C. — Os PROPRES DU NEZ

Obs. CLXII1. — Fracture des os propres du nez et plaie de la face. Compresses d'eau froide. Guérison. — Tournet (Louis), cinquante-deux ans, maçon, entre le 19 août 1881, salle Sainte-Marthe, n° 21. La veille il est tombé de la hauteur de 3 mètres sur un tas de briques. La face a porté.

Etat actuel. — Plaie contuse oblique de haut en bas et de dedans en dehors, allant du milieu du front jusqu'à 1 centimètre au-dessous de l'os malaire gauche et n'intéressant que la peau. Les bords sont déchiquetés. Les os propres du nez sont fracturés. Gonflement et mobilité anormale. Les fragments sont enfoncés vers les fosses nasales.

Plaies insignifiantes à ia paume des mains. — Applications de compresses d'eau froide sur les plaies. — Dans les fosses nasales on introduit un morceau de sonde, en caoutchouc, de manière à ramener les fragments dans leur rapport.

23 août. — On rapproche les bords de la plaie : sutures sèches.

19 septembre. — Guérison. Les os du nez sont consolidés. — Exéat.

D. — Maxillaire supérieur.

Obs. CLXIV. — Fracture sans déplacement du bord alvéolaire du maxillaire supérieur droit. Consolidation. — Bouchet, trente-six ans, entre le 14 mars 1882, salle Sainte-Marthe, n° 13. Rhumatisme pendant la guerre 1870-71. Pneumonie l'an dernier. Hier il a reçu en pleine figure la banquette d'une balançoire lancée fortement. Épistaxis et stomatorrhagie passagères.

Etat actuel. — Tuméfaction et ecchymose de la joue droite. Ecchymose de la moitié droite de la voûte palatine. Fracture de tout le bord alvéolaire du maxillaire supérieur droit. Le trait s'étend de la ligne médiane aux apophyses ptérygoïdes droites, en traversant obliquement la moitié droite de la voûte du palais. D'autre part le bord alvéolaire semble détaché du corps de la mâchoire par un trait passant au-dessous du sinus maxillaire. Mobilité anormale et crépitation. Aucun déplacement. Indolence. — Abstention d'aliments solides. Bouillons. Potages.

28 mars. — Pas de complication. Consolidation en bonne voie. Il mange de la viande. Demande à retourner chez lui.

E. — Maxillaire inférieur.

Six observations :

Chute sur le menton 4

Coup de pied de cheval 1

Tête prise entre les rayons de la roue d'une

machine à imprimer en mouvement 1

Les cinq premiers cas ont rapport à des fractures simples du corps de l'os et présentent entre eux la plus grande analogie.

Les traits des fractures siégeaient immédiatement à gauche de la symphyse, entre la canine et la première petite molaire gauche, entre les deux petites molaires droites, à 3 centimètres et demi, à gauche, de la symphyse, entre la dernière petite et la première grosse molaire gauche.

Dans quatre cas la fracture est verticale suivant la hauteur et oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans suivant l'épaisseur. Dans le cinquième cas la fracture est oblique suivant la hauteur, de haut en bas et d'avant en arrière.

Toutes les observations signalent l'élévation du fragment antérieur et dans la plupart des cas un chevauchement plus ou moins considérable du fragment postérieur en dehors du fragment antérieur.

Le seul accident à signaler est le développement d'un abcès communiquant avec le foyer de la fracture, cinq jours après l'accident (obs. CLXV). Grâce aux lavages antiseptiques, cet abcès n'entrava d'ailleurs en rien la consolidation. Dans tous les cas la réduction fut facile à opérer et à maintenir.

Le traitement consista à appliquer soit un bandage simple en fronde avec mentonnière, soit une fronde plâtrée. Dans deux cas on plaça en outre un bouchon entre les deux mâchoires au niveau du foyer de la fracture. La consolidation s'effectua en l'espace d'un mois à cinq semaines, sans laisser de déformation ni de troubles fonctionnels.

Le sixième cas (obs. GLXX) fut plus grave et plus intéressant. Le volant de la machine h imprimer en mouvement

produisit une fracture comminutive et compliquée, dont ou eut beaucoup de peine à obtenir la réduction et la consolidation. Une plaie siégeant au niveau de la moitié droite du corps de la mâchoire mesurait 6 centimètres transversalement et 4 centimètres "verticalement ; elle laissait voir l'os à nu. Le maxillaire était divisé en cinq fragments, les traits de fracture passant : l'un entre la première petite molaire et la canine gauches, le second entre les deux incisives médianes, le troisième entre les deux premières petites molaires droites, le quatrième à l'union du corps de l'os avec la branche montante droite.

