CHAPITRE IV

Ce chapitre est divisé en trois paragraphes comprenant : le premier, les fractures ; le second, les inflammations (ostéites, caries et nécroses); le troisième, les tumeurs.

Le seul paragraphe des fractures traitées dans notre ser- \ice pendant les années 1881-82 comprend 184 observations. Ce nombre est le plus considérable que nous ayons relevé jusqu'ici. Cette augmentation tient surtout à ce que nous avions pris des dispositions pour faire recueillir avec plus de soin nos observations.

Nous avons suivi pour le classement le même plan que les années précédentes, c'est-à-dire celui des différentes pièces du squelette; mais, pour plus de méthode, nous avons dù faire un groupe spécial des observations de fractures multiples chez le même individu.

Fractures multiples.

du crâne, de lacinquième vertèbre dorsale de l'os coxal, des huit dernières côtes gauches et des trois dernières côtes droites, de l'omoplate, double de l'humérus gauche, double de la cuisse gauche, du tibia gauche et de la cuisse droite, arrachement du bras droit, de la mâchoire inférieure, de plusieurs côtes et de l'humérus droit, du maxillaire inférieur et du radius

du bras droit, de l'extrémité inférieure de deux os de l'avant-bras gauche, luxation en arrière du coude gauche. Plaie de tète

du coude gauche et du fémur gauche I

du bassin, de la sixième côte droite et du péroné 1

du pubis et de l'humérus droit. . 1

du fémur droit, du radius gauche et des deux os de l'avant-bras droit 1

bimalléolaire. — Fracture des os du nez. — Plaie de la face 1

compliquée du radius. Fracture des os du nez 1

du tibia, fracLure de côte 1

du péroné, fracture de côte 1

Total des observations de fractures multiples 12

Fractures simples :

/ Frontal 1

I Pariétal 1

j Temporal, pariétaux et occipital 1

Tête.... / Temporal, sphénoïde et ethmoïde 1

J Os du nez '. 1

f Maxillaire supérieur 1

\ Maxillaire inférieur 6

A reporter

Report i-2

Cou .... Os hyoïde et cartilage thyroïde t

/ Colonne vertébrale 4

Tronc. . . Clavicule 11

( Côtes 18

/ Humérus 11

l Radius et ctibuus 3

\ Radius 7

siiDérieur. . . / Les deux radius 1

(Radius et piemier métacarpien . . . . ' 1

Troisième métacarpien 1

Cinquième métacarpien I

Membres Bassin 2

J Fémur if

f 1 Rotule 7

\ Tibia et péroné 41

inférieur.... Tibia 9

i Péroné 21

' Calcanéum 3

Premier métatarsien 1

Phalanges \

Total 172

Observations de fractures multiples 12

Total 184

Le total des observations de fractures que nous avons publiées jusqu'à ce jour s'élève à 483.

D'après notre dernière statistique, les fractures les plus fréquentes sont celles des deux os de la jambe. Viennent ensuite celles du péroné, puis celles des côtes, celles du fémur, celles de l'humérus et delà clavicule, celles du tibia, celles du radius, celles de la rotule, celles du maxillaire inférieur. Cette proportion est sensiblement la même que celle des années précédentes. Les os longs et particulièrement ceux des membres sont le plus fréquemment atteints.

A. — Fractures multiples.

La difficulté de classer les observations de fractures de plusieurs os chez le même sujet nous a conduit à établir le groupe des fractures multiples. 11 était, d'une part, peu

logique de placer avec les fractures de l'avant-bras, par exemple, l'histoire d'uu malade affecté eu même temps d'une fracture du fémur, et réciproquement. D'autre part, il n'est pas sans intérêt de rapprocher les désordres produits sur les os par les grands traumatismes, et les observations de ce genre nous semblent mériter réellement une place à part.

Les douze malades dont les observations suivent sont, en effet, entrés dans notre service, a la suite de traumatismes d'une gravité tout exceptionnelle :

Le malade emporté par un volant de machine à vapeur (obs. CXLVI1) présentait, outre l'arrachement complet de l'avant-bras droit des fractures de la plupart des os : crâne (F. double), cinquième vertèbre dorsale, os coxal gauche, huit dernières côtes gauches et trois dernières côtes droites, omoplate gauche, humérus gauche (F. double), fémur gauche (F. double), tibia gauche et cuisse droite. En outre le genou droit était largement ouvert; il existait de nombreuses ecchymoses sur les différentes parties du corps et l'autopsie démontra l'existence d'épanchements sanguins dans la cavité crânienne, clans le canal rachidien, dans les plèvres et dans la cavité pelvienne. Malgré ces désordres épouvantables, le malade survécut trente heures à l'accident, sans avoir, toutefois, repris connaissance.

