On permet à la malade de se lever. Pas d'accidents

5 octobre. — Elle quitte le service complètement guérie.

Obs. CCCXXXVIIL — 1. pé7'i-iitérine. — Gouacbaux, vingt-quatre ans, confectionneuse, entre le 24 septembre 1875, salle Sainte- Marthe, 59. Réglée à quinze ans, menstruation régulière. En 1868, douleurs dans le bas-ventre. Cataplasmes. En 1869, mêmes douleurs se manifestant généralement à la suite d'excès vénériens; en 1870, au quatrième mois d'une première grossesse, mêmes douleurs compliquées d'épistaxis ; accouchement quinze jours avant terme à la suite d'une chute, hémorrhagie qui a duré deux heures. Suites de couches normales. En 1871, mêmes troubles. En 1872, à la suite d'une chute de cheval, suppression brusque des règles suivie d'un abcès dans la fosse iliaque droite, qui s'est ouvert dans le rectum. Le 16 juillet dernier, ménonhagie. Depuis quatre mois, excès de coïl. Le 6 août, hémorrhagie légère, et, le 16, véritable métrorrhagie correspondant à l'époque menstruelle.

Depuis ce moment, les douleurs du ventre ont augmenté; elles siégeaient d'abord dans la fosse iliaque droite, s'irradiaient dans le ilanc et dans la cuisse du même côté ; depuis quinze jours, elles sont passées du côté gauche et ont des irradiations analogues à celles du côté droit. Pas de symptômes brusques de péritonite.

Actuellement : tuméfaction douloureuse dans toute la fosse iliaque droite; submalité à la percussion dans la même région. Ventre peu douloureux dans les autres endroits, mais légèrement ballonné. Rate et foie normaux. Au toucher vaginal : utérus petit, très-peu mobile. Dans le cul-de-sac postérieur, tumeur liquide manifestement fluctuante, du volume d'un œuf de poule, séparée par un sillon très-net du corps de l'utérus. Dans le cul-de-sac latéral gauche, léger empâtement. Le toucher rectal monlre que le travail inflammatoire est très-intense au niveau du péritoine pelvien. Miction douloureuse et fréquente, selles douloureuses; pas de fièvre, pas d'appétit. Repos absolu, cataplasmes, onctions mercurielles, grands bains tous les deux jours, lavements tous les jours.

ANNEXES DE L'OTÉRUS.

1" octobre. — Amélioration notable. Le ventre est moins sensible; la tuméfaction pelvienne moins accusée. L'utérus est toujours immobile. Quinze jours après, la résolution est complète et la malade demande sa sortie le 17 octobre.

Au mois de décembre, la malade a été revue; elle n'avait point eu de nouveaux accidents.

Obs. CGCXXXVin. — /. peri-utérine. Mélrite et vaginite aiguës. — Amar (Élisa), vingt-trois ans, couturière, entre le 30 août 1875, salle Sainte-Marthe, 23. — Réglée à quatorze ans, menstruation régulière jusqu'en 1874; nullipare; depuis six ans excès génésiques. Depuis dix mois, règles moins abondantes, trop rapprochées (22 jours d'intervalle), douleurs lancinantes, continues et exacerbantes dans le côté gauche de l'abdomen, dans les lombes et dans la jambe gauche.

La palpation abdominale détermine des douleurs très-violentes dans la fosse iliaque gauche, mais ne permet pas de constater la présence d'une tumeur. La vulve est rouge. Au-dessous de l'urèthre on trouve une tuméfaction peu étendue due à l'inflammation des orifices glandulaires qui entourent le méat. Le toucher vaginal découvre une induration phlegmoneuse qui forme une masse diffuse, douloureuse, animée de battements, entourant le col et refoulant les culs- de-sacs antérieur, postérieur et latéral gauche.

Par le palper abdominal et le toucher vaginal combinés, de môme que par le toucher rectal, qui est très-douloureux, on ne réussit pas à se rendre compte du siège et du volume exacts du corps de l'utérus ; cet organe est moins mobile qu'à l'état normal. A l'aide du spéculum on voit la muqueuse vaginale et le museau de tanche très-congestionnés. La muqueuse du vagin et celle du col sont le siège d'une sécrétion purulente. Névralgies symptoraatiques du côté des annexes de l'utérus, surtout à gauche, dans l'hypogastre et les lombes.

