Suppuration abondante
2 décembre. — Ablation des fds.
La malade est partie dans le courant de février avec une fistule urina-ire de la largeur d'une pièce de vingt francs ; un appareil reçoit les urines.
La rétraction n'était pas suffisante pour tenter une seconde opération, jusqu'à nouvel ordre.
Obs. G. — Deux fistules, l'une vésico-vaginale, l'autre utéro - vatgîna le , chez la même malade. Opération de Bozeman. Guérison (Foucher, Moniteur des sciences, 1861, obs. résumée). — Marie Pras, trente-quatre ans, journalière, entre à Necker le 2 juillet 1860, salle Sainte-Marie, n° 23. Accouchement au forceps en novembre 1855 : hémorihagie consécutive, et les jours suivants perte de l'urine par le vagin, qui persista depuis. L'année suivante grossesse, et, à sa suite, opération sans résultat du reste. Trois semaines avant son entrée, troisième accouchement.
Etat actuel. — Bon état général, constitution vigoureuse : écoulement d'urine constant, debout; intermittent, couchée. Au spéculum: vagin spacieux, grande laxité de ses parois ; fistule de un centimètre et demi de long, et de 5 à 6 centimètres de large, située dans le tiers postérieur. Col utérin entrouvert, lèvres tuméfiées, irrégulières ; au devant de la lèvre inférieure, quelques saillies indurées, assez volumineuses.
2$ juillet. — Opération : un examen plus attentif démontre l'issue de l'urine entre les deux gros bourgeons de la lèvre antérieure du col, et le cathétérisme décèle une fistule de 2 centimètres de long sur 1 de large, creusée en grande partie dans le col, séparée de la précédente par 3 centimètres de paroi vésico-vaginale.
Avivement avec l'instrument tranchant de la première fistule dans la position génu-pectorale et dans le décubitus latéral pour la seconde ; celui-ci vertical, celui-là horizontal. Suture avec plaque de plomb, d'abord de la supérieure et ensuite de l'inférieure, sonde à demeure.
4 août. — Suites heureuses ; ablation des fils : les inférieurs ont coupé les tissus, néanmoins réunion complète partout.
14. — Après une marche, un peu trop prolongée peut-être, dans la salle, réouverture de* la fistule antérieure.
8 septembre. — Nouvelle opération.
18. — Ablation des fils qui ont encore coupé les tissus. Cependant réunion parfaite. Cinq mois après, la guérison s'était maintenue.
Obs. CI. — Fistule vésico-utéro-vaginale . Opération suivant la méthode de Bozemann. Guérison par Hergott (de Nancy) in An. gynéc, t. II, 1884, p. 182 (Résumée). —Femme de vingt-quatre ans, à son troisième accouchement, et chez laquelle l'enfant resta quatorze heures au passage et fut extrait avec le forceps; écoulement de l'urine au septième jour.
Examen au bout de cinq mois : col divisé en quatre lobes par quatre échancrures : en avant, un orifice contigu à la lèvre antérieure du col et d'où partent trois fissures. Opération : avivement portant en arrière sur le col, et passage de huit fils métalliques ; sept jours après on les enlevait. Guérison complète.
Obs. CH. — Fistule vésico-vaginale double; probablement vésicovaginale au début. Opération. Guérison par Hergott [An. gynéc., t. II, 1884, p. 186 (Résumée). — Femme de trente-huit ans, neuf grossesses ; après la huitième, dit avoir perdu ses urines dès le cinquième jour ; incontinence de sept semaines; guérison spontanée. Forceps, après trente-six heures de travail, à la neuvième grossesse ; incontinence des urines le jour même, persistante depuis.
Examen au bout de six mois : col divisé en quatre lobes par des échancrures profondes ; lèvre antérieure en partie détruite. Dans le pli vaginal qui semble être le prolongement de l'échancrure antérieure droite, un orifice fistuleux d'un diamètre de 6 millimètres, à 1 centimètre du rudiment de la lèvre antérieure du col. Plus en avant, à 4 ou 5 millimètres, dans le même pli vaginal, un autre orifice de même dimension.