Une malade renversée par un omnibus (obs. CXLV11I) eut des fractures de plusieurs côtes, au point tamponné, de l'humérus droit et de la mâchoire inférieure. Le choc produit par le tamponnement avait déterminé, outre la fracture des troisième, quatrième et huitième côtes gauches au voisinage du sternum, un épanchement sanguin de la mamelle et de l'emphysème sous-cutané. Cet emphysème était dû à la déchirure des plèvres et du poumon, car il n'existait pas de plaie cutanée. La malade eut des crachements de sang ; mais comme la muqueuse buccale était largement déchirée et saignante, on ne pouvait pas accordera ce signe une grande valeur au point de vue de la déchirure du poumon. La mâchoire inférieure était le siège d'une fracture esquilleuse et compliquée de plaie sur la ligne médiane; une seconde

362 MALADIES DES Cs.

fracture verlicale séparait le corps de l'os de la branche montante gauche; enfin la branche montante droite était fracturée au-dessous du masséter. D'autre part il existait une fracture de la tête de l'humérus droit. Malgré la multiplicité et la gravité de ces désordres, l'état de la malade était aussi satisfaisant que possible huit jours après l'accident, époque à laquelle elle demanda à retourner chez elle.

Les malades renversés par un véhicule, puis écrasés, ont eu :

L'un une fracture compliquée du coude gauche et une fracture simple de la partie moyenne du fémur du même côté ;

L'autre une fracture de l'humérus droit et une fracture du pubis ;

Le troisième une fracture du tibia droit compliquée de plaie, et une fracture de côte.

Chez le premier de ces malades (obs. CLI) on immobilisa le coude et la cuisse d'abord dans des gouttières, puis dans des appareils plâtrés. La plaie du coude fut en outre pansée avec les antiseptiques ; grâce à ces précautions la guérison complète fut obtenue eu deux mois et demi. L'articulation du coude avait repris presque toute l'étendue de ses mouvements et la fracture de cuisse était consolidée avec un très léger raccourcissement.

Le second malade (obs. C LUI) , beaucoup plus gravement atteint, succomba une heure après l'accident, dans un coma profond. Outre la fracture de l'humérus et du pubis, il présentait des épanchemeuts sanguins des deux cuisses et du scrotum. Nous retrouverons ces ecchymoses scrotales chez un autre malade atteint de fracture (voir obs. GLU). Chose curieuse, l'autopsie ne démontra l'existence d'aucune lésion viscérale récente capable d'expliquer la mort. Mais en revanche il existait dans les principaux viscères des altérations chroniques graves et imputables à de l'alcoolisme : adhérences de la dure-mère, exsudais blanchâtres de la faux du cerveau; adhérences pleurales; surcharge graisseuse du cœur; dégénérescence graisseuse du foie; lésions caractéristiques de la néphrite interstitielle.

Le troisième malade (obs. CLV1I) avait le tibia fracturé à l'union des tiers moyen et inférieur. L'écrasement produit par la roue avait en outre déterminé la formation d'une eschare à ce niveau, mais sans que le foyer de la fracture communiquât avec l'extérieur. L'immobilisation dans une gouttière et Je pansement de Lister assurèrent la guérison de ce côté. La fracture de la sixième côte droite se compliqua d'une poussée de pleurésie avec épanchement. Cet accident n'eut pas de suite, et le malade guérit complètement en l'espace de deux mois.

Les six malades qui firent des chutes d'un lieu élevé guérirent, à l'exception d'un seul, qui mourut de diphtérie.

Des deux malades qui tombèrent du premier étage, l'un se fractura la mâchoire inférieure à l'union du corps avec la branche montante, les os propres du nez et l'extrémité inférieure du radius. Il ne perdit pas connaissance. Les fractures étaient simples et guérirent sans complication. L'autre se fractura la septième côte droite et l'extrémité inférieure du péroné droit. Un bandage de corps et un appareil silicaté procurèrent une guérison rapide.

Le malade qui tomba du deuxième étage eut une fracture compliquée delà partie moyenne du fémur droit, une fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche et une fracture de la partie inférieure des deux os de l'avant-bras droit. Il ne perdit pas connaissance. La lésion la plus grave était la fracture du fémur compliquée de plaie. On fit d'abord un pansement par occlusion ; on appliqua le pansement de Lister et l'on immobilisa le membre dans une gouttière; mais au bout d'une semaine, le pus se faisant jour au-dessous du pansement occlusif, on dut enlever celui-ci et appliquer simplement le pansement antiseptique. Malgré cette complication, la guérison complète fut obtenue en moins de trois mois.

Des deux malades qui tombèrent du troisième étage, l'une, atteinte du délire de la persécution, se fit une fracture bimalléolaire, une fracture du nez et une plaie de la face. Elle perdit momentanément connaissance. La plaie de la face fut

réunie par des points de suture; la fracture bimalléolaire fut immobilisée daus un appareil plâtré que la malade enleva dans un moment de délire et qu'il fallut réappliquer. Au bout de quatre jours son état mental nécessita son passage à l'asile Sainte-Anne. La plaie et les fractures étaient en aussi bonne voie que possible.

