PLAIES. — CONTUSIONS. — CICATRICES

Ce chapitre renferme 105 observations qui peuvent être réparties de la façon suivante :

1° Plaies par instruments tranchants 20

2° — — piquants 3

3° Contusions 29

4° Plaies contuses 33

o° — par arrachement 8

6° par morsures 3

7° — par armes à feu 7

8° Pathologie des cicatrices 2

Total 105

Ce chiffre ne comprend pas les tranmatismes qui ont amené des complications du côté d'organes importants tels que les grandes articulations ou le système nerveux (cerveau et moelle). Nous avons reporté les observations de ce genre aux chapitres consacrés aux maladies de ces organes.

Comme dans le volume précédent, nous réservons un paragraphe aux maladies des cicatrices, la pathologie du tissu nodulaire méritant, à notre avis, une place à part.

20 cas. — Les agenls vulnérants ont été :

Des éclats de verre, 6 observations ; des instruments dirigés parla main, tels que : canifs, couteaux, trancliets, ciseaux, 10 observations; des outils mus parla vapeur, tels que : scie mécanique, 3 observations; raboteuse mécanique, 1 observation.

Les régions intéressées ont été : la face et l'œil, 1 cas; la joue, 1 cas; le cou, 1 cas; la poitrine, 6 cas, dont une plaie du cœur; l'abdomen, 2 cas; l'avant-bras, 2 cas; le poignet, 1 cas; la main, 4 cas; les doigts, 1 cas; le pied, 1 cas.

La plupart de ces observations présentent un intérêt particulier.

Dans l'observation I, le malade, en passant la tête à travers un carreau, se fit, outre des blessures insignifiantes de la face, du front et des paupières, deux plaies de la cornée, avec luxation du cristallin dans la chambre antérieure. Ces désordres aboutirent à l'atrophie du globe oculaire, sans qu'il y eût heureusement de troubles sympathiques du côté de l'œil sain.

L'intérêt de l'obs. 11 porte sur ce fait, qu'une blessure de la face, longue de 8 centimètres, ne fut nullement influencée parle mauvais état général de la malade. En effet, chez cette femme qui était convalesceute d'une albuminurie, la suture delà plaie fut suivie d'une réunion par première intention.

Le malade de l'obs. III, au cours d'une bronchite suspecte, se porta, pendant un accès de délire, un coup de couteau dans la région antérieure du cou. Quinze jouis après l'accident on vit apparaître, dans la région claviculaire correspondante, un abcès du volume d'un œuf de poule, sans communication appréciable avec la plaie.

Néanmoins, comme la blessure était large et profonde, il

y a tout lieu do supposer que la collection avait pour point de départ, comme cela s'observe fréquemment dans la région, l'infiltration d'une certaine quantité de pus, dans les gaines cclluleuses et aponévrotiques. La plaie mit six semaines à guérir, et bien que l'état général du malade se fût amélioré, il existait encore, au moment du départ, de la fièvre hectique et des troubles sérieux du côté du poumon.

Parmi les six plaies de poitrine, trois n'étaient pas pénétrantes ; elles siégeaient toutes les troisau voisinage delà sixième côte et guérirent rapidement sans donner lieu à d'autres accidents qu'une hémorrhagie abondante au moment du traumatisme.

Des trois plaies pénétrantes, deux intéressaient la plèvre et le poumon; la troisième avait atteint le cœur.

Les deux premières, résultant de coups de couteau, siégeaient, l'une à la partie antérieure du troisième espace intercostal gauche, l'autre à la partie postérieure du dixième espace intercostal du même côté. Toutes deux donnèrent lieu à une hémorrhagie immédiate abondante et à des complications inflammatoires du côté de la plèvre et du poumon sans qu'il y ait eu d'hémoptysie.

La plaie du troisième espace (obs. VII) provoqua de l'emphysème pulmonaire et sous-cutané, ainsi qu'une pneumonie lobaire traumatique; enfin douze jours après l'accident, alors que la pneumonie était en voie de guérison, se manifestèrent les signes d'un épanchement pleurétique. Malgré ces complications, la guérison fut obtenue en un mois.

