Guérison. Sortie

Obs. MCCXX. — Sarcome embryo-plastiqve intermusculaire de la cuisse gauche. Ablation par le bistouri. — Auger (Armandine), trentetrois ans, ménagère, entre le 17 avril 1882, n° 30, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents tuberculeux ou syphilitiques. Lymphatisme : gourme et adénite cervicale dans l'enfance. Il y a dix-huit mois elle éprouva des douleurs sourdes intermittentes, lan-

cinantes à la face antérieure de la cuisse gauche et remarqua vers la partie moyenne de cette région une tumeur profondément située, du volume d'une noisette. Elle fut traitée sans succès par des applications de pommade, des badigeonnages de teinture d'iode à l'extérieur et l'iodure de potassium à haute dose à l'intérieur. Depuis trois mois la production morbide a fait des progrès rapides.

Etat actuel. — La face antérieure de la cuisse gauche est déformée par une tumeur occupant principalement la partie moyenne, mais empiétant sur le tiers inférieur et distante de la rotule de six travers de doigt. Elle est ovoïde à grand axe vertical, à grosse extrémité inférieure, son diamètre vertical est de 18 centimètres, le transversal de 11; elle forme au-dessus des parties saines, dans sa portion la plus élevée, un relief de 6 centimètres. Peau distendue, mais sans altérations, mobile à la surface de la tumeur; celle-ci paraît située dans l'épaisseur du droit antérieur; la couche superficielle de ce muscle se contracte à sa surface et elle-même n'adhère pas au fémur. Sa consistance, ferme, est celle du sarcome. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Douleurs lancinantes peu accusées et faiblesse du membre. Viscères thoraciques et abdominaux sains. Malade amaigrie, pâle, anémique.

22 avril. — Chloroforme. Incision en fer à cheval, convexe en bas. Nous disséquons le lambeau circonscrit par cette incision et nous le faisons relever par des aides. Nous faisons alors une incision verticale qui divise le droit antérieur en deux moitiés, droite et gauche, que deux aides rétractent. En sectionnant la tumeur dans toute son épaisseur, nous reconnaissons qu'elle est logée dans un dédoublement du muscle droit antérieur. Une lame de ce muscle passe à sa face superficielle, l'autre à sa. face profonde. Les fibres de ce muscle adhèrent en partie à la masse morbide. Nous enlevons successivement chaque moitié de celle-ci par voie de morcellement. Par son extrémité inférieure la tumeur adhère au tendon du droit antérieur, qui paraît lui avoir donné naissance et se continue en partie avec elle. Nous sommes donc obligé de sacrifier une portion de ce tendon; sutures superficielle et profonde. Drainage. Pansement phéniqué et ouaté compressif.

La région présentait une vascularisation extrême; quarante pinces hémostatiques ont été appliquées pendant l'opération. Trois seulement sont laissées en place pendant une heure.

A la coupe. — La tumeur offre l'aspect du sarcome embryoplastique; le tendon du droit antérieur, soudé avec elle, envoie dans son épaisseur une lame aponévrotique qui se subdivise pour former des cloisons, de sorte que la tumeur paraît composée de plusieurs lobes.

Dïaijnoslic histuloyique. — Sarcome embryoplastique.

Pendant les quatre premiers jours la température oscille entre 38° et 39°, puis devient normale.

5 mai. — On enlève les fils; réunion par première intention, sauf au niveau des tubes.

6 juin. — La malade se lève; elle marche en traînant le membre; cicatrisation complète.

{"juillet. — Guérison. Sortie.

Obs. MCCXXI. — ■ Sarcome embryo-plastique développé à la racine de la cuisse dans l'épaisseur des adducteurs. Ablation par voie de dissection. — Schultz (Léonie), vingt-quatre ans, couturière, entre le 29 avril 1882, n° M, salle Sainte-Marthe. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Menstruation régulière. Il y a un an elle remarqua à la racine de la cuisse droite, au côté interne, une tumeur profondément située, dure, solide, indolente du volume d'une noix. Cette production, d'abord stalionnaire, s'est développée rapidement depuis trois mois.