Opération : avivement ovalaire à grand diamètre oblique d'arrière en avant et de gauche à droite, de 35 millimètres sur 25 millimètres; six fils métalliques sont passés. Au septième jour ablation des fils; persistance d'un peu d'incontinence qui disparaît au bout de dix jours.
Obs. CIII. — Déchirure d'un large lambeau du col de l'utéi'us par l'accouchement chez une femme rétrécie: fistule vésico-vaginale vingt trois jours plus tard, guérison pai\ la cautérisation (Polaillon, Bull. Soc. chir., séance du 12 avril 1876) (Résumée). — Primipare de trente-six ans, rachitique ; enfant à terme ; avant toute intervention on constata une large déchirure de la lèvre antérieure du col ; le lambeau se détacha lors de l'extraction du foetus avec le forceps. Suites de couches normales. Treize jours après, à sa sortie, l'examen montra qu'à la place de la lèvre antérieure, existait une petite plaie bourgeonnante, empiétant un peu sur le vagin. Pas d'incontinence d'urine.
Au vingt-troisième jour après l'accouchement, la femme, qui avait,
depuis sa sortie, repris ses occupations, se sentit mouillée et l'on constata l'existence d'une fistule vésico-utérine.
A six reprises la cautérisation au fer rouge fut pratiquée, et, dans l'intervalle, celle au nitrate d'argent : guérison complète au bout de trois mois.
Bornons-nous là : ces huit observations suffisent pour faire l'histoire des fistules vésico-utérines.
Vétiologie de cette affection a été discutée, les uns n'admettant que la gangrène, les autres voulant n'y voir que le résultat d'une déchirure. A vrai dire les uns et les autres ont raison, et les fistules vésico-utérines sontproduites par l'un ou l'autre mécanisme suivant le cas, parfois même par les deux, les tissus déchirés, amincis, se prêtant plus aisément à la mortification. Jobert admet les deux théories : lors de sphacèle il prétend, et avec raison, que le col se trouve comprimé par l'occipital sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. D'autres auteurs, tels que Stolz, admettent que la compression peut avoir lieu sur la face postérieure de la symphyse. Inutile d'ajouter que la lenteur du travail, après engagement de la tête, la réplétion de la vessie, le volume exagéré de la tête fœtale et par dessus tout les rétrécissements antéropostérieurs, sont de puissantes causes adjuvantes. Quant à l'action du forceps, elle est au moins discutable, car sur 161 cas de délivrance instrumentale cités par Emmet dans les Archiv fur Gynécologie, t. 11, 1878, p. 377, il ne s'est pas produit une fistule. Nous réservons notre opinion sur ce sujet, comme nous le verrons dans un instant.
La pathogénie en cas de gangrène est toute simple : du troisième jour (cas de Stolz, dans son Mémoire sur les fistules vésico-utérines et vésico-abdominales) au septième jour, l'eschare se détache et la fistule est constituée.