Au niveau de la fracture médiane il existait un déplacement énorme suivant la hauteur, le fragment gauche s'abaissait au-dessous du fragment droit au point que l'incisive gauche touchait le bord inférieur de la moitié droite de la symphyse. Avec de pareils désordres l'application d'une fronde simple, puis d'une fronde plâtrée fut tout à fait insuffisante pour maintenir la réduction, d'autant plus qu'il fallait se préoccuper de la plaie des parties molles.

L'appareil de Houzelot parvint bien à assurer la réduction et l'immobilisation dans le sens de la hauteur, mais il eut un autre inconvénient. Par suite de la grande épaisseur de sa partie intrabuccale, par suite aussi de la multiplicité des fragments et de leur mobilité, cet appareil détermina un mouvement de bascule, avec renversement en avant, de la partie antérieure de l'arc du maxillaire, de sorte que lorsqu'on l'enleva au bout d'un mois, il existait un écartement angulaire considérable entre les arcades dentaires supérieure et inférieure. Les grosses molaires du bas étaient en contact avec celles du haut, alors que les incisives médianes inférieures étaient distantes de 3 centimètres des incisives supérieures correspondantes. Inutile d'insister sur les troubles fonctionnels qui résultaient de cet état de choses. L'expérience nous avait heureusement appris que l'appareil de Houzelot entraîne souvent ces inconvénients lorsque la fracture est comminutive. C'est pourquoi nous ne le laissâmes en place que pendant trente jours, temps suffisant pour obtenir

un bon commencement de consolidation, mais trop court pour l'ossification complète du cal.

Quoi qu'il en soit, nous avions, grâce à cet appareil, obtenu deux résultats importants : d'une part la cicatrisation de la plaie des parties molles, de l'autre une juxtaposition déjà solide des fragments dans le sens transversal. Comptant sur un certain degré de flexibilité des différents cals, nous tentâmes alors de faire basculer de bas en haut la partie antérieure de l'arc du maxillaire afin de faire disparaître autant que possible l'écartement angulaire des deux mâchoires. A cet effet, nous appliquâmes chaque jour pendant une heure une bande en caoutchouc disposée en fronde. Le succès justifia nos espérances : au bout de dix jours de ce traitement, l'écartement des incisives supérieures et inférieures était réduit à 1 centimètre. Quant à la configuration de la mâchoire inférieure, elle laissait à désirer. La canine et les incisives gauches, la seconde petite molaire et les grosses molaires droites, étaient légèrement inclinées en dedans. Les molaires inférieures droites ne correspondaient plus aux molaires supérieures du même côté, de sorte que la mastication était possible seulement à gauche. Enfin le cal était volumineux et donnait au bord inférieur de la mâchoire une épaisseur de 2 à 3 centimètres.

Nous suivîmes le malade pendant trois mois et demi. Dans les derniers temps son état s'était encore amélioré : rapprochement des incisives, diminution du cal, possibilité de la mastication et de la parole. De sorte que, étant données la gravité tout exceptionnelle de cette fracture, la multiplicité des fragments, l'impossibilité d'employer les moyens de contention habituels (frondes, suture des os, etc.), nous devons nous féliciter du résultat définitif.

Obs. GLXV. — Fracture du corps du maxillaire inférieur. — Carbonel, vingt ans, charbonnier, entre le 1er mars 1882, salle Sainte- Marthe, n° 19. Le 4 février, chute sur le menton et fracture du corps de la mâchoire inférieure. Soms insuffisants. Au bout de trois semaines, il se décide à entrer à l'hôpital.

État actuel. — Gontlement appréciable à la vue à gauche de la

symphyse du menton. La fracture siège immédiatement à gauche de la symphyse. La fracture est unique, et le trait est oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors, suivant l'épaisseur de l'os. Il est vertical dans le sens de la hauteur. Pas de déplacement notable. Mobilité anormale. — Fronde et mentonnière. — Bouillons, potages.

