La malade sort complètement guérie

Obs. CCCXLII. — Hématocèle rétro-utérine. — Bardoux (Eugénie), vingt-six ans, domestique, entre le dô janvier 1876, salle Sainte-Marthe, 55.

Réglée à quatorze ans. Deux grossesses terminées par des accouchements normaux (le dernier il y a sept mois et demi). Il y a treize jours, (dix jours avant une époque menstruelle) vives douleurs qui ont persisté pendant les règles et se sont accompagnées de fièvre et de vomissements.

Actuellement, le ventre est ballonné, douloureux à la pression et aux moindres mouvements. Rien à la palpation de l'hypogastre. Au toucher vaginal, tumeur embrassant le col utérin et refoulant le culde-sac postérieur du vagin en avant, le rectum en arrière, le col utérin en haut et en avant. Cette tumeur remonte vers les fosses iliaques, elle a le volume d'une orange, est lisse et sans bosselure, dure à la périphérie, fluctuante au centre; elle n'est animée d'aucun battement. Orifice externe du col très-large. Repos; cataplasmes laudanisés; laxatifs. Guérison complète le 10 décembre.

UTÉRUS (corps et COL).

* Obs. CCCXLIII. — Avortement au troisième mois. — X... (Élisa), vingt-un ans, femme de chambre, entre le 20 avril 1876, salle Sainte- Marthe, 55.

Entre pour des douleurs abdominales extrêmement vives, accompagnées de dilatation de l'orifice du col. Affirme énergiquement qu'elle ne peut être enceinte. Le lendemain, expulsion de deux foetus de trois mois environ. On est obligé de donner du seigle ergoté et d'extraire le placenta par fragments. Les jours suivants, la température ne dépasse pas 38". — Sort au bout de quinze jours.

Obs. CCCXLIV. — Latéro-version gauche de l'utérus. — Leucorrhée. — Phthisie pulmonaire. — Ripstein (Marie), vingt-quatre ans, domestique, entre le 29 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 51.

Nullipare. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans et demi. Il y a un an, retard de deux mois, qu'elle explique par un refroidissement. Depuis cette époque, le sang menstruel est pâle, des douleurs abdominales et une leucorrhée abondante sont survenues, ont persisté jusqu'à ce jour et préoccupent vivement la malade. Rien dans

UTÉRUS

les parois ni dans la cavité de l'abdonien. Le toucher vaginal montre que les annexes de l'utérus sont normales, mais cet organe est en latéro-version gauche. La muqueuse vaginale et la cavité du col soutle siège d'un écoulement blanc abondant. Par intervalles, la malade éprouve des douleurs assez vives, siégeant à l'hypogastre, et qui la forcent à suspendre sa marche. Elle accuse aussi une sensation constante de pesanteur dans le petit bassin et des tiraillements vers l'aine gauche. Elle a beaucoup maigri; les yeux, brillants, sont entourés d'un cercle violacé très-marqué; elle a des palpitations fréquentes et le cœur présente, au premier temps et à la pointe, un souffle anémique qui se prolonge dans les vaisseaux du cou; elle s'enrhume aisément tous les hivers; sueurs nocturnes assez intenses; on entend de légers craquements au sommet gauche du poumon et en arrière. Sous l'influence du repos, des injections astringentes, des toniques et des viandes rôties, la leucorrhée diminue rapidement.

6 décembre. — La malade demande à continuer le traitement chez elle.

Obs. CCCXLV. Métrite fongueuse. Métrorrhagies répétées. Cautérisations du col. — Fleury (Blanche), vingt-sept ans, employée de commerce, entre le 11 janvier 1876, salle Sainte-Marthe, 36. — Réglée à quatorze ans, menstruation régulière, très- abondante avec caillots, durant dix à douze jours. Dans l'intervalle écoulement muco-piirulent. Deux accouchements à terme : le premier remonte à neuf ans, le second à six. Santé très-affaiblie, inappétence, battements de cœur, pâleur des muqueuses.

Le début des accidents dont elle se plaint remonte à cinq ans et demi. Depuis cette époque, les règles s'accompagnent de douleurs abdominales, lombaires, périnéales et inguinales; les forces décroissent et les digestions sont mauvaises.

Au toucher le col de l'utérus est mou, volumineux, douloureux : au pourtour de l'orifice externe quelques petites érosions à bords fongueux ; tuméfaction de toute la portion vaginale du col. Au spéculum il est d'un rouge foncé, très-enflammé ; sa surface est littéralement couverte de fongosités épaisses, violacées, saignantes et d'ulcérations profondes, irrégulières. Le corps est douloureux, enflammé, hypertrophié ; séjour au lit longtemps prolongé. Une fois par semaine cautérisation avec un pinceau imbibé d'acide nitrique.

30 janvier. — Les règles apparaissent et durent dix jours. Eau de Rabel4 grammes par jour. Traitement tonique.

6 mars. — Nouvelle menstruation durant dix jours.

■4 avril. — Règles durant douze jours. Même traitement.

Les fongosités diminuent, sont moins saignantes, les douleurs symptomatiques moins vives. L'état général est beaucoup plus satisfaisant. La malade demande à quitter le service pendant deux jours.

23 avril. — A sa rentrée les douleurs abdominales ont reparu avec intensité et sont accompagnées de vomissements. La malade avoue s'être fatiguée. — Repos. Cataplasmes laudanisés sur l'abdomen. Potion de Rivière.

