RECTUM

reparaît. A la fin de septembre 1874, formation et ouverture spontanée de plusieurs abcès. Douleurs, perte de sommeil et d'appétit.

16 décembre. — Sur la fesse droite cinq orifices fistuleux en arrosoir. Trois occupent la partie interne à deux travers de doigt de la marge de l'anus, un autre répond au périnée, un dernier est rapproché du coccyx. Ces orifices sont rougeâtres, enflammés, calleux.

En recherchant au moyen d'une sonde cannelée la direction et l'étendue des fistules, nous reconnaissons que le groupe fessier du côté droit se dirige en haut et communi(jue avec la fistule située au niveau du coccyx; que toutes sont larges et ont une longueur moyenne de A centimètres. En pressant avec le doigt sur les trajets, on fait sortir du pus en assez grande quantité. Le toucher rectal permet de constater à A centimètres de l'anus un rétrécissement annulaire, haut de 2 centimètres, très-étroit, et au-dessus de lui de nombreuses ulcérations. Nous nous proposons tout d'abord d'inciser les fistules jusqu'au rétrécissement et de traiter ensuite ce dernier par la dilatation progressive pour ne pas trop aggraver le traumatisme.

Débridement avec le galvano-cautère. Voyant que les fistules se réunissent en arrière de la paroi postérieure du rectum, nous incisons celte dernière avec le bistouri jusqu'à la hauteur du rérécissemenl. Nous plaçons ensuite une éponge préparée munie d'un tube de caoutchouc fenêtré pour faire la dilation progressive. Les plaies sont pansées avec une mèche de charpie imbibée d'alcool et recouverte d'une couche de charpie sèche, le tout maintenu par un bandage. Bonne nuit; pas de lièvre; renouvellement du pansement. Bouillons.

27. — La malade a éprouvé quelques coliques et des envies d'aller à la garde-robe. Pas de fièvre.

28. — Nous remplaçons l'éponge préparée par une mèche de charpie cératée munie d'un tube de caoutchouc.

30. — La malade est allée a la selle et a ti ès-peu souffert.

Les jours suivants, cette femme repr end des forces, les plaies des fistules se cicatrisent; les selles deviennent faciles, la dilatation progressive est continuée. La malade sort le 3 février 1876 complètement guérie.

Obs. CCLXXIV. — syphilitique. Oblitération presque complète de l'orifice anal. Trajets fistuleux multiples. Condylomes. État général mauvais. DéhHdement des trajets fistuleux. Dilatation forcée avec l'instrument de Demnrquay . Après la cicatrisation excision de la portion sphinctérienne durétrécissement. Amélioration. — Courtois (Alexandrine), vingtsix ans, blanchisseuse, entre le 5 juillet 1876, salle Sainte-Marthe, 37. Maigre, pâle, anémique. Menstruation régulière depuis l'âge de douze ans. Depuis quatre mois, aménorrhée. Mariée à quinze ans. Accouchement dix mois plus tard : 2° enfant au bout de trois ans. Accouchements naturels. Elle nourrissait son dernier enfant alors âgé de onze

mois, quand son mari lui transmit la syphilis. Plaques muqueuses dans la bouche, autour de l'anus; syphilide ulcéreuse dont on retrouve sur les jambes et les bras les cicatrices caractéristiques. Traitement raercuriel. Un an après, elle eut des homorrhoïdes et les garde-robes devinrent difficiles. Elle rendait du sang avec les selles. Les lavements, les purgations lui procuraient un peu de soulagement. Pendant deux ans les choses restèrent ainsi ; mais, en avril 1873, elle éprouva une difficulté beaucoup plus grande pour aller à la garde-robe; la défécation devint excessivement douloureuse, elle fut sujette à des alternatives de diarrhée et de constipation, à des coliques extrêmement violentes. Elle s'est astreinte à manger très-peu afin d'avoir le moins possible besoin d'aller à la selle. Ce régime a produit un état d'affaiblissement tel que le travail lui est impossible aujourd'hui.