S mars. — Ouverture spontanée, du côté des gencives, d'un abcès communiquant avec le foyer de la fracture. Lavages phéniqués.

10. — La mentonnière est renouvelée. Commencement de consolidation. Lait, bouillons, potages.

20. — La fracture est consolidée, suppuration larie. La mâchoire a récupéré toutes ses fonctions. Exeat.

Obs. CLKVI. — Fracture de la mâchoire inférieure. Bandage en fronde. Guérison. — Goury (Lucien), trente-sept ans, palefrenier, entre le 5 septembre 1881, salle Sainte-Marthe, n° 2. Dans une chute de la hauteur d'une chaise, le menton a porté sur le bord d'un meuble : douleur et impuissance fonctionnelle de la mâchoire inférieure.

État actuel. — Large ecchymose sous le menton. Bouche entr'ouverte. Fracture de la moitié gauche du corps de la mâchoire inférieure. Le trait passe entre la canine et la première petite molaire; il est vertical suivant la hauteur et oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, suivant l'épaisseur. Le fragment qui porte les molaires fait une saillie de 1 centimètre au-dessus de l'autre fragment; en outre il chevauche légèrement en dehors de ce même fragment. Mobilité anormale et crépitation à ce niveau. Rien du côté de la muqueuse. — Bandage en fronde après avoir réduit la fracture. — Consolidation parfaite le trente et unième jour, et le 7 octobre sortie.

Obs. CLXVII. — Fracture du maxillaire inférieur. Bouchon de liège pour maintenir les fragments au même niveau. Fronde en plâtre. Consolidation sans difformité. — Morin (Joseph), trente ans, palefrenier, entre le 19 août 1882, salle Sainte-Marthe, n° 16. Hier au soir coup de pied de cheval sur le menton.

État actuel. — Gonflement du menton et de la joue droite. La bouche est entr'ouverte et ne peut être fermée. A 2 centimètres de la symphyse du menton, petite plaie n'intéressant que la peau. La dernière petite et la première grosse molaires droites sont plus élevées que les autres dents d'un demi-centimètre et déjetées en dehors. Mouvements de la mâchoire inférieure impossibles. Le corps de l'os est fracturé verticalement en avant de l'alvéole de la dernière petite molaire droite. Le fragment postérieur est porté en haut et en dehors, tandis que l'antérieur est abaissé. Mobilité anormale. Douleurs vives. — Nous abaissons le fragment postérieur et le repoussons en arrière et avec un bouchon de liège nous nous efforçons de maintenir la réduction ; bandage plâtré en fronde.

27 septembre. — On enlève l'appareil. La consolidation est obtenue sans difformité, et le 29, sortie.

Obs. CLXVIII. — Fracture du maxillaire. Fronde plâtrée. Consolidation sans déformation. — Ernouf (Léon), vingt-huit ans, tailleur de pierre, entre le 22 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 24. Il est tombé d'une hauteur de lm,50 sur le menton. Douleur vive et impossibilité de mouvoir la mâchoire

État actuel. — Gonflement de la partie inférieure de la joue droite. A ce niveau, douleurs très vives à la pression et saillie anormale très dure. L'examen par la bouche, qui est fort pénible pour le malade, révèle une fracture de la moitié gauche du corps de la mâchoire à 3 centimètres et demi de la ligne médiane. Le fragment postérieur est entraîné en haut, tandis que l'inférieur est attiré en bas, mais ce déplacement est peu prononcé, et on n'éprouve aucune peine à le réduire. Mouvements de la mâchoire pénibles et très limités. Pas de plaie, pas d'ecchymose. — Réduction et application d'une fronde en plâtre.

29 août. — Consolidation parfaite sans déformation. Exeat.

Obs. CLXIX. — Fracture du maxillaire inférieur. Fronde plâtrée. Guérison. — Garnier (Edouard), vingt-trois ans, serrurier, entre le 27 août 1881, salle Saint-Augustin, n° 9. La veille an soir dans une chute, le menton porte sur l'angle d'une table : vive douleur au niveau de l'angle de la mâchoire, difficulté pour ouvrir et fermer la bouche.

