On enlève les sutures. Guérison le

Obs. MLXXXII. — Lipomes multiples. Ablation des plus volumineux. Hydrocèle. Ponction. (Pièce moulée et déposée au n° 515 de notre collection du musée de Saint-Louis). — Chauvy (Gustave), trente-neuf ans, plombier, entre le 26 mai 1881, salle Saint-Augustin, n° 1. Pas d'hérédité. Bonne santé. Pas de syphilis. Pas de rhumatisme. Il y a quinze ans, développement d'un premier lipome à la partie externe du poignet gauche constitué comme ceux qui sont apparus depuis par une tumeur molle, irrégulière, bosselée, parfois douloureuse, sans changement de coloration à la peau. Puis peu à peu le reste du corps a été envahi. Gêné par deux lipomes qui occupaient le coude droit et le cou, le malade en a fait pratiquer l'ablation il y a quatre ans.

Actuellement. — Face. Les tumeurs sont nombreuses, mais petites. Elles ont l'air de grosses verrues. Tronc. Nombre considérable de lipomes. Trois d'entre eux atteignent le volume d'un œuf. Des lipomes se sont développés le long du cordon spermatique droit et ont déterminé une hydrocèle par compression. De nombreuses tumeurs occupent encore les membres supérieurs. — Opération des trois plus volumineux lipomes. — Ponction de l'hydrocèle. — Iodure de potassium à l'intérieur.

Guérison des petites plaies. État stationnaire par ailleurs. Exeat le 18 juin.

lloï

Tronc.

A. — Thorax.

Nous ne pouvons nous empêcher de signaler l'observation MLXXX1X, à cause de sa rareté. Elle se rapporte à un malade atteint d'un abcès froid idiopathique développé dans la région mammaire, consécutivement à un traumatisme. Elle est surtout intéressante à cause du siège et de la forme de la tumeur, qui rappelaient une mamelle déjeune tille à l'âge de la puberté. Le diagnostic n'était pas sans présenter quelques difficultés. Toutefois un caractère important était fourni par la consistance de la tumeur. Les tumeurs liquides de cette région peuvent être des abcès ou des kystes, ces derniers pouvant se développer dans la bourse séreuse sous-pectorale ou sous-mammaire, mais ces faits sont absolument exceptionnels chez l'homme, où il ne se produit que peu de mouvements par suite de la petitesse de l'organe. 11 faut toujours penser aux kystes hydatiques, mais ce ne sont pas non plus les tumeurs les plus fréquentes. 11 n'en est pas de même des abcès froids que l'on rencontre souvent sur les parois thoraciques et qui tantôt sont idiopathiques, tantôt se lient à une lésion osseuse. Ils peuvent évidemment se développer en un point quelconque, toutefois il est rare de les voir occuper exactement l'emplacement du sein. Malgré cette disposition particulière, nous n'hésitâmes pas à porter ce diagnostic, et la ponction exploratrice vint confirmer nos prévisions.

Obs. MLXXXIII. — Abcès froid sous-claviculaire. Drainage. — Bâton (Madeleine), trente-trois ans, modiste, entre le 26 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 44. A un frère qui tousse depuis longtemps et deux autres qui sont morts poitrinaires. Tempérament nerveux ; menstruation irrégulière; existence agitée. Pas de syphilis avouée. Il y a trois ans, sans cause connue, elle vit pousser dans l'aisselle gauche une glande qui suppura et s'ouvrit dix-huit mois seu-

lement après : troubles digestifs, amaigrissement rapide, toux pendant deux mois. Apparition, il y a deux mois, au niveau de la clavicule gauche, d'une tuméfaction assez étendue, sans rougeur de la peau et sans fièvre, mais avec des douleurs assez vives. Actuellement encore, il existe des élancements douloureux, plus forts la nuit, qui s'étendent souvent vers le cou, plus rarement vers le moignon de l'épaule. La tuméfaction du début a diminué d'étendue en devenant plus saillante.