15 juillet. Plusieurs condylomes mamelonnés, violacés; hémorrhoïdes et quatre fistules distantes de 1 centimètre de l'orifice anal, il est impossible d'introduire l'extrémité du petit doigt. Ces tentatives sont tellement douloureuses que nous préférons l'endormir pour pousser plus loin l'exploration. Pendant le sommeil nous constatons que toute la portion sphinctériennede l'anusest retrécieet tapissée par des bourgeons charnus. Le petit doigt introduit avec effort remonte au-dessus du sphincter et trouve une oblitération à peu près complète. Il est impossible de distinguer la lumière du rectum des orifices fisluleux qui viennent s'ouvrir à ce niveau. On ne peut pénétrer dans le rectum qu'avec de fines sondes en caoutchouc.

Nous pratiquerons l'opération en deux fois, pour ne pas produire dans cette région un traumatisme que ne pourraient supporter les forces épuisées de la malade. Une première fois, nous incisons les fistules et nous dilatons doucement avec l'instrument de Demarquay toute la portion sphinctérienne de l'anus. Dix à douze minutes suffisent pour cette opération. Nous laissons ces surfaces se cicatriser et, dans une seconde opération, nous inciserons la portion rectale.

A la suite de l'opération, la guérison eut lieu avec une extrême rapidité à l'aide des pansements ordinaires et sans que nous ayons eu d'accidents. Un mois après nous proposons à la malade d'inciser le reste du rétrécissement, mais comme elle est pusillanime et très-satisfaite du soulagement qu'elle a obtenu, elle refuse et sort le 2 septembre.

Obs. CCLXXV. — R. cicatriciel. Fistule complète. Condylomes et ulcérations du voisinage. Débridement de la fistule et du 7^étrécissement . Ablation des condylomes. Guérison de la plaie. — Madame X..., trentecinq ans, vue pour la première fois au mois d'août 1876.

Cette personne paraît assez robuste et n'a jamais présenté aucun phénomène suspect du côté des poumons, mais un de ses enfants est atteint d'une affection articulaire de nature diafhésique ; un autre est

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phthisique. Dyspepsie et amaigrissement depuis quelques mois.

Rétrécissement fibreux siégeant très-près de l'anus et réduisant le rectum à la moitié de son calibre. Fistule complète comprise dans la muqueuse et le tissu sous-muqueiix, bourgeons charnus en voie de transformation fibreuse. Hémorrhoïdes. Condylomes au voisinage de l'anus. La fistule a plusieurs orifices cutanés, l'orifice interne siège audessous du rétrécissement et s'ouvre au milieu d'une vaste ulcération tapissée de bourgeons charnus violacés.

27 août. — Débridemenl des fistules avec le bistouri, section des condj'Iomes avec les ciseaux. Destruction des hémorrhoïdes avec l'écraseur. Les tissus sont mous et extrêmement friables de même que les fongosités qui tapissent les trajets fistuleux.

Végétations anales. Quelques-unes de ces productions sont formées d'un tissu fibroïde parsemé de points jaunâtres,

Débridement du rétrécissement et dilatation forcée. Cette opération n'est accompagnée que d'une perle de sang insignifiante. Guérison rapide de la plaie. La tuberculose pulmonaire s'accuse et marche rapidement.

* Obs, CCLXXV. — Polype du rectum. Ligature. Septicémie. Mort. — Madame X..,, quatre-vingt-onze ans, vue au mois de mai 1876 a depuis deux ans environ une tumeur rectale donnant lieu à de fréquentes hémorrhagies; le pédicule 'arge, comme le petit doigt, remonte jusqu'à la hauteur d'une phalange. Ligature lente du pédicule. Septicémie. Mort au bout de huit jours.