25 avril. — Amélioration. — Plus de vomissements. Cautérisation.

8 mai. — Règles durant six jours. La malade quitte le service le 9 juin. Les dernières règles, qui ont commencé le 7, sont presque disparues. Douleurs beaucoup moins vives. Lesfongosités ont disparu. L'état général est satisfaisant. Depuis cette époque, la guérison s'est maintenue.

* Obs. CCCXLVL — Polype utérin saillant à Vouverture du col. — Hématocèle rétro-utérine antérieure. Guérison de V hématocèle et apparition consécutive du polype. — Torsion et arrachement. Guérison. — M"^ D..., quarante-sept ans. A toujours été anémique. Elle a trois enfants bien portants, l'un de vingt-deux ans, l'autre de seize, le troisième de quatorze. Travail habituel Irès-pénible.

Depuis plusieurs mois, ses règles sont devenues abondantes, ne durent pas moins de huit jours et s'accompagnent de coliques et de névralgies symptomatiques d'une affection utérine. Le 20 décembre 1875, nous constatons avec le D"- Garnier, son médecin, l'existence d'une hématocèle rétro-utérine qui a paru brusquement pendant les règles. Le 28 le toucher vaginal étant un peu moins douloureux, peut être pratiqué avec assez de précision et montre les caractères d'une rétroflexion de l'utérus. Un traitement émollient, calmant, quelques laxatifs, le repos au lit, associés aux toniques, procurent le calme et le sommeil et font disparaître la fièvre et les douleurs, si bien que, le 4 janvier, il ne restait plus en arrière, dans la cavité péritonéale, qu'un noyau dur et diffus qui paraissait indépendant de l'utérus. Celui-ci d'ailleurs avait repris sa position normale; on pouvait explorer ses deux faces assez loin sans déterminer trop de douleur. Il était un peu en rétroversion et, comme la première fois, le corps et le col avaient un volume double de celui qu'ils ont dans l'état normal.

Restait à savoir sija nouvelle période menstruelle qui était attendue prochainement durerait encore huit jours, serait aussi abondante et surtout si elle ne provoquerait pas le retour d'une nouvelle hématocèle. L'écoulement fut abondant ; mais aucun accident ne l'accompagna.

Le 2 février 1876 (quatre jours après les règles), un nouvel examen fut pratiqué, et, à notre grande satisfaction, nous trouvâmes l'utérus dans une bonne position, l'hématocèle en voie de disparition. Par le col, sort un polype fibreux, du volume d'un œuf de poule, qui remplit la partie supérieure du vagin. Un laxatif fut prescrit et l'opération fut fixée au 4 février.

UTÉRUS

4 février. — Opération pratiquée avec l'aide des docteurs Garnier, Chéron, Brochin.

La malade étant endormie, le polype est saisi avec une pince de Museux et arraché par torsion, sans difficulté.

Sa structure est celle d'un rayome. Il adhère par une implantation conique à l'union du col de l'utérus, dans l'épaisseur de la paroi postérieure. — Guérison complète au bout de huit jours.

* Obs. GCCXLVII. — Fibromes multiples de l'utérus, l'un d'eux saillant aumuseau de tanche. — Torsion, arrachement. — Guérison. — M™" D..., vue pour la première fois le 10 janvier 1876, avec le docteur Desportes. Fibromes utérins volumineux depuis six ans. Métrorrhagies. Depuis un mois une tumeur est devenue saillante au museau de tanche (volume d'un œuf de dinde). Implantée sur le bord de l'orifice interne. Torsion et arrachement avec la pince de Museux. Guérison au bout de huit jours.

Obs. CGCXLVIII. — Fibro-myome utérin pédiculé. — Torsion, arrachement. — Mailleur (Augustine), cinquante-un ans, entre le 24 août 1875, salle Sainte-Marthe, 71.

Réglée à dix-sept ans ; a cessé de l'être à quarante-neuf. Trois grossesses terminées par des accouchements réguliers.

Entre à l'hôpital pour des métrorrhagies peu abondantes accompagnées de faiblesse et d'épuisement. A son entrée on trouve par le toucher qu'un petit fibrome vient faire saillie dans l'orifice dilaté du col ; avec l'index on peut même arriver à son implantation sur la paroi postérieure de l'utérus.

Au spéculum ce polype paraît rosé et son volume ne dépasse pas celui d'une noix . A la palpation hypogastrique on trouve l'utérus volumineux et surmontant les symphyses.

4 septembre. — Arrachement par torsion. Tumeur pyriforme à grand axe long de 3 centimètres (polype pédiculé). Au microscope : fibres-cellules analogues à celles du tissu utérin réunies par un tissu conjonclif qui permet difficilement de les isoler. Vaisseaux abondants, surtout vers le pédicule. Fibro-myome utérin. (J. André.)

Guérison complète le 13 septembre 1873 sans accident ultérieur.

Obs. CCCXLIX. — Fibrome utérin. {Récidive au bout de trois ans.) — Torsion, a^'rachement. — Thomas (Ursule), quarante-six ans, domestique, entre le 24 mai 1876, salle Sainte-Marthe. Bien réglée depuis l'âge de quatorze ans, mariée à vingt-quatre ans, deux enfants à terme, bien portants. Après le second accouchement, elle allaita un nourrisson qui lui transmit la syphilis. Plaques muqueuses à l'anus, aux lèvres et dans la gorge; perforation de la votite palatine.

