Appareil plâtré de la jambe droite

23. — La malade a enlevé son appareil pendant la nuit. Ou le réapplique en le maintenant avec des bandes en diachylon.

25. — Passage à l'asile de Sainte-Anne. Les sutures de la face sont bien prises et la plaie est en grande partie cicatrisée.

Obs. CLVI. — Fracture des os propres du nez. Plaie contuse de la face. Ecchymose en lunettes. Fracture compliquée du radiai. — Vovard (limite), vingt et un ans, maçon, entré le 10 août 1881, n° 28, salle Sainte-Marthe. Il est tombé d'un troisième étage sur une solive et de là à terre. A la première étape il est arrivé la tête

en avant et tout le poids du corps a porté sur l'os malaire du côté droit. A terre c'est le poignet droit qui a porté. Pas de perte de connaissance; a pu marcher.

Etat actuel. — Plaie contuse,peu profonde, longue de 4 centimètres, longitudinale, de la région malaire droite. Bords ecchymosés. Paupières fermées. Ecchymoses dessinant de chaque côté le pourtour des orbites comme le montre la figure 6. Infiltration sanguine dans le tissu cellulaire des orbites. Conjonctives bulbaires ecchymosées surtout à droite, côté de la plaie. Mobilité latérale sans crépitation des os propres du nez. Pas d'ecchymoses palatine, ni pharyngienne. Pas de troubles de la vision, pas de symptômes encéphaliques.

Fig. 6. — Ecchymose eu lunette : fracture de la base de la face (d'après la pièce 532 de notre collection du musée Saint-Louis).

A la face antérieure de l'avant-bras droit, plaie contuse superficielle à deux travers de doigt au-dessus du talon de la main. Fracture du radius à ce niveau. — Appareil plâtré dorsal. Pansement phéniqué.

26 août. — Les ecchymoses ont disparu. Le malade se lève et ne souffre pas. Sa fracture et sa plaie de l'avant-bras vont aussi bien que possible et n'ont donné lieu à aucun accident.

10 septembre. — Plaie de l'avant-bras fermée; on laisse néanmoins l'attelle plâtrée. Les os du nez sont consolidés. Sortie.

Obs. CLVII. — Fracture du tibia droit compliquée de plaie, épan-

chement pleural. Guérison. — Lescuyot (Charles), quarante-neuf ans, marchand des quatre-saisons, entre le 17 février 1883, salle Saint- Augustin, n° 72. Bonne constitution. Pas de syphilis. Pas d'alcoolisme. Le 17 février, renversé par un fiacre qui venait derrière lui et qui lui passe rapidement sur la jambe. Douleur vive, impossibilité de se relever. Est transporté immédiatement à l'hôpital.

État actuel. — Mobilité anormale à l'union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la jambe droite. Crépitation. Pas de déformation. Épanchement sanguin, assez notable, entre les fragments. Excoriation de plusieurs points des téguments de la jambe. Petite plaie à la partie interne. — Collodion et ouate à ce niveau. Gouttière.

En outre : douleur au niveau de la sixième côte droite. Crépitation en ce point. Toux. Crachats muqueux.

19 février. — Vomissements, toux. — Ipéca stibié.

20. — Amélioration. Le malade nous apprend qu'il n'avait pas uriné depuis sa fracture et que les efforts de vomissement l'ont fait uriner. Amélioration considérable de l'état général.

24. — Au moment de mettre un appareil plâtré, on constate l'existence d'une eschare à la partie inférieure et interne de la jambe, au point où la roue a passé.

26. — Deux petits orifices se produisent à la partie supérieure de l'eschare, on en fait sortir une grande quantité de caillots. — Pansement de Lister.

3. — Douleur, du côté droit du thorax, un peu de dyspnée. On constate l'existence d'un épanchement pleural à droite.

15. ■■ — Plus rien dans la plèvre, à mesure que l'eschare se détache et se ratatine, la cicatrisation s'effectue au pourtour. Le 22, guérison. — Exéat.