État actuel. — La face interne de la cuisse droite est déformée par une tumeur siégeant à la racine du membre, étendue verticalement du pli périnéo-crural à une ligne qui passerait par le sommet du triangle de Scarpa et occupant transversalement toute la largeur de la face interne de la cuisse. Elle forme un relief égal à celui d'une tête de fœtus à terme. La surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes : la peau est tendue et amincie ; veines sous-cutanées, dilatées. Au toucher, les limites cle la tumeur sont beaucoup plus étendues qu'on le suppose à la vue. Elle siège au milieu des muscles adducteurs et envoie du côté des gros vaisseaux un prolongement volumineux qui les refoule considérablement en dehors ; d'autre part elle descend intérieurement jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Elle siège profondément au milieu de la masse des adducteurs, audessous du droit interne qui se contracte librement à sa surface ; elle est mobile à la surface du fémur. Sa consistance, solide, ferme, élastique, charnue, est manifestement celle du sarcome. En certains points il existe des zones plus dures et comme fibreuses. Rien dans les ganglions inguino -cruraux. Pas d'autres troubles fonctionnels qu'un peu de gêne et de faiblesse du membre. Viscères thoraciques et abdominaux sains. État général satisfaisant.

6 mai. — Chloroforme. Incision semi-elliptique concave en haut, circonscrivant les bords inférieur et latéraux de la tumeur : nous détachons le lambeau ainsi constitué afin de le relever. Une ponction exploratrice faite à l'aide d'un gros trocart nous conduit dans une portion ramollie de la masse morbide, mais ne donne issue à aucun liquide. Nous cherchons alors la veine saphène interne, qui est énorme, et nous la faisons écarter du champ de l'opération. Le droit interne étant à découvert, nous l'incisons verticalement et nous le faisons

de même rétracter. Quand la tumeur est bien visible et accessible, nous la coupons en deux moitiés, droite et gauche, et nous commençons à l'enlever par notre procédé de morcellement. Les prolongements qu'elle envoie à la partie antérieure et vers la partie moyenne de la cuisse sont très importants, de sorte que la dissection nous demande un temps fort long en raison des ménagements que nous devons prendre pour éviter de blesser les vaisseaux et nerfs importants et pour conserver toutes les parties saines des muscles envahis. Drainage. Suture. Pansement phéniqué.

A la coupe. — Il s'agit d'un sarcome embryoplastique fortement mélangé de tissu myxomateux.

La malade, dans le courant de la journée, est pâle et fatiguée ; douleurs dans la jambe : deux injections sous-cutanées d'éther sont faites à une heure de distance.

7 mai. — Nous retirons les soixante pinces laissées en place. L'hémorrhagie a cessé et ne se reproduit pas. Pansement phéniqué.

Pendant les huit premiers jours qui suivent l'opération, la malade se maintient dans un état satisfaisant : la température ne dépasse pas 38° le soir; mais le huilième jour, hémorrhagie par la plaie, isssue de près d'un litre de sang. Compression avec de l'amadou : arrêt de l'hémorrhagie : pâleur livide. La journée se passe sans incidents. Dans la nuit elle est reprise d'une seconde hémorrhagie assez abondante, et à cinq heures du matin elle meurt.

Opposition à l'autopsie.

4° Jambe.

L'observation MCCXXVI [Abcès tuberculeux au pourtour du tendon d'Achille) est intéressante au point de vue du diagnostic et du traitement. Les tumeurs de cette région sont extrêmement rares, aussi le diagnostic est-il entouré de difficultés, surtout lorsque, comme dans le cas actuel, les symptômes sont pour la plupart négatifs. Le seul caractère différentiel était la consistance molle et vaguement fluctuante de la production, encore ce symptôme n'était-il pas partout assez tranché pour que nous puissions déterminer s'il s'agissait d'une tumeur franchement liquide ou d'un kyste lié à quelque masse solide. Il existe bien une bourse séreuse entre le calcanéum et la partie inférieure du tendon, mais le siège de la tumeur ne permettait pas de songer à un développement anormal de cette cavité. Les bourses séreuses