Défécation normale, miction fréquente et douloureuse; pas de fièvre, rien du côté des autres organes. Repos au lit, laxatifs légers, calmants, émoUients.

31 août. — Peu d'amélioration ; les douleurs sont toujours trèsvives.

8 septembre. — Yésicatoire sur la région iliaque gauche.

9. — Faiblesse extrême; aggravation des douleurs depuis l'application du vésicatoire. Le palper hypogaslrique constate aisément que la tuméfaction s'est étendue à égale distance du pubis et de l'ombilic. P. — 108. Sangsues au col ; sulfate de quinine.

La fièvre persiste jusqu'au 10 ; elle diminue sous l'influence du sulfate de quinine. Onctions mercurielles sur l'hypogastre, cataplasmes laudanisés en permanence. Deux grands bains par semaine ; injections sous-cutanées de morphine lorsque les douleurs prennent le caractère de crises douloureuses trop vives. A partir du

quinzième jour, les douleurs diminuent, le palper abdominal montre que le phlegmon dépasse seulement le pubis de trois travers de doigt. Par le toucher vaginal nous trouvons le col encore volumineux, mais plus mobile. Les jours suivants, sous l'influence du traitement, l'amélioration continue, et, dèsque les souffrances ont cessé, la malade veut retourner chez elle. L'inflammation péri-utérine et les douleurs ont presque entièrement disparu. A partir de celte époque, elle cesse tout traitement, et, sous l'influence des mêmes causes, une poussée inflammatoire moins intense que la première se montre. Nous l'avons revue au mois de décembre, mais elle n'est pas entrée à l'hôpital.

* Obs. CCCXXXIX. — Abcès péri-utérins à répétitions. — M""" X..., marchande, quarante ans, robuste et douée d'un certain embonpoint. Jamais de maladies jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans. A cette époque, nous la vîmes pour la première fois avec le docteur Denfert ; elle souffrait depuis dix-huit mois de douleurs violentes dont le point de départ était dû à des abcès péri-utérins. Le col de l'utérus était très-petit, le museau de tanche presque oblitéré; il était impossible d'introduire une sonde dans la cavité utérine. Le corps, enflammé et volumineux, était complètement immobile, fixé comme dans du plâtre et entouré d'une inflammation phlegmoneuse très-douloureuse qui occupait la totalité du ligament large et s'étendait jusque dans la fosse iliaque gauche. Un de ces abcès, plus volumineux, situé au côté gauche, venait de s'ouvrir spontanément et laissait une fistule facile à voir au spéculum et qui remontait à plusieurs centimètres sur le côté gauche de l'utérus, A cette époque, la malade avait tous les jours des frissons depuis quelques semaines, elle était amaigrie, épuisée, devenait impressionnable. Guérison en peu de temps, à l'aide de laxatifs, de topiques émoUients.

Depuis cette époque, cette malade est revenue me voir à plusieurs reprises; de temps en temps, elle était obligée de garder le repos et de se faire soigner. Elle eut ainsi plusieurs crises correspondant à la formation d'abcès péri-utérins ; ces abcès s'ouvraient facilement dans le vagin ou dans le rectum et tout disparaissait. Cependant, à la suite des douleurs répétées que lui causèrent ces abcès, elle finit par avoir des attaques hystériformes accompagnées d'un état psychique peu satisfaisant. Le manque d'exercice et la nécessité de fréquents repos au lit ont même développé une tendance marquée à l'obésité.

Nous fûmes appelé, le 4 mai 1876, avec le docteur Gabanelias, à la suite d'une nouvelle crise plus violente que les précédentes survenue depuis plusieurs jours à la sortie de bains trop chauds et de purgations trop énergiques.

Une poussée aiguë s'était faite au milieu des tissus indurés des ligaments larges; des frissons quotidiens s'étaient montrés le soir; des

louleurs extrêmement violentes arrachaient des cris à la malade qui arfois se roulait par terre. Le jour même oia nous fûmes appelé, un bcès volumineux et récent s'était presque entièrement vidé par le 3nd du vagin, et il fut facile de trouver un orifice fistuleux au fon'd u cul-de-sac latéral gauche.

Nous pûmes constater également que le foie et la rate étaient evejius un peu volumineux et sensibles, comme cela arrive chez les naïades qui ont eu des suppurations prolongées. Malgré cela l'état ;énéral élait satisfaisant.