Obs. CLYI1I. — Fracture du péroné. Fracture de la septième côte droite. Contusions multiples. Guérison. — Alexandre Jeannot, trentecinq ans, entre le 11 mai, salle Saint-Augustin, n° 71. Est tombé de la hauteur d'un étage. Il est assez difficile de reconnaître de quelle façon il a touché le sol.

A son entrée. — Fracture de la septième côte droite. Crépitation perceptible à la palpation et à l'auscultation : pas de déplacement. Bandage de corps. — Contusions multiples des deux genoux et de la cuisse droite, sans importance. — Fracture du péroné à 3 centimètres du sommet de la malléole externe droite. Ecchymose. Crépitation. L'articulation est saine et ses mouvements ne déterminent aucune douleur. — Appareil silicaté.

28 mai. — L'appareil silicaté est enlevé et remplacé par une bande simple. Le malade ne souffre plus. Va à Vinccnnes.

B. — Fractures du crâne.

Les observations de fractures isolées des os du crâne sont au nombre de quatre : la paroi antérieure du sinus frontal; le pariétal droit; le rocher, les deux pariétaux et l'apophyse basilaire de l'occipital; le rocher, le sphénoïde et l'elhmoïde.

Il y a donc eu : deux fractures de la voûte, une fracture de la base et une fracture portant à la fois sur la voûte et sur la base, mais ayant son centre sous le rocher et pouvant par conséquent être considérée comme une fracture de la base irradiée.

Les fractures de la voûte ont été produites par des chocs directs : (a) coup d'un instrument en acier dit coup de poing américain, (ù) coup de pied de cheval. Il a été impossible de savoir, pendant la vie, si les fractures de la base ont été produites par choc direct ou par contre-coup. Les malades étaient tombés l'un d'un second, l'autre d'un troisième étage; ils avaient été apportés à l'hôpital dans le coma et étaient morts sans avoir repris connaissance. Les témoins de l'accident n'avaient pu dire, d'autre part, si les malades étaient tombés sur les pieds ou sur la tête. Enfin il n'existait pas de plaie du cuir chevelu. Mais X autopsie démontra que dans les deux cas il y avait eu à la fois choc direct et contre-coup.

Les lésions produites par ces divers accidents ont été : chez le premier malade, un simple enfoncement de la paroi antérieure du sinus frontal sans que la cavité crânienne fût intéressée. Ce fait (CL1X) est la suite d'une observation publiée dans le précédent volume (obs. XLVII), p. 387 : consécutivement à l'accident, le malade eut de l'ostéo-périostite avec rétention de mucus daus la cavité du sinus et douleurs continues dans la région frontale. Nous fîmes la trépanation et le drainage du sinus, et la guérison s'eliectua rapidement.

Chez le second malade (obs. CLX) le coup de pied de cheval détermina une plaie confuse comprenant toute l'épaisseur des parties molles et une fracture du pariétal droit avec