accidentelles ne s'observent point d'ailleurs dans la région. Une rupture musculaire se rattache à une cause qui ne peut passer inaperçue, elle donne lieu à un épanchement sanguin qui se développe brusquement ou du moins atteint en quelques jours ses dimensions extrêmes; ici la tumeur s'est développée lentement et progressivement. Les abcès chauds s'accompagnent de phénomènes inflammatoires qui faisaient défaut dans notre cas. Les abcès ostéopathiques répondent à quelque altération osseuse que nous n'avions aucune raison de soupçonner. Ne pouvant rattacher cette tumeur à une cause extrinsèque ni à une lésion de voisinage, nous étions naturellement conduit à penser aux causes générales diathésiques. Au point de vue de la syphilis, nous ne pouvions avoir affaire qu'à un accident tertiaire. Mais à cette période on retrouve dans les antécédents du malade et dans les accidents concomitants des indications qui n'existaient pas chez notre malade. Nous étions donc ainsi conduit à nous arrêter à l'idée d'un abcès froid.

Ce désordre se rattache plus particulièrement à la scrofule ou à la tuberculose, et notre malade n'étant pas scrofuleux, l'idée d'un abcès tuberculeux restait seule acceptable, d'autant plus que nous trouvions quelques signes du côté des sommets du poumon. Le seul moyen de confirmer le diagnostic était l'incision à la fois exploratrice et curative : ce que nous fîmes. Quant au traitement, il offre ceci de particulier qu'en pareil cas, une simple ponction ou même une incision suivie de lavages et d'injections modificatrices, ne sont pas suffisants. Il est de toute nécessité de disséquer et d'enlever complètement les parois de la poche, si on ne veut pas s'exposer à voir la suppuration et les fistules s'éterniser.

L'observation MCCXXV1II se rapporte h un malade atteint d'un volumineux sarcome de la jambe qui nécessita l'amputation de la cuisse au-dessus du condyle. Elle complète une série de sarcomes des membres que nous avons eu occasion d'opérer dans l'intervalle de quelques mois. Nous avons en effet observé depuis le commencement de l'année 1882 : un sarcome de l'épaule développé aux dépens du périoste de

deux faces de l'omoplate (résection de cet os); un sarcome du bras (amputation) ; un sarcome développé aux dépens du périoste des os de l'avant-bras (amputation); un sarcome développé aux dépens du périoste des métacarpiens (résection de ces os); deux volumineux sarcomes de la cuisse que nous pûmes enlever largement sans intéresser les os, et en dernier lieu la tumeur qui fait le sujet de cette observation. Cette série démontre que le sarcome est une tumeur que l'on observe fréquemment depuis que son individualité a été reconnue et qu'il a été séparé du groupe de tumeurs désignées par les anciens auteurs sous le nom générique de cancers. Elle prouve en outre qu'on peut l'observer dans toutes les régions et qu'il se développe, tantôt aux dépens du périoste, tantôt et plus fréquemment aux dépens des cloisons aponévroliques iutermusculaires. On peut rencontrer les diverses variétés de sarcome, embryoplastique, fibroplastique et fibro'ide à l'état de pureté, mais il résulte de nos observations que le plus souvent on a affaire à des sarcomes mixtes réunissant ces diverses variétés, que presque toutes ces tumeurs présentent des kystes, les uns tout à fait à leur début, du volume d'un grain de blé, d'une noisette, d'une noix, ou constituent une portion importante de la masse morbide. Parfois même on trouve, au milieu des éléments du sarcome, du tissu myxomateux et de la matière colloïde, comme cela avait lieu dans le cas actuel. Le diagnostic de ces sortes de tumeurs est parfois difficile, elles sont le plus souvent confondues avec les diverses variétés de kystes ou avec des tumeurs solides de bonne nature, fibrome ou lipome, suivant leur consistance. Un fait sur lequel nous attirons toujours l'attention et qui permet de trancher la question est le suivant: dans le sarcome pseudo-tluctuaut il existe toujours des portions solides, et les limites ne sont jamais aussi précises que dans les kystes. Toutefois, malgré ces données et les autres éléments de diagnostic, il faut souvent recourir à l'incision exploratrice pour éclairer pleinement le diagnostic. Les sarcomes nécessitant toujours des opérations graves, surtout lorsqu'ils ont acquis un certain volume, on est obligé

