VT

2° Du siège. Eu effet, à dimensions égales, il nous semble qu'il faut échelonner les fistules, par degré de gravité, d'après l'ordre suivant : fistules cervico-utérines profondes, fistules cervico-utérines superficielles, fistules cervico-utérines proprement dites. Ces dernières nécessitent un manuel opératoire plus compliqué.

Ajoutons que les médianes sont moins graves que les latérales, la blessure de l'uretère ou son occlusion pouvant compromettre le succès thérapeutique et même opératoire.

3° I) : l'unité ou de la dualité de la fistule ;

4° De l'état du vagin : l'atrésie étant un obstacle sérieux à l'intervention chirurgicale ;

5° De la disposition infundibuliforme, accompagnée presque toujours de disparition totale ou partielle du museau de tanche.

Dans une troisième et dernière catégorie nous rangeons les fistules avec vastes délabrements; notre observation XCIX est un de ces exemples. Dans ces cas la gravité est considérable ; la mort est possible à courte échéance par péritonite à la suite de la déchirure du cul-de-sac péritonéal, ou à longue échéance (cas de Stolz rapporté par Jobert). La malade échappée à la mort reste une infirme, car les méthodes autoplasliques échouent presque toujours. Comparées aux fistules vésicovaginales, les utérines sont, toutes choses égales d'ailleurs, d'un pronostic plus bénin, les échecs opératoires étant beaucoup moins fréquents; nous ne nous rappelons pas en effet avoir opéré deux fois la même malade.

Une question intéressante est leur influence sur la fécondation, la grossesse et l'accouchement. Évidemment elles doivent s'opposer dans de certaines limites à la progression des spermatozoïdes par l'écoulement d'urine ; mais l'obstacle n'est pas infranchissable (obs. C, deux grossesses consécutives évoluant normalement). Bien plus, Tyler Smith, dans le British médical Journal, n° du 28 mars 1863, cite le cas d'une grossesse survenue après occlusion vaginale pour fistule vésico-utérine, les spermatozoïdes ayant passé évidemment par le trajet d'un des fils à suture. Assez souvent l'avortement a

lieu, mais nos observations montrent la possibilité de la grossesse à terme. Quant à l'accouchement, il ne paraît pas modifié dans ses phases, et il n'a que rarement, de son côté, amené la reproduction de la fistule guérie une première fois.

Un élément très important de prognose post-opératoire est tiré de l'état des reins. Verneuil, dans un mémoire publié en 1877 dans le tome I des An. de yynéc. sur la léthalilé après les opérations des fistules uro-génitales, cite plusieurs observations qui montrent que toute opération peut être suivie des accidents les plus graves et même de la mort s'il y a une altération rénale consécutive à la fistule, chose assez fréquente dans les fistules anciennes (pyélo-néphrite ascendante, hydronéphrose par atrésie de l'uretère) ou préexistantes. L'examen des urines est donc indiqué, car dans la pratique il faut savoir prévoir. Enfin il est utile de rappeler que toutes les opérations surle col utérin, ordinairement bénignes, peuvent déterminer de violents accidents inflammatoires (péritonite) ou des embolies pulmonaires (phlébite utérine avec prolongation du caillot dans les crurales). Verneuil, dans son mémoire, en rapporte un cas dont voici le résumé :

Obs. G1V. — Femme de trente-neuf ans, d'une excellente constitution, atteinte d'une fistule vésico-utérine. Une série de cautérisations au galvano-cautère la rétrécissent et permettent la suture sur la lèvre postérieure du col. Echec peut-être par rétention du sang menstruel apparu prématurément. Quarante jours plus tard, nouvelle suture : suites heureuses, mais au bout de huit jours apparition des symptômes de l'embolie pulmonaire ; et, dix jours après, phlegmatia alba dolens du membre inférieur gauche. Cependant guérison complète au bout d'un mois.

D'autres fois c'est l'oblitération involontaire du col qui a déterminé une rétention cataméniale avec péritonite et mort (Obs. I du mémoire de Verneuil).

Sans aller jusqu'à la mort, les accidents dus à la rétention cataméniale, sinon à la première menstruation, du moins aux suivantes, peuvent contraindre à ouvrir une voie au sang menstruel, c'est-à-dire à défaire ce qu'on avait fait pour recom-

mencer sur de nouveaux frais. Eulîn cette occlusion utérine amène forcément 3a stérilité.