Actuellement. — 11 existe au-dessous de la clavicule une tumeur globuleuse, allongée transversalement de 4 centimètres sur 6, dont le bord supérieur se confond avec la clavicule, et dont l'extrémité interne est à deux travers de doigt de l'articulation sterno-claviculaire. La pression sur la clavicule, autrefois douloureuse, ne cause aucune douleur ; la tumeur elle-même est un peu sensible à la palpation. Elle est élastique et donne la sensation d'une collection liquide recouverte d'une coque résistante. La peau est intacte; la tumeur, adhérente aux parties profondes, ne présente pas de battements. Les urines, très chargées en phosphates, ne contiennent ni sucre ni albumine. — Iodure de potassium, 3 grammes.

27 avril. — La tuméfaction a augmenté, fluctuation manifeste. Drainage, issue de pus. Lavages à l'acide phénique. On ne sent pas, avec le stylet, de dénudations osseuses.

5 mai. — Suppuration très peu abondante. Va au Vésinet avec son drain.

Obs. MLXXXIV. — Adéno-phlegmon de la région clavi-pectorale droite. Drainage. Guérison. — Girouard (Julien), treute-sept ans, journalier, entre le 9 juillet 1881, salle Sainte-Martbe, n° 7. Pas d'antécédents héréditaires. Aucun antécédent morbide personnel. Il y a six jours, malaises le soir, vomissement. Le lendemain, en essayant de travailler, douleur à la région clavi-pectorale et impossibilité de continuer : il s'aperçoit alors qu'il avait été blessé la veille au matin à la face dorsale de la deuxième phalange du médius droit. A la douleur, les jours suivants, s'ajoutent les autres signes du phlegmon, de la périadénite.

A l'entrée. — La fluctuation est obscure au milieu de l'empâtement sous-claviculaire qui a au moins la grandeur de la paume de la main. Cataplasmes.

ii juillet. — La fluctuation est plus nette. Incision. Issue de pus.

15. — Le pus semble fuser sous le grand pectoral. On passe un drain par la partie la plus déclive de la collection et on le fait ressortir par la plaie faite précédemment. Contre-ouverture et drain. Lavages et pansements à l'alcool camphré. Soulagement.

1" août. — On a enlevé le tube. Un peu d'empâtement seulement. Va à Vincennes.

Obs. MLXXXV. — Abcès sous-pectoral gauche, consécutif à une lymphangite du membre supérieur. Drainage. Guérison. — Bonfils (Auguste), quarante-huit ans, cordonnier, entre le 2 mai -1882, salle Saint-Augustin, n° 10. Bonne constitution. Syphilis en 1859. Fièvres intermittentes, qui reparaissent de temps à autre durant quelques jours. Vers le 15 avril, il s'écorcha contre un mur à la face dorsale de l'index gauche : la plaie était superficielle et était recouverte déjà d'une croûte, lorsqu'avec un mouvement fébrile, apparut une angioleucite qui gagna bientôt l'avant-bras et le bras.

A son entrée. — Lymphangite de la face antérieure du membre supérieur et en avant du grand pectoral correspondant, une vaste plaque rosée : sous cette lymphangite on sent un empâtement très marqué. Enfin par la palpation, en plaçant une main dans la région sous-claviculaire, l'autre dans la paroi interne de l'aisselle, on sent une fluctuation profonde : fièvre.

4 mai. — Incision au-dessous delà clavicule et parallèlement à cet os : sous le grand pectoral est un foyer purulent en voie de formation. Contre-ponction dans l'aisselle; drain, lavages avec l'eau phéniquée. Chute de la fièvre au bout de deux jours.

18. — Suppuration presque tarie; état général très bon; et le 29 guérison et sortie.

Obs.MLXXXVI. — Abcès chronique sous-pectoral. Drainage. Guérison. — Neumann, trente-trois ans, tailleur de cristaux, entre le 26 février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 34. Fluxion de poitrine à vingtsix ans. Pas de syphilis. Pas d'alcoolisme. Il y a deux mois, sans causes connues, douleurs dans l'épaule gauche, le bras et l'avantbras du même côté, passagères et sans caractère aigu. Il y a six semaines, le malade s'aperçut qu'une grosseur se développait audevant de l'épaule gauche.

