CHAPITRE XI

Sur les 49 observations d'affections du sein contenues dans ce chapitre, il n'y a que 4 cas d'inflammations. Cela tient à ce que les petits abcès ne nécessitent pas l'entrée dans le service, et surtout à ce que les tumeurs sont relativement plus fréquentes.

Dans l'observation CMLVII la marche de la phlegmasie est réellement des plus curieuses et cette lenteur rendait le diagnostic épineux. En effet, il est certains sarcomes qui affectent des allures absolument semblables : extension rapide, rougeur, chaleur ; mais alors l'engorgement ganglionnaire se fait assez vite et il aurait probablement existé chez notre malade. De plus l'état général s'altère tandis qu'ici il était excellent. Toutefois il faut bien savoir que parfois un diagnostic exact ne peut être posé, attendu que la combinaison des deux affections est possible et qu'en somme ce point n'a pu être complètement élucidé chez cette femme, celle-ci étant sortie avant disparition complète de l'empâtement mammaire ; cependant le très grand soulagement qu'elle avait éprouvé nous laisse bon espoir; malheureusement la malade n'est pas revenue, malgré le conseil que nous lui en avious donné.

Dans l'observation CMLVII I on pouvait croire à un abcès circonscrit, hypothèse d'autant plus vraisemblable que le siège de la tuméfaction, au voisinage du mamelon, éveillait l'idée d'une inflammation de quelque glande sous-aréolaire. Cependant l'empâtement des parties profondes, la facilité avec laquelle se réduisait la tumeur superficielle par la près-

sion, permettaient d'affirmer une inflammation plus étendue et à cette forme d'abcès du sein que, depuis Velpeau, on appelle abcès en bouton de chemise.

Il a été pratiqué ces deux années-ci, dans notre service, 26 opérations sur le sein, 23 amputations totales et 2 extirpations simples (pour de petites tumeurs adénoïdes). Sur ces 26 opérations nous avons 5 décès.

La cause de la mort est due dans 3 cas (obs. CMLXXII, CMLXXIX et CMXCIV) à des accidents pulmonaires inflammatoires; toutefois dans l'observation CMXCIV les foyers de pneumonie sont survenus autour de noyaux cancéreux, latents pendant la vie.

Dans l'observation CMLXXXVII la cause de la mort est restée indéterminée, l'autopsie n'ayant pu être faite; il y avait probablement là aussi une tare organique latente, tout comme chez la malade de l'observation CMLXXII, dont les reins étaient malades. Ce sont là des applications de la loi de l'influence des propathies sur les suites des traumatismes chirurgicaux ou autres.

Nous avons perdu la malade de l'observation CMLXXXII d'érysipèle, mais d'un érysipèle bâtard qui indique aussi une lésion viscérale cachée; malheureusement l'autopsie n'a pu être faite. En somme nous n'avons noté dans ces 5 cas aucun accident des plaies (autre qu'un érysipèle) ; par conséquent il faut ici innocenter la chirurgie dans 4 cas au moins.

Chez les autres opérés, la réunion s'est faite nettement 5 fois ; dans 1 1 cas la réunion n'a été que cutanée et il s'est établi une suppuration profonde, mais légère, presque insignifiante et n'ayant rien de comparable aux suppurations profuses des plaies non réunies ou pansées avec les anciens pansements. Dans les 5 autres cas, la réunion n'a pu être faite ou a manqué et la suppuration a réellement eu lieu.

Enfin, pour être complet, disons que nous avons eu 3 érysipèles, dont un seul grave ; le soin que nous prenons de faire passer, de suite, nos malades au pavillon d'isolement où ils

sont dans d'excellentes conditions hygiéniques est pour quelque chose dans cette bénignité.

Un mot sur quelques observations en particulier.