Le mécanisme par déchirure ne saurait, suivant nous, être mis en doute : les observations Cil et CI1Ï entre autres en témoignent suffisamment, la CI Ie par les quatre incisures que présente le col, la ClIP par l'arrachement simultané et du fœtus et de la lèvre antérieure du col. Que se passe-t-il alors? Le col, peut-être trop rigide, car cette lésion semble plus fré-
quente chez les femmes d'un certain âge (nos malades avaient de vingt-huit à trente-six ans; une seule avait vingt-quatre ans), dilaté à l'excès par la tête, qui s'en coiffe, éclate en quelque sorte, aux quatre points cardinaux. La déchirure s'étend plus ou moins loin : à un premier degré elle s'arrête aux lèvres du col et alors c'est un accident négligeable; à un deuxième, la solution de continuité se propage au segment de la vessie en contact avec l'utérus; enfin à un troisième degré la fente se prolonge jusque sur le vagin, intéressant en même temps le bas- fond vésical : là on a la fistule vésico-utérine, et ici, la vésico-utéro-vaginale avec toutes ses variétés. Dans les cas extrêmes l'éclatement peut se propager en arrière et créer simultanément fistule urinaire et fistule rectale, et même atteindre les culs-de-sac péritonéaux antérieur (Jobert) et postérieur : une péritonite peut s'ensuivre. Qu'on nous permette un dernier exemple en faveur du mécanisme de la déchirure. Duplay, dans la séance de la Société de chirurgie du 4 février 1880, cite « l'observation d'une malade présentant, dans l'angle rentrant formé par la paroi vésico-vaginale gauche et la paroi latérale du vagin, à un demi-centimètre du col utérin, une petite ouverture par laquelle le stylet semble pénétrer dans la vessie. Mort à la suite de l'opération. Autopsie : au point correspondant du col, cicatrice indiquant une déchirure de cet organe : la fistule communiquait non avec la vessie, mais avec l'extrémité vésicale de l'uretère. »
On ne peut évidemment invoquer ici la gangrène par compression sur les parois latérales : le mécanisme par déchirure est manifeste ; pourquoi n'en serait-il pas de même pour les fistules antérieures, c'est-à-dire vésico-utérines.
Autre argument : parmi nos huit observations, il y a deux cas de fistules doubles ; or comment admettre deux points de sphatèles distincts, très limités, et en même temps très voisins l'un de l'autre ? Au contraire la déchirure est en somme une solution de continuité linéaire après la disparition de la cause dilacérante; rien de plus naturel à ce qu'elle se réunisse partiellement. C'est le mode de guérison spontanée de certaines fistules (obs. CI I).
DES FISTULES VESICO-UTERINES. 189
Dans des cas plus rares (obs. G 1 1 1 ) ]a lèvre antérieure du col est déchirée à sa base, transversalement, et la fissure, là encore, peut se propager à la vessie (fistules par arrachement de Deroubaix).
Ainsi donc, déchirure du col et extension, dans une étendue "variable, de la fissure, à la vessie et au vagin, tel est le mécanisme. Par conséquent, tout agent de lacération est une cause de fistule vésico-utérine, le forceps en premier lieu, comme le prouvent les observations ci-jointes, surtout quand il est aidé par des cicatrices anciennes du col, une adhérence anormale de la vessie h l'utérus, etc.
A côté de ces deux modes pathogéniques habituels des fistules vésico-utérines, il y a peut-être lieu, avec Deroubaix, d'en admettre un troisième : l'agent serait ici un petit abcès développé dans la cloison vésico-utérine et s'ouvrant simultanément dans les deux cavités. La sinuosité extrême de certains trajets paraît militer en faveur de cette théorie.
Citons enfin la perforation par le crochet utilisé parfois lors de dystocie.
L'étude de la constitution anatomique des fistules vésiCoutérines est utile à bien connaître, au point de vue opératoire. Elles présentent un orifice inférieur ou génital, un trajet et un orifice supérieur ou urinaire.
L'orifice génital peut être situé en trois points différents : 1° dans le canal utérin et, alors, il est invisible à l'examen au spéculum ordinaire (fistule cervico-utérine proprement dite de Jobert) ; 2° orifice sur la lèvre antérieure qu'il échancre profondément sans empiéter sur le vagin (fistule cervico-utérine profonde de Jobert) ; 3" orifice échancrant à peine la lèvre antérieure, mais situé sur la partie correspondante du vagin (fistule cervico-utérine superficielle de Jobert, fistule vésico-vagino-utérine des auteurs).
Ces trois variétés sont habituellement médianes, exceptionnellement latérales (deux cas sur dix dans la statistique de Deroubaix).
Quel que soit du reste son siège, l'orifice fistuleux, unique ou double, chose très rare du reste, se présente sous la forme
d'un bourgeon rosé, régulier, avec un pertuis d'où coule l'urine; d'autres fois c'est un amas de bourgeons irréguliers, déchiquetés. Lors d'orifices doubles, ceux-ci sont à quelques millimètres l'un de l'autre. Petit (diamètre d'une sonde de femme, en moyenne) et circulaire dans les vésico-utérines, l'orifice est habituellement elliptique et plus large (jusqu'à 3 ou 4 centimètres, et même plus) dans les vésico-utéro-vaginales. Parfois il se cache au fond d'un pli vaginal.