État actuel. — Signes classiques d'un vaste épanchement souspectoral dont les limites supérieures s'arrêtent à la clavicule, et inférieures à deux travers de doigt au-dessous du mamelon et surtout du côté de l'aisselle; fluctuation plus manifeste. Les mouvements sont normaux. Émaciation. — Cataplasmes.

6 mars. — Incision à la partie supérieure de l'épanchement et une autre à la partie déclive vers l'aisselle. Drain; issue d'une énorme quantité de pus jaunâtre et grumeleux.

10. — Excellent état. Lavages antiseptiques fréquents; toniques.

20. — La poche est complètement réduite. Aspect normal de la région. Exeat du malade sur sa demande.

Obs. MLXXXVII. — Abcès anthracoïde de la région pectorale. Polyurie. Erysipèle. Mort. Autopsie. — Plumet (Sébastien), soixante-trois ans, journalier, entre le 1er juillet 1881, salle Sainte-Marthe, n° à. Pas d'antécédents de famille. Habituellement très bien portant; cepen-

dant depuis un an, il s'aperçoit qu'il a perdu un peu de forces, les fonctions sont restées régulières, il mange et boit beaucoup (5 à 6 litres en moyenne). Huit jours avant l'entrée, sans cause connue, il a ressenti le matin de la douleur au niveau de la région pectorale droite et peu à peu est apparue une tumeur du volume d'un petit œuf, avec une rougeur circonvoisine considérable.

A l'entrée. — Teint pâle, légèrement jaunâtre et rappelant le teint des diabétiques. Soif vive, urine 6 litres. A la région pectorale droite vers le bord de l'aisselle existe un vaste abcès anthracoïde fluctuant qui ne présente pas l'aspect absolu de l'antbrax vrai. Une zone d'inflammation considérable s'étend au pourtour. Hydrocèle gaucbe non tendue pouvant contenir environ un quart de litre.

2 juillet. — On incise crucialement l'abcès qui détermine des douleurs considérables. — Cataplasme. Le soir, rétention d'urine : cathétérisme.

3. — Les douleurs de l'anthrax ont beaucoup diminué, mais il y a toujours rétention d'urine : par la sonde, l'urine s'écoule en bavant et il faut une demi-heure environ pour enlever de la vessie les 2 ou 3 litres de liquide qu'elle contient.

6. — Même état local. L'état général se maintient. Sonde à demeure : quantité d'urine, 5 litres; depuis l'entrée, l'urine analysée à trois reprises différentes n'a présenté aucune trace de sucre ni d'albumine.

10. — Malaise, constipation. — Purgatif. — L'abcès anthracoïde fait peu de progrès vers la guérison.

11. — Malaise considérable, fièvre. T. =39°, 2. — P. = 100. Érysipèle de la face débutant autour du nez. Est transporté au pavillon d'isolement.

Les jours suivants, l'érysipèle fait des progrès, envahit toute la tête et le cou : l'abcès anthracoïde reste stationnaire. L'état général empire rapidement, délire. — Le lti, mort.

Autopsie. — Cadavre dans un état de décomposition fort avancée.

11 s'agissait bien d'un anthrax avec quelques bourbillons, mais au pourtour l'inflammation avait pris une vigueur inusitée. — Reins. Augmentés de volume, très congestionnés ; leur état de décomposition ne permet pas d'essayer d'en faire l'examen histologique. — Vessie. Distendue, mince, quelques légères colonnes, pas de traces d'inflammation vive. — Prostate saine. — Foie. Un peu gras. — Rien par ailleurs.

Obs. MLXXXVIII. — Abcès froid des parois thoraciques. Ponction. Drainage. — David (Isidore), trente ans, correcteur d'imprimerie,

12 novembre 1881 (externe). Pas d'hérédité, adénites cervicales dans l'enfance : abcès axillaire ; ni syphilis ni tuberculose. Il y a cinq mois, sans causes connues, il remarqua au-dessus et en dedans du

mamelon droit, une tumeur molle, indolente, du volume d'une noix: accroissement.

