DE L'ABLATION DE LA LANGUE

façon que l'extrémité de ses mors vienne toucher l'extrémité des mors de la première. Une troisième pince, semblable aux précédentes, est placée au-dessous de la tumeur et saisit la langue du côté du plancher de la bouche. Quand l'hémostasie est ainsi assurée sur la périphérie, le chirurgien enlève le tissu morbide sans crainte d'hémorrhagie, parce que, grâce à leurs dents, les pinces ne peuvent glisser, malgré la mollesse du tissu lingual, et si la perte de substance n'est pas trop grande, si le chirurgien a pu lui donner une disposition cunéiforme qui permet d'en rapprocher et d'en suturer les bords en tout ou en partie, il le fait séance tenante, comme pour l'abcès froid dont l'histoire est rapportée dans le tome IV de nos Cliniques, p. 95.

Si la tumeur est plus grande, si elle occupe la totalité de la langue, à plus forte raison si elle s'est propagée aux organes voisins, le plancher de la bouche, par exemple, il devient impossible de rapprocher les bords de la perte de substance et le mieux est de laisser à demeure les pinces, tant nombreuses qu'elles soient. Leur séjour est mieux toléré qu'on ne serait tenté de le croire, grâce à la présence d'éponges placées à demeure au-dessous d'elles. Lorsqu'elles sont enlevées au bout de vingt-quatre à trente-six heures, il n'y a jamais à craindre d'hémorrhagie.

A vrai dire, notre collègue Richelot reconnaît que c'est nous qui avons imaginé ce procédé de pincement de la langue à l'aide de pinces construites suivant nos indications, mais il déclare absolument nouvelle la filo-pressure de la langue permettant d'enlever les pinces : ce que nous avons dit plus haut prouve que cette prétention est exagérée.

Si quelques chirurgiens, eu même temps que nous, avaient autrefois tiré parti de l'hémostasie temporaire pour abréger la durée des opérations, aucun n'avait appliqué comme nous l'hémostasie définitive à la pratique des opérations chirurgicales, et nous avons pris soin d'en douner les preuves historiques, il y a de longues années. Il est donc inutile de vous entretenir plus longtemps sur ce sujet.

(Revendication de noire procédé à propos d'une communication faite par notre collègue Ricbelot au Congrès français de chirurgie de 1886.)

Messieurs,

il y a quelque temps j'avais l'honneur de vous dire les difficultés que j'éprouvais à maintenir la priorité de ma méthode du pincement préventif, temporaire et définitif au cours des opérations. Il s'agissait alors de défendre mon procédé d'ablation partielle ou totale de la langue, les instruments que j'ai inventés à cet effet et la filo-pressure permettant d'enlever de suite les pinces. Je vous disais à cette époque que, pour faciliter l'hémostasie, j'avais imaginé plus de ç.ent pinces de modèles différents, dans le but d'appliquer ma méthode à toutes les opérations qui sont du ressort de la chirurgie. Ces pinces dont la longueur, la force et la configuration ont été appropriées à la nature et au volume des régions et des tumeurs sur lesquelles l'opérateur doit agir, se trouvent chez tous nos meilleurs fabricants d'instruments de chirurgie et portent mon nom. Quelques-uns leur donnent des dénominations spéciales suivant qu'elles sont utilisées plus fréquemment pour telle opération : pinces à paupières, pinces à lèvres, pinces à langue, pinces à tubedigestif, pinces à ovariotomie, pinces à hyslérectomie, pinces à varicocèle. Ils invoquent, pour les motiver, les variétés qu'elles présentent

au point de vue de leur longueur, de leur force, de la conformation des mors, dont les uns sont lisses, élastiques, les autres dentés, les autres entourés de caoutchouc : mais ces désignations empêchent les praticiens d'envisager notre méthode à son véritable point de vue : telle pince en effet qui servira aux lèvres, aux joues, au nez, aux oreilles, à la vulve, servira en même temps pour le pincement du scrotum, des ovaires, de l'utérus, des ligaments larges. Il est donc ridicule de leur donner un nom différent pour chaque opération, d'autant plus que pour la même région il faut souvent avoir des pinces plus ou moins fortes, à mors plus ou moins longs, suivant le volume de la tumeur. Que penser, par exemple, des chirurgiens qui prétendent avoir le droit de donner leur nom à une pince à hystérectomie parce que celles dont ils se servent ont des mors longs d'un centimètre de plus que celles dont se servent leurs confrères du voisinage, alors que depuis un grand nombre d'années ces mêmes instruments se trouvent chez tous les fabricants et portent notre nom ?