Le col, indemne en apparence dans les vésico-cervicoutérines, a samuquense interne vascularisée, indurée, épaissie; et dans les autres (surtout les cervico-utérines profondes), des incisures, ordinairement quatre, comme en font foi deux observations, divisent son bord libre. Il peut avoir perdu sa lèvre antérieure, être réduit à un moignon informe, dissimulé à la partie supérieure d'un entonnoir où il est fort difficile de l'apercevoir.
Comme dans les fistules vésico vaginales, la muqueuse vésicale peut faire hernie par l'orifice fistuleux, et le vagin être bridé, rétréci, incrusté de sels calcaires, etc., toutes altérations qui ne sont pas spéciales du reste à la variété qui nous occupe.
Le trajet, nul dans les vésico-vaginales, peut acquérir ici 10 à 15 millimètres ; rarement direct, il est habituellemenl oblique et parfois sinueux. Dans les cas anciens, il est, comme dans toutes les fistules, tapissé par une sorte de membrane cutanisée. Lors de fistule cervico-utérine superficielle, il se peut que le conduit soit réduit à une gouttière végétante très appréciable à la vue, occupant la face antérieure de la lèvre.
L'ori/îce vésical siège ordinairement à la partie postérieure du trigone; il est arrondi, taillé en biseau, ou infundibuliforme, parfois valvulaire. La vessie est plus ou moins rélrécie et quelquefois atteinte d'intlammation. Enfin signalons les lésions rénales consécutives, rares heureusement et communes à toutes les fistules uro -génitales (pyélonéphrite ascendante).
Telles sont les lésions de la période d'état, période à laquelle les fistules arrivent après avoir subi diverses modifica-
lions pouvant se résumer en un seul mot : rétraction modulaire. Celle-ci amène, par rétraction cicatricielle concentrique (Verneuil), l'atrésie lente delà fistule pouvant aller jusqu'à l'occlusion spontanée (guérison naturelle, obs. GII), la diminution de longueur du trajet, d'où l'ascension de l'orifice génital et, dans certains cas, formation d'un infundibulum, circonstance souvent fâcheuse; enfin, parfois, l'irrégularité des trajets.
Nous venons de passer en revue tous les caractères locaux des fistules vésico-utérines, il ne nous reste plus, pour compléter les symptômes , qu'à mentionner les troubles fonctionnels.
L'apparition de l'incontinence peut se faire immédiatement après la délivrance (fistules par déchirure ou du troisième au quatrième jour (fistules par gangrène) ; plus rarement les autres jours jusqu'au quinzième. Dans l'observation de Polaillon elle survint le vingt et unième jour. Plus souvent peut-être que pour les vésico-vaginales l'incontinence est incomplète, non permanente, surtout dans certaines positions, par exemple la position debout ou assise.
L incontinence peut disparaître d'elle-même ; ordinairement elle reste stationnaire, entraînant avec elle toute une série d'inconvénients : érythème de la vulve et des cuisses, excoriations, etc. ; mais ceci rentre dans les symptômes des fistules en général, tout aussi bien que le retentissement sur l'économie, se traduisant par un amaigrissement plus ou moins prononcé, une espèce de cachexie avec ou sans troubles digestifs.
Le diagnostic des fistules vésico-utérines en tant que fistule est généralement aisé; un simple examen au spéculum permet de voir un ou plusieurs orifices laissant couler du liquide urinaire et présentant les caractères décrits aux lésions anatomiques. Un stylet ou une sonde introduite dans la vessie sort par cet orifice, ou bien deux stylets introduits chacun par un orifice différent se rencontrent dans le trajet fistuleux. Enfin une injection colorée poussée dans la vessie ressort par l'orifice utérin.