L'observation CMLXI1I est intéressante au point de vue du diagnostic et du pronostic. Nous avons été conduit à diagnostiquer adénome kystique du sein, en nous basant sur les considérations suivantes : une tumeur dont le début remonte à treize ans, qui, malgré son ulcération, reste bien localisée, n'envahit pas les ganglions, et n'altère pas l'état général est à coup sûr une tumeur bénigne; les caractères cliniques de l'ulcération : sécheresse, aspect fendillé, bourgeonnement framboisé, sans végétation exubérante, avec excavation régulière, que le stylet pouvait parcourir sans donner de sang, l'absence de sécrétion ichoreuse, la mobilité des téguments et de la tumeur, la consistance spéciale, la sensation fournie par le toucher de lobules hypertrophiés avec aréoles kystiques, l'intégrité des ganglions, tout nous faisait penser à une hypertrophie simple des éléments glandulaires. Les tumeurs malignes, sarcome, squirrhe, encéphaloïde, se distinguent de cette variété par la rapidité de leur évolution, l'aspect végétant, fongueux, purulent ou ichoreux des ulcérations, les adhérences cutanées rappelant la peau d'orange, l'envahissement des ganglions et la cachexie.

L'observation CMLXIV a trait à des adénomes mammaires. Les deux seins étaient le siège de tumeurs peu volumineuses dont le début remontait à sept et à dix mois. Les caractères cliniques et anatomo-pathologiques étaient des plus nets : tumeurs bien isolées, très mobiles, dures, indolentes, présentant à la coupe l'aspect des glandes en grappes hypertrophiées. Il s'agissait de ces tumeurs que Velpeau avait dénommées adénoïdes, à cause de leur ressemblance avec les ganglions hypertrophiés et qu'il considérait comme bénignes. L'expérience nous a appris qu'il ne faut pas toujours se lier à cette bénignité apparente; souvent ces tumeurs contiennent des éléments sarcomateux, et après une période plus ou moins longue on les voit évoluer à la façon des sarcomes et compromettre la vie des malades. Pour notre part, nous avons

opéré plusieurs malades chez lesquelles Yelpean avait diagnostiqué : tumeurs adénoïdes saus malignité. Au moment de l'opération il s'agissait de sarcomes graves.

Comme rien n'indique, au début, la marche ultérieure de la production morbide, le plus sage est donc d'en débarrasser la malade alors que la tumeur est encore bien limitée et que les ganglions ne sont pas envahis.

L'observation CMLXV (fibro-sarcome du sein) est à signaler. Les caractères physiques de la tumeur: augmentation notable de volume, portant à peu près uniformément sur toute la masse et sur toutes les parties constitutionnelles de la glande ; tendance à la segmentation en lobes et en lobules ; consistance dure, solide, résistante; défaut d'adhérences cutanées ou musculaires et de rétraction du mamelon, ne permettaient pas d'erreur de diagnostic. Comme conséquence logique, le seul traitement convenable était l'ablation aussi large que possible delà mamelle, car, nous le répétons, ces tumeurs prennent parfois une marche maligne. Mais le fait capital, celui qui mérite de fixer toute l'attention, est l'examen de la pièce anatomique qui présentait réunis tous les caractères du sarcome à ses divers degrés de développement, sarcome embryoplastique, fîbro-plastique et fibroïde. Ce fait explique facilement pourquoi des auteurs, auxquels faisait défaut l'examen histologique, considéraient ces sortes de tumeurs, les unes comme des fibromes, les autres comme des hypertrophies de toutes les parties constituantes de la glande. D'ordinaire, en effet, l'une des variétés de sarcome dont nous venons de parler existe à l'exclusion des autres ou est du moins prédominante. 11 est réellement exceptionnel de rencontrer ces variétés réunies sur une même pièce avec des caractères aussi tranchés que nous avons eu la boune fortune de les observer.

Chez le malade de l'observation CMLXXI, il existait une ulcération qui, après avoir longtemps présenté les caractères del'eczéma, avait finipar dégénérer en épithélioma,avec cette particularité que la surface de l'ulcération continuait à se couvrir de croûtes grisâtres épaisses. Lorsque ces croûtes étaient tombées, le diagnostic devenait facile; la surface de