Toutes ces complications possibles devront être présentes à l'esprit du médecin, qui souvent peut au moins les prévoir, s'il n'est pas en son pouvoir de les empêcher.

Arrivons au chapitre si important de la thérapeutique des fistules vésico-utérines. L'historique que nous en avons fait montre par quelles vicissitudes elle a passé; maintenant les données sont précises et les opérations à peu près toujours réglées d'avance.

Le traitement préventif 'doit tout d'abord préoccuper le chirurgien, et je dirai aussi l'accoucheur : l'accoucheur qui ne doit pas laisser séjourner trop longtemps la tête dans l'excavation, si, bien entendu, la dilatation du col est suffisante : le chirurgien qui, appelé (malheureusement il l'est rarement d'assez bonne heure, car on cherche toujours à dissimuler la chose) pour un écoulement d'urine par le vagin survenu soit immédiatement, soit quelques jours après l'accouchement), doit dans le premier cas (déchirure) mettre quelques points de suture, et dans le second (gangrène) agir de même dès que, l'eschare étant éliminée, la plaie sera nette et rose. Dans l'un et l'autre cas les instruments unissants que l'on a vantés (serre-fines spéciales de Debout, pince vaginalede Desgranges, griffes en maillechort d'Amabile, de Naples, etc.) ne nous paraissent avoir qu'une action illusoire. C'est donc une suture qu'il faut employer. Mais ici, comme pour le pronostic, il nous faut procéder par catégories, suivant que la fistule est simple ou compliquée d'atrésie vaginale, d'occlusion utérine, de perforation du rectum. Même quand elle est simple, le procédé diffèresuivant la variété topographique : superficielle, profonde, utérine proprement dite.

Première catégorie : Fistules simples. — 1° Prenons le cas où la fistule s'ouvre à l'union du vagin et du col utérin échancré très légèrement seulement. Quel que soit le procédé dont on use, il y a une série de précautions et une disposition du champ opératoire qui sont toujours les mêmes, aussi allons-nous les exposer. Pour plus amples

DES FISTULES VÉSICO-UTERINES. 197

détails nous renvoyons le lecteur au tome II du Diagnostic des Tumeurs de l'abdomen, p. 983.

La position de la femme, la plus favorable, est le décubitus latéral gauche,, la cuisse correspondante étendue et solidement maintenue par un aide, la droite fortement fléchie et dans un certain degré d'abduction. Dans le premier temps de l'opération, le chirurgien introduit le spéculum de Sims dans le vagin et le confie à un aide qui abaisse fortement, mais sans violence, la paroi postérieure (Voy. fig. 214, p. 979 du Diagnostic des Tumeurs de V abdomen). Puis à l'aide d'une valve de Jobert ou de nos pinces hémostatiques on redresse la partie antérieure et supérieure du vagin. On peut même abaisser l'utérus, soit à l'aide d'un fil traversant le col ou d'érignes implantées sur cet organe ou d'une pince de Museux, et avoir ainsi, à la vulve, presque sous les yeux, la région à aviver. L'avivement se fait au bistouri, ou aux ciseaux, et, grâce à cette façon de tenir l'utérus, on présente toujours à l'instrument tranchant la surface à ébarber.

L'hémostase est une chose importante, car si le sang baignait le champ opératoire, des îlots pourraient échapper à l'avivement. Celui-ci doit être transversal, autant que possible : les plaies de cette direction ayant plus de tendance à la réunion. De plus, il doit porter surtout sur le vagin, le tissu utérin étant très peu apte à la réunion (le col utérip est du reste à peine intéressé dans la variété qui nous occupe).

Le second temps consiste dans l'affrontement des parties. Le meilleur des instruments pour passer les fils est le chassefil que nous avons fait construire par Mathieu père. Nous donnons la préférence au fil d'argent. Chaque anse de fil, bien isolée à l'aide d'un crochet mousse, est tordue, opération rendue facile par le tord-fil de Denonvilliers (instrument à long manche et percé de deux yeux, dans lesquels passent les deux chefs; quelques mouvements de rotation suffisent pour fixer l'anse). Les fils coupés au ras de la vulve sont entourés d'un morceau de diachylon afin de préserver les parties génitales de leur contact.