A quarante-trois ans, polype fibreux de l'utérus que nous enlevâmes par torsion (1873). Depuis lors métrorrhagies abondantes, huit ou dix jours après la cessation des règles. Celles-ci, dont la durée est de qualrg

384 ORGANES GÉiNITO-URINÂlRES (SEXE FÉMININ).

jours, sont précédées et suivies de coliques. Après une courte rémission, surviennent d'autres coliques, un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans les lombes, dans les aines, dans le bassin, prodromes d'une nouvelle métrorrhagie qui ne cesse qu'au bout de cinq ou six jours. Alors s'établit un écoulement leucorrhéique rosé sans odeur. Malgré ces pertes l'état général est satisfaisant; point de constipation, point de troubles de la miction.

Le touclier vaginal permet de constater la présence d'un corps du volume d'une noix, dur, résistant, non bosselé, insensible, faisant saillie dans le vagin immédiatement au-dessous du museau de tanche. Le col de l'utérus est très-dilaté; il est facile de reconnaître que la tumeur s'implante sur la paroi postérieure du corps et s'engage par une partie rétrécie dans la cavité du col.

Au spéculum, on voit une tumeur irrégulièrement arrondie, un peu aplatie de dedans en dehors, présentant une surface lisse, une conleur rougeâtre par place, blanchâtre dans d'autres.

Nous avons là tous les symptômes d'un polype fibreux intra-utérin. L'apparition de cette tumeur, trois ans après l'ablation d'une production de même nature dans la même région, pourrait être considérée comme une récidive. Dans la première opération faite à notre clinique à l'hôpital la tumeur avait été enlevée en totalité. Il s'agissait probablement non d'une masse de nouvelle formation, mais d'un fibrome intra-utérin développé en même temps que le premier et qui après son ablation était venu faire saillie à l'orifice cervical externe.

Torsion et arrachement sans difficulté. Sort guérie au bout de douze jours.

Obs. CCCL. — Tumeur kystique de l'utérus ouverte spontanément par le rectum. — Beuze (Constance), trente ans, entre le 30 août 1873, salle Sainte-Marthe. Réglée fi 17 ans. Ne voit régulièrement que depuis huit ans. Depuis trois mois, douleurs modérées mais continues dans les reins et le ventre. Affaiblissement progressif, pâleur de la l'ace.

Actuellement : tumeur abdominale faisant saillie au dehors vers la ligne blanche dans la partie moyenne de l'hypogastre, s'étendant de trois travers de doigt à droite, de quatre à gauche. Elle est lisse, sphéroïdale, non mamelonnée, de consistance fibreuse, et elle paraît adhérer à l'utérus. Autre tumeur plus petite dans la fosse iliaque gauche paraissant reliée à la première par un cordon dur et fibreux.

Au toucher vaginal : Paroi antérieure repoussée par une masse ovoïde de consistance assez molle et se continuant directement avec l'utérus. Le col est dur, ovoïde en antéversion ; le museau de tanche regarde en arrière. Au toucher rectal, masse ovoïde s'adaptant à la concavité du sacrum et refoulant l'intestin au point que le doigt passe difficilement en arrière de cette masse dont il ne peut atteindre le sommet.

L'hystéromètre dirigé suivant l'axe du bassin ne peut pénétrer à plus

UTÉRUS. - 585

de 1 centimètre dans la cavité du col, mais, en l'inclinant fortement à gauche, on pénètre à 10 centimètres et demi. Rien de particulier au spéculum. Mictions fréquentes et douloureuses, défécation pénible, pas d'bémorrhagies, leucorrhée, apyrexie, inappétence. Régime tonique : iodure de fer, vin de quinquina.

Au bout de quinze jours, cette malade revient à la consultation et nous affirme qu'elle perd constamment du pus par les selles. Chaque écoulement est suivi d'unè amélioration. Revenue de nouveau au bout de dix jours, elle a encore perdu du pus, mais son état général s'est amélioré. Nous ne l'avons pas revue depuis cette époque.

Obs. CCGLI. — Fibrome utérin. — Tuberculose pulmonaire. — Pneumonie lobaire intercurrente. — Marasme. — Mort. — Muller Berthe, quarante-quatre ans, institutrice, entre le 10 décembre 1873, salle Sainte-Marthe, 49. Amaigrie, cachectique, menstruation très-difficile à dix-sept ans, irrégulière pendant dix ans ; leucorrhée fréquente. A vingthuit ans, accouchement d'un enfant qu'elle n'a pas nourri et qui est mort au bout de huit jours. Depuis six mois, métrorrhagies abondantes tous les mois. Elle est sujette à s'enrhumer l'hiver. Craquements humides aux deux sommets, crachais nummulaires.

Elle entre dans le service pour une tumeur abdominale dont le début remonte à un an. Depuis cette époque, cette tumeur a pris un accroissement rapide.

Actuellement : la peau du ventre est lisse, tendue, brillante; à gauche, ses veines sont très-développées.

Circonférence du ventre = 86 centimètres. Dist. de l'ombilic à l'appendice xiphoïde =: 16 cent . De l'ombilic au pubis = 20 cent.