l'ulcération recouverte de végétations papilliformes, les unes dénudées, les autres recouvertes de cellules épithéliales de nouvelle formation, l'existence de sillons anfractueux remplis de débris épithéliaux et purulents, ne laissait aucun doute sur l'existence d'unépithéliomadela couche papillaire du derme. Les faits de dégénérescence épithéliale d'affections^ qui présentent au début les caractères de l'eczéma, sans être exceptionnels, ne sont cependant pas des plus fréquents. Ils sont moins rares chez la femme que chez l'homme, et s'observent plus fréquemment au sein que dans les autres régions. Ce qui rendait l'observation de ce malade des plus intéressantes, c'est que nous avions en même temps dans le service un sujet qui pouvait en être rapproché. C'était un homme portant dans la même région une ulcération syphilitique (voir obs. CXXX1II). En examinant simultanément les deux sujets il était facile d'établir le diagnostic des ulcérations épithéliales et syphilitiques. Le premier malade n'avait pas d'antécédents vénériens et ne présentait, au moment de l'examen, aucune lésion de nature à éveiller l'idée d'une diathèse syphilitique. Le second malade avait eu un chancre induré du gland vingt-cinq ans auparavant, et outre l'ulcération qui l'amenait à l'hôpital, il présentait un état scléreux de la muqueuse linguale qui est l'un des signes importants de la syphilis tertiaire. Mais c'est surtout par la comparaison des deux ulcérations que l'on obtenait des signes certains de diagnostic. L'ulcération épithéliale était recouverte de croûtes grisâtres au-dessous desquelles siégeait une surface rouge, granuleuse, papilliforme, sillonnée d'anfractuosités en partie recouvertes de couches épithéliales de nouvelle formation. Les bords se trouvaient sensiblement sur le même plan que le fond et se continuaient avec lui. L'ulcération épithéliale était, à découvert, sa surface était grisâtre, bourbillonneuse, non bourgeonnante, baignée d'un pus gommeux, uniformément molle et sans résistance. Les bords étaient nettement taillés à pic et sur un plan beaucoup plus élevé que le fond. Il n'existait par conséquent entre ces deux lésions que des analogies grossières de siège, de forme et d'étendue, et il

suffisait d'un examen un peu attentif pour les différencier. C'est une véritable bonDe fortune de rencontrer simultanément deux malades offrant des affections au sujet desquelles on serait quelque peu hésitant en d'autres circonstances.

L'observation de la femme atteinte d'épithélioma du sein d'origine eczémateuse ne faisait que venir à l'appui de celle de notre premier malade. Comme chez lui, le mal avait longtemps présenté les caractères uniques de l'eczéma; comme chez lui, les caractères étaient franchement devenus ceux de l'épithélioma. Mais elle offrait en outre cette particularité intéressante qu'on trouvait, au voisinage de l'ulcération épithéliale, des zones franchement eczémateuses. Un dernier fait que nous devons signaler à ce propos est le suivant : il nous est arrivé plusieurs fois d'observer des malades chez lesquels, à la suite de l'ablation de tumeurs épithéliales de cette nature, la récidive se faisait non du côté de la peau qui restait saine, mais aux dépens de la glande mammaire, absolument comme la chose se passe pour certaines tumeurs squirrheuses primitivement cutanées qui envahissent secondairement le tissu mammaire.

L'observation CMLXX1II a trait à un épithélioma tubulé du sein ayant débuté par les glandes de la peau. Le début remontait à six mois, et, quand nous \îmes la malade, la tumeur avait atteint le volume d'une mandarine, et les ganglions axillaires étaient pris. Nous fîmes l'ablation large de la mamelle et des ganglions suivant notre procédé habituel, que nous avons décrit à plusieurs reprises. Comme dans tous les cas de tumeurs du sein, l'intérêt portait ici sur le diagnostic d'où découlent le pronostic et le traitement. Or si nous avions des indications précises, dans la rétraction du mamelon, dans l'altération des téguments et dans l'infection ganglionnaire, si ces signes nous indiquaient nettement qu'il s'agissait d'une tumeur maligne dont il fallait à tout prix débarrasser la malade, ils nous donnaient peu de renseignements sur la nature même du tissu morbide. Lorsque, comme dans le cas actuel, on n'a pas assisté au début des accidents et qu'on n'a pas suivi la maladie, il est presque impossible

de savoir si le mal a débuté parla peau et s'est étendu ensuite au parenchyme mammaire, ou si les choses se sont passées inversement. Seul l'examen histologique pouvait nous indiquer qu'il s'agissait d'un épithélioma tubulé primitif des glandes de la peau, et les caractères cliniques nous laissaient hésitant entre l'épithélioma ou le squirihe.