Une sonde en caoutchouc rouge, n" 16, est fixée à de-

meure par le procédé suivant représenté p. 991 du t. Il du

Diagnostic des Tumeurs de V abdomen et du bassin, et que nous reproduisons ici :

Fig. ?. — Sonde en caoutchouc, k demeure, pour la femme. — Appareil de noire modèle pour la fixer. On voit que la sonde est immobilisée au moyen d'une plaque de caoutchouc et de quatre tubes de caoutchouc, qui vont s'attacher à une ceinture.

On voit par celte figure combien cet appareil est simple et léger Les urines sont conduites, par l'extrémité libre de la sonde, dans un urinai à long col placé entre les jambes de la malade, sur un plan inférieur à celui du bassin. Les cuisses fléchies sur les jambes et rapprochées l'une de l'autre sont maintenues élevées au moyen d'un coussin. Enfin, l'opérée est mise à une diète modérément sévère. 11 est bon de retarder le moment de la première selle qui pourrait déterminer des tiraillements fâcheux : 10 centigrammes d'opium sont prescrits à cet effet. 11 convient aussi de laver la vessie avec l'eau boriquée, au vingt-cinquième, une fois par jour et le vagin avec une solution légèrement phéuiquée trois fois par jour. Ajoutons qu'une vessie en caoutchouc, pleine de glace, est appliquée sur le ventre. Du dizième au douzième jour les lils sont retirés, on les enlève avant ce temps si l'on aperçoit une suppuration anormale autour d'eux.

Tede est notre façon de procéder. C'est en somme la méthode la plus usitée avec quelques variantes. C'est ainsi que Verneuil fixe les points de suture a l'aide de tubes de Galli,

interposant entre eux et les parties molles un petit bouton de chemise percé de deux trous pour les fils : ce qui, d'après lui, faciliterait beaucoup la section d'un des chefs de l'anse lors de l'ablation. Je crois inutile de vous parler de la méthode de Jobert qui, dans cette variété de fistule, pratiquait la désinsertion du vagin sur la moitié antérieure du col utérin, avivait la fistule, et ébarbait par là même la face antérieure du museau de tanche : il suturait alors sur cette partie cruentée la lèvre « vaginale » de la fistule, de telle sorte que la lèvre antérieure du col formait une sorte d'opercule.

2° Fistule s'ouvrant sur le col qu'elle échancre profondément (fistule vésico-utérine profonde de Jobert). On peut se borner à un avivement dans le sens vertical, en plein lissu utérin, avec suture dans la même direction, mais c'est une méthode qui n'est pas très sûre, car le tissu utérin n'a que peu de tendance à la réunion : mieux vaut recourir à un autre procédé. Celui-ci par exemple : on détache avec le bistouri le vagin de son insertion à la lèvre antérieure, puis on décolle le bas-fond vésical. On a alors d'une part l'utérus, et d'autre part le vagin et la vessie. La portion de la fistule cheminant dans la paroi, ou plutôt le prolongement de la paroi vésico-vaginale est avivé comme dans le cas de fistule vésico-vaginale vulgaire, et ensuite suturée, sans s'occuper du col utérin. Par excès de précaution on peut fixer, plus bas, le col de la matrice, par quelques points de suture.

La méthode de glissement est également bonne, mais elle convient surtout dans la troisième et dernière variété.

3° Fistule s'ouvrant dans la cavité du col (fistule vésicoutérine proprement dite). Nous avons souvent employé la méthode de cystoplaslie par glissement (méthode de Jobert, ou méthode française). Les trois figures ci-jointes montrent les différents temps de l'opération : deux coups de ciseaux fendent, à droite et à gauche, le col, dont il est aisé de relever la lèvre antérieure, ce qui permet de bien voir la fistule (Voy. fig. 3).

Dans un second temps les insertions du vagin sur la moitié antérieure du col sont détachées et la lèvre antérieure

mobilisée par section du tissu cellulaire que nous avons signalé entre la vessie et l'utérus (Voy. fig. 4).

Fig. 3.