La plaie du dixième espace intercostal (obs. VIII) s'accompagna immédiatement d'un épanchement pleurétique abondant, dont l'imprudence du malade exagéra encore la gravité. Dans ce cas, comme dans l'autre, la guérison fut obtenue, mais l'épauchement mit près de deux mois à se résorber.

Le malade qui fait le sujet de l'observation IX s'était donné un coup de tranchet dans la région du cœur. Il mourut une demi-heure après son transport à l'hôpital, avec les phénomènes d'une dyspnée intense.

L'autopsie nous révéla que l'instrument avait à la fois sectionné les vaisseaux mammaires internes et ouvert le ventricule droit, au niveau du bord droit du sillon antérieur du cœur. Ces lésions expliquaient, d'une part, l'infiltration du sang dans le médiastih antérieur et dans le tissu cellulaire prépéricardique et, d'autre part, l'épanchement de 150 à 200 grammes de sang dans le péricarde.

Des deux plaies de Y abdomen l'une n'intéressait que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; l'autre était pénétrante. L'histoire de cette dernière est des plus intéressantes. Le malade (obs. XI)', venait de recevoir dans la région épigastrique, à 4 centimètres au-dessous de l'appendice xyphoïde et un peu à gauche, un coup de couteau de cuisine. Quand on l'apporta dans notre service, la plaie saignait abondamment. Il y avait lieu de se demander si cette plaie était pénétrante et quels organes étaient blessés. Sur le premier point, l'erreur n'était pas possible ; le couteau, large de 3 centimètres, avait été enfoncé de 7 centimètres. Le second point était plus difficile à résoudre; toutefois, d'après les renseignements fournis par le malade sur la direction de l'instrument, au moment de l'accident, il y avait tout lieu de penser que le foie avait été blessé. D'autre part, comme nous ne trouvions pas de hernie viscérale entre les lèvres de la plaie, comme il ne s'écoulait aucune substance stomachale, aliment ou sécrétion, comme nous n'obser vions pas d'hémorrhagie gastrique ou intestinale (hématémèse ou melcena), nous pouvions écarter l'idée d'une plaie pénétrante de l'estomac ou de l'intestin. L'événement justifia notre diagnostic. Contre toute attente, le malade guérit en une quinzaine de jours, après avoir présenté les symptômes d'une péritonite circonscrite.

Les plaies de Y avant-bras et de la main sont surtout intéressantes, en raison des complications qui peuvent se produire du côté des muscles, des tendons, des gaines tendineuses, des vaisseaux et des nerfs.

Trois blessures de la partie inférieure de l'avant-bras et une blessure de la main, face palmaire, par éclat de verre, produisirent des accidents différents.

Dans l'observation XII, le tendon du cubital antérieur fut coupé si près de ses insertions au pisiforme, qu'il fut impossible de songer à en faire la suture. La guérison fut obtenue eu douze jours.

Dans les observations XIII et XV, la complication principale fut la section de l'artère radio-palmaire qui donna lieu à des hémorrhagies abondantes. L'application de pinces hémostatiques mit tin à un écoulement sanguin que la compression n'aurait pas suffi à arrêter.

Dans l'observation XIV, le morceau de verre (tesson de bouteille) resta dans la plaie pendant six semaines. Les complications portèrent sur l'innervation. La motilité delà main était affaiblie, et la sensibilité abolie à la face palmaire de l'annulaire et de l'auriculaire et à la face dorsale du pouce et des premières phalanges de l'index et du médius. Nous fîmes l'extraction des corps étrangers et la plaie ne tarda pas à se fermer, mais les troubles nerveux persistèrent.

Dans les traumatismes produits par les instruments tranchants mus par la vapeur (scie et raboteuse mécauique), il est parfois facile de rapprocher les lèvres de la plaie soit à l'aide de sutures, soit à l'aide de bandelettes agglutinatives, eu raison de la netteté de la section. La réunion par première intention est alors la règle, bien que parfois les désordres soient considérables et comportent le sacrifice d'une portion du membre.