enfoncement du fragment externe. Il n'y eut pas d'écoulement de liquide céphalo-rachidien et le malade ne perdit pas complètement connaissance. Les troubles fonctionnels consécutifs furent de la somnolence, de l'embarras de la parole et une hémiplégie avec hémianeslhésie gauches, sans paralysie faciale. Pendant six jours il n'y eut pas de fièvre, et comme l'enfoncement du pariétal n'était que de 2 millimètres, nous élious en droit d'attribuer les accidents observés a un épanchement sanguin capable de se résorber comme cela arrive fréquemment. Nous nous contentâmes donc de panser la plaie à plat en assurant l'écoulement de liquides à la partie déclive, et d'appliquer en permanence sur la région blessée un bonnet de glace. Mais le septième jour éclatèrent des symptômes de méningo-encéphalite qui nous apprirent que les désordres étaient plus graves que nous ne l'avions supposé tout d'abord, et nous décidèrent à intervenir chirurgicalement. Dans la prévision que l'application d'une simple couronne de trépan serait insuffisante, nous nous décidâmes à faire, à l'aide de la scie circulaire du poly tritome, la résection de la portion enfoncée du pariétal. L'ablation de ce fragment d'os donna immédiatement issue à du sang extravasé mélangé de pus et nous permit de constater, d'une part, que la duremère était déchirée, fongueuse et que la collection hématopurulente venait delà profondeur et s'était fait jour par cette déchirure, d'autre part qu'un fragment de la table interne du pariétal, complètement détachée de l'os, s'enfonçait verticalement dans la substance cérébrale sous forme d'une esquille volumineuse. Après avoir enlevé avec précaution ce fragment d'os, nous fîmes un pansement à plat avec l'eau phôniquée. Cette opération ne parvint pas à arrêter la marche de la méningo-encéphalite, et le malade succomba, deux jours plus tard, dans le coma, avec une température de 41°. Malheureusement l'autopsie n'a pu être faite.

Dans les deux autres cas (obs. CLXI et CLXII) les désordres étaient encore plus considérables et l'état des malades nous avait fait prévoir à l'avance l'issue fatale. Ils succombèrent en effet, dans le coma, l'un quatre jours, l'autre

vingt-quatre heures après l'accident, sans qu'il nous fût permis de songer à une intervention chirurgicale.

L'autopsie pratiquée dans les deux cas justifia le diagnostic porté pendant la vie et basé sur le coma, l'insensibilité, la parésie, l'écoulement de sang par l'oreille dans un cas, de sang et de matière cérébrale dans l'autre cas.

Chez le premier malade, la fracture ayant pour centre la partie compacte du rocher droit s'irradiait, d'une part, en haut au pariétal correspondant qui était divisé verticalement dans toute sa hauteur, et au pariétal gauche qui était fracturé dans l'étendue de 2 centimètres; d'autre part, en bas et en arrière à l'apophyse basilaire de l'occipital, sur la partie droite de laquelle on voyait un trait de fracture d'un demi-centimètre, tin épanchement de sang s'était fait entre la fosse pariétale et la dure-mère qui était décollée en ce point dans un espace de 5 centimètres. En outre il existait de la contusion cérébrale, très étendue et très profonde, à droite, où le ramollissement comprenait à la fois la substance grise et les couches superficielles de la substance blanche ; aussi étendue mais moins profonde à gauche où les lésions semblaient dues au contre-coup.

Chez le second malade, il existait une fracture de la base allant de la lame criblée droite de l'ethmoïde jusqu'au trou occipital, en traversant obliquement la base du rocher. Deux irradiations au trou ovale et au trou grand rond. En outre la fosse temporale droite était parcourue par un trait de fracture qui se terminait en avant dans la fosse zygomatique, en arrière à la partie postérieure de l'apophyse mastoïde. La dure-mère était déchirée au niveau de la fracture de la base, ce qui explique la possibilité de l'issue de matière cérébrale par l'oreille. Enfin, comme clans l'observation précédente, il existait plusieurs foyers de contusion, avec transformation de la substance cérébrale en bouillie et d'abondants épanchements sanguins.

Dans l'hémisphère droit les points contus siégeaient dans la partie supérieure des circonvolutions temporales (c'est de ce point que venait la substance qui s'était fait

jour par l'oreille) et daus la partie inférieure du cervelet.

Daus l'hémisphère gauche (lésious produites par contrecoup), altrition considérable du lobe temporal, rupture de l'artère sylvieime et infiltration sanguine jusqu'à la capsule interne.

Obs. CL1X. — Fracture et enfoncement de la paroi antérieure du sinus frontal. Trépanation du sinus. Guérison. — Luc (Eugène), vingt-quatre ans, fumiste, entre le 15 décembre 1880, salle Saint-Augustin, n° 9. 11 y a six semaines il reçut un coup de poing en acier sur le front, au niveau du sinus frontal gauche dont la paroi antérieure avait été enfoncée. Séjour de quinze jours h l'hôpital. Après sa sortie, des douleurs de tête violentes apparurent et déterminèrent le malade à entrer dans notre service.