Il est maintenant facile d'abaisser le globe utérin de telle sorte que les deux segments de la fistule ne se correspon-

Fig. 4.

dent plus : des points de suture fixent le col dans cette nouvelle situation (Voy. fig. 5).

Jobert a donc bien raison de dire : « Dans les fistules vésico-vaginales, c'est le vagin et la vessie qui servent à réparer les désordres : dans la vésico-utérine, c'est à l'utérus qu'il faut emprunter la pièce réparatrice. »

Toutefois Jobert n'employait pas toujours, ici, la méthode du glissement. Il procédait alors en deux temps : dans un premier, incision bilatérale du col et écartement des deux lèvres jusqu'à ce que le col fût suffisamment béant pour faire voir la fistule; dans un deuxième, avivement de la fistule, la

Fig. 5.

lèvre antérieure étant relevée, suture dans le sens où les lèvres des surfaces cruentées s'accolaient le plus aisément. C'est de cette façon que nous avons agi dans l'observation XCVI.

Un détail important dans ces deux procédés : il se peut que la section bilatérale du museau de tanche amène une hémorrhagie, les vaisseaux, comme nous l'a montré l'anatomie, arrivant par là dans l'organe; une de nos longues et fortes piuces hémostatiques, à mors légèrement incurvés, placée de chaque côté, l'arrête immédiatement.

Enfin il existe un troisième procédé, plus simple encore. Il consiste à fendre longitudinalement la lèvre antérieure jusqu'à la fistule, on avive alors et on suture verticalement (fig. 229 du t. II du Diagnostic ries tumeurs).

4° Fistule double : si les deux orifices sont très rapprochés,

on peut, ainsi que le montre l'observation Cil, les comprendre dans le même champ d'avivement et suturer comme d'ordinaire, sinon les opérer individuellement.

Deuxième catégorie : Fistules compliquées. — Examinons les principaux cas cliniques.

1° Atrésie vaginale. — Elle présente tous les degrés possibles : mais quelque considérable qu'elle soit, nous la faisons disparaître de la façon suivante : c'est le doigt qui est l'instrument dilatateur. Il est en effet supérieur aux autres instruments parce qu'il permet, en même temps, de déterminer le nombre, la résistance et l'étendue des brides, leurs rapports avec la fistule ainsi que les dimensions réelles de cette dernière. Mais comme l'action du doigt seul serait trop lente ainsi que celle de tous les autres dilatateurs, qui font souffrir les malades pendant des semaines, et même des mois, et irritent les parois vaginales, ' nous préférons inciser aussi largement qu'il convient les brides sur un ou plusieurs points dans la direction la meilleure pour l'avivement et la suture de la fistule, en utilisant même leur section pour ce double but. Ces sections, aidées de l'action du duigt, ne sont pas dangereuses quand elles sont bien dirigées et permettent, séance tenante, d'opérer les fistules utérines et les fistules vésico-utéro-vaginales.

Cette façon d'agir nous semble infiniment préférable aux autres procédés tels que la dilatation par les tiges de laminaria ou les éponges préparées, ou la série graduellement croissante des « œufs » métalliques inventés par Bozemann, ou ses cylindres en gutta-percha durcie, laissés à demeure le plus longtemps possible. Tous ces appareils ne sont que très difficilement tolérés, et les œufs métalliques notamment ne valent rien. Verneuil a, dans ces dernières années, inventé un dilatateur plus souple, à pressions plus douces et plus égales et, partant, moins douloureux. C'est en somme un pessaire Gariel cylindrique, maintenu en place par une plaque périnéale et deux sous-cuisses. Les séances de dilatation varient de durée et de fréquence suivant la tolérance du vagin.

Pour terminer, voici une observation de Bozemann dans laquelle il a combiné la section des bandes cicatricielles avec la dilatation. Le résultat, quoique bon, nous paraît avoir été obtenu d'une façon trop lente et trop compliquée : il plaide néanmoins en faveur de l'incision des brides. Ce fait est tiré des Annales de gynécologie de 1880, t. II, p. 59.