L'autre, un garçon de vingt et un ans, se fit une fracture des os propres du nez avec plaie conluse de la face et une fracture compliquée du radius. Il ne perdit pas connaissance et ne présenta ultérieurement aucune complication. La plaie et les fractures guérirent complètement en un mois.

Le malade qui tomba du quatrième étage (obs. CL) était un jeune homme de seize ans. Il resta vingt minutes dans le coma et reprit ensuite toutes ses facultés. Il avait une fracture du bras droit, une luxation du coude gauche en arrière, une fracture de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras gauche et une plaie de la tête. Les fractures et la luxation réduites et immobilisées allaient parfaitement, la plaie de tête était cicatrisée, lorsque, quinze jours après l'accident, il fut pris d'une angine diphtéritique que l'on traita énergiquement. Au bout de treize jours l'angine ne paraissait plus inquiétante, le malade entrait en convalescence lorsqu'il mourut subitement. L'autopsie ne put donner l'explication de cette mort subite, mais elle fut extrêmement intéressante au point de vue de l'action d'une maladie générale sur la marche des fractures. En effet, bien que l'accident remontât à un mois, le cal de la fracture de l'humérus n'était représenté que par des tractus fibro-celluleux sans consistance, et l'ostéite traumatique paraissait éteinte. Il y avait là, en un mot, un arrêt complet du travail de consolidation dû à l'évolution de la diphtérie.

Le malade qui fut pris dans un éboulement (obs. C LU) reçut le choc sur les reins. Il ne perdit pas connaissance. 11 avait une fracture du bassin (pubis), une fracture de la sixième côte droite et une fracture du péroné. En outre les reins avaient été fortement contusionnés. Il eut consécutivement de l'hématurie pendant vingt-quatre heures, puis tout

rentra dans l'ordre de ce côté. Un point intéressant de cette observation au point de vue des symptômes de la fracture du bassin est l'apparition d'ecchymoses du scrotum un jour après l'accident, et au niveau du cordon droit et du périnée cinq jours plus tard. Ces diverses infiltrations sanguines restèrent complètement isolées les unes des autres pendant toute la durée de leur évolution. L'immobilisation complète et l'application d'un appareil plâtré sur la fracture du péroné amenèrent la guérison. sans complication d'aucune sorte, au bout de six semaines.

Obs. CXLVII. — Arrachement du bras droit. Fractures du crâne, de la cinquième vertèbre dorsale, de l'os coxal gauche, des huit dernières côtes gauches et des trois dernières côtes droites, de l 'omoplate gauche, double de l'humérus gauche, double de la cuisse gauche, du tibia gauche et de la cuisse droite ; deux épanchements sanguins dans les plèvres et dans le canal rachidien. Survie de trente heures. — Burnage (François), trente et un ans, ouvrier dans une scierie mécanique, entre le 20 juin 1881, salle Sainte-Marthe, nu G. A eu le bras pris par la roue d'une forte machine à vapeur. Emporté par cette roue, il fait trois fois le lour de la fosse dans laquelle elle tourne et n'a quitté le moteur que par l'arrachement de son bras droit. On l'apporte immédiatement à l'hôpital, où nous constatons les lésions suivantes : fractures multiples des deux membres inférieurs. Un des genoux, le droit, est ouvert en bas et en dehors. On voit à travers la plaie les ligaments croisés. — Fracture évidente de l'os coxal gauche à sa partie moyenne. 11 y a de la crépitation et des mouvements anormaux; l'os peut être renversé en dehors. — Ecchymoses nombreuses sur tout le corps. — Plusieurs fractures des côtes dont nous ne cherchons pas à préciser le nombre. — Fracture de la cinquième vertèbre dorsale. — Deux fractures de l'humérus gauche au niveau de sa partie moyenne. — Arrachement du bras droit au niveau du coude. La peau s'est détachée en dedans au-dessus de l'articulation, en dehors au contraire, bien au-dessous. Les muscles supinateurs sont arrachés. Au contraire la plupart des muscles épitrochléens restent adhérents à l'humérus et ont été rompus à leur partie moyenne. — Enfin des écoulements séro-sanguinolents par le nez et les deux oreilles permettent d'affirmer une fracture du crâne. — Coma. Température rectale 36°, 2. — Pansement simple du bras. Gouttière de Bonnet. Piqûres d'éther. Lavements alimentaires. Potions de Todd.

Le soir on doit pratiquer le cathétérisme. L'urine est normale.

21 juin. — Même état. T. =35°, G. Lavements alimentaires. Alcool. Le malade meurt à 4 heures du soir.