Nous soumîmes de nouveau la malade au traitement qui avait réussi ntérieurement, et dans le cours du mois de septembre une amélioraion notable était produite.

* Obs. CCCXL. — Abcès du ligament large ouvert dans Vutérus. — )uverture artificielle et évacuation du pus par le vagin. — Deux reprouctions consécutives de cet abcès. — Nouvelles opérations. — Guérison éfinitive. — X. . . , trente-deux ans, mariée à dix-sept ans ; grosssse à dix-huit ans, terminée par un accouchement normal ci la suite uquel elle eut une phlegmasia alba dolens du côté gauche, et un abcès ans la région sous-trochantérienne du même côté.

En 1867, à la suite d'un long voyage, métrorrhagies abondantes. Il

a un an, vives douleurs dans l'hypogastre et à gauche ; indualion du côté gauche de l'utérus constatée par son médecin.

Jusqu'au moment où elle vint nous consulter pour la première fois il y a deux mois), ses douleurs persistèrent et furent assez vives pour 'obliger à garder presque continuellement le lit. Nous constatâmes [u'à part un peu d'anémie, l'état général était bon. La malade se plaignait de douleurs hypogastriques plus prononcées à gauche et s'irraliant dans le voisinage. A ce niveau, le ventre était tendu et trèslouloureux à la pression. Par le palper abdominal, on constate à jauche une induration sans limites précises qui semble se confondre ivec le corps de l'utérus. Par le toucher vaginal on trouve sur le bord aléral gauche de l'utérus, une masse ovoïde, allongée, facile à saisir ;ntre la main placée à l'hypogastre et le doigt placé dans le cul-deac latéral du vagin. Cette masse se confond avec le corps de l'uérus et n'offre pas de limites précises. En cela, elle diffère des tuneurs fibreuses et des kystes, et ressemble plutôt à un phlegmon ;hronique. La consistance est dure comme celle du tissu cellulaire invahi par l'inflammation. Seulement, sur un point du cul-de-sac )Ostérieur du vagin, l'index de la main perçoit une fluctuation doueuse. Depuis plusieurs mois, écoulement par le col d'un pus épais, lemblable à celui des abcès. Rien de particulier du côté de la vessie )u du rectum ; le cathétérisme utérin permet de constater que Tuté- •us est dans une bonne direction.

Pensant que nous étions en présence d'un abcès, situé dans le liga-

ment large el adossé au bord gauche de l'utérus, ouvert dans la caviU utérine par un trajet trop oblique pour permettre la guérison, soi spontanée, soit artificielle, nous prenons le parti de l'ouvrir par le fonc du vagin et, pour éviter l'hémorrhagie, nous nous servons d'un cou teau galvano-caustique très-fln. Cet instrument est, d'ailleurs, d'ui maniement difficile au fond du vagin ; toutefois, il nous permit d'arri' ver à vider l'abcès dont le pus s'écoule au dehors. Il eût été néces' saire d'empêcher, à l'aide de soudes, l'ouverture de s'oblitérer. Li malade refusa de se soumettre à ce traitement. Au bout de quelqu( temps, la tumeur se reproduisit et se fit jour de nouveau par l'utérus Nous prenons alors le parti, aussitôt que la fluctuation redevient ma nifeste, d'introduire à ce niveau, par le vagin, un trocart long et pei volumineux qui donne issue à quelques gouttes d'un pus fétide. I l'aide d'un long bistouri, nous agrandissons l'ouverture faite par le tro cart; nous arrivons aisément dans la cavité de l'abcès ; cette incisioi donne lieu à l'ouverture d'un vaisseau qui lance un jet de sang ar tériel du volume d'une plume de corbeau par le vagin. Le tamponne ment avec des éponges étant insuffisant, nous appliquons une longu pince hémostatique, qui arrête aussitôt l'hémorrhagie et que nous lais sons en place jusqu'au lendemain matin. Le trocart est lui-mêm maintenu à l'aide de deux tubes en caoutchouc, disposés en sous cuisses, et qui s'attachent en avant et en arrière à une serviette qu entoure la ceinture. C'est le même bandage que nous employon depuis une vingtaine d'années dans les abcès péri-utérins ou dans 1; vessie. Dès le second jour, des injections sont faites par la canule di trocart laissée à demeure et que nous remplacerons ensuite par um sonde en gomme élastique.

