfient, cinq injections par jour avec de l'eau alcoolisée et phéniquée, rétention d'urine. Gathétérisme. — Pendant les jours suivants on continue les injections d'une façon très rigoureuse.

30 et 31. — La malade a de l'embarras gastrique et quelques vomissements, puis cet état s'améliore : diète jusqu'au 21 novembre. Jusqu'à cette époque elle ne va pas à la garde-robe, et garde complètement le lit. Les fils sont enlevés le 15 novembre, c'est-à-dire dix-huit jours après l'opération. La cicatrisation s'est effectuée.

21 novembre. — Guérison parfaite. — Exeat.

Obs. CMLIII. — Kyste purulent du rein gauche. E vacuation de pus parles urines . Néphrotomie lombaire, drainage. Guérions. (Voir Brodeur, Th. doctorat, Paris, 1886, page 114). — Tranchant (Maria), trentesept ans, artiste dramatique, entre le 7 novembre 1881, salle Sainte- Marthe, n° 45. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Pleurésie à vingt-sept ans. Il y a dix-huit ans, sensation de déchirure dans la région lombaire, douleurs abdominales, hématurie et pyurie, vomissements. Les urines sont restées troubles et chargées à partir de cette époque. Depuis trois ans et demi la malade éprouve des douleurs lombaires sourdes, continues, lancinantes. Il y a deux mois elle a remarqué la présence d'une tumeur lombo-abdominale du côté gauche.

Etat actuel. — Lorsque la malade est dans le décubitus dorsal, on voit que la partie gauche de la région abdominale est déformée par une tumeur étendue verticalement du rebord des fausses côtes à une ligne horizontale qui passerait par la crête iliaque et transversalement de l'ombilic à la paroi latérale gauche de l'abdomen. Cette tumeur se retrouve en arrière où elle occupe toute la région lombaire gauche. Du côté de l'abdomen elle forme une saillie hémisphérique du volume de la voûte du crâne d'un adulte, sa surface est lisse, unie, convexe avec quelques bosselures. La peau qui la recouvre a conservé ses caractères. Pas de rougeur inflammatoire, pas d'œdème, pas de vascularisation anormale. Dans la région lombaire la saillie est de même appréciable à la vue ; pas de changements du côté des téguments. Au toucher la tumeur située dans la cavité abdominale est indépendante des parois, sa consistance est molle, fluctuante, la sensation de flot se perçoit dans toute son étendue. Il est facile de se rendre compte qu'elle est indépendante des organes du petit bassin et de l'estomac, son siège et ses rapports sont ceux

d'une tumeur développée aux dépens du rein. Les urines sont troubles et laissent déposer un sédiment purulent épais.

Au microscope. — On trouve dans ces urines de nombreux globules blancs et rouges, des bactéries, des cellules épitbéliales et des tubes urinifères dégénérés, garnis d'un restant d'épithélium nucléaire.

La quantité de pus expulsée par la miction est en rapport avec les dimensions de la tumeur. Parfois celle-ci s'affaisse et diminue au point qu'il est difficile de la retrouver, alors l'évacuation de pus est maxima, la tumeur se vidant dans la vessie. Parfois elle reprend ses dimensions premières; alors l'évacuation du pus est minima. Dans ces dernières conditions, la malade est sujette à des accès caractérisés par des vomissements bilieux et alimentaires abondants, une crise douloureuse bystériforme, sans prostration et sans perte de connaissance. La poche se vide par la vessie et tout rentre dans l'ordre. Les autres viscères abdominaux et les viscères thoraciques sont sains. L'état général est déplorable, anémie, émaciation extrêmes. L'appétit est presque nul. Insomnie.