Autopsie. — Ecchymoses considérables sur tout le corps. — Crâne. Deux fractures. Une occupant l'étage supérieur, de la bosse pariétale droite à la selle turcique. L'autre comprenant la partie postérieure des deux rochers. — Tronc. Une fracture avec quatre fragments de la cinquième vertèbre dorsale. Fracture de l'os coxal gauche dont toute l'aile supérieure est détachée. Fracture des huit dernières côtes gauches et des trois dernières droites. L'omoplate gauche est séparée en trois fragments. — Membres supérieurs. Deux fractures de l'humérus gauche à sa partie moyenne. Arrachement du bras droit. — Membres inférieurs. Côté gauche : deux fractures de cuisse. Une fracture du tibia. Côté droit : une fracture moyenne de cuisse. Epanchement de sang sous le cuir chevelu. Epanchement de sang dans le crâne (base). — Il y a 1 litre de sang dans la plèvre gauche, 150 grammes dans la plèvre droite. Epanchement de sang dans la fosse iliaque et sous le muscle iliaque. — Rien dans la vessie. — Rien dans le péricarde. — Epanchement de sang clans le rachis.

Obs. CXLVIII. — Fractures de la mâchoire inférieure, de plusieurs côtes et de V humérus droit. — Aromayr (Françoise), soixante-sept ans, couturière, entre le 17 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 43. Bonne santé habituelle. A eu onze enfants. Le 17 mars, est renversée par un omnibus et perd connaissance pendant vingt minutes. Elle saigne du nez et de la bouche. On l'amène à l'hôpital.

État actuel. — Forte contusion de la poitrine, à gauche. De ce côté le sein est le siège d'un épanchement sanguin ; douleur vive à la pression en dehors du sein, au niveau de la huitième côte. Autre point douloureux à gauche du sternum, au niveau des troisième et quatrième côtes : en ce point, de l'emphysème sous-cutané. En présence de la slomatorrhagie, il est difficile de savoir si la malade a craché du sang venant des poumons.

La mâchoire inférieure est fracturée en plusieurs points. Sur la ligne médiane, on peut voir plusieurs fragments osseux mobiles. La muqueuse est largement déchirée, stomatorrhagie. Fracture verticale à l'union du corps et de la branche ascendante gauche; autre fracture à droite, dans l'épaisseur du masséter. La crépitation est manifeste quand on imprime des mouvements de haut en bas aux divers fragments; le déplacement est à peu près nul.

Epaule droite douloureuse, mais peu déformée. Douleur en pressant en avant, au-dessous de l'apophyse coracoïde; mouvements spontanés du bras impossibles; dans les mouvements provoqués, et surtout dans ceux de circumduction, on perçoit très netlemenl au niveau du moignon de l'épaule une crépitation osseuse. La tôle de

l'humérus fracturée est un peu plus saillante en avant; le coude se rapproche facilement du tronc. — Contusions légères des jamhes. — Intelligence intacte. — Écharpe pour le bras.

18 mars. — Fièvre; P. = 100. La malade souffre peu de la mâchoire et du bras qui est immobilisé dans une écharpe carrée, mais elle se plaint de la poitrine.

19. — Apparition d'une ecchymose qui occupe la conjonctive bulbaire de l'oeil droit et seulement la partie interne de la conjonctive palpébrale. L'emphysème sous-cutané ne s'est pas étendu; il y a un peu de congestion à la base des poumons, surtout à droite.

23. — Pas de douleurs de la mâchoire. Une ecchymose occupe toute la région antéro-externe du bras droit et un vaste épanchement sanguin, qui déforme toute la région, s'étend de l'épaule à la partie supérieure de l'avant-bras.

25. — La malade demande à quitter l'hôpital pour se soigner chez elle.

Obs. GXLIX. — Fracture des os propres du nez, du maxillaire inférieur et du radius. Guérison. — Gailhery (Françoise), soixante-neuf ans, journalière, entre le 23 janvier 1882, salle Sainte-Marthe, n° 49. — Alcoolisme. — Le 23 janvier, chute dans un escalier de la hauteur d'un étage. Le bras gauche et la face reçoivent le choc. Epistaxis. Pas de perte de connaissance.

État actuel. — Fracture du radius : L'apophyse styloïde est remontée et se trouve sur un plan un peu supérieur à celui du cubitus. Il n'y a pas de déformation (un médecin a fait la réduction immédiatement après l'accident); mais la douleur à la pression, qui est nulle au niveau de l'articulation radio-carpienne, est au contraire très vive à la base des apophyses styloïdes; pas de crépitation.