Obs. CV. — Femme de trente-deux ans, avec fistule vésico-utérovaginale de 5 centimètres de long sur 4 centimètres de large et une autre, vaginale, de 2 centimètres et demi ; large bande cicatricielle entourant le vagin; immobilité de l'utérus. Le 26 juin 1873, incisions vaginales et dilatation avec les cylindres de gulta-percha durcie : le 29, l'utérus est mobile et on le descend avec une pince de Museux aux 4/5 de l'étendue de la fistule; mais il faut une force à 2kil,800, donc trop considérable : en dix-sept jours de traitement la balance à ressort montra qu'il ne fallait plus que 130 grammes pour abaisser l'utérus aux limites inférieures de la fistule: la suture fut faite, et quand on enleva les fils il ne restait qu'une fistulette.

2°Adhérences de l'utérus : nous venons de voir comment on y remédie ; mais la plupart du temps des incisions libératrices faites au moment même de l'autoplastie suffisent à mobiliser suffisamment la matrice.

3° Destruction de lalèvre antérieure avecimpossibilitéd'opérerla fistule elle-même, lalèvre postérieure du col étant seule visible, comme cela s'est présenté dans l'observation XGVIII. C'estàl'oblitération indirecte, par Yhystérokleins, ou occlusion du col, qu'il faut recourir, opération qui consiste à aviver la lèvre inférieure ou vaginale de la fistule, et à porter cette lèvre, suffisamment libérée, et qui n'est en somme que la paroi antérieure du vagin, sur la lèvre postérieure du col, au préalable cruentée.

Il est des cas où, comme dans notre observation XCVIII, vu la situation vicieuse du col et son immobilité, les parties ne se prêtent pas à un affrontement aussi simple. 11 faut dédoubler, par incision horizontale, lalèvre prostérieure. On affronte le segment antérieur de celte lèvre et la paroi vaginale antérieure.

Ces anaplasties nécessitent une habileté plus grande que

pour les fistules vésico-vaginales. Il y a de plus à craindre des accidents péritonitiques, aussi recommandons-nous une extrême minutie dans les précautions consécutives.

La conséquence de l'hystérocleisis est naturellement une direction différente des règles, et la menstruation, de vaginale devient uréthrale, sans dommage du reste pour la malade, comme le prouvent maintes observations.

Il est vrai que parfois le col s'est trouvé totalement oblitéré. On assiste alors à tous les symptômes de la rétention menstruelle, qui peut avoir pour conséquences, si l'opération est récente, de faire sauter les points de suture. Ordinairement l'orage se calme pour reparaître à la prochaine époque cataméniale et, finalement, parfois forcer à intervenir et à créer un nouveau passage au sang menstruel, par la face postérieure de la lèvre postérieure.

4° Destruction totale du col : le glissement de l'utérus est impossible; c'est alors la kolpokleisis ou oblitération vaginale qu'il faut pratiquer, et cela le plus haut possible, c'est-àdire à la voûte ou cul-de-sac vaginal : l'occlusion du corps du vagin et de l'orifice vulvaire devant être réservée pour les fistules vaginales. L'avivement est pratiqué, par les mêmes procédés, sur les deux parois du vagin; quand on a obtenu un anneau cruenté, de 1 centimètre environ de large, les points de suture sont passés dans le sens le plus commode.

Je n'ai pas besoin de faire remarquer que le danger réside ici dans le voisinage du péritoine, que l'anatomie nous a montré descendant sur I centimètre 1/2 du vagin.

5° Enfin, cloaque par destruction du col et de la partie supérieure du vagin (Obs. XCIX). Il n'y a pas dans ce cas d'opération réglée, et pour la reconstruction du vagin et l'oblitération de la fistule on s'inspire des lambeaux respectés par la gangrène. C'est en somme les vestiges du corps utérin qui sont, là encore, la pièce principale ; il faut donc libérer l'utérus de ses attaches cicatricielles et l'abaisser aussi bas que possible, pour le fixer par des points de suture entre la vessie et le rectum. Malheureusement, comme le prouve cette observation, c'est parfois irréalisable; c'est

DES FISTULES VÉSICO-UTÉRINES. 20b

alors aux vestiges du rectum que l'on s'adresse (comme nous l'avons fait); mais, même dans les cas les plus heureux, il faut plusieurs opérations complémentaires. La plupart du temps, disons-le, la chirurgie est impuissante. La pauvre infirme n'a d'autres ressources que de porter un de ces nombreux appareils en caoutchouc composés d'un récipient s'appliquant sur la vulve, à l'aide de deux sous-cuisses fixés à une ceinture; à ce récipient en est annexé un autre où s'accumule l'urine et que l'on vide par un robinet.