A cette époque, Messieurs, je revenais devant vous sur ce sujet à propos d'une observation d'ablation de la langue faite suivant mon procédé par Richelot et publiée dans le n° 89 de l' Union médicale. Il déclarait que ce procédé était nouveau. Je vous ai prouvé qu'il n'en était rien. J'hésitais à croire que mon collègue, qui connaît notre méthode par ce qu'il en a entendu dire de vive voix par mes internes, quand il m'a remplacé dans ce service, songerait à l'accaparer pour une autre opération. A vrai dire, il s'agit d'une opération de date moins ancienne que l'ablation de la langue. A propos d'une observation d'hystérectomie vaginale totale faite par le Dr Buffet, chirurgien distingué d'Elbeuf, et publiée dans la Gazette des hôpitaux de 1886, p. 647, pour montrer les avantages qu'il avait retirés de l'emploi de mes instruments et de ma méthode, mon collègue Richelot ne craignit pas d'écrire à M. Le Sourd, directeur du journal, une lettre dans laquelle il considère encore une fois mes instruments et ma méthode comme siens et comme nouveaux. Permettez-moi,

pour établir les pièces du débat, de vous citer : 1° l'observation du Dr Buffet; 2° la lettre que Richelot n'a pas craint d'adresser à cette occasion à la Gazette ; 3° celle du Dr Buffet, en réponse à la précédente ; 4° enfin celle que je dus écrire pour rétablir l'exactitude (des faits.

1° Observation du Dr Buffet :

Epithélioma du col utérin chez une femme de trente et un ans; anémie considérable, kystérectomie vaginale, hémostase avec les pinces longues de Péan. — La femme K..., âgée de trente et un ans, mère de trois enfants, est entrée le 18 avril à l'hôpital d'Elbeuf, dans mon service, pour un épithélioma végétant du col utérin. La santé s'est altérée depuis deux ans environ : hémorrhagies abondantes d'abord à chaque époque menstruelle, puis se renouvelant plus souvent et déterminant une décoloration complète des tissus.

A son entrée à l'hôpital, l'examen démontre un épithélioma végétant du col, si volumineux qu'il remplit toute la cavité vaginale. Les végétations sont très friables et s'enlèvent avec les doigts très facilement; il s'écoule un liquide purulent très abondant et fétide qui contribue pour une bonne part à affaiblir la malade. Le toucher rectal indique que l'utérus est mobile. Le vagin et les ligaments larges sont indemnes, mais la limite supérieure de l'affection paraît se prolonger au delà du col de l'utérus.

La malade réclame l'opération avec insistance 'et l'intervention radicale nous paraît légitime. M. Boutroux, qui a vu la malade avec nous, partage absolument notre avis. L'opération est pratiquée le 26 avril à trois heures du soir avec l'aide de mes confrères les docteurs Boutroux, Bideut, Kuhn et Boyer. La malade étant endormie, la vessie est vidée et un cathéter est maintenu dans sa cavité; des valves plates, à manche, écartent les parois du vagin et le col est saisi avec deux pinces de Museux. L'utérus est difficilement abaissé et le col, très volumineux, remplit complètement l'ouverture de la vulve, ce qui donne une certaine difficulté à la suite de l'opération. Je fais au bistouri l'incision du cul-de-sac antérieur, je décolle la vessie et j'ouvre le péritoine au fond de la plaie avec l'index. La même manœuvre est répétée en arrière pour l'incision du cul-de-sac postérieur et le décollement du rectum. II m'est possible à ce moment de saisir un peu plus haut avec les pinces le tissu même de l'utérus et de profiter de cette prise plus solide pour attirer la matrice en bas ; mais j'obtiens avec peine un abaissement de quelques millimètres.