État actuel. — L'espace cléido-mammaire droit est déformé par une tumeur, étendue verticalement, de deux travers de doigt du mamelon à un travers de doigt de la clavicule, et transversalement du bord droit du sternum à une ligne verticale qui passerait par le point où l'artère sous-clavière devient axillaire. Cette tumeur est hémisphérique à surface lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes : peau couverte de grandes plaques érythémateuses. Au toucher, elle est mobile à la surface de la tumeur. Celle-ci se fixe lorsque le grand pectoral se contracte; elle est située au-dessous de ce muscle : fluctuation, irréductibilité, indolence. Rien dans les ganglions axillaires. Viscères thoraciques et abdominaux sains.

12 novembre. — Pas d'anesthésie. Drainage. Sort de suite, devant se faire soigner par son médecin.

Obs. MLXXXIX. — Abcès froid, idiopathique, mammaire, simulant une tumeur du sein chez l'homme. Ponction, drainage, injections iodées. — Serpolet (Pierre), vingt-cinq ans, employé, 28 janvier 1882 (externe). Pas d'hérédité ; jamais de maladies graves. Il y a dix-huit mois, il reçut dans la région mammaire droite un coup de fleuret boutonné. Douleurs sourdes, continues, lancinantes: puis se développa lentementet progressivement une tumeur molle, au-dessous du mamelon.

État actuel. — Le sein droit est déformé par une tumeur régulièrement hémisphérique, dont le mamelon occupe le centre, du volume de la mamelle d'une jeune fille de seize ans : surface lisse, convexe, sans bosselures apparentes. La peau ne présente aucune trace d'altération ; elle est mobile à la surface de la tumeur. Au toucher, celle-ci est molle, fluctuante, et offre la consistance des kystes ou des abcès; elle paraît composée d'une partie superficielle souscutanée et d'une partie profonde Fous-musculaire communiquant entre elles. La poche superficielle est en effetpartiellement réductible en même temps que le muscle grand pectoral se soulève. Rien d'appréciable du côté des côtes ou du sternum. Rien dans les ganglions lymphatiques. Viscères thoraciques et abdominaux sains.

28 janvier. — Chloroforme. La ponction exploratrice donne issue à un pus séreux, verdâtre, mal lié contenant quelques grumeaux caséeux : incision exploratrice suffisante pour introduire le doigt. Il s'agit d'un abcès enkysté sans rapport avec les os, et contournant le bord inférieur du grand pectoral, de manière à envoyer un prolongement au-dessous de ce muscle; contre-ouverture, drainage. Est renvoyé de suite, son médecin devant lui faire des injections iodées.

B. — Abdomen.

Quelques mots à propos de l'observatiou MXCII [kyste hydatique de la région sus-ombilicale). Elle est intéressante au point de vue du diagnostic. Celui-ci comprenait, comme dans tous les cas de tumeurs abdominales, deux points importants : d'une part le diagnostic du siège exact de la tumeur, d'autre part celui de sa nature. Nous devions d'abord nous demander s'il s'agissait d'une tumeur des parois ou bien de la cavité de l'abdomen. Or, s'il est facile dans quelques cas de trancher nettement la question, il est des cas douteux où la tumeur, par ses caractères, n'est ni franchement pariétale ni franchement cavitaire. Nous avions précisément affaire à l'un de ces cas. La tumeur, en effet, bien que faisant à l'extérieur une notable saillie, n'était pas superficielle, ainsi que l'indiquaient plusieurs de ses caractères. Et tout d'abord sa forme bilobée prouvait, à la simple vue, que la tumeur n'était pas sous-cutanée, mais bien sous-jacente à l'entre-croisement fibreux de la ligne blanche. D'autre part, on sentait manifestement les muscles droits se contracter au-devant d'elle sans qu'elle soit influencée par leurs contractions. Restait à déterminer si elle siégeait à la face profonde de ces muscles, bien que dans leurs gaines aponévrotiques, ou plus profondément encore entre l'aponévrose et le péritoine dans l'épaisseur du fascia trausversalis, ou enfin dans la cavité péritonéale. Plusieurs phénomènes nous faisaient supposer avec quelque raison que la tumeur était extra-péritonéale. C'étaient son défaut de connexion avec un quelconque des viscères abdominaux, l'absence de (roubles fonctionnels du côté de ces viscères et l'enkystement manifeste de la tumeur. Seule une tumeur du grand épiploon adhérente à la paroi aurait pu présenter ces caractères. D'ailleurs, nous l'avons dit, il est des cas mixtes où il est impossible, même pièce analomique en main, de savoir exactement si le péritoine passe au-dessus ou au-dessous de la tumeur.