Dans l'observation XVI, le malade porte des plaies multiples des mains et perd la troisième phalange du médius gauche. Guérison en un mois, environ.

Dans l'observation XVII, le patient en est quitte pour une plaie supeficielle très étendue de la paume de la main. Guérison en quinze jours.

Dans l'observation XIX, la scie mécanique tranche complètement la presque totalité de l'index et atteint les parties molles de l'annulaire. Nous sommes obligé de faire la désarticulation mélacarpo-phalangienne de l'index. Guérison en vingt-deux jours.

Chez le malade de l'observation XX, une raboteuse méca-

nique ampute très nettement les extrémités de tous les orteils du pied gauche. Nous sommes obligé de tailler un lambeau comme pour l'opération de Lisfranc et d'amputer les métatarsiens dans leur continuité, en ayant soin de faire un moignon arrondi. Les suites de cette opération sont heureuses, et malgré un sphacèle partiel du lambeau, le malade guérit complètement en sept semaines.

A. — Face.

Obs. I. — Plaies multiples de la face et de l'œil par éclats de vitre. Atrophie sans suppuration de l'œil gauche. Guérison. — Hattier (Paul), quarante-trois ans, nettoyeur de carreaux, entre le 9 mai 1881, salle Sainte-Marthe, n° 13.

Aucun antécédent, pas de syphilis. Un litre de vin par jour. Dans la journée tombe dans son escalier, et va passer la tête à travers un carreau.

Etat actuel. — Plaies longitudinales, peu profondes de la partie gauche de la face et du front, dirigées surtout obliquement en bas et en dehors. Elles semblent converger vers l'œil gauche; la paupière inférieure et la supérieure sont incisées en plusieurs endroits, sans être détachées. La cornée porte deux plaies, l'une perpendiculaire, l'autre horizontale, toutes les deux en dedans de son méridien perpendiculaire, et se joignant à angle droit. L'exploration de l'oeil est rendue difficile par la douleur ; on constate cependant que le cristallin est sorti dans la chambre antérieure.

Pansements à l'acide phénique et à l'alcool camphré après qu'on a rapproché les bords de la plaie avec du collodion, et enlevé quelques fragments de verre.

18 mai. — Les plaies sont presque toutes cicatrisées, excepté celles de la cornée, dont lesbords sont écartés, d'aspect purulent chronique ; la chambre antérieure est trouble, comme infiltrée de pus.

Douleurs sus-orbitaires, et vers l'angle externe de l'œil.

L'œil, après avoir menacé de suppurer, s'atrophie et se réduit à moitié de volume en un moignon grisâtre.

10 juin. — Tout est cicatrisé. 11 n'y a pas traces de troubles sympathiques du côté de l'œil sain. Le malade part pour Vincennes.

Obs. II. — Plaie de la joue par un morceau de verre [Convalescence d'albuminurie). Guérison. — Cornez (Louise), quarante-six ans, blanchisseuse, entre le 17 février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 49. — L'année dernière cette femme a été traitée à Saint-Antoine (service de M. Hayem) pour une albuminurie, sans cause connue les

jambes avaient enflé, les paupières s'étaient œdématiées et la face était bouffie ; il y avait des douleurs de reins assez vives. Cette néphrite a été traitée par le régime lacté complet. Entrée à Saint-Antoine le 9 octobre 1881, elle en est sortie le 6 janvier 1882 : les jambes étaient encore un peu enflées, autour des malléoles.

État actuel. — Ce matin elle se blesse avec un carreau de vitre qui fait, sur la joue gauche, une plaie de 8 centimètres de longueur. L'hémorrhagie est assez abondante ; on place sur une artériole une. pince hémostatique qui est laissée pendant trois heures, et la plaie est réunie par cinq points de suture.

11 y a encore de l'œdème des extrémités inférieures, mais pas d'albumine dans les urines. La malade est couverte de poux.

20 février. — On enlève les sutures. Réunion par première intention.

21. — Urines assez abondantes. Pas d'albumine; beaucoup de phosphates.