Obs. GGLXXVn. — Cancer du rectum et du petitlbassin [inopérable). — Brager (Jean), soixante-neuf ans, ferblantier, entre le 19 mai 1873, salle baint-Augustin, 59, Depuis trois mois coliques et constipation. Amaigrissement. Teinte jaune-paille,

19 mai. — Le ventre est ballonné, douloureux à la pression. Par le loucher rectal on constate un rétrécissement annulaire siégeant àS centimètres au-dessus de l'anus, formé par des productions dures, noueuses et semblant naître profondément dans l'épaisseur des tuniques. Au palper abdominal tumeurs semblables, plus grosses et situées surtout du côté droit. Ganglions de la région inguinale droite volumineux et indurés. lodure de potassium, toniques, laxatifs et calmants. Le malade sort le 2 juillet. Même état,

Obs. CGLXXVIII. — Hémorrhoïdes externes procidentes. Excision partielle avec le couteau galvano-caustique. Débridement du sphincter externe, Guérison. — Hulin (François), soixante-six ans, employé, entre le 19 juin 1875 salle Saint-Augustin, 54. Hémorrhoïdes visibles depuis vingt ans ; actuellement, les tumeurs sont procidentes et forment un bourrelet ulcéré par places, de coloration livide et fortement turgescent. Anémie marquée.

10 juillet, — Aneslhésie par le chloroforme; on enlève avec le couteau

o40 MALADIES DU TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES.

galvano-causlique la partie ulcérée et saignante du bourrelet, on débride en avant et en arrière sans toucher au sphincter. Compression légère avec des éponges pendant douze heures. Tube de caoutchouc dans l'anus. Guérison le 31.

Obs. CCLXXIX. — Hcmoi'rhoïdes externes. Fissures anales. Dilatation forcée. Guérison. — Bourgeade (Élise), quarante-cinq ans, garde-malade, entre le 22 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 39. Réglée à dix-sept ans, menstruation régulière. Nullipare. Il y a dix ans, ictère qui dura un mois, constipation habituelle. Depuis sept ans hémorrhoïdes ; depuis six mois douleurs tellement vives pendant la défécation qu'elle retarde ses selles le plus possible. Aménorrhée depuis quatre mois.

A son entrée : bourrelet hémorrhoïdal complet, volumineux, turgescent, d'un rouge brun, saignant. Pas d'hémorrhagies. En attirant au dehors le bourrelet, on voit à sa surface trois fissures à peine visibles, peu profondes, qui intéressent uniquement la muqueuse et occasionnent une contraction spasmodique du sphincter et des douleurs excessives au moment de la défécation. État général satisfaisant. Dilatation forcée avec les deux index introduits dans l'anus, les deux pouces prenant un point d'appui sur les ischions. Les jours suivants purgatifs répétés. Résultats des plus satisfaisants. La malade sort guérie le 3 décembre.

Obs.CCLXXX. — Fissure anale. — Tellier (Désiré), vingt-sept ans, gardien de la paix, entre le 1" mars 1876, salle Sainte-Marthe, 34.

Dysenterie en 1871. Depuis lors, douleurs extrêmes pendant la défécation et la marche. Fissure anale. Dilatation forcée faite pour la première fois en 1875 (novembre). Amélioration.

11 refuse aujourd'hui de se soumettre une seconde fois à cette opération. Cautérisation des fissures au nitrate d'argent, lotions astringentes.

* Obs. CCLXXXI. — Hémorrhoïdes. Fistule anale complète. Débridement. Gvérison. — M..., trente-deux ans, vu pour la première fois en janvier 1876.

Il y aonze mois à la suite d'nneprostatite aiguë consécutive elle-même à des blennhoirhagies répétées, un abcès de la marge de l'anus se forma et s'ouvrit en deux jours. État général satisfaisant, rien dans les poumons.

