La plaie est détergée; elle a bon aspect

8 mars. — La perte de substance a considérablement diminué.

— Exeat du malade sur sa demande.

16 décembre 1882. — Récidive dans un ganglion situé au-devant du tragus. La tumeur a le volume d'un petit œuf. La peau est envahie. La tumeur a également envahi les couches profondes.

Chloroforme. — Ablation de la tumeur au thermo-cautère ; pansement à plat. — Suite de l'opération des plus simples. Au bout de quinze jours, la cicatrisation étant très avancée, le malade quitte le service.

Obs. MIX. — Hypertrophie de ganglions lymphatiques de la joue. Ablation. — Roux (Anna), modiste, dix-sept ans, se présente à notre clinique le 3 juin 1882. Pas d'hérédité. Ni scrofule ni syphilis; menace de tuberculose. Sommets douteux. Laryngite chronique. A eu ses règles il y a un an, n'a rien vu depuis. Depuis l'âge de quatre ans elle portait sur la joue gauche immédiatement en avant de la région massétérine, une tumeur indolente, du volume d'un pois, dure, solide, mobile sous la peau. 11 y a un an cette production commence à augmenter de volume : progrès assez rapides.

Etat actuel. — La joue gauche est déformée par une tumeur siégeant au niveau du canal de Stenon, immédiatement en avant du bord antérieur du masséter; sa forme et son volume sont ceux d'un œuf de pigeon, sa surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La peau qui les recouvre est légèrement tendue mais ne présente ni changement de coloration ni vascularisalion anormale, ni altération de structure; elle est mobile à la surface de la tumeur. Au toucher celle-ci offre une consistance singulière : elle paraît constituée par une portion centrale, dure, solide, rénitente, entourée d'une zone mollasse, réductible, comme angiomateuse. Lorsqu'on a exercé pendant quelques instants de la compression à sa surface, on ne sent plus que la masse dure, qui offre tous les caractères d'un ganglion lymphatique hypertrophié. Rien du côlé de la muqueuse buccale; sécrétion salivaire normale. Indolence. Rien dans les ganglions parotidiens etsous-maxillaires. État général encore satisfaisant.

— L'incision exploratrice peut seule compléter le diagnostic.

3 juin 1882. — Pas d'anesthésie; à l'aide du bistouri nous faisons au-dessous et en arrière de la tumeur une incision semi-elliptique, concave en haut et en avant, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le risorius de Santorini et quelques fibres du buccina-

teur. Nous disséquons l'espèce de lambeau ainsi circonscrit, afin de le relever et de découvrir la tumeur. Celle-ci est entourée d'un plexus artério-veineux très riche formé de vaisseaux dilatés, sur lesquels nous appliquons des pinces hémostatiques à mesure que nous les sectionnons. La tumeur est bien limitée, entourée d'une coque fibreuse propre qu'il nous est facile d'isoler des tissus voisins par voie de dissection. Exérèse. — Cinq points de suture métallique. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

La tumeur est composée de deux ganglions accolés qui présentent à la coupe les caractères de l'hypertrophie simple.

Au bout de huit jours la réunion de la plaie est presque complète. Le drain est laissé en place et les lavages sont continués. Bandelettes collodionnées qui juxtaposent les bords de la plaie. — Enfin au bout de quinze jours la guérison est complète.

Obs. MX. — Cancroïde ulcéré de la joue. Ablation avec le bistouri. Guérison. — Leveillé (Arthur), soixante-deux ans, homme de peine, entre le 27 septembre 1881, salle Saint-Augutin, n° 11. Homme robuste, mais quelque peu alcoolique. Pas d'hérédité. Depuis neuf ans, il porte sur la joue droite un petit bouton gros comme un pois, qui ne le gênait aucunement et auquel il ne faisait pas attention. L'année dernière au mois de décembre, il a commencé à être le siège d'un prurit très désagréable. Pour calmer ce prurit, le malade le frottait vigoureusement et finalement l'a écorché. A partir de ce moment, une ulcération s'est produite qui a grandi en surface et en profondeur. Pas de traitement. A 2 centimètres audessous de la partie inférieure du muscle orbiculaire des paupières, et à un demi-centimètre en dehors du muscle grand zygomatique, on aperçoit une ulcération en forme de croissant comparable à un haricot et en ayant les dimensions. Cette ulcération présente un fond grisâtre; ses bords irréguliers, comme déchiquetés, sont taillés à pic, saignants et entourés d'une auréole rosée. Pas de ganglions, peu de douleurs. Sur l'aile externe de la narine du même côté, on observe une petite tumeur assez analogue à une lentille et présentant une teinte jaune cuivrée dont le malade a constaté l'apparition il y a dix-huit mois.

1er octobre. — Ablation au bistouri. Pansement phéniqué.

Le cinquième jour après l'opération, teinte érysipélateuse. — Compresses d'eau de sureau. — Tout disparaît bientôt. Bandelettes agglutinatives.