TRONC. H6t

Le diagnostic de la nature de la tumeur nous intéressait au même titre que le diagnostic du siège. Les caractères physiques de la masse morbide nous enseignaient qu'il s'agissait d'une tumeur liquide et nous avions toute raison de croire que ce kyste était pur et indépendant de toute masse solide. Les tumeurs liquides des parois peuvent être des abcès, des kystes séreux, sanguins ou hydatiques. Les tumeurs liquides intra-abdominales peuvent être des péritonites enkystées ou des kystes à contenu purulent, sanguin ou hydatique comme dans le cas précédent. Les abcès s'accompagnent toujours de phénomènes inflammatoires, si obscurs qu'ils soient et lorsqu'il s'agit en particulier d'abcès ostéo-pathiques chez lesquels les symptômes inflammatoires sont le moins sensibles, on trouve, du côté des côtes ou durachis, des lésions apparentes. Souvent un trajet relie l'affection osseuse au kyste purulent. Rien de pareil dans notre cas. Ni œdème ni rougeur : indépendance absolue de la tumeur. Les kystes séreux essentiels sont très rares dans cette région; leurs caractères auraient la plus grande analogie avec la tumeur qui nous occupe, mais il n'y a pas de raison pour penser aux cas exceptionnels. Les kystes sanguins reconnaissent, dans certains cas, pour cause, un traumatisme ; d'ailleurs, qu'ils soient traumatiques ou spontanés, ils offrent des caractères qui permettent encore de les différencier de notre cas. Il y a souvent infiltration ecchymolique des parties molles superficielles. Ou bien à côté du liquide on trouve des caillots dont la consistance spéciale éclaire sur la nature de la tumeur. Les tumeurs périlonéales enkystées offrent des caractères analogues; lorsqu'il s'agit spécialement de péritonite enkystée, il y a eu probablement des phénomènes inflammatoires qui ont éveillé l'attention. Restent les kystes hydatiques, ceux-ci offrent tous les caractères de notre tumeur; ils présentent quelquefois, il est vrai, le phénomène connu sous le nom de frémissement hydatique, mais le phénomène est tellement exceptionnel que son absence ne saurait en aucun cas suffire pour faire éliminer l'idée de ces sortes de tumeurs. D'autre part, en admettant,

comme nous le pensions, que la tumeur était pariétale, nous avions toute raison de croire à cette variété de kystes, qui sont assez fréquents dans la région. Dans tous les cas, la ponction exploratrice pouvait seule élucider le diagnostic : elle confirma nos présomptions.

Citons encore l'observation MXCIV, qui a trait à l'ablation d'un énorme sarcome de la paroi abdominale, et où nous avons fait la transfusion, avec l'aide de M. Roussel, de Genève, sans résultat du reste.

Enfin mentionnons l'observation MCII, qui se rapporte à une malade atteinte de cancer colloïde du péritoine pariétal et viscéral. Plusieurs ponctions exploratrices, faites en ville par un médecin n'avaient donné issue à aucun liquide. L'abdomen extrêmement distendu offrait une consistance molle et tellement fluctuante qu'il y avait lieu de se demander si les ponctions n'avaient pas été faites avec un trocart trop petit. 11 arrive souvent en effet en pareil cas que des grumeaux viennent obstruer la canule et s'opposer à l'écoulement du liquide. Nous répétâmes donc l'opération avec un gros trocart en choississant les points les plus fluctuants, mais sans obtenir la moindre trace de liquide. Il n'y avait là rien qui pût nous étonner, étant donnée notre grande expérience des tumeurs de l'abdomen, dans une affection à laquelle nous avons donné le nom de péritonite gélatineuse ou de cancer colloïde généralisé. Dans ces cas, en effet, malgré l'existence d'une fluctuation des plus franches, la ponction donne des résultats négatifs, la cavité péritonéale étant remplie par une matière gélatineuse colloïde, molle, tremblotante, fluctuante, mais non fluide. Cette matière peut présenter un certain degré d'organisation, on y trouve des arborescences vasculaires, filiformes, quand la tumeur est enkystée, elle est énucléable, mais lorsque, comme dans le cas actuel, le péritoine représente seul les parois du kyste, il faut se garder de commencer une opération d'où l'on ne se tirerait qu'avec les plus grandes difficultés et qui resterail d'ailleurs sans succès, car la récidive ne se fait jamais attendre en pareil cas.