de sacrifier des portions de muscles, des muscles presque entiers, ou même toute une masse musculaire, des vaisseaux et des nerfs importants, souvent même, pour éviter la récidive, il faut se décider à une opération plus radicale et pratiquer l'amputation.

Obs. MCCXXII. — Phlegmon angioleucitique suppuré de la jambe. Guérison. — Douville (Edouard), trente-neuf ans, serrurier, entre le 30 mai 1881, n° 76 bis, salle Saint-Augustin. Il y a cinq jours, à la suite d'une écorchure légère du deuxième orteil, ce malade a eu des traînées de lymphangite qui n'ont duré que deux jours et se sont cantonnées à la partie supérieure de la face antéro-externe de la jambe.

Etat actuel. — Rougeur intense, d'une étendue de 12 centimètres de diamètre, de forme circulaire. Douleur, chaleur; fluctuation très circonscrite. Incision. Le stylet nous montre un pertuis par lequel il communique avec un autre foyer plus profond et situé en arrière de l'aponévrose. Drainage. Lavages phéniqués. Pansement antiseptique.

8 juin. — Guérison. Exeat.

Obs. MCCXXII I. — Vaste abcès du mollet. Drainage. Guérison. — Radet (Georges), seize ans et demi, journalier, entre le 17 mars 1881, n° 79, salle Saint-Augustin. Toujours bien portant; aspect malingre cependant. Pas de scrofule. Il y a quatre semaines : écorchure au bord externe du pied droit; consécutivement : douleur, rougeur à la partie postérieure et interne du mollet, irrégulière, par plaques; œdème de la partie inférieure de la jambe; fluctualion profonde du mollet. Ganglions inguinaux presque tous pris, engorgés ; jambe fléchie à angle obtus sur la cuisse. — Cataplasmes.

20 mars. — Ouverture à la partie inférieure et interne du mollet et à la partie supérieure et interne (le pus était entre les jumeaux et le soléaire). Drain. Lavages phéniqués. Cataplasmes.

30. — On enlève le drain, les mouvements de flexion et d'extension sont revenus; mieux très sensible. Pansement phéniqué.

1er avril. — Pansement au diachylon ; et le 20, va à Vincennes.

Obs. MCCXXIV. — Abcès et décollement sous-cutané de la face externe de la jambe droite. Injections d'alcool. Guérison. — Fillette (Louis), cinquante-sept ans, peintre, entre le 19 juin 1882, salle Sainte-Marthe, n° 12. Il y a près de quatre semaines, coup assez violent sur la crête du tibia droit, vers sa partie moyenne : immédiatement la jambe enfla considérablement. Repos au lit pendant deux jours. Au bout de ce temps, l'enflure avait notablement diminué, mais au niveau du point qui avait été frappé, persista une tuméfaction qui s'ouvrit au bout de quinze jours après avoir déterminé des élancements très douloureux. Il en sortit du pus mêlé à des caillots de

sang. La partie voisine de la jambe s'enflamma consécutivement : souffrances vives, fièvre, impotence du membre.

État actuel. — Sur la partie externe de la région moyenne de la jambe droite, existe une perte de substance cutanée, dont le bord interne est limité par la crête du tibia, et dont le bord externe est distant du premier de A centimètres. Cette perle de substance a en hauteur 3 centimètres. Son bord supérieur adhère aux parties profondes. Son bord inférieur est décollé, et le décollement s'étend sur une longueur de 11 centimètres; la pression de la peau décollée fait sourdre par le bord inférieur de l'ulcération un flot de pus. — Injection d'alcool pur. Pansement à l'alcool. Compression ouatée.