L'observation CMLXXX1X se rapporte à une malade atteinte d'un squirrhe atrophique du sein, dont la marche a été entravée par des injections de papaine. Au moment ou Wiirtz et Bouchut faisaient des expériences sur le principe actif du papaïa, ils trouvèrent la papaïue, douée de la propriété de digérer les tissus organiques. Plusieurs malades de notre service furent traités par le nouveau médicament. Nous pûmes constater que l'injection de cet agent thérapeutique dans les tissus déterminait un travail inflammatoire aboutissant à la suppuration et tellement douloureux que la plupart des sujets refusaient de revenir au bout de trois ou quatre injections. La malade qui fait le sujet de cette observation eut le courage de supporter le traitement plus longtemps. Le début de sa tumeur remontait alors à quatre ans. Consécutivement aux injections de papaïne, l'évolution du cancer parut entravée, mais la récidive se fît néanmoins au bout de dix-huit mois.

Ajoutons que nous avons fait chez elle une petite auloplaslie. Partisan de la réunion immédiate après les opérations sur le sein, question qui a suscité une longue discussion à la Société de chirurgie (voy. séance du 7 janvier 1885 et suivantes), nous faisons cette réunion toutes les fois que nous le pouvons. Quelquefois, au premier abord, elle ne paraît pas possible, mais peut le devenir par l'autoplastie, c'est-à-dire en prenant, dans la région adjacente, un lambeau que l'on fait glisser et que l'on suture; le résultat ici a répondu à notre attente.

L'observation CMXC a trait à un carcinome kystique du sein développé chez une femme de soixante-quinze ans, dont le père et la mère étaient cancéreux. Le point intéressant dans cette observation est que le kyste constituait la plus grande partie de la tumeur et qu'un examen superficiel aurait pu

faire méconnaître la portion solide et faire penser qu'il s'agissait d'une tumeur bénigne. On ne saurait trop, en pareil cas, tenir compte des altérations delà peau qui, par suite de ses adhérences, prend, lorsqu'on la plisse, l'aspect caractéristique de la peau d'orange-; il faut rechercher avec soin s'il existe une portion solide, celle-ci donnant à la tumeur, si petite qu'elle soit d'ailleurs, toute son importance, et il faut se garder de considérer l'envahissement des ganglions comme une simple inflammation. Ces sortes de tumeurs doivent être eulévées très largement, et la prudence exige qu'on enlève en même temps toute la mamelle, même dans les points où elle paraît saine, l'expérience nous ayant appris que la récidive se fait avec une grande rapidité si l'on a négligé cette précaution.

Obs. GMLYII. — Mammite subaiguë simulant un cancer encéphaloïde. — Bienvelet, trente ans, entre dans la fin d'avril 1882, salle Sainte- Marthe, n° 54. D'une bonne santé ordinaire, a toujours été bien réglée et ne présente aucune trace de manifestation diathésique. Cinq grossesses normales; les enfants vivent et sont bien portants. La dernière grossesse remonte à trois mois : la mère nourrissait son enfant. Les premiers jours qui suivirent l'accouchement, la malade eut un peu de congestion du sein droit et de phlébite de la cuisse du même côté, et, trois semaines plus tard, à la suite d'une émotion violente, la malade s'aperçut d'une grosseur dans le sein droit : elle dut cesser de nourrir de ce côté. Cette grosseur se développa à la partie externe du sein en dehors du mamelon, à 5 centimètres environ. Au bout de huit jours, gonflement de tout l'organe, rougeur, chaleur, sans le plus léger mouvement fébrile toutefois. État stationnaire jusqu'à aujourd'hui.