18 décembre. — Nous faisons la trépanation du sinus et introduisons un drain ressortant par la narine gauche.

L'opération est suivie d'un mieux très notable, qui se continue sans interruption. — Pansements et injections alcoolisées.

16 janvier. — On ôte le drain; et le 21 guérison. — Exéat.

Obs. CLX. — Fracture du crâne. Enfoncement du pariétal droit. Méningo-encéphafite. Résection de la portion enfoncée du pariétal, ouverture d'un abcès du cerveau. Mort. — Barbe (Eugène), dix-neuf ans, charretier, entre le 11 novembre 1881, salle Saint-Augustin, n" 9. La veille il a reçu sur la voûte du crâne un coup de pied de cheval à la suite duquel il est tombé étourdi, sans perdre toutefois connaissance. 11 n'a pu se relever ni marcher.

État actuel. — Le cuir chevelu étant rasé, on voit, sur la voûte du crâne, à A centimètres à droite de la ligne médiane, une plaie antéropostérieure de 8 centimètres, allant de la suture sagittale à la suture lambdoïde, à bords contus, mâchés, écrasés, décollés de tous côtés sur une étendue de 3 centimètres. Cette plaie intéresse toute l'épaisseur des parties molles, y compris l'épicrâne. Dans sa partie moyenne elle laisse voir les deux pariétaux et la suture qui les réunit, complètement dénudés. Le pariétal droit présente une fracture, dont le trait est parallèle à la suture médiane, le fragment externe est enfoncé de 2 millimètres, il forme une dépression au-dessus de laquelle fait saillie le fragment interne qui a conservé ses rapports avec le pariétal gauche. Les deux fragments sont engrenés, et ne laissent pas voir la dure-mère. Pas d'écoulement de liquide céphalo-rachidien. Pas d'autres fractures appréciables. Le malade est dans un état semicomateux. Lorsqu'on l'interroge il entend, comprend et répond raisonnablement, mais avec une grande lenteur et comme s'il avait la langue épaisse. Les organes des sens, audition, vue, odorat, goût, sont

intacts. Il existe une hémiplégie avec hémianesthésie, gauche, sans paralysie faciale. Respiration normale. Pouls = 72. T. = 37°, 8. — Lavages de la plaie. Pansement à plat. Bonnet de glace en permanence.

L'état du malale n'éprouve pas de modifications sensibles jusqu'au 17 novembre, où se déclare un mouvement fébrile : T. M. = 38°. S. = 39°,4. P. 95.

18 novembre. — Coma plus profond. Le malade répond à peine aux questions. T. M. = 38°. S. = 39°,4, P. 100.

19. — T. = 38°, 8. P. — 102. Nous nous décidons à tenter une opération. Pas de chloroforme. Pendant que des aides rétractent les lèvres de la plaie et l'épicrâne à droite et à gauche, nous faisons avec la scie circulaire du polytritome un trait parallèle au trait de la fracture et passant à un centimètre en dehors. Quand ce trait nous paraît suffisamment profond, nous exerçons des pesées méthodiques avec la gouge droite, dans le but d'enlever le fragment enfoncé. Ces manœuvres demeurant sans résultat, par suite du chevauchement des fragments, nous faisons un trait de scie transversal, réunissant à la partie antérieure la fracture et le premier trait de scie, et nous faisons sauter une première lamelle osseuse comprenant toute l'épaisseur de la voûte du crâne. Aussitôt nous voyons sortir à l'angle antérieur de la plaie, par la voie que nous venons d'ouvrir, un Ilot de sang noirâtre, poisseux, qui était extravasé et une notable quantité de pus. Lorsque cette collection s'est fait jour au dehors, nous apercevons que la dure-mère est en ce point fongueuse, ulcérée, et que c'est cette ulcération qui a livré passage au liquide. En examinant avec soin les bords de la perte de substance osseuse que nous venons de faire, nous trouvons une volumineuse esquille, formée par une lamelle de la table interne de l'os qui s'enfonce verticalement dans la substance cérébrale. Nous l'extrayons avec précaution. Ceci fait, nous saisissons avec de fortes pinces le reste de la lame osseuse que nous avons sciée et nous en faisons sauter un nouveau fragment. En ce point la duremère est saine; nous avons dépassé les limites du mal. Lavages avec l'eau alcoolisée phéniquée et pansement à plat.