3 décembre. — Gbloroforme. Avec le crayon dermographique, nous traçons une ligne qui va du rebord des côtes à la crête iliaque et qui répond au bord externe du muscle carré des lombes. A la partie moyenne de cette ligne nous traçons un trait au niveau duquel nous ferons une ponction avec un trocart. Nous traçons de même les limites actuelles de la tumeur, comme celle-ci s'est vidée les jours précédents, ses dimensions sont peu considérables, ce qui rend l'opération plus délicate. Aux lombes, en particulier, au lieu d'une saillie, existe une dépression profonde. Néanmoins, comme la malade s'affaiblit de jour en jour et que tout retard serait préjudiciable, nous nous décidons à faire l'opération. La ponction faite à l'aide d'un gros trocart au point indiqué donne issue à un flot de pus. Nous laissons la canule à demeure et nous la bouchons à l'aide d'un fausset. A l'aide du bistouri nous faisons une incision verticale au niveau du bord externe du carré des lombes et s'étendant du rebord des fausses côtes à l'os iliaque. Cette incision, dont le centre répond à la ponction, comprend couche par couche la peau, le tissu cellulaire souscutané et les aponévroses; nous mettons sur les vaisseaux à mesure qu'ils sont ouverts des pinces qui préviennent la chute du sang dans la cavité et qui en même temps servent de rétracteurs. Nous trouvons dans la loge celluleuse du rein une poche purulente considérable dans laquelle a pénétré la canule du trocart ; après l'avoir en partie attirée entre les lèvres de la plaie, nous l'incisons largement afin de vider son contenu qui se compose de pus coloré par le sang. L'exploration avec le doigt nous révèle la présence de nombreux graviers, mais il n'existe pas de calculs. Quand la poche

est vidée, nous fixons les bords de l'incision aux lèvres de la plaie, et nous plongeons dans sa cavité un gros tube à drainage qui sort à la partie déclive. Suture à l'aide de seize fils métalliques. Drain à chaque commissure. Pansement pbéniqué et ouaté compressif. T. S. 38°,2. P. = HO. Régime tonique.

3. — Insomnie, suppuration abondante, urine plus claire. — Pansement de Lister.

4. — T. S. 38°, 2. P. = 100 ; accès d'étouffement pendant la nuit.

5. — Passage à l'isolement; elle mange un peu. Injections phéniquées; urine claire, pas de dépôt; pas d'odeur ammoniacale. — On enlève les fils, sauf ceux qui sont auprès du drain ; bandelettes collodionnées.

7. — Point de côté gauche, toux; rien dans la poitrine. 9. — Le point de côté a disparu. Bronchite légère. Potion calmante.

26. — Suppuration presque tarie; plaie presque cicatrisée, urines encore ammoniacales ; amélioration de la bronchite. {"janvier. — Guérison. Sortie.

Obs. CMLIV. — Kyste séro-purulent du bulbe de l'urèthre chez une femme. Ablationpar le bistowi. — Mmo G... (Alice), quarante-deux ans, entre le 14 mai 1881 dans notre service. Pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques. Bonne santé habituelle. Depuis un mois elle éprouve du côté du canal de l'urèthre une sensation de gêne surtout marquée pendant la marche. Envie fréquente d'uriner, ténesme. Ces phénomènes se sont accentués de jour en jour.

Etat actuel. — Au-dessous du clitoris et du méat urinaire est une tumeur apparente du volume d'une noix occupant la région du bulbe de l'urèthre. Sa surface lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes, est tapissée par une muqueuse saine n'offrant ni vascularisation anormale ni changement de coloration. Le méat urinaire est manifestement rétréci et déjeté à droite. Au toucher il est facile de préciser le siège de la tumeur dans l'épaisseur du bulbe de l'urèthre; on ne sent rien d'anormal du côté du vagin et le cathétérisme démontre que le canal uréthral est perméable dans toute son étendue et ne présente ni dilatation ni orifice de communication avec la tumeur. Celle-ci est molle, fluctuante et offre tous les caractères des kystes à parois souples et peu épaisses. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Tous les organes voisins ou éloignés sont sains. Pas de douleurs à la pression. État général satisfaisant.

14 mai. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées à la périphérie de la tumeur. A l'aide du bistouri, nous faisons une incision rectiligne antéro-postérieure, longue de 3 centimètres et ne dépassant pas l'épaisseur delà muqueuse. Nous disséquons ensuite cette membrane à la surface de chaque moitié de la V 67

tumeur de façon à mettre celle-ci complètement à découvert. Ceci fait, pendant que des aides rétractent de chaque côté la muqueuse disséquée, nous continuons à isoler les parois du kyste des tissus qui leur adhèrent profondément, en nous servant toujours du bistouri et des pinces à disséquer. Un prolongement s'étendant très profondément du côté du canal de l'urèthre, nous ponctionnons le kyste afin de le poursuivre plus aisément. Cette ponction donne issue à environ 30 grammes d'un liquide séro-purulent jaunâtre, pailleté de cristaux de cholestéiine. Nous achevons la dissection du pédicule de la tumeur et nous le sectionnons avec des ciseaux. Les lèvres de la plaie sont alors réunies à l'aide de deux points de suture profonds et de quatre points de suture superficiels. Sonde en caoutchouc à demeure. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. On enlève les fds les quatrième et cinquième jours. Réunion par première intention. On laisse la sonde uréthrale pendant dix jours. — A ce moment la guérison est complète. Exeat.