Au moment où nous le voyons pour la première fois, nous trouvons deux orifices externes sur la fesse droite à 3 cent, de l'anus, un orifice interne à 1 cent. Il est impossible de suivre complètement avec le stylet le trajet fistuleux. Depuis un an, on a fait des injections iodées par les deux orifices, de sorte qu'ils sont aujourd'hui entourés d'une zone ayant la dureté du flbro-cartilage.

2 février. — Débridement avec le bistouri (opération avec l'aide

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des D" Lopez, Deny et Brochin). On parvient à trouver le trajet qui conduit à l'orifice rectal ; il est tapissé de fongosités saignantes. Pansements avec des mèches imbibées d'eau alcoolisée. Léger eczéma autour de l'anus, qui cède sous l'influence d'un traitement arsenical,

* Obs. CGLXXXII. — F. complète. Débridement. Guérison. — MadameS..., trente-six ans. État suspect des sommets des deux poumons. Il y a six mois abcès anal ayant donné lieu à un trajet fisluleux. Orifice à 3 centimètres de l'anus sur la fesse droite (fistule complète). Débridement avec le bistouri. Guérison.

* Obs. CCLXXXIII. — F. complète. Débridement. Guérison. — Madame X... trenle-six ans, vue pour la première fois au mois de janvier 1876. Les sommets des deux poumons sont en mauvais état : tousse habituellement, a eu des hémoptysies; expiration rude et prolongée. Il y a onze mois, abcès de la marge de l'anus dont le trajet est resté flstuleux. Fistule complète dont les orifices externes sont sur la fesse droite à 5 centimètres de l'anus.

27 janvier. — Débridement avec le bistouri (opération faite avec l'aide du D'' Jourand); pansements avec des mèches alcoolisées. Guérison.

Obs. CGLXXXIV. — F. Borgne externe. Débridement. Gaéri&on. — Peccate (Albert), dix-sept ans, ferblantier, entre le lU septembre 1876. 11 y a onze mois un abcès du côté droit de la marge de l'anus a été ouvert avec le bistouri, et a laissé une fistule. Le pourtour de l'orifice est induré. Écoulement de pus. L'introduction du stylet révèle l'existence d'un conduit de 4 centimètres et demi de longueur, se dirigeant obliquement en haut vers le rectum. Le doigt introduit par l'anus sent l'extrémité du stylet au-dessous de la poroi rectale légèrement amincie. Douleurs surtout pendant la marche. Défécation facile. Ni diarrhée ni constipation. État général satisfaisant.

\k septembre. — Incision de la fistule et delà portion sphinclérienne du rectum avec le bistouri sur la sonde cannelée. Pansement avec une mèche de charpie longue cératée et munie d'un tube de caoutchouc fenêtré. Cicatrisation en vingt et un jours, sort le 9 octobre.

Obs. CCLXXXV. — F. Borgne extei-ne. Débridement. Guérison. — Perrin (Émile), vingt-sept ans, artiste lyrique, entre le 28 février 1876, salle Sainte-Marthe, 12. Rien dans le poumon. Il y a six mois développement du côté gauche de la marge de l'anus d'un abcès qui s'est ouver spontanément. Ouvertures multiples en pomme d'arrosoir. La peau, couleur lie de vin, est décollée sur l'étendue de 3 ceniimètres. La sonde pénètre vers le rectum jusqu'à une profondeur de 3 centimètres et le doigt introduit par l'anus en sent l'extrémité au-dessous de la muqueuse. Douleurs peu vives, suintement continuel par les ouvertures de l'abcès. État général satisfaisant. Incision sur la sonde cannelée du trajet fistuleux et de la portion sphinclérienne du rectum avec le bistouri. Pansement avec une mèche de charpie longue, alcoolisée et

munie d'un tube de caoutchouc, introduite au fond de la plaie. Sort guéri le 26 mars.