Ce procédé nous a servi dans un grand nombre de cas; grâce à lui on peut se dispenser de recommencer chaque jour une opération, afli de maintenir l'ouverture béante.

Les suites furent des plus simples, il n'y eut pas de fièvre, l'appéti fut conservé. Les jours suivants, il n'y eut aucun retentissement su les organes voisins ou éloignés.

18 février. — La religieuse, en pansant la malade, a fait sortir 1; canule de la cavité de l'abcès.

23. — Nouvelle poussée de péritonite, qui s'arrête au bout de quel ques jours.

2 juin. — L'abcès à gauche a complètement disparu.

11 y a quatre jours, sous l'influence d'un refroidissement, un nouve abcès s'est formé dans le cul-de-sac vaginal droit. La malade a ét( prise de frissons, de fièvre, de symptômes généraux assez marqués et le 2 juin, nous constatons que l'abcès fait déjà saillie du côté du vagin Depuis deux jours déjà, le docteur Baldi avait reconnu l'existenci d'une induration. La malade, qui avait repris ses forces, dont le

troubles digestifs avaient complètement disparu, a de nouveau de la fièvre, des troubles gastriques, de l'ictère.

Nouvelle opération le 3 juin, avec les docteurs Baldi et Barrault. Guérison complète au bout de six semaines.

Obs. GGGXLI. — Hématocèle rétro-utérine. — Garlier (Joséphine), trente-quatre ans, entre le 9 mai 1876 salle Sainte-Marthe, 51. — Bien constituée. Réglée à quatorze ans ; deux enfants, le dernier en 1871 , leucorrhée habituelle. Pas de maladies antérieures. Depuis quelques mois, douleurs dans le ventre. Au mois de mars dernier, les règles se montrèrent à l'époque ordinaire, mais, au lieu de durer huit jours, comme d'habitude, elles se prolongèrent un mois. Pendant ce temps, l'état général resta satisfaisant, mais, au moment où les règles cessèrent, la malade éprouva brusquement, dans le bassin, une douleur tellement violente qu'elle fut obligée de suspendre ses travaux. En même temps elle eut de petits frissons qui se répétèrent pendant une huitaine de jours et qui s'accompagnèrent d'inappétence, de nausées sans vomissements, de dysenterie et de constipation. Enfin, depuis trois jours, elle est forcée de garder le lit.

Actuellement, pas de tuméfaction apparente de l'abdomen. Au palper, douleur et un peu de rénitence dans la fosse iliaque gauche. Par le toucher vaginal, nous constatons que le col est refoulé contre le pubis et porté à droite, qu'il est assez entr'ouvert pour qu'on puisse y introduire la pulpe de l'index, et que les lèvres sont normales. En arrière du col et surtout à gauche, nous découvrons une tumeur molle, sensible au toucher, non fluctuante, qui remplit le cul-de-sac postérieur et une grande partie de l'excavation pelvienne. Entre cette tumeur et le col existe une rainure très-nette. L'utérus est immobile et ne peut être déplacé ; pas d'augmentation de chaleur. Par le toucher rectal on trouve également une tumeur volumineuse, régulière, douloureuse au toucher, de consistance demi-molle et dont il est impossible d'atteindre la limite supérieure. Pas de fièvre. T. = 37°, o. Inappétence, langue blanche, pas de vomissements. Tous ces symptômes sont manifestement ceux d'une hématocèle rétro-utérine. Nous prescrivons de l'huile de ricin, un lavement calmant, des cataplasmes et le repos. Deux jours après, la malade eut ses règles en avance de quatre jours; elles durèrent en abondance pendant une semaine.

20 mai. — Après la cessation des règles, le col avait repris sa position normale; le cul-de-sac postérieur était encore le siège d'un empâtement volumineux, mais non douloureux; l'utérus était mobile, mais la pression iliaque était encore douloureuse. Nouveaux purgatifs, bains et repos absolu.

9 juin. — Nouvelle menstruation qui dure huit jours.

17. — Le toucher vaginal montre que le col a repris sa place, qu'il a son volume normal, mais qu'il y a encore, au niveau du cul-de-sac

postérieur, de petits noyaux indurés, derniers vestiges de l'iiématocèle.