27 juin. — Amélioration considérable. Cautérisation au nitrate d'argent. Compression ouatée.

17 juillet. — Guérison complète. Exeat.

Ons. MCCXXV. — Abcès au niveau de Vincision du tendon d'Achille. Incision. Guérison. — Dunker (Théodore), dix-sept ans, tapissier, entre le 19 mars 1881, salle Sainte-Marthe, n° 19. A reçu une pierre qui a coupé sa bottine et occasionné une plaie presque insignifiante au niveau de l'insertion inférieure du tendon d'Achille. Pas de pansement. Abcès consécutif.

État actuel. — La tumeur a le volume d'une noix, la peau à sa surface est rouge, chaude, amincie. Fluctuation très manifeste, douleur à la pression." Cataplasmes pendant deux jours, puis ouverture de l'abcès avec le bistouri.

4 avril. — Guérison. Exeat.

Obs. MCCXXVI. — Abcès tuberculeux développé au pourtour du tendon d'Achille. Evacuation du pus. Résection des parois de la poche purulente. Guérison. — Gu gnon i (Pompée), quarante ans, tourneur en cuivre, entre le 30 mai 1881, salle Saint-Augustin, n° 7. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents syphilitiques ou scrofuleux. Sommets des deux poumons douteux : submatilé, craquements humides, expiration rude. 11 y a six mois, sans causes connues, il constata au niveau du tendon d'Achille du côté gauche une tuméfaction indolente, sans phénomènes inflammatoires, qui depuis s'est accentuée progressivement et a fini par déterminer de la gêne de la marche. Dernièrement, par suite d'un faux pas, il eut une entorse qui l'amena à l'hôpital.

État actuel. — Entorse tibio-tarsienne gauche légère et sans complications. La tumeur, siégeant au niveau du tendon d'Achille, s'étend verticalement du triceps sural avec lequel elle paraît se continuer, à l'insertion calcanéenne du tendon. Son diamètre transversal est égal à celui du membre à ce niveau. Elle fait au-dessous du mollet une saillie qui rappelle la forme et le volume d'un œuf de dinde. Sa surface est lisse, convexe, sans bosselures apparentes. La peau est normale, mobile à la surface de la tumeur. Celle-ci offre une cou-

sistance mollasse et obscurément fluctuante; elle est irréductible. Ses limites et son siège exacts sont difficiles à préciser, bien qu'elle soit superficielle et accessible. Elle masque complètement le tendon d'Achille, se continue sans ligne de démarcation appréciable avec le corps du soléaire, et néanmoins elle n'est pas entraînée dans leurs mouvements, ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre en faisant contracter les muscles. D'autre part, elle paraît envoyer un prolongement profond du côté des os de la jambe. En un mot, il semble que le tendon d'Achille soit entouré par la tumeur comme par un manchon, sans contracter d'adhérence avec elle. Indolence à la pression. Rien dans les ganglions lymphatiques. Immobilisation et compresses résolutives pour l'entorse.

4 juin. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous faisons une incision longitudinale de 12 centimètres et comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. La tumeur étant à découvert, ponction qui donne issue à 80 grammes d'un pus séreux, mal lié, renfermant de nombreux grumeaux caséeux. Le liquide évacué, nous disséquons avec soin les parois de la poche et nous reconnaissons qu'elle entoure bien le tendon d'Achille comme nous l'avions prévu. La partie profonde envoie un prolongement qui s'étend jusqu'au périoste du tibia, dont il est facile de la détacher sans faire de dénudation de l'os. Drain. Suture. Pansement phéniqué.

Examen histologique. — Globules de pus en dégénérescence granulo-graisseuse ; masses tuberculeuses formées de cellules et de noyaux développés autour des vaisseaux capillaires.

Pas de réaction fébrile ; pas d'accidents consécutifs; on enlève les fils le quatrième jour ; réunion par première intention. Injections quotidiennes phéniquées. — Le \ingtième jour, suppuration tarie. Au bout d'un mois, guérison. Sortie.