Je fais alors, suivant la méthode de Bécamier, basculer le fond

de l'utérus en avant, et j'amène à la suite les deux ovaires. Cette manœuvre, qui n'est pas toujours possible et qui a été essayée sans succès par Gillette, rend la saisie des ligaments larges plus facile.

Le ligament droit est saisi avec le doigt gauche recourbé en crochet. Cette manoeuvre rend également assez facile l'application d'une pince longue qui comprend le ligament en entier et la section est faite en dedans de la pince. La même manœuvre est répétée pour le ligament gauche et réussit de la même façon. L'utérus est enlevé et il ne s'écoule pas une goutte de sang sur la surface de section.

Je fais une toilette du péritoine avec des éponges phéniquées; il s'écoule alors un peu de sang qui provient de la surface de section du vagin, j'applique aussitôt une petite pince et tout s'arrête.

Je ne fais pas de sutures des parois vaginales et je bourre le vagin de deux éponges fines. La région est recouverte de taffetas gommé et de ouate, le tout maintenu par un bandage en T. — L'opération a duré trois quarts d'heure.

— Température après, 35°, 7. — Un vomissement le soir à neuf heures. Piqûre de morphine, lait glacé, Champagne.

Deuxième jour. — Température : 36°, 3 matin, 36°, 8 le soir. Vomissements fréquents, rejet de toutes boissons, peu de douleurs dans le ventre. Urine avec la sonde trois fois par jour. — Les pinces sont retirées le soir à quatre heures, vingt-quatre après l'opération, pas d'hémorrhagie. Un tube en caoutchouc remplace les pinces absentes, il est maintenu par deux nouvelles éponges.

Troisième jour. — Température: 36°, 9 matin, 37°, 2 le soir. Les vomissements continuent, la malade est très faible. — Potion avec éther 2 grammes, et laudanum 10 gouttes ; morphine la nuit.

Quatrième jour. — Température : 37°, 3 matin, 37°, 4 le soir. Les vomissements s'arrêtent. Un peu de bouillon froid. On continue la potion avec éther et laudanum. Les jours suivants, les vomissements ne se reproduisent pas et la malade reprend des forces.

Le cinquième jour, le tube et les éponges sont retirés, et on fait une injection chaque matin avec l'eau phéniquée. L'intestin fonctionne bien et la vessie se vide seule à partir du quatrième jour.

Le septième jour, point pleurétique à gauche traité par un vésicatoire. La température, normale le matin, s'élève le soir, sous l'influence de cette complication, à 38 degrés, et le même phénomène se reproduit pendant une huitaine de jours jusqu'à guérison de la pleurésie. La malade sort guérie le 26 mai.

Je l'ai revue le 25 juin; l'état général est excellent, l'appétit et la gaieté sont revenus à la malade. Le visage est rosé ; il y a toutes les apparences d'une bonne santé. La réunion du vagin s'est faite et l'opérée n'éprouve aucune souffrance de ce côté. L'utérus enlevé présentait un col d'une dimension énorme (circon-

férence de 22 centimètres). La partie vaginale était recouverte de végétations très friables; la portion sus-vaginale était infiltrée jusques et y compris la partie inférieure du corps de l'utérus, qui mesurait 9 centimètres comme dimension verticale et 6 centimètres comme diamètre transversal.

2° Lettre de notre collègue Richelot :

A Monsieur le DT Le Sourd, directeur de la Gazette des hôpitaux.

Paris, 30 juillet 188G.

Mon cher directeur ,

Notre honorable confrère d'Elbeuf, M. Buffet, me prend à partie dans votre numéro du 29 juillet, au sujet du procédé des pinces \ à demeure appliqué à l'hyslérectomie vaginale et m'accuse en termes courtois de m'attribuer une priorité qui appartiendrait à M. Péan.

Les questions de priorité sont fastidieuses et j'en ferais volontiers bon marché. Un point, cependant, mérite de fixer l'attention.