Obs. MXG. — Abcès froid volumineux des régions thoracique et abdominale gauches. Ponction, drainage. Injections phéniquées. — Bonet (Glovis), quarante-deux ans, charretier, entre le 30 octobre 1882, salle Saint-Augustin. Tuberculose pulmonaire et laryngée datant de trois ans. Il y a deux ans, une tumeur du volume d'une noix apparut spontanément au niveau de l'angle antérieur de la neuvième côte gauche. Cette tumeur, qui était indolente, molle, fluctuante, s'est accrue rapidement en conservant ses caractères. Les badigeonnages de teinture d'iode et l'emploi des autres topiques n'ont pu entraver son évolution. Dans les derniers temps la peau s'est enflammée et est devenue douloureuse.

État actuel. — Les régions thoracique et abdominale gauches sont déformées par une tumeur du volume d'une tête d'adulte, mesurant 28 centimètres de hauteur, sur 17 de largeur, étendue verticalement de la neuvième côte, à quatre travers de doigt de la crête iliaque et transversalement, du bord antérieur du carré des lombes, à cinq travers de doigt de la ligne blanche. La surface hémisphérique est lisse, unie, convexe, et présente trois bosselures du volume d'une orange. La peau, saine dans la plus grande partie de son étendue, est rouge, enflammée, amincie, prête à se rompre à la surface des bosselures; en ces points la tumeur est devenue superficielle ; mais elle est plus profondément située dans les autres points, où elle soulève les dernières côtes et la paroi abdominale. Fluctuation franche, indolente. Pas de lésions appréciables des côtes ou du rachis, mais tuberculose pulmonaire et laryngée. Traces d'albumine dans les urines. État général assez bon.

11 novembre. — Pas d'anesthésie. Drainage. — On fait tous les jours des injections avec l'eau phéniquée.

Au bout de quinze jours le malade retourne chez lui, où il sera soigné par son médecin.

Obs. MXGI. — Abcès ossifluent des parois thoracique et abdominale antérieures. Mort. Autopsie. — Goudeau (Marie), soixante-douze ans, entre le 11 novembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 36. La malade répond mal aux questions. Scrofule dans l'enfance. Il y a cinq mois, sans traumatisme, douleur vers la neuvième ou dixième côte gauche à sa partie antérieure. La douleur a été suivie de gonflement, puis de la formation d'une tumeur qui a percé il y a deux mois. On trouve en effet à ce niveau quatre orifices fistuleux, à bords rouges, renfoncés, laissant suinter de la sérosité purulente et terminant un canal fistuleux adhérent à la côte située immédiatement au-dessus : le stylet n'arrive pas à la côte. Il existe à la paroi abdominale antérieure à mi-chemin de l'épine iliaque antéro-supérieure et d'une ligne joignant l'épigastre à l'ombilic, une tumeur du volume des deux poings, ovoïde, à grand diamètre dirigé suivant la ligne indiquée, très fluc-

tuante, sans changement de coloration à la peau. Fièvre hectique. Cachexie. — Cataplasmes laudanisés.

6 décembre. — L'abcès se perce spontanément. Toujours mauvais tat général,

9. — Trois jours après l'ouverture spontanée, l'orifice de sortie se ferme complètement et la collection purulente ne semble pas vouloir se reproduire. Mauvais état général. Grande faiblesse.

16. — La malade, toujours très faible, s'est plainte dans la nuit de douleurs vives dans le pied droit et la jambe droite. On ne découvre rien à l'examen le plus attentif: pas d'œdème, etc. — Piqûre à la morphine.