Fracture de la mâchoire inférieure : Ecchymose verticale et large de deux travers de doigt, allant de l'angle externe de la bouche à la partie inférieure de la face; vaste épanchement sanguin occupant toute la région sous-maxillaire droite. Les dents n'existent plus qu'à gauche; il n'y a en aucun point de différence de niveau; les mouvements d'abaissement et d'élévation de la mâchoire s'exécutent avec facilité. Mais il y a de la douleur à la pression dans la région massétérine droite, et lorsqu'on place le doigt en ce point, tandis qu'avec l'autre main on fait exécuter des mouvements verticaux au maxillaire, on perçoit nettement une crépitation osseuse. La fracture siège à l'union du corps avec la branche du maxillaire, sans déplacement et sans déchirure de la muqueuse gingivale.

Raie à la racine du nez, qui est déformé, aplati ; fracture des os propres : mobilité anormale sans crépitation. L'air passe librement par les deux fosses nasales. Il y a de plus une ecchymose circumorbitaire droite et une très petite plaie â la racine des cheveux. L'œil

n'est pas atteint et la vision est normale. — Le soir, P. = 108, un peu d'abattement.

25 janvier. — L'état général est bon. La petite plaie de la racine du nez suppure.

3 février. — Part pour l'asile du Vésinet. On ne perçoit plus la crépitation au niveau de la fracture du maxillaire inférieur. Les mouvements de la mastication ne sont pas gênés; il y a toujours un peu de suppuration au niveau de la racine du nez.

Obs. CL. — Fracture du bras droit. Luxation en arrière du coude gauche. Fracture de l'extrémité inférieure des deux os de V avant -bras gauche. Plaie de la tête. Mort par diphthérie. Autopsie. — Albert Goffinet, seize ans, galochier, entre le 11 janvier 1882, salle Sainte- Martbe, n° 10. Bonne santé ordinaire, jamais de maladie. En voulant descendre plus rapidement l'escalier de la maison pour aller à son ouvrage, il se mit à cheval sur la rampe, se laissa glisser, perdit l'équilibre, et tomba sur le sol de la hauteur d'un quatrième. 11 est resté vingt minutes dans le coma. Pas d'épistaxis, pas d'hémoptysie.

État actuel. — L'humérus droit est fracturé à deux travers de doigl au-dessous du col chirurgical. Le trait de la fracture est remarquable par sa direction oblique en bas et en arrière. Le fragment inférieur est fortement attiré en dedans par les muscles de la gouttière bicipitale ; le fragment supérieur au contraire est attiré en dehors par les muscles sous-épineux et petit rond, soulève le deltoïde. Crépitation, déformation du membre. — Réduction. Appareil plâtré.

Du côté du membre supérieur gauche, nous constatons une luxation du coude en arrière, que nous réduisons séance tenante en pressant de haut en bas avec le pouce l'olécrâne luxé. — Autre fracture de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras, au même niveau, à 12 millimètres environ au-dessus de la surface articulaire. — Appareil plâtré consistant en une attelle partant de la partie externe de l'avant-bras supérieurement et venant inférieurement faire office d'attelle palmaire. — Enfin une plaie de tête insignifiante est pansée avec des compresses phéniquées.

20 janvier . — La plaie de tête est cicatrisée depuis plusieurs jours. Pas de fièvre. Sommeil excellent. Bon appétit.

25. — Névralgie des oreilles : a déjà souffert de ces sortes de névralgies. Sulfate de quinine, 50 centigrammes.

26. — Il se plaint de la gorge : dépôt blanchâtre sur la luette et l'amygdale droite avec de la rougeur de l'arrière-gorge. — Vomitif.

28. — Progrès de l'angine qui est réellement couenneuse : albumine dans les urines. Passage à l'isolement. — Badigeonnage de l'arrièregorge avec le citron, gargarisme au chlorate de potasse. Lait. Bouillon. Potages. Toniques.

Après quelques jours il allait beaucoup mieux, lorsque le 8 février il succomba subitement dans l'après-midi.

Autopsie. — Le larynx et la trachée sont absolument vides de fausses membranes. Pas la moindre altération appréciable dans ces deux organes. — Poumons sains. — Cœur sain. Le cœur gauche est rempli par un gros caillot fibrineux qui s'engage dans l'aorte, et le cœur droit est plein de caillots noirâtres (caillots cruoriques). — Foie normal. — Rate diffluente. — Reins un peu congestionnés. — Cerveau sain .

Fracture de l'humérus. Nous opérons une section de l'os au-dessus et au-dessous du foyer de la fracture, et nous constatons que le cal n'est représenté que par des tractus fibro-celluleux sans grande consistance. La section verticale de l'os nous montre le canal médullaire qui était le siège d'une prolifération cellulaire notable; le travail d'ostéite paraissait terminé.

Obs. CLI. — Fracture compliquée du coude gauche. Fracture simple de la partie moyenne du fémur gauche. Guérison. — Brichler (Pierre), vingt ans, journalier, entre le 12 mars 1882, salle Saint-Augustin, n° 8. Ce malade, étant à l'état d'ivresse, tombe sur la voie publique, le 12 mars, renversé par un omnibus dont les roues lui passent sur la cuisse et sur le bras gauche. Il est transporté immédiatement à l'hôpital.