Le soir T. = 39°, 6. Le coma et la paralysie persistent.

20. — T. M. = 40°, 4. S. = 41°. — Mort le surlendemain de l'opération dans le coma avec une T. = 41°. — Opposition à l'autopsie.

Obs. CLXI. — Fracture du crâne. Contusion cérébrale. Mort. Autopsie. — Priccaz (François), quarante-cinq ans, journalier, entre le 12 juin 1882, salle Sainte-Marthe, n° 23. Ce malade est tombé d'un second étage; transport immédiat à l'hôpital.

État actuel. — Nous le trouvons sans connaissance, dans le décubitus dorsal; tête inclinée à gauche, visage très pâle, respiration régulière ; pouls lent et régulier. L'oreille droite présente, à sa partie supérieure, une plaie de 1 centimètre et demi, portant sur toute

l'épaisseur des cartilages auriculaires. Écoulement assez abondant de sang par le conduit auditif de ce côté. Pas d'écoulement de sérosité. Pas d'ecchymoses. Les membres sont dans la flaccidité; ils retombent inertes lorsqu'on les soulève. Insensibilité presque absolue. Toutefois, lorsqu'on lui soulève la tète, le malade pousse des gémissements. Pupille droite très dilatée. Paralysie faciale droite.

13 juin. — Huit sangsues aux mastoïdes, quatre de chaque côté. Pas d'amélioration. Le malade reste toujours dans le coma.

14. — Le malade prononce quelques paroles, répond vaguement aux questions qui lui sont posées. — Nous apprenons par la famille qu'il a eu, il y a trois ans, une attaque d'apoplexie, et que depuis cette époque il est plus faible du côté droit. — Il meurt le 16 juin.

Autopsie. — Fracture du crâne ayant la disposition suivante : un trait de fracture naissant au niveau de la partie compacte du rocher, du côté droit, monte verticalement, parcourt tout le pariétal droit, atteint le gauche, dans lequel il se termine après un trajet de 2 centimètres. En même temps existe un autre trait de fracture qui, partant comme le premier du rocher, traverse cet os d'arrière en avant et de dehors en dedans et entame d'un demi-centimètre la partie droite de l'apophyse basilaire; un caillot sanguin assez volumineux existe entre la face interne de la fosse pariétale et la dure-mère qui est décollée sur une étendue de a centimètres de diamètre.

Le cerveau présente, du côté droit, au pourtour de la partie externe de la scissure sylvienne, un ramollissement considérable. La troisième circonvolution frontale, la partie inférieure de la frontale ascendante et de la pariétale ascendante, les deux tiers antérieurs des circonvolutions temporales sont, dans une épaisseur de près de 1 centimètre, transformées en une bouillie rouge et ramollie. Toute la substance grise est atteinte à ce niveau, en môme temps que la partie superficielle de la substance blanche. Du côté gauche, au même niveau se trouvent des lésions identiques quoique moins étendues et moins profondes. Ces dernières nous paraissent avoir été produites par contre-coup.

Les autres organes sont sains. Les poumons présentent un peu d'engorgement à leur base.