L'abdomen est rond, globuleux, plus proéminent à gauche. La palpation n'est pas douloureuse ; elle permet de constater une tumeur dont le siège est principalement de ce côté. Les limites de la matité commencent en haut à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; à droite, à quatre travers de doigt de la ligne blanche ; à gauche, à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes.

La fosse iliaque gauche est entièrement occupée par la tumeur; un peu de sonorité dans l'hypochondre gauche et dans toute la fosse iliaque droite. Elle peut être limitée sans peine en haut et à droite ; à gauche, elle se perd dans le bassin, pas d'ascite.

Un peu à gauche de la cicatrice ombilicale, le stéthoscope permet d'entendre un bruit très-net, superficiel. Sur toute la surface de la tumeur on entend un fort bruit de souffle qui, en dehors de la ligne blanche à droite, est presque musical. Par le toucher on constate que la portion vaginale du col est effacée; l'ouverture transversale du museau de tanche ne permet pas l'introduciion de la première phalange.

Le cul-de-sac postérieur principalement, et les deux culs-de-sacs la-

léranx sonc totalement refoulés par la tumeur qui est en ces points légèrement mamelonnée et indolente à la pression. L'utérus est enclavé dans la tumeur ; ses mouvements se communiquent à la masse abdominale qui est légèrement mobile. Le cul-de-sac antérieur est libre. La marcbe est très-difficile. Défécation pénible. Miction fréquente, mais sans douleur. Traitement tonique et reconstituant.

29 décembre. — La malade s'est levée la nuit en s'exposanl au froid ; elle a pris une pneumonie à droite, ventouses et deux vésicatoires, julep, kermès el sirop diacode. La pneumonie guérit, mais la malade reste très-affaiblie. Les facultés intellectuelles ont baissé.

16 février. — Elle veut retourner chez elle et succombe au bout de cinq jours dans le marasme.

Obs. CCCLIL — Fibi'omes utérins. — Montazeau (Henriette), vingt-six ans, cuisinière, entre le 4 octobre 1875, salle Sainte-Marthe, 63. Réglée à quinze ans, menstruation régulière jusqu'au mois d'avril dernier; un enfant il y a cinq ans. Il y a six mois, douleurs abdominales tellement violentes qu'elles ont exigé le séjour au lit. Depuis cette époque, les douleurs sont revenues par accès et ont acquis plusieurs fois une intensité telle qu'elles amenaient des crises nerveuses. Simultanément, la malade a remarqué la présence, puis le développement de deux tumeurs abdominales siégeant, l'une du côté droit, l'autre du côté gauche. A son époque menstruelle elle eut une véritable métrorrhagie. Les symptômes du côté de la vessie ont été très-marqués au début. La malade fut atteinte de dysurie et de ténesme vésical. Depuis, ces symptômes ont complètement disparu. Constipation opiniâtre. L'appétit et les digestions sont néanmoins restés satisfaisants.

Par la palpation abdominale, on trouve dans les fosses iliaques deux tumeurs rondes, sans bosselures, irrégulières, indépendantes, trèspeu mobiles. Celle de droite est plus volumineuse que celle de gauche; elle a la grosseur d'un œuf de dinde. Le ventre ne présente pas de raétéorisme et est sonore dans tous les points non occupés par la tumeur. Pas d'ascite.

Au toucher vaginal, on constate un abaissement considérable de l'utérus; il suffit d'introduire la première phalange de l'index pour rencontrer le col. L'utérus qui plonge dans le petit bassin est peu mobile. On atteint facilement la paroi postérieure qui est recouverte de petits corps durs, de consistance fibreuse. Il existe des productions analogues dans le cul-de-sac latéral gauche.

Le diagnostic doit être établi entre une affection des ovaires et des corps fibreux utérins multiples, dont deux plus volumineux occuperaient les parties latérales de l'organe. Nous croyons avoir affaire à des corps fibreux parce qu'ils sont tous les deux rapprochés de la ligne médiane, qu'ils ne sont pas mobiles et qu'ils offrent les plus grandes

UTÉRUS

analogies de consistance avec les tumeurs manifestement utérines que l'on sent clans les culs-de-sac postérieur et latéral gauche.

10 octobre. — Des modifications assez notables sont survenues depuis le premier examen. Le corps fibreux situé à gauche est toujours immobile, mais celui de droite change maintenant de place : il s'élève et se rapproche de la ligne médiane, ou bien ^'abaisse et paraît s'enfoncer latéralement dans la cavité pelvienne. V. q. q. — Sp. iod. de fer. Le toucher vaginal ne révèle aucun changement. L'hystéromètre donne 11 centimètres et rapporte un peu de sang sur l'extrémité. La malade sort. Les douleurs ont disparu.

Obs. GCCLin. — Fibromes utérins. — Grossesse. — Accouchement d'un enfanta terme. — Diminution notable de volume des corps fibreux. — Étiembe (Clémentine), trente-neuf ans, blanchisseuse, entre le 27 septembre 1873, salle Sainte-Marthe, 60.

Entrée déjà dans nos salles, au mois de mars dernier, pour une tumeur abdominale. Réglée à treize ans, menstruation régulière.

11 y a quinze ans, trois mois après un accouchement naturel, elle remarqua dans l'abdomen une grosseur qui augmenta peu à peu, en s'accompagnant de douleurs.