Etat actuel. — L'arcade dentaire inférieure fait une saillie de 1 centimètre en avant de l'arcade dentaire supérieure; en outre les deux dernières grosses molaires inférieures gauches sont plus élevées que les autres dents du même maxillaire. En portant le doigt à leur niveau, on détermine une mobilité anormale et une crépitation des plus manifestes. Si l'on presse la branche montante du maxillaire inférieur, le doigt étant appliqué dans la bouche sur la branche horizontale, on s'assure qu'on a affaire à une fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Le fragment postérieur est plus élevé que l'antérieur. Mouvements de la mâchoire douloureux et très limités; mastication impossible. Au niveau du menton, petite plaie superficielle.

28 août. — On place sur les deux dernières molaires un bouchon de liège et l'on fait une fronde plâtrée.

29 septembre. — On enlève l'appareil ; consolidation complète sans déplacement. Gêne des mouvements de la mâchoire s'amendant tous les jours. Exeat.

Obs. GLXX. — Fracture compliquée de la mâchoire inférieure. — Sich (Auguste), quatorze ans et demi, imprimeur, entre le 12 janvier 1881, salle Sainte-Marthe, n° 27. En courant il a passé sa tête entre les rayons du volant de la machine à imprimer.

État actuel. — A la face externe du maxillaire inférieur, côté droit, plaie de G centimètres dans le sens antéro-postérieur et de 4 dans le sens vertical, laissant voir l'os à nu. Bouche largement ouverte comme dans la luxation de la mâchoire. Premier trait de fracture passant entre les deux incisives médianes; chevauchement des fragments de toute la hauteur du corps du maxillaire; le fragment droit remontant, le gauche s'abaissant de façon à ce que l'incisive gauche touche le bord inférieur du fragment droit du maxillaire. A gauche existe un trait de fracture passant entre la canine et la première molaire. A droite existe une fracture qui passe entre les deux petites molaires. Il paraît exister en outre un quatrième trait de fracture dans la branche montante, au voisinage de l'angle de la mâchoire du côté droit; mais le siège est difficile à préciser. — On tente l'application d'un bandage en fronde; mais il est tout à fait insuffisant pour maintenir les fragments. On applique alors une fronde plâtrée après avoir placé une gouttière de gulta-perchasuiTarcadedcntaire.

Ces appareils, qui ont été placés au-dessus d'un pansement fait sur la plaie extérieure, ne parviennent pas à maintenirles fragments ; aussi faut-il appliquer l'appareil de Houzelot le 15 janvier. Une couche de gutta-percha mise sur l'arcade dentaire favorise son adaptation avec les arcades de l'appareil dont la loge portait une gouttière de courbure convenable pour un adulte de forte taille.

La réduction se maintint avec cet appareil surtout relativement au déplacement vertical des deux fragments avoisinant le trait de fracture médian.

Bientôt le malade réussit à se nourrir facilement. Salivation. La plaie extérieure n'étant plus gênée par aucun appareil peut être pansée convenablement et se cicatrise en un mois.

15 février. — On retire l'appareil, qui n'a pas bougé.

Par suite de la grande hauteur verticale de l'arcade intra-buccale de l'appareil et du liège fort épais qu'elle supporte, il s'est produit un écartement angulaire considérable entre les mâchoires supérieure et inférieure; les dernières molaires se touchent, tandis que les incisives médianes sont écartées de 3 centimètres. Le rapprochement des lèvres est impossible. La salivation continue et, par suite du brusque changement qui résulte de l'ablation de l'appareil, le malade ne peut plus manger.

La consolidation n'étant pas absolue, il est encore possible de remédier en partie à ces inconvénients. On applique une longue bande de caoutchouc en fronde de façon à obtenir un mouvement de bascule du corps de la mâchoire inférieure, et cet appareil est laissé en place tant que le malade peut le supporter. Comme il est très patient, il le garde une heure. Ces applications sont renouvelées tous les jours ou à peu près pendant dix jours.

Sous leur influence, non seulement l'écartement des mâchoires à la partie antérieure diminua, mais le fragment porteur des incisives et canines gauches, qui avait pris une inclinaison vicieuse à 45° de haut en bas et de dehors en dedans, se redressant, ne présenta plus qu'une inclinaison à peine sensible. Le fragment qui porte la deuxième petite molaire et les grosses molaires du côté droit resta incliné en dedans, mais très légèrement.