Etat actuel. — Décubitus dorsal, cuisse gauche dans l'abduction, manifestement plus courte que celle du côté opposé, jambe non fléchie, pied dans'la rotation en dedans, et reposant sur le lit par son bord externe. Crépitation et mobilité manifestes vers la partie moyenne de la cuisse.

Au coude gauche : mobilité latérale considérable, écartement très notable de l'épicondyle et de l'épitrochlée. Il est certain, en raison de la mobilité et de la crépitation extrême que provoquent les mouvements, qu'il y a là une fracture de plusieurs os. En outre, à 4 centimètres au-dessus de l'articulation, et sur la face externe du bras, existe une plaie par laquelle s'écoule beaucoup de sang, au point qu'on est obligé de mettre de l'amadou et de faire de la compression ; cette plaie communique avec le foyer de la fracture.

Nous plaçons la cuisse et le membre supérieur gauches dans des gouttières.

Pendant cinq nuits, le malade éprouve de violents soubresauts de la cuisse et du coude malades.

16 mars. — Appareil plâtré pour le membre supérieur avec fenêtre pour la plaie. Pansement de Lister.

17- — Nous plaçons le membre inférieur dans un appareil plâtré. Réduction assez facile.

25. — La plaie est presque cicatrisée. — Pansement au diachylon. V ■ 24

21 avril. — Nous enlevons l'appareil plâtré du coude. La consolidation est parfaite. Le malade peut faire des mouvements assez étendus.

19 mai. — Nous enlevons l'appareil plâtré de la cuisse. La consolidation s'est effectuée. Il reste seulement un très léger raccourcissement.

27. — Le malade va à Vincennes, marchant assez bien avec un bâton.

Obs. CL1I. — Fracture du bassin, de la sixième côte droite, du péroné. Ecchymose scrotale. Hématurie. Guérison. — Firtion (Charles), cinquante et un ans, terrassier, entre le 14 août 1881, salle Sainte- Marthe, n° 13. La veille il a reçu un éboulement de terre sur le dos, les jambes étant réunies et les bras pliés. Le choc a surtout porté sur les reins. Aussitôt dégagé, il lui est impossible de marcher. Pas de crachements de sang; respiration gênée. Miction volontaire trois heures après l'accident. Hématurie.

Etat actuel. — Décubitus dorsal. Il est fort difficile de le retourner dans son lit.

Au thorax, fracture de la sixième côte droite, à la partie moyenne; mobilité anormale, douleur vive localisée, crépitation. Ventouses scarifiées et bandes de diachylon.

Pas de douleurs spontanées dans Yabdomcn. Quand on presse sur les muscles droits, près du pubis, on détermine de la douleur delà symphyse. Douleur vive dans les reins, contusions fortes et ecchymoses des régions lombaire et fessière droite. En pressant sur les épines iliaques, comme si on cherchait à les rapprocher, on les sent légèrement aller l'une vers l'autre ; on sent ainsi nettement de la crépitation et de la mobilité anormale au niveau de l'épine du pubis droit. La pression en ce point est très douloureuse. Pendant cette exploration, surtout si on cherche à écarter les deux os iliaques, on détermine une douleur vive dans l'urèthre et le malade la localise à l'extrémité de la verge qu'il saisit et tiraille. On ne trouve rien de pareil au point symétrique du côté opposé. A la partie postérieure du bassin, rien ne fait soupçonner une fracture.

Les deux membres inférieurs font par leur position songer immédiatement à une double fracture des cols des fémurs. Ils sont dans la rotation complète en dehors elles pieds reposent sur le plan du lit par leurs bords externes. On les ramène sans trop de douleur dans la rectitude. L'exploration du côté de l'extrémité supérieure des fémurs est peu douloureuse à gauche; elle l'est beaucoup plus à droite et à un moment même, le malade immobilisant convulsivement son articulation coxo-fémorale, nous sentons par le grand trochanter une grosse crépitation très profonde venant évidemment du bassin. Dans d'autres explorations consécutives nous n'avons pas

retrouvé cette sensation. Les recherches les plus minutieuses, mensuration, etc., n'annoncent aucune lésion des têtes et des cols fémoraux. La pression en haut de tout le membre n'amène pour ainsi dire pas de douleur.

Il existe une fracture du péroné droit à trois travers de doigt de la malléole. Le malade ne croit pas que son pied ait tourné, il n'aurait été que fortement fléchi. Rien ailleurs.

Le soir de l'entrée, le malade urine seul; on nous dit que l'urine était très rouge, mais elle n'a pas été conservée, pas de douleur pendant la miction. — Gouttière à la jambe. — Pas de sommeil malgré une pilule d'opium de 0,05.