Obs. CCLXXXVI. — F. Borgne externe. Débridement. Guérison. — Lecanle (François), quarante-sept ans, menuisier, entre le 14 août 1876, salle Sainle-Marlhe, 20. Alcoolique. A dix-neuf, vingl-trois et ■vingl-six ans, abcès de la région anale ouverts par le cautère actuel. Il y a sept mois nouvel abcès qui s'est ouvert spontanément et est resté fistuleux.

A un centimètre en arrière et à gauche de la marge de l'anus, un orifice étroit, à bords indurés d'un rouge brun, qui laisse suinter un liquide séreux peu abondant. Un stylet pénètre à une profondeur de 2 centimètres dans la direction du rectum, et soulève la muqueuse sans la traverser. Aucune gêne de la défécation. Pas de constipation. Rien du côté des poumons, incision du trajet et de la portion sphinctérienne sur la sonde cannelée avec le bistouri. Pansement avec une mèche de charpie alcoolisée et munie d'un tube élastique.

19 août. — La plaie se cicatrice rapidement, le malade ne souffre plus. Sort le 21 août. Guérison le vingtième jour.

Obs. CCLXXXVII. — Fistules anales multiples. Débridement. Guérison. — Prenaux (Jules), trente-deux ans, charpentier, entre le 30 septembre 1875, salle Saint- Augustin, 29. Alcoolique ; aeu deuxblennorrhagies, à vingt-cinq et à vingt-sept ans. Depuis trois mois, deux trajets fistuleux consécutifs à l'ouverture spontanée d'abcès de la marge de l'anus qui n'ont cessé de donner du pus. Sur la région périnéale gauche, à 3 centimètres en avant de l'anus, existe l'orifice d'une fistule long de 8 centimètres, s'étendant vers la tubérosité de l'ischion. Large décollement de la peau au pourtour de cet orifice. Pas de communication avec le rectum. Une seconde fistule dont l'orifice externe est plus rapproché du sphincter anal s'avance sur la muqueuse à la hauteur de 3 centi mètres, elle laisse passer des matières fécales et du pus mélangé de sang. Pas de constipation, douleurs très-vives dues aux frottements des vêtements. Élat général satisfaisant. Rien du côté du poumon.

7 octobre. — Incision avec le bistouri des deux trajets fistuleux. Pansement avec les mèches et le tube élastique. Guérison en vingttrois jours.

Obs. CGLXXXVIII. — Végétations papillaires de la marge de l'anvs. Excision. Cautérisation. — Caron (Edouard), seize ans, bijoutier, entre le 10 mai 1875, salle Saint-Augustin, 52. Le pourtour de l'anus présente une double bordure de productions verruqueuses de la grosseur d'une lentille. Elles sont rosées, pédiculées, aplaties à leur sommet, saignent facilement et deviennent le siège de douleurs surtout pendant la marche. Ancienne trace d'ulcération. Pas d'écoulement par l'anus. L'état général est satisfaisant. Début il y a neuf mois, sans cause

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connue. Excision avec des ciseaux. Guérison en douze jours. Quelques-unes situées profondément ayant reparu, nous les cautérisons à l'acide nitrique. Sort le 21 juin.

Osa. GCLXXXIX. — Furoncle du périnée chez un individu ayant eu antérieurement une cataracte traumalique. — Boissier (Victor), trente-neuf ans, serrurier, entre le 27 novembre 1875, salle Sainte-Marthe, 5. A cinq ans fracture des os du nez et cataractes traumatiques de l'œil droit.

A l'âge de trente-deux ans la cataracte est abaissée par M. Herpin de Tours. Résultat peu satisfaisant ; la vision, au lieu d'être augmentée, est réduite à une faible sensation de lumière. Iridectomie faite deux ans plus tard par Galezowski et ablation simultanée du cristallin renfermant une paille de fer enkystée. Entré aujourd'hui à l'hôpital pour deux gros furoncles placés sur la ligne médiane du périnée. Repos, cataplasmes émollients, guérison.