Ous. CLXU. — Fracture du crâne. Issue de matière cérébrale par l'oreille. Mort. Autopsie. Lésions en foyer dans V hémisphère du côté opposé à la fracture. — Delette (Hippolyte), quarante-cinq ans, tourneur en cuivre, entre le 2 mai 1881 à 1 heure du matin, salle Sainte- Marthe, n° 30. Bonne santé habituelle, n'est pas alcoolique avéré.

Hier au soir, il est tombé d'un troisième étage sur le pavé. Relevé sans connaissance, on l'a transporté à l'hôpital.

Etat actuel. — Au matin il est dans le coma, ne répond à aucune question, mais s'agite dès qu'on l'excite un peu. La tête est dans la

rotation à droite. De ce côté les deux paupières très gonflées recouvrent l'oeil et offrent une teinte ecchymotique. Ecchymose sur toute la conjonctive palpébrale et oculaire. Hémorrhagie par le nez et la bouche, pas d'ecchymose pharyngienne. Hémorrhagie par l'oreille droite, le sang sort en caillots mêlés de détritus blanchâtres abondants, facilement reconnaissables pour de la matière cérébrale.

Contraction des pupilles, pas de déviation notable des yeux. Pas de plaie des téguments. Parésie générale, mais pas de paralysie, sauf dans la sphère du facial droit. Sensibilité obtuse ; cependant le pincement provoque des mouvements lents. Coma. Stertor. Perd ses urines, mais non les matières fécales. — Vessie de glace sur la tête.

Mort vingt-quatre heures après l'entrée, à minuit et demi.

Autopsie. — Infiltration sanguine du tissu cellulaire de la région temporale droite et du crotaphyte de ce côté. La fosse temporale est parcourue dans le sens de la suture écailleuse par un trait de fracture qui s'enfonce en avant dans la fosse zygomatique, en arrière vers la partie postérieure de l'apophyse mastoïde. Léger écartement en avant et en arrière. Le crâne est scié circulairement, un épanchement sanguin à demi coagulé a infiltré la pie-mère, il est beaucoup plus considérable à gauche du côté opposé à la fracture; de ce côté la pulpe cérébrale, dans toute la base du lobe temporal, sur une surface de la grandeur d'un œuf de poule, est réduite en bouillie mêlée de sang, absolument semblable à un foyer d'hémorrhagie cérébrale. Les lésions s'étendent dans l'intérieur jusqu'à la capsule interne; la cause en est dans une rupture des vaisseaux sylviens qui sont entourés de caillots et constituent manifestement le point de départ de ces lésions. — Hémisphère droit. A sa partie supérieure la corne temporale présente une attrition du cerveau sur une étendue de la grandeur d'une amande, et c'est de là que venait la substance sortie par l'oreille. — Cervelet. Il existe à la partie inférieure et médiane du lobe droit une surface de la grandeur d'une aveline sur laquelle la substance cérébelleuse est réduite en bouillie. Au pourtour la substance blanche présente un piqueté très marqué. Un caillot parti du pressoir d'Hérophile se prolonge dans le sinus circulaire gauche pour aller rejoindre le golfe delà jugulaire interne. — La dure-mère est déchirée au niveau du trait de fracture de la base. Ce trait de fracture, dont les bords sont écartés de 3 à 4 millimètres au moins, est longitudinal dans son ensemble avec irradiations multiples. Il va de la lame criblée de l'ethmoïde droite au milieu du trou occipital, de ce côté, en traversant obliquement la base du rocher pour descendre vers le golfe de la jugulaire. Deux irradiations vont au trou ovale et au trou grand rond situés en dedans de la ligne principale. Sur ce trajet, surtout au niveau du rocher, la pie-mère est déchirée, ce qui explique la possibilité de l'issue de la matière cérébrale au dehors.

Ainsi lésions de la pulpe cérébrale n'ayant donné lieu, comme symptôme net, qu'à la rotation de la tête à droite; de plus, point intéressant, rupture traumatique (par contre-coup?) de l'artère sylvienne du côté opposé à la fracture et ayant déterminé des lésions d'hémorrhagie cérébrale.