État actuel. — La malade ressent de la tension dans le sein, mais pas de douleur notable, pas de fièvre, pas de réaction générale. A la pression du sein on fait sourdre du mamelon quelques gouttelettes de lait. La sensation produite par le palper est complexe. Il y a par endroits une dureté uniforme, plutôt de la rénitence, et sur la zone supérieure, quelques points fluctuants dans la profondeur : peau d'une coloration rouge cuivré. Sensation d'empâtement œdémateux dans l'organe pris en bloc. L'état général est excellent; bon appétit. Le retour de couches n'a pas encore eu lieu. — Cataplasme. Repos.

18 mai. — Même état. — Une ponction exploratrice faite avec l'appareil Potain nous donne quelques grammes de pus.

Cette petite ouverture livre passage à une certaine quantité de pus qui s'écoule alors sous l'influence des cataplasmes. Quelques jours après, un nouveau petit abcès s'ouvre à la partie supérieure. Diminution notable du volume du sein : ne sent plus de tension douloureuse.

Fin de mai. — La guérison est en bonne voie. Exeat.

Obs. CMLVI1I. — Mammite simple. Abcès en bouton de chemise. Incision, lavage, compression. Guérison. — Donat (Adrienne), dix-neuf ans, domestique, entrée le 20 janvier 1880, salle Sainte-Marthe. Réglée à onze ans, toujours bien portante jusqu'à ces jours derniers. Il y a quinze jours, au moment de ses règles, sans causes connues, elle sentit pour la première fois son sein gauche se tuméfier.

Etat actuel. — Petite tumeur, circonscrite, du volume d'une amande, nettement fluctuante et située au voisinage du mamelon, à # sa partie externe : un peu d'empâtement de toute la mamelle gauche, mais elle a conservé le même volume que la droite. — Incision : issue d'un demi-litre de pus. Drainage. Lavage antiseptique et pansement compressif.

25 janvier. — On enlève le pansement compressif : le drain est retiré, le foyer lavé. Compression ouatée.

29. — Le sein ne présente plus qu'une très petite plaie. — Pansement au diachylon. — 31. Guérison. Exeat.

Obs. CML1X. — Abcès du sein en bouton de chemise. Incision. Guérison. — Moireau (Jeanne-Marie), vingt et un ans, cuisinière, entre le H février 1881, salle Sainte-Marthe, n° 45. Chute il y a huit jours, sur l'angle d'une table. Le poids du corps a tout entier pesé sur le sein gauche. A la suite : dans la mamelle, élancements douloureux exagérés encore par la simple pression des doigts ; puis la rougeur de la peau est apparue.

Etat actuel. — Peau chaude soulevée par le pus qui vient y former une petite tumeur en rapport avec les parties profondes, car elle est partiellement réductible : fluctuation très facile à constater. — Incision, issue d'une quantité plus considérable de pus que l'on n'aurait pu le penser. Drain, lavages antiseptiques. Compression ouatée.

14 février. — Le drain est sorti spontanément : toute inflammation a disparu. A peine reste-t-il une plaie de quelques millimètres. Cautérisation au nitrate d'argent. Pansement au diachylon. — Exéat.

Obs. CMLX. — Abcès du sein. Incision. Guérison. — Lagarde (Henriette), vingt-deux ans, couturière, entre le 30 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 39. Bonne constitution, réglée à treize ans. Premier enfant à dix-sepl ans, le second il y a deux mois. Elle les a nourri tous les deux. Il y a sept jours, elle a senti que son sein droit la faisait souffrir, elle ressentait des douleurs comparées à des piqûres d'aiguilles ; en même temps il augmentait de volume et

devenait très dur. Fièvre. Insomnie. Inappétence. Constipation; malgré cela, elle continue à allaiter son enfant, et la sécrétion lactée continue à se faire avec la même abondance.

État actuel. — Sein considérablement tuméfié ; la peau est rouge, tendue, lisse, avec augmentation de température. Les douleurs spontanées, très vives, sont augmentées par la pression. Tout le sein est le siège d'une induration, plus marquée autour du mamelon. La langue est sale, il y a de la fièvre. — Cataplasmes. Purgatif. Toniques.

4 avril. — Incision avec le bistouri. Ecoulement abondant de pus. Soulagement immédiat. Cataplasmes. Tube à drainage.