Obs. CMLV. — Polype de Furèthre à texture fibreuse. Ablation. Guérison. • — Libuze (Marie), trente ans, cuisinière, entre le 22 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n° 38. Pas d'hérédité, pas d'antécédents sciofuleux, tuberculeux ou syphilitiques, bonne santé habituelle. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans. Il y a un an, elle commença à éprouver pendant et après la miction une sensation de cuisson reportée à toute l'étendue du canal de l'urèthre, mais plus particulièrement au méat. Dans les derniers temps, ces phénomènes se sont accentués : douleurs brûlantes au moment du passage de l'urine et ténesme vésical.

Etat actuel. — Le méat urinaire est entr'ouvert et laisse passer au dehors une tumeur du volume d'un gros pois, à surface convexe, lisse, unie, sans bosselures. La muqueuse qui recouvre cette production est rouge, congestionnée, mais de bon aspect. Au toucher cette tumeur est dure, solide, homogène, de consistance fibroïde. A l'aide d'un stylet boutonné il est facile de reconnaître qu'elle s'implante sur le plancher de l'urèthre, par une base sessile de 1 centimètre de diamètre. Le toucher vaginal combiné avec l'exploration du stylet montre que le canal est libre dans le reste de son étendue. Rien d'anormal du côté de la vessie. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. État général très satisfaisant.

22 avril. — Chloroforme. Nous saisissons les bords latéraux et supérieur du méat entre les mors de pinces hémostatiques qui servent de rétracteurs, puis, afin de rendre la petite tumeur tout à fait accessible, nous faisons avec le bistouri un léger débridement vertical sur le bord inférieur. Il nous est alors facile de saisir le polype avec des pinces à griffe et de l'exciser largement avec des

ciseaux. Deux pinces sont laissées en place pendant une heure.

L'examen histologique montre qu'il s'agit de tissu fibreux, sans éléments jeunes et peu vasculaire.

28 avril. — La plaie est presque cicatrisée. Cautérisation au nitrate d'argent. Exeat.

Obs. CMLVI. — Polype de Vurethre chez une jeune fille. Excision. Guérison. — L... (Maria), dix-neuf ans, couturière, se présente à la clinique le 19 novembre 1881. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. En 1871, elle commença à éprouver de la gêne de la miction et une sensation de picotements et de brûlures au moment du passage de l'urine. Peu après elle constata la présence d'une tumeur du volume d'un pois, molle, indolente, faisant saillie par le méat. Cette tumeur se développa lentement et progressivement, il y a deux ans elle avait le volume d'une noix. La malade se décida alors à consulter un médecin qui la traita par les caustiques et puis par les astringents. Ce traitement entrava la marche de la tumeur et en amena même la diminution. Mais comme il agit très lentement et que la production morbide tend à s'accroître dès qu'on l'interrompt, la malade se décide à venir à l'hôpital.

État actuel. — La tumeur fait en dehors du méat une saillie de la forme et du volume d'une amande, sa coloration est rosée comme celle de la muqueuse de l'urèthre, sa surface est granuleuse et offre l'aspect du chou-fleur. Il n'existe pas d'ulcérations. Au toucher, consistance molle, spongieuse, rappelant celle des polypes dits muqueux. Lorsqu'on entr'ouvre le méat à l'aide d'une pince on voit que la tumeur s'implante sur la muqueuse uréthrale, à un demicentimètre de l'orifice externe. L'implantation est sessile et affecte la disposition d'un croissant qui occupe les parties latérales et le plancher du canal. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant.

19 novembre. — Chloroforme. Décubitus dorsal : nous appliquons une couronne de pinces sur l'orifice du méat de façon à faire dilater cet orifice par des aides. La base d'implantation de la tumeur étant ainsi accessible, nous l'excisons largement avec des ciseaux. Quatre pinces hémostatiques sont placées temporairement.

L'examen anatomique de la pièce démontre que nous avons affaire à des végétations de la muqueuse.

Pas d'accidents consécutifs: la malade retourne chez elle cinq jours après l'opération.