A côté de ces cas simples, il en est de plus difficiles : l'orifice peut être dissimulé dans les plis du cul-de-sac antérieur du vagin, ou les rudiments de la lèvre du col; il faut alors faire varier la position de la femme, la situation génu-pectorale est souvent excellente ; avec un spéculum de Bozemann ou de Sims on déplisse un à un d'arrière en avant tous les plis qui se présentent, et au fond de l'un d'eux on aperçoit la fistule.
Il est des malades qui perdent leurs urines, et cependant au toucher et au spéculum on ne voit aucun orifice; c'est par le canal cervical que coule l'urine ou les liquides injectés dans la vessie. 11 faut alors introduire dans l'utérus un cathéter, puis un stylet dans la vessie; on le conduit sur le basfond vésical, où il trouve un orifice qui le fait pénétrer dans la cavité cervicale, là il rencontre le cathéter : il s'agit alors d'une fistule vésico-utérine proprement dite.
En somme on ne saurait confondre la variété de fistules qui nous occupe qu'avec les vésico-vaginales, les uretéro-vaginales et les uretéro-utérines.
Une simple détermination du siège exact de l'orifice, et l'état du col, permettent d'établir si oui ou non on a affaire à la première catégorie.
La seconde, les uretéro-vaginales, présente les attributs suivants, rappelés par Duplay dans la séance du 4 février 1 880, de la Société de chirurgie : 1° un stylet introduit dans l'orifice lisluleux ne pénètre pas dans la vessie, mais est conduit forcément de côté et en arrière, non pas dans une cavité où l'on peut le mouvoir dans tous les sens, mais dans un tube qui le maintient en position fixe; 2° l'injection vésicale, forcée, colorée ou non, ne reflue pas par la fistule; 3" enfin en même temps qu'il se produit un écoulement continu ou intermittent d'urine par la fistule dans le vagin, la malade conserve le besoin, en même temps que la faculté de rendre de l'urine par le méat. Mais c'est un caractère d'une valeur secondaire par rapport aux autres, qui d'ailleurs peuvent tromper, comme l'indique une observation communiquée par Duplay à cette même séance; il avait cru à une fistule vésico-utérine dont
elle avait tous les symptômes : avivement au thermo-cautère; trois points de suture ; mort par péritonite au bout de neuf jours. Autopsie : la fistule conduisait dans une petite cavité anfractueuse, capable de recevoir l'extrémité de l'auriculaire, et correspondant à une solution de continuité presque complète de l'uretère gauche. Il était du reste impossible ici d'éviter l'erreur.
Ajoutons que les fistules vésico-utérines sont presque toujours médianes, tandis que les uretéro-vaginales sont latérales.
Reste la catégorie des uretéro-utérines. Naturellement ce n'est qu'avec les vésico-utérines proprement dites qu'onpeutles confondre. Il faut, au préalable, dilater le col avec l'éponge préparée ou en examiner l'intérieur avec un spéculum effilé, comme recommande de le faire Crédé, de Dresde, dans les An. de Gynécologie, t. I, p. 872, 1882; on constate alors les signes différentiels mentionnés plus haut.
Quant au diagnostic du nombre, de la direction, de l'étendue des trajets, spéculum et sondes suffisent pour l'établir.
La diagnose faite, il faut porter un pronostic. Or ici, comme en beaucoup d'affections, il faut examiner les faits par catégories.
Dans une première classe se rangent les fistules récentes de très minimes dimensions, survenues immédiatement après l'accouchement (donc, par déchirure) ; toutes conditions qui peuvent permettre d'espérer, exceptionnellement il est vrai (car pour notre compte nous n'en avons jamais vu), une guérison spontanée, qui du reste pourra se faire attendre plusieurs semaines (sept, dans l'observation Cil). D'ailleurs, à défaut de l'occlusion naturelle, des méthodes simples, comme la cautérisation, seraient capables, au dire de certains (car cette fois encore notre expérience plaide contre), d'en venir à bout; enfin la méthode sanglante est plus efficace que lors de larges pertes de substance.
Dans une seconde catégorie se rangent les cas communs. Il faut alors tenir compte :
l°De l'étendue;