13 août. — Ecchymose à la partie inférieure et médiane du scrotum de la grandeur à peine d'une pièce de cinq francs, isolée. Urine un peu rougeâtre sans globules de sang. Pas de fièvre.

16. — L'ecchymose est très marquée, noire à bords rougeâtres, légèrement plus grande. Pas la moindre douleur à ce niveau, ni aux testicules, ce qui exclut l'idée d'une hématocèle scrotale traumatique. Un lavement à la glycérine amène une selle facile et abondante. Sommeil; peu d'appétit, pas de fièvre.

17. — Appareil plâtré (attelles) pour la fracture du péroné droit. Une ecchymose commence à pointer sur la partie antérieure et

externe delà bourse droite. Un peu d'appétit, peu de douleurs spontanées, urine claire. Pas de fièvre.

20. — Une ecchymose apparaît sur le trajet du cordon droit et descend sur la bourse correspondante, mais sans rejoindre l'ecchymose médiane inférieure qui reste toujours isolée; par le périnée chemine encore une infiltration sanguine qui n'atteint pas non plus l'ecchymose scrotale déclive.

5 septembre. — L'ecchymose scrotale déclive a disparu, restant toujours isolée. L'état général est aussi bon que possible. La douleur au niveau de la fracture pubienne a diminué. Décubitus dorsal.

16. — On enlève l'appareil plâtré, la consolidation du péroné semble complète. Les mouvements du genou ne sont que peu gênés. Ceux de la hanche sont très libres. La douleur à la pression est nulle au niveau de la fracture. Il n'y a plus que des traces d'ecchymoses à la partie supérieure et postérieure de la fesse. Le malade est maintenu au lit. État général aussi satisfaisant que possible.

1er otobre. — Part pour Vincennes en convalescence. Il reste levé une grande partie de la journée et marche avec des béquilles. On sent manifestement un cal assez peu saillant au niveau de la fracture du pubis. La sensation est surtout nette quand on compare les deux pubis. Très bon état général.

Obs. GLIII. — Fracture de V humérus droit et du pubis du même côte. Épanchements sanguins. Pas de lésions viscérales. Lésions anciennes

d'alcoolisme et néphrite interstitielle. Mort une heure après l'accident. Autopsie. — Gronet (Désiré), vingt-cinq ans, charretier, entre le 8 mai 1882, salle Saint- Augustin, n° 7. Une lourde voiture de roulage lui a passé sur le corps; une des roues a meurtri la parlie supérieure des deux cuisses et la région inférieure de l'abdomen, tandis que l'autre roue broyait le bras droit et contusionnait le poignet gauche.

Etat actuel. — Vaste épanchement sanguin des deux cuisses; fracture de l'humérus droit; coma profond. On lui fait plusieurs injections sous-culanées d'éther; mais le coma persiste et il meurt au bout d'une heure .

Autopsie. — Pas de fracture du crâne; pas d'épanchement dans les méninges, pas de signe de contusion cérébrale; le piqueté sanguin de la substance blanche est un peu exagéré. A la convexité, la dure-mère est adhérente ; les granulations de Pacchioni sont volumineuses et, sous les méninges, on voit un exsudât blanchâtre limité au voisinage de la faux du cerveau, comme on le voit souvent chez les alcooliques.

Les poumons sont crépitants et la plèvre gauche présente de nombreuses adhérences dues à une ancienne pleurésie.

Le cœur est volumineux et chargé de graisse sur sa face antérieure. Dégénérescence graisseuse avancée du foie. — L'estomac est dilaté ; sa muqueuse est pâle; météorisme; pas de signes de péritonite.

Les reins sont volumineux, à surface pâle avec des arborisations vasculaires. Cette augmentation de volume contraste avec l'effacement presque complet de la substance corticale, et est due au développement de nombreux kystes dont le volume varie entre celui d'une lentille et d'une petite noix. Ces kystes contiennent un liquide offrant les caractères de l'urine. Néphrite interstitielle avancée.

Rate normale. — Vessie distendue ; sa muqueuse est pâle avec quelques arborisations vasculaires. — Rien du côté des testicules.

Vhumérus est fracturé à 2 centimètres au-dessus de la parlie moyenne; le fragment inférieur taillé obliquement aux dépens de la face externe est porté en dedans. L'infiltration sanguine remonte jusqu'au voisinage de l'articulation scapulo-humérale.

Du côté des cuisses, mais surtout de la droite, existe un épanchement sanguin considérable, en partie sous-cutané, en partie intramusculaire et occupant l'aire du triangle de Scarpa pour s'enfoncer sous le droit antérieur.

Le scrotum est infiltré de sang et l'infiltration remonte le long du cordon jusqu'au voisinage de l'anneau inguinal. Il existe en outre une fracture du pubis a droite. Le fragment, qui ne tient plus que par les attaches musculaires d'une part et son adhérence à la symphyse de l'autre, comprend le corps du pubis et les parties avoisi-

riantes de la branche horizontale et de la branche descendante.