Obs. MGCXXVII. — Ulcères de jambe. Albuminurie. Amélioration. — Lefèvre (Jules), trente-sept ans, vernisseur, entre le 5 avril 1882, salle Sainte-Marthe, n° 12. Vers l'âge de quinze ans, ce malade a eu à la jambe gauche des abcès nombreux et des ulcérations consécutives. Depuis, la moindre cause a occasionné chez lui des ulcères à cette jambe. Il y a trois ans : néphrite albumineuse intense. Œdème des jambes; la gauche s'ulcéra et une quantité considérable de liquide s'échappa par l'orifice. Depuis celte époque l'ulcération ne s'est pas refermée.

Actuellement. — Sur les deux tiers inférieurs de la jambe gauche sont de nombreuses ulcérations circulaires dont le fond bourgeonne activement. Ces ulcérations existent sur tout le pourtour de la jambe, et laissent entre elles un peu de peau saine. Suppurations assez considérable. Albuminurie. — Pansement au vin aromatique. Régime lacté.

15 avril. — Amélioration. Pansement au diachylon.

16. — Le pied est enflé, on enlève les bandelettes. Pansement au vin aromatique. Le malade sort sur sa demande le 26. Son état s'est légèrement amélioré.

Obs. MCGXXVIIl. — Volumineux sarcome embri/o-plastique développé dans V épaisseur des muscles anléro-ex ternes de la jambe. Amputation sus-cowhj Vienne de la cuisse. — Jeannigras (Léon), cinquante-quatre ans, marchand de vin, entre le 22 mai 1882, salle Saint-Marthe, n" 6. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. 11 y a cinq mois, sans causes connues, tuméfaction diffuse de la partie antéro-externe de la jambe gauche. Un mois après, douleurs lancinantes.

État actuel. — Tumeur ovoïde, à grand axe vertical, à grosse extrémité supérieure, étendue verticalement de la tubérosité antérieure du tibia à quatre travers de doigt de l'articulation tibio-tarsienne et transversalement de la crête du tibia au bord postérieur du péroné. Elle mesure 23 centimètres de longueur, 16 centimètres de largeur et a une hauteur de 5 centimètres. Bosselures multiples en verre de montre. La peau, amincie, tendue, rouge par places, non adhérente; veines sinueuses et dilatées. Consistance faussement fluctuante au centre, ferme au pourtour. Quand on cherche à préciser les rapports de la masse morbide avec les parties voisines, on reconnaît que la crête du tibia est libre dans toute sa hauteur et que le péroné paraît indemne; mais il est impossible de savoir si elle a clos connexions profondes avec les os ; ce qui est certain c'est qu'elle soulève toute l'étendue de la masse musculaire antéro-externe et fait corps avec elle et la face externe du tibia. Douleurs spontanées, continues, assez vives pour empêcher le malade de marcher, exagérées par la pression. Rien dans les articulations sus et sous-jacentes. Rien dans les ganglions inguino-cruraux. Etat général encore satisfaisant.

27 mai. — Chloroforme. Incision exploratrice longitudinale : il s'agit bien d'une tumeur solide de mauvaise nature qui a envahi toutes les parties profondes. — Amputation de la cuisse au-dessus des condyles, par la méthode circulaire, pendant qu'un aide comprime la fémorale sur la crête pectinéale. Quatre points de suture profonds, huit superficiels. Drain transversal.

A la coupe. — Il s'agit d'un sarcome à divers degrés de développements avecpoints colloïdes et petits kystes mulliloculaires ; l'état embryoplaslique prédomine. La tumeur est accolée par sa face profonde au périoste du tibia, qui cependant ne semble pas malade. C'est aux dépens des aponévroses interniusculaires que la tumeur s'est développée.

21). — Des phlyctènes se produisent sur le moignon près des points de suture. Ablation des points profonds.

1er juin. — Les bords de la plaie se sont sphacélés sur une étendue de plus d'un centimètre. Un érysipèle s'est déclaré et occupe toute la partie externe du moignon.