Depuis un an, aménorrhée complète sans pertes blanches. L'augmentation de volume du ventre a été très-rapide depuis cette suppression des règles et s'est accompagnée de douleurs violentes dans la fosse iliaque gauche. La malade a été obligée de cesser tout travail et de ne s'occuper que de son ménage. Depuis la même époque, elle a eu quelques accès de dyspnée et de la dysurie : on l'a sondée pendant quelque temps; défécation difficile.

Actuellement : le ventre est très-proéminent et présente des saillies irrégulières. La peau tendue est sillonnée de vergetures. On sent, à travers les parois, une tumeur solide, de consistance fibreuse, remontant jusqu'au-dessous du thorax, et sur laquelle s'implantent d'autres tumeurs moins volumineuses. Sur la ligne blanche, un peu au-dessous de l'ombilic, on trouve une première masse arrondie, sphérique, présentant 8 centimètres de diamètre, tenant par son point d'implantation au reste de la tumeur, mais jouissant cependant d'une certaine mobilité. Au même niveau et du côté gauche autre saillie qui remonte moins haut que la précédente. Au-dessus de celle-ci, au niveau de l'ombilic, petite tumeur moins volumineuse, de la grosseur d'une orange, mais plus superficielle.

Par la palpation on reconnaît que cette tumeur est dure et non fluc tuante. Elle refoule de chaque côté les intestins dont la sonorité n'est perceptible qu'à sa pérpihérie ; sur les côtés, sonorité des côlons ; en haut sonorité séparant la tumeur des organes thoraciques. Les régions hépatique et splénique présentent une sonorité moins prononcée.

Au toucher : rectocèle vaginale, vulve turgescente. Tissus mous,

utérus peu élevé. Col ramolli, plus large qu'une pièce de S francs, son oriflce est enlr'ouvert et dilatable ; il admet la première phalange de l'index et permet de toucher un corps dur faisant saillie entre les lèvres du museau de tanche ; le corps est tellement dur qu'on croirait sentir la tête d'un fœtus. Il suit tous les mouvements de l'utérus. I! semble même qu'on touche une suture. Quand on imprime un mouvement brusque à cette saillie intra-utérine, elle revient sur la main en donnant une sensation de ballottement. La petite tumeur est donc mobile isolément.

Il y a un an, les douleurs avaient pris un caractère expulsif, et pendant trois jours et trois nuits la malade criait comme au moment de l'accouchement. Actuellement les douleurs ne sont plus expulsives, mais il existe des contractions utérines, caria malade a remarqué que les tumeurs mamelonnées superficielles changent de place. Les douleurs s'accompagnent d'anxiété respiratoire.

Au spéculum le col et le vagin sont turgescents, violacés comme dans la grossesse. Érosions fongueuses du col. Peu de renseignements d'ailleurs par cet examen. La malade réclame avec instance l'ablation de la tumeur parla gastrotomie qui lui a été promise, en raison delà rapidité de la marche et de l'intensité des accidents.

26 septembre. — A la palpation du ventre nous arrivons à percevoir des mouvements de déplacements spontanés, lents, dus très-probablement à des changements de place du fœtus.

A l'auscultation: bruit de souffle placentaire en bas et à droite, bruit du cœur fœtal en haut et à droite. Deux jours après la malade accouche d'un enfant à terme.

1" octobre. — Le ventre est complètement revenu sur lui-même ; les seins gonflés par la sécrétion du lait sont revenus à leurs dimensions normales.

Les corps fibreux ne sont plus aussi volumineux qu'auparavant ; l'un d'eux notamment est très-diminué de volume.

45 octobre. — L'utérus est complètement revenu sur lui-même et ne dépasse pas un travers de main au-dessus du pubis. Les tumeurs autrefois écartées sont aujourd'hui rapprochées. Au palper abdominal, on sent une surface irrégulière, mamelonnée, où l'on ne distingue d'une façon bien nette qu'un seul corps fibreux situé à gauche et en haut. Abdomen souple et sonore. Au toucher on trouve l'utérus mobile, son col est entr ouvert et saignant ; les culs-de-sac sont libres et on ne sent pas le segment inférieur de l'utérus. Tumeur fibreuse du volume d'un œuf de dinde comprimant l'intestin. Ce phénomène nous explique la constipation opiniâtre qu'éprouve la malade.

Depuis sa couche, elle perd du sang à la moindre fatigue, ce qui indique un état congestif de la muqueuse. Les corps fibreux diminuent

UTÉRUS. 589

progressivement à tel point qu'un mois après l'accouchement, ils n'ont plus que le volume d'une châtaigne. La malade quitte le service le 6 novembre.

Obs. GGCLIV. — Fibrome kystique. — Ascite. — Ponction. Péritonite.— Mort. — Paysan (Adèle), trente-neuf ans, piqueuse de bottines, entre le 7 juillet 1875, salle Sainte-Marthe, 60.

Cette malade a eu quatre couches de seize à vingt et un ans.

Il y a quatre ans, elle s'est aperçue d'une tumeur développée à gauche dans l'abdomen. Depuis ce moment les règles ont cessé pour ne plus reparaître. Pendant un an et demi elle ne s'inquiéta de rien ; après ce temps elle demanda son admission dans le service de M. Péan (1873). lodure de potassium, sirop d'iodure de fer, vin de quinquina.