Nous ne voulons pas terminer cet aperçu thérapeutique sans mentionner certaines méthodes exceptionnelles, certaines modifications dans les procédés classiques.

C'est ainsi que dans des fistules de petites dimensions récentes ou des fistulettes, vestiges d'une grande fistule opérée, la cautérisation a produit d'heureux résultats (Obs. VCII1). J. Cloquet la pratiquait à l'aide du crayon de nitrate d'argent, aujourd'hui on se sert de préférence du thermo-cautère, du stylet galvanique, du caustique Filhos ou de l'acide nitrique. L'eschare tombée, les deux lèvres de la fistule s'accolent (réunion secondaire immédiate), ou la fistule se rétrécit par rétraction inodulaire circonférencielle, comme la physiologie pathologique nous l'a montré.

C'est par les mêmes procédés que l'on pratique l'avivement de certaines fistules inaccessibles ; au bout de huit à dix jours la surface cautérisée est bourgeonnante et rosée ; par excès de précautions, on la gratte avec une curette, et les points de suture sont passés comme à l'ordinaire (oblitération mixte ainsi que l'appelle dans sa thèse le Dr Sarry). Cette méthode très vantée par quelques chirurgiens en Italie a trouvé, en France, dans Verneuil, un ardent promoteur, et il prétend eu avoir obtenu de bons résultats.

APPENDICE

Les (istules que nous venons d'étudier sont toutes consécutives à l'accouchement; il est une seconde catégorie de fistules vésieo-ulérines, infiniment plus rares, qui reconnaissent une étiologie différente. Disons-en quelques mots.

Parmi les causes les plus fréquentes, signalons le cancer du col à sa période ultime, les éponges préparées, les opérations sur le col des corps étrangers, etc., qui auraient pour effet de ramollir le tissu utérin (Jobert), d'où la production de fistules. Cette pathogénie, si tant il est vrai qu'elle existe, est exceptionnelle. Enfin une dernière variété étiologique est la fistule créée artificiellement, comme le fit Zweifel [Archiv fur Gynécologie, t. XV, p. 0 pour remédier à une fistule uretéroutérine.

Naturellement toutes ces fistules présentent les lésions les plus variables; celles qui sont symptomatiques d'un cancer utérin sont irrégulières et assez petites généralement; elles ne sont soumises à aucune règle de siège ou d'étendue, d'ailleurs elles disparaissent derrière la gravité des lésions concomitantes. Les autres se rapprochent davantage de celles que nous avons étudiées plus haut.

Les premières ne sont passibles que du traitement palliatif; les secondes demandent tout d'abord qu'on supprime la cause, puis quelques cautérisations peuvent en venir à bout, ou bien l'opération sanglante, suivant les règles présentes dans la première partie de cette étude.

Arrivé à la fin de ces considérations essentiellement pratiques et cliniques sur les fistules vésico-utérines nous croyons utile de tirer les conclusions suivantes :

1° Les fistules vésico-utérines présentent des caractères et comportent des procédés opératoires qui permettent d'en faire une classe bien distincte des fistules uro-génitales.

2° Elles doivent être divisées en quatre variétés : fistules cervico-utérines proprement dites, cervico-utérines profondes, cervico-utérines superficielles, plus une quatrième fort rare, le cloaque vésico-utéro-rectal.

3° La pathogénie des fistules post parfum est double : par déchirure et par gangrène, double variété entraînant des caractères spéciaux à chacune d'elles.

4° La guérison spontanée n'est pas impossible, on en a signalé des cas; quand elles sont minuscules, la cautérisation peut être efficace ; habituellement l'avivement au bistouri avec suture immédiate, ou aux acides ou au thermo-cautère, suivi de la réunion immédiate secondaire, est nécessaire.

5° Dans ces opérations, la guérison est la règle et l'insuccès l'exception.

6° A côté des fistules vésico-utérines survenant après l'accouchement, il en est une seconde catégorie en dehors de la grossesse; passibles des mêmes interventions, hormis celles qui sont dues à un cancer utérin et qui ne peuvent exiger qu'un traitement purement palliatif.