Le malade s'habitue peu h peu à manger. Le 9 mars il mange des aliments solides, mais il est obligé de les pousser avec le doigt sous les grosses molaires . L'écartement des dents de devant est réduit à un centimètre. A droite les molaires inférieures ne correspondent pas aux molaires supérieures; de plus elles sont inclinées en dedans; c'est par les molaires gauches que la mastication est exécutée. Toute la courbe antérieure de la mâchoire est comprise dans un cal volumineux qui donne au bord inférieur de l'os 2 à 3 centimètres d'épaisseur. A 2 centimètres à droite de la ligne médiane existe une fistulette laissant sortir quelques gouttes de pus. Il existe encore un peu de mobilité entre les fragments, ainsi qu'on peut le constater au niveau du trait de fracture médian.

15 mars. — Départ pour Yincennes.

2 mai. — On revoit le malade. Il mange et parle bien, ses lèvres se rapprochent et se touchent dans toute leur étendue; le volume du maxillaire inférieur à la palpation de la région sous-maxillaire est diminué. Bonne consolidation. L'écartement des incisives médianes supérieures et inférieures n'est plus que de 3/4 de centimètre.

F. — Os I1Y0ÏDE ET CARTILAGE THYROÏDE.

Un cas produit par un coup de tête de taureau.

Les symptômes de cette fracture, qu'il est assez rare d'observer, furent : une hémoptysie, de l'aphonie, du cornage pendant l'inspiration, de la gêne de la déglutition, de la douleur à la pression. Pas de toux. En outre, on observait un gonflement modéré de la région, avec enfoncement appréciable de la moitié droite du cartilage thyroïde. Les mouvements imprimés en masse au larynx déterminaient, d'autre part, une crépitation nette au niveau de la moitié droite de l'os hyoïde. L'examen du fond de la gorge fut négatif. On ne pratiqua pas l'examen laryngoscopique. L'application de quatre sangsues sur la région blessée procura un soulagement rapide. La voix reparut dès le quatrième jour. On

appliqua de nouveau cinq sangsues et tous les symptômes s'amendèrent. Pourtant, deux semaines après l'accident, le malade avait encore, à intervalles, de légers accès de suffocation, attribuables au spasme des cordes vocales. Ces accès finirent eux-mêmes par disparaître. Le dix-huitième jour on ne percevait plus la crépitation de la fracture hyoïdienne, et le vingt-troisième jour le malade, complètement guéri, quittait l'hôpital. Un point intéressant de cette observation est l'absence de toux et d'expectoration, ces deux symptômes constants des affections du larynx. Il est permis d'en conclure, et à ce point de vue nous regrettons que l'examen laryngoscopique n'ait pas été pratiqué, il est permis d'en conclure que les lésions ne s'étendaient pas à la muqueuse, c'est-à-dire aux expansions des nerfs sensilifs et aux glandes. Les muscles au contraire furent manifestement atteints ainsi que le prouvent le cornage, l'aphonie et plus tard les accès spasmodiques de suffocation. 11 est probable qu'il y eut là un certain degré de myosite.

Obs. GLXXI. — Fracture de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde. Sangsues. Guérison. — Moussain (Jules), quarante-huit ans, charretier, entre le 18 janvier 1882, salle Sainte-Marthe, n° 22. — Alcoolisme.

Hier un taureau lui porta un violent coup de museau dans la région antérieure du cou. Il tomba, perdit connaissance et fut transporté à l'hôpital. Une heure après l'accident, il revint à lui, eut une hémoptysie de la valeur d'un verre de table et une épistaxis légère. Aphonie.

Etat actuel. — Ecchymose légère de la pommette gauche. Le cou est le siège d'un gonflement modéré. Douleur à la pression sur les parties latérales du larynx et de la trachée. L'examen du fond de la gorge est négatif. Aphonie, déglutition douloureuse. Pas de toux. Chaque inspiration de larynx est le siège d'un cornage qu'on entend à distance. — Application de quatre sangsues, sur la région malade. Le lendemain, amélioration notable. Respiration plus libre, déglutition moins gênée. Aphonie.

19 janvier. — L'exploration de la région étant devenue moins douloureuse, nous imprimons à tout le larynx des mouvements latéraux, et nous percevons par instants une crépitation très nette au niveau de la partie latérale droite de l'os hyoïde. Enfoncement léger de la moitié droite du cartilage thyroïde.

20. — La déglutition reste toujours douloureuse. L'aphonie persiste. — Bouillon, lait, potages. Pas de fièvre.