Son séjour à l'hôpital fut de peu de durée, elle suivit son traitement chez elle, mais, sa tumeur continuant à augmenter de volume, elle entre de nouveau à l'hôpital en avril 1875.

Mai. — Une ponction faite par M. Picard, interne du service, donne 12 litres d'un liquide séreux. Dix jours après (juin) nouvelle ponction, 12 litres de liquide clair. Ces deux ponctions faites à dix jours de distance avaient pour but d'éviter les accidents qu'aurait pu provoquer une évacuation brusque de tout le liquide. Nouvelle ponction, à la fin du mois dejuin, liquide séreux.

Août 1875. — Ventre très-développé, dur, tendre, sphérique, couvert de vergetures très-marquées. Pas de saillie ni de dépression ombilicale. Peu de circulation superficielle à l'abdomen. Sensation de flot, à la percussion du ventre, quel que soit le point percuté. S'il y a un kyste, il doit donc être uniloculaire.

Percussion: L'hypochondre droit est médiocrement sonore, le gauche semble mat. Cet examen superficiel ferait donc croire à un kyste de l'ovaire gauche, mais nous n'y attachons pas une grande valeur. Toucher vaginal : utérus élevé, llectocèle considérable. Toucher rectal, ne donne pas de renseignements sur la tumeur. Cathétérisrae utérin, la sonde est arrêtée à 7 centimètres, on ne fait pas de tentative pour l'introduire au delà.

État général mauvais. Cachexie avancée, maigreur, teint jaune, pas d'appétit, diarrhée, somnolence habituelle. La malade ne quitte pas le lit.

6 septembre. — La malade, qui ne se plaint pas d'ordinaire, accuse un malaise notable, de la dyspnée ; depuis quèlques jours, accès d'angoisse respiratoire avec menaces e syncope. Son ventre est en elfet énorme, elle ne peut plus en supporter le poids dans le décubitus dorsal et se couche sur l'un ou l'autre côté pour le laisser reposer directement sur le lit. Face bleuâtre cyanosée.

La ponction qu'elle demande avec instance est pratiquée dans l'aprèsmidi par M. Porak. Le trocart enfoncé à quelques centimètres au-

dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche ne livre passage à aucun liquide, et il faut incliner le ventre à gauche pour en faire sortir 25 litres de liquide citrin un peu louche, mousseux, riche en albumine. Après la ponction, le volume du ventre étant diminué, on peut reconnaître la présence de la tumeur constituée par des masses volumineuses arrondies, dont l'une est à gauche, c'est la plus considérable, les autres plus petites sur la ligne médiane. La percussion permet de limiter en haut les tumeurs qui sont bien indépendantes du foie et de la rate.

7 septembre. — Pas de troubles la veille au soir, mais mauvaise nuit. Ce matin les douleurs abdominales sont si intenses que la malade ne peut supporter la compression appliquée sur le ventre. Extrémités froides, face pâle et grippée, sillon naso-labial profondément creusé. Pouls petit, régulier, douleurs surtout dans le bas-ventre, à la matrice, dit-elle. Dysurie, pas de vomissements. Cependant péritonite probable. Potion de Todd, vessie de glace sur le ventre, cathétérisme vésical. Mort à 4 heures du soir.

Autopsie faite le 9 septembre. — A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule un liquide roussâtre. Gaz. Péritonite disséminée sur les anses intestinales et sur les parois. Au-dessus du pubis, plusieurs tumeurs dures, fibreuses envahissant l'abdomen dont elles occupent surtout la portion gauche. Les intestins sont refoulés à di'oite. Adhérences épiploïques à gauche. Une des tumeurs est médiane, convexe, assez régulière. Les autres lobes sont postérieurs, plus volumineux et situés à gauche. La fosse recto-utérine est libre, le rectum un peu dévié à droite. Les ligaments larges sont couverts et épais. Les ligaments ulérosacrés très-développés. Peu d'adhérences antérieurement au pubis. Vessie normale. Reins, rate, foie normaux.

La tumeur étant extraite du bassin, on reconnaît qu'elle forme avec l'utérus une masse uniforme, composée de trois lobes principaux.

1° L'un, continu avec le col utérin dans lequel pénètre la sonde à une profondeur de 8 à 10 centimètres, c'est le corps de l'utérus devenu fibreux ; à la coupe, on reconnaît qu'il est distendu par une tumeur fibreuse énucléable implantée sur son fond et à gauche du volume du poing. Ce lobe faisait saillie au-dessus du pubis. Le col utérin est oblique au haut et à droite. L'examen hystérométrique avait trompé pendant la vie à cause de cette obhquité.

2" et 3° Les deux autres lobes sont implantés sur le bord gauche de l'utérus par un pédicule large et allongé de 8 à 9 centimètres, mais d'une hauteur très-faible. La ligne qui les sépare est surtout visible en arrière, on voit aussi à la partie supérieure un petit lobe accessoire assez Ubre. Ces deux lobes forment la masse considérable qu'on avait découverte à gauche et en arrière de l'utérus quand on ouvrit l'abdomen.