21. — La guérison est presque complète : démangeaisons dans la petite tumeur de l'aile du nez. Refus d'opération. 28. — Guérison de la plaie. Exeat.

Obs. MXI. — Epithélioma de la joue gauche. Opération. — Ballet (Auguste), soixante-treize ans, cordonnier, entre le 8 novembre 1882,

salle Saint-Augustin, n° 8t. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Il portait sur la joue gauche un petit naevus congénital du volume d'une lentille, qui fut blessé, il y a trois ans, par un coup de rasoir. La petite plaie, au lieu de se cicatriser, prit le caractère d'une ulcération et celle-ci s'étendit de proche en proche. Dans les derniers temps, les ganglions sous-maxillaires se sont engorgés et la tumeur est devenue le siège de douleurs lancinantes.

État actuel. — La joue gauche' est déformée par une ulcération étendue transversalement d'un point correspondant à l'oriûce buccal du canal de Sténon, à 1 centimètre du bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, et, verticalement, d'une ligne qui raserait l'extrémité libre du lobule de l'oreille, à 2 centimètres du bord inférieur du corps du maxillaire. Elle mesure 4 centimètres dans le sens transversal et 2 centimètres et demi dans le sens vertical. Elle est irrégulièrement ellipsoïde, ses bords sont indurés, saillants, formés de nodosités violacées recouvertes d'une même pellicule épidermique d'aspect cicatriciel. Le fond est anfractueux, excavé, présentant au centre une profondeur de 2 centimètres; il est hérissé de productions fongueuses et de saillies papilliformes déformées, les unes érodées, les autres couvertes de cônes épithéliaux; les sillons qui séparent les saillies sont remplis de pus et de débris d'épiderme. Toute la surface, d'un rouge violacé, laisse continuellement suinter un ichor fétide. L'ulcération repose sur une base indurée qui intéresse la plus grande partie de l'épaisseur des parties molles de la joue, mais ne contracte pas d'adhérences avec les os. Le canal de Sténon est libre, mais des branches inférieures du nerf facial traversent les tissus morbides et sont englobées dans son épaisseur. Les ganglions sous-maxillaires sont indurés, hypertrophiés et forment une masse du volume d'une grosse noix encore mobile sous la peau et sur les couches profondes. Rien d'appréciable du côté de la muqueuse buccale. Rien dans les viscères thoraciques et abdominaux. Troubles digestifs anciens. Cachexie.

30 décembre. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, ablation aussi large que possible : les branches inférieures du nerf facial, une partie du masséter et du buccinateur ont été enlevées : la branche montante du maxillaire inférieur a été dénudée. Énucléation des ganglions sous-maxillaires. Pansement à l'eau oxigénée. (Voy. la suite de l'obs. au tome VI.)

Obs. MXII. — Epithélioma et papillonne de la joue droite. Opération. — Payrol (Joseph), soixante-dix ans, tailleur, entre le 9 février 1881, salle Saint-Augustin, n° 7G. Pas d'antécédents héréditaires. Rhumatisme à trente ans ; bonne santé habituelle.

L'affection actuelle a débuté, il y a douze ans, par un petit bouton

à la joue droite que le malade égratignait de temps en temps : à ce bouton succéda une ulcération, puis une croûte : cautérisations, par un pharmacien , avec du nitrate d'argent , sans qu'aucune amélioration s'ensuivît. Depuis quinze ou vingt jours, sans cause connue, l'affection a subi une poussée rapide et a augmenté considérablement : des bourgeons, rosés, durs et une seconde élevure se sont montrés; toutes les deux ont laissé suinter à leur surface un liquide séro-purulent d'une certaine abondance. En même temps les tumeurs jusque-là indolores sont devenues le siège de douleurs lancinantes assez vives, irradiées vers la tempe. Enfin quand elle est heurtée fortuitement, la masse laisse écouler parfois du sang en petite quantité. L'état général s'est conservé bon ; teinte blanche un peu mate des téguments.

Etat à Ventrée. — Sur la joue droite, directement à 3 centimètres et demi au-dessous de l'œil, tumeur saillante composée de deux mamelons accolés dont le plus volumineux offre le volume d'une grosse aveline. Leur forme est arrondie et modifiée par leur rapprochement. Leur surface grenue, papillomateuse, est rosée, suppurante. Ils forment une saillie d'environ 1 centimètre et demi. Leur base est entourée d'un liseré rouge de 1 à 2 millimètres de largeur. Toute la tumeur semble n'adhérer qu'à la peau ; elle est mobile et ne repose pas sur une base indurée. Pas de ganglions engorgés.

13 février. — Sans anesthésie : la tumeur est circonscrite par trois incisions courbes, et facilement enlevée : elle ne s'accompagne d'aucune adhérence avec les tissus sous-jacents. Les lambeaux sont légèrement disséqués, puis rapprochés par des points de suture au fil de soie, de façon à reproduire un Y ou une étoile de trois branches dont le centre seul reste à découvert. Pansement phéniqué.