La première est fracturée au-dessus du trou obturateur, et le trait de section est oblique en arrière et à droite; la branche descendante est fracturée tout près du corps de l'os.

Obs. CLIV. — Fracture compliquée de la partie moyenne du fémur droit. Fracture de l'extrémité inférieure du radius gauche et de la partie inférieure des deux os de Vavant-bras droit. — Mutel (Louis), vingtcinq ans, briquetier, entre le 27 février 1882, salle Saint-Augustin, n° 75. Chute d'un deuxième étage.

Etat actuel. — Poignets tuméfiés, et considérablement déformés; à gauche, deux saillies : l'une immédiatement au-dessus de l'articulation, sur la face postérieure de l' avant-bras, déterminée par le fragment inférieur; l'autre un peu plus haut, sur la face anlérieure du membre, déterminée par le fragment supérieur. En outre, la main est fortement portée sur le côté externe. Les deux apophyses styloïdes sont au même niveau. Mouvements extrêmement douloureux. Poignet droit plus déformé encore. A trois travers de doigt audessus de l'articulation, on constate de la mobilité anormale et de la crépitation. Les deux os sont fracturés transversalement au même niveau.

A la cuisse droite existe une déformation considérable due à la fracture du fémur. Les deux fragments font un angle ouvert en dedans, jambe dans la demi-flexion, pied tourné en dedans. Mobilité anormale. Crépitation.

Un peu au-dessus du siège de la fracture existe une plaie transversale de 3 centimètres de long, paraissant profonde, et très rapprochée du fragment inférieur qui chevauche notablement sur le supérieur. — Occlusion de la plaie par de la gaze collodionnée; pansement de Lister. Le membre est placé dans une gouttière.

29 février. — Appareil plâtré aux avant-bras.

3 mars. — Appareil plâtré à la cuisse.

7. — Le pansement par occlusion est soulevé par le pus. On l'enlève. Pansement de Lister.

8 avril. — On enlève les appareils plâtrés des avant-bras. Consolidation complète, pas de déformation.

9 mai. — On enlève l'appareil plâtré de la cuisse. Raccourcissement insignifiant. Le 11, le malade se lève et le 20 il va à Yincennes.

Obs. CLV. — Fracture bimalléolaire, fracture du nez et plaie de la face consécutives à une chute du troisième étage. — Cholet (Augustine), ménagère, entre le 20 février 1882, salle Sainte-Marthe, n° 50. Cette femme alcoolique, et qui a la manie des persécutions, se jette, le 20 février, par une fenêtre du troisième étage et tombe sur le pavé. Elle perd connaissance.

Etat à son entrée (une heure après). — Une plaie transversale occupe la base du nez et s'étend de la tête au sourcil gauche à l'angle interne de l'œil droit. Les bords sont contus en certains points, et il existe au-dessus du sourcil un épanchement sanguin. Il n'y a pas de dénudation osseuse. — Les parties coupées le plus nettement sont réunies par des points de suture. — Une autre plaie, perpendiculaire à la première, part de la racine du nez et descend jusqu'au lobule, divisant la peau et les cartilages, de sorte que les deux parties latérales du nez peuvent se rabattre en dehors, la cloison restant au milieu. De plus, les os propres sont fracturés, écrasés, et le nez est fortement aplati a sa racine. — On rapproche les lambeaux par des points de suture.

La malade se plaint beaucoup de ses reins. Il existe en effet une douleur vive à la pression, d'une part à la base du sacrum, entre celuici et la dernière lombaire ; vers ce point, il y a un peu de sang épanché; d'autre part en dehors de la crête sacrée, au niveau de l'angle du sacrum ou de l'articulation sacro-iliaque. La pression sur les épines iliaques n'est pas douloureuse, et le pubis paraît intact. Il y a de la parésie des deux membres inférieurs : la malade peut mouvoir les jambes, mais ne peut détacher le talon du lit. La sensibilité est intacte et même exagérée à l'extrémité des membres inférieurs.

Au niveau de la malléole externe droite : douleur à la pression, gonflement, extravasation sanguine : il paraît y avoir surtout de la contusion de l'articulation tibio-tarsienne. Douleur analogue, mais moins vive à gauche. Le pouls est à 84. La malade répond très bien aux questions, parle raisonnablement, sauf par moments, quand elle raconte les tourments qu'on lui cause.

Quelques heures après l'accident, la malade rend spontanément un peu d'urine qui n'est pas sanguinolente.

21 février. — La malade a rendu un peu d'urine qui renferme une assez grande quantité d'albumine. La fracture de la malléole externe droite est plus évidente qu'hier : il y a aussi arrachement de l'extrémité de la malléole interne.