UTÉRUS

Ligament large du côté droit libre. Nous reconnaissons que l'ovaire et la trompe sont normaux. L'ovaire gauche est plus volumineux que le droit, situé à gauche de l'utérus à une petite distance de son bord et appliqué au-devant de la tumeur à laquelle il adhère par un pédicule. La trompe gauche est moins facile à reconnaître.

A la coupe, tractus de tissu fibreux, durs, enchevêtrés irrégulièrement et circonscrivant des espaces limités, imbibés de liquide. La putréfaction du cadavre n'empêche pas de porter un jugement sur l'anatomie de la tumeur : elle est de nature fibreuse ; en la comprimant, on fait apparaître à la surface de la coupe du liquide et des gaz. Les différentes portions ont présenté probablement une vascularisation et une évolution diiférente. Le volume total dépasse celui d'une tête d'adulte.

Quelle a été la cause de la péritonite fatale? Si le trocart n'a pas livré tout d'abord passage au liquide , c'est qu'il avait pénétré dans la tumeur et, en effet, on trouve à gauche et en arrière, au miheu d'une plaque rouge vivement colorée, la piqiàre qu'il a produite. 11 a fallu incliner le manche vers le côté gauche, c'est-à-dire dégager légèrement le trocart, pour obtenir l'écoulement de la sérosité.

La péritonite semble donc avoir été causée par la plaie du corps fibreux.

* Obs. CCCLV. — Fibrome utérin chez une primipare. — Grossesse et accouchement normaux. — Métro?'rhagies consécutives menaçantes. —

M""* D Métrorrhagies à chaque époque. Depuis plusieurs années,

cette personne est atteinte d'une tumeur fibreuse utérine dont la présence a été reconnue par son médecin. Cette tumeur occupait d'abord la fosse iliaque droite; un peu plus tard, elle se trouvait au niveau de la ligne médiane; elle siège sur la paroi antérieure de l'utérus.

Il y a un an, elle est accouchée. La grossesse et l'accouchement ont été parfaitement noruiaux. Vingt jours après la délivrance, hémorrhagie profuse, arrêtée à l'aide de l'ergotine et des injections de perchlorure de fer. Huit jours plus tard, nouvelle hémorrhagie également arrêtée par l'ergotine. Enfin, le trentième jour, l'hémorrhagie se reproduisit encore dans de telles proportions que la malade faillit succomber.

Le 29 décembre, au matin, nous sommes appelé et nous la trouvons avec un faciès anémié; le pouls petit, filiforme, donne 140 pulsations, mais il n'y a pas de fièvre.

Le palper hypogastrique montre que la tumeur remonte à l'ombilic, qu'elle offre une consistance fibreuse et une surface uniforme. Le toucher vaginal permet de reconnaître que le col est en rétroversion, comme à la fin des grossesses. Élevé, dur, présentant une pente transversale droite au niveau de son bord latéral, dans toute l'épaisseur du col. Le doîgt, recourbé, est introduit assez aisément dans le vagin,

592 ORGANES GÊNITO-L'RINÂIRES (SEXE FÉMININ).

quand on abaisse la tumeur avec la main du côté de l'hypogastre. On seni, au niveau de l'orifice supérieur du col, une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme qui fait, dans la cavité utérine, un relief de 2 à 3 centimètres. On reconnaît aisément qu'elle est sessile et implantée dans l'épaisseur de la paroi utérine, très-probablement hypertrophiée à *^a surface.

Malgré les vomissements, nous proposons l'ergot de seigle, l'eau de Rabel, les injections de perchlorure de fer, le repos horizontal ; au moindre retour de l'hémorrhagie, le tamponnement et, au besoin, la transfusion.

Nous espérons que, plus tard, la tumeur, faisant de plus en plus saillie dans la cavité utérine, pourra être liée et extraite. Aujourd'hui, la ligature serait inapplicable et l'énucléation de la tumeur serait fatalement mortelle par hémorrhagie ou par pcritonile. Deux mois plus tard, il n'était pas survenu de nouvelle métrorrhagie assez grave pour inquiéter.

Obs. CCCLVI. — Cancer utérin. — Gaumain (Clarisse), trente-deux ans, journalière, entre le 25 novembre 1876, salle Sainle-Marthe, 54.

Toujours réglée régulièrement depuis l'âge de dix-sept ans. Néanmoins, depuis plusieurs années, avance de deux ou trois jours à chaque époque. Un seul accouchement à vingt ans normal. Depuis quatre mois, douleurs intra-abdominales, leucorrhée fétide. Nausées, mais pas de vomissements.

Au toucher vaginal, l'utérus paraît immobile et abaissé, mou en plusieurs points. Col entr'ouvert laisse passer la première phalange de l'index; paroi du vagin indurée. Ichor fétide, douleurs très-vives, injections désinfectantes; toniques à l'intérieur; injections sous-cutanées de morphine contre la douleur. Sort sur sa demande au bout de quinze jours dans le même état.

*Obs. CGCLVII. — Atrésie du canal cervical. — Métrorrhagies fréquentes. — Dysménorrhée. — Stérilité. — Biscis'^ion. — Disparition d'une partie des accidents. — M""' H..., trente-quatre ans, atteinte d'alrésie accidentelle du canal cervical et d'antéflexion utérine. Métrorrhagies fréquentes accompagnées de douleurs atroces.