Les pinces à demeure sont adoptées par la plupart de mes collègues, à la suite de ma communication à la Société de chirurgie (11 novembre 1885). Les observations de M. Péan, qui d'ailleurs ne seront publiées qu'aujourd'hui même dans la thèse de M. Gomet [De riiystéreclomie vaginale en France, juillet 188G), auraient-elles amené ce résultat? La lettre même de M. Buffet nous permet de juger la question. « J'ai lu, dit-il, que M. Péan conseille de laisser de longues pinces à demeure dans le péritoine pendant vingtquatre heures, si les ligaments ne tiennent pas ou qu'un vaisseau vienne à saigner. » Je n'en demande pas davantage; car il s'agit d'un expédient que plusieurs chirurgiens, M. Bœckel entre autres, ont utilisé quand ils n'ont pu faire autrement. Mais aucun jusqu'ici n'avait mis en pratique le procédé que je conseille, pour la même opération et dans les mêmes termes, c'est-à-dire en laissant les pinces longues de parti pris dans la cavité pelvienne pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

M. Buffet dit encore : « J'ai entendu M. Péan citer très simplement, et comme une chose qui lui est familière, l'application de deux pinces longues sur les ligaments larges, et leur maintien dans la cavité périlonéale. » Voilà qui n'est pas d'accord avec les documents fournis par M. Péan lui-même au docteur Gomet pour sa thèse. M. Buffet, s'il veut bien lire ce travail, pourra voir que, sur neuf hysférectomies vaginales, une seule fois M. Péan laissa les pinces pour l'hémostase définitive, et cela par nécessité, les parties serrées étant trop hautes pour que la ligature fût possible. Dans tous

les autres cas, il a placé des ligatures, enlevé les pinces et fermé le péritoine.

En résumé, tous mes collègues faisaient des ligatures et les pinces à demeure ne figurent dans aucun des procédés exotiques. Il me suffît d'avoir démontré que ces dernières peuvent être employées dans tous les cas, pour simplifier l'acte opératoire, abréger la manœuvre intra-péritonéale et assurer l'hémostase définitive; qu'en un mot elles constituent non pas un expédient, mais un procédé de choix pour le traitement des ligaments larges. Nous avons maintenant, mon collègue Terrier et moi, dix observations qui en témoignent ; tous nos confrères qui nous ont vu opérer à l'hôpital Bichat sont d'avis que l'opération est transformée par la suppression des ligatures et n'élèvent aucun doute sur la question de priorité.

Agréez, etc.

Dr C. Richeloï,

Chirurgien des hôpitaux.

3° Lettre du Dr Buffet:

A Monsieur le D* Le Sourd, directeur de la Gazette des hôpitaux.

Monsieur et très honoré confrère,

Dans une épreuve qui m'a été adressée gracieusement par M. Richeloï, le 15 courant, je vois que cet honoré confrère revendique pour lui-même la priorité à propos de l'application des pinces de Péan sur les ligaments larges dans l'hystérectomie vaginale.

Il me fait l'honneur de citer mon observation, que vous avez publiée dans votre journal; mais, par contre, il élève des doutes sur la valeur de mon assertion. J'ai dit que M. Péan est le premier qui ait conseillé l'usage des pinces dans l'opéiation susdite.

Voici ce que j'ai à ajouter comme explication :

Déjà, dans la Gazette des hôpitaux du 2 juillet 1885, dans une leçon sur l'hystérectomie vaginale par M. Péan, j'ai lu que ce chirurgien conseille de laisser de longues pinces dans le péritoine pendant vingt-quatre heures, si les ligatures ne tiennent pas ou qu'un vaisseau vienne à saigner.

Au mois de novembre 1885, le 7, /assistais à une de ses cliniques du samedi, et j'ai entendu M. Péan citer très simplement, et comme une chose qui lui est familière, l'application de deux pinces longues sur les ligaments larges, avant de sectionner les ligaments, et leur maintien dans la cavité péritonéale.

Je ne pourrais affirmer que M. Péan a employé lui-même le procédé que je lui entendu conseiller, mais à coup sûr il l'a enseigné avant la communication de M. Richelot à la Société de chirurgie, et

c'est d'après son inspiration que j'ai employé ce procédé d'hémostase, deux jours avant, M. Richelot, le 26 avril 1886. Agréez, etc.