Le col a été ouvert sur la sonde cannelée. Large débridement jusqu'au cul-de-sac péritonéal et à l'orifice interne. Une longue sonde cannelée spéciale a été recourbée pour être introduite dans l'utérus et servir de conducteur à une curette de llécamier. Nous avons pu ainsi arriver assez facilement dans la cavité utérine : le déplacement de l'ulérus et l'oblitération du col étaient la cause des métrorrhagies qui avaient fini par amener de l'anémie.

Dans les douze jours qui ont suivi l'opération, pas d'accidents consécutifs.

11 mars. — La malade se plaint de douleurs assez vives dans l'ab-

UTÉRUS. 593

domen et ne peut rien prendre sans lu rendre. Comme elle a déjà été atteinte d'une péritonite, elle se croit menacée d'dne nouvelle poussée ; l'examen de l'abdomen révèle la présence dans le gros intestin de matières dures et volumineuses. Le calomel, les lavements huileux ou avec le fiel de bœuf, Thuile de ricin n'amènent que des résultats insuffisants. La malade se tourmente. P. = 120 faible.

14 mars. — • Il y a beaucoup de mieux, cependant on n'a pu encore obtenir une garde-robe abondante.

Les jours suivants, l'état de M"*" iî. . . s'améliore assez rapidement. Les garde-robes redeviennent régulières, l'appétit revient; elle retourne chez elle bien portante.

Dans le courant d'avril, les douleurs reparaissent, mais moins vives; la malade ne se trouve bien qu'au lit; elle mange peu et présente un état nerveux qui nous empêche d'introduire dans le col de l'utérus des tiges de laminaire.

Diminution des métrorrhagies, disparition de la dysménorrhée; mais, près d'un an après l'opération, pas de grossesse.

* Obs. GCCLVIIL — Oblitéî'ation complète du col de l'utérus. Dysménorrhée très-pénible. — Formation d'un canal cervical artificiel. Guérison.

— M™° S.., trente-quatre ans, anémique, névropathe et dyspeptique, atteinte, de plus, d'une oblitération complète du col de l'utérus. A chaque période menstruelle, elle est prise de névralgies utérines atroces. L'utérus est augmenté du tiers de son volume normal, très-douloureux et abaissé.

i^' février 1876. — Nous formons un nouveau canal très-large dans toute l'épaisseur de la partie libre du col et allant en se rétrécissant au-dessous de l'orifice supérieur. Deux autres débridements plus petits sont pratiqués sur la, ligne médiane. Ce canal artificiel est maintenu ouvert à l'aide de tiges de laminaire canaliculées. Guérison au bout de quinze jours.

Obs. CGGLIX. — Hypertrophie de la lèvre antérieure du col. Amputation.

— Dubois (Céline), trente-neuf ans, journalière, entre le 22 août 1873. Réglée à 12 ans. Quatre grossesses; trois terminées par des accouchements réguliers, la dernière (il y a huit ans) par un avortement dans le cours du quatrième mois. Depuis lors métrorrhagies arrivant à des époques irrégulières et s'acoompagnant de douleurs hypogastriques. Celles-ci se sont exagérées il y a six semaines environ et sont surtout marquées du côté droit. Au toucher vaginal on trouve une tumeur du volume d'une châtaigne qui siège sur le col utérin. Au spéculum elle présente des rides transversales comme une cystocèle. Elle se confond par sa partie postérieure avec la lèvre antérieure du col aux dépens de laquelle elle est formée. Lèvre postérieure sensiblement normale.

22 août, — On introduit un spéculum de grand diamètre, puis on

attire en bas la tumeur avec la pince de Miiseiix et on la coupe avec le bistouri en prenant les plus grandes précautions pour ne pas léser la vessie. La lèvre antérieure tout entière est enlevée. Tamponnement consécutif du vagin .

Pas d'accidents pendant la cicatrisation, qui est complète le 9 octobre.

Obs. CGCLX. — Hypertrophie de la portion vaginale du col. — Pion (Rosalie), trente-huit ans, couturière, entre le 28 janvier 1876, salle Sainte-Marthe, 38. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans. Trois accouchements naturels et à terme, le dernier* il y a neuf ans. Le début de l'affection remonterait à huit ans.

Actuellement, le museau de tanche apparaît entre les grandes lèvres. A l'hystéromètre, la cavité utérine est agrandie ; celle du col mesure 12 centimètres ; il est violacé, déchiqueté, couvert d'ulcérations petites et superficielles au pourtour de son orifice externe. La malade n'a jamais eu de pertes; elle est bien réglée, mais elle accuse des douleurs et des tiraillements insupportables dans la région lombaire. Rien dans le corps de l'utérus ni dans les autres organes.

Il serait indiqué d'exciser le col, mais la malade refuse l'opération. Nous nous contentons de prescrire le repos et de faire porter un releveur utérin (modèle Sims) qui fait disparaître les accidents. Elle sort le 7 janvier.

* Obs. CCCLXI. — Adénome du col utérin. — Destruction avec le fer rouge. — Gw'rison de laplaie . — Apparition d'une méningite un mois plus tard. — Mort. — M"'^ G... quarante-cinq ans, d'une bonne constitution, très-vive, très-aclive, est atteinte depuis plus de trois ans d'une tumeur du col de l'utérus. Sa mère est très-bien portante. Elle a eu plusieurs autres enfants qui sont égalemement bi-en porlants. La malade a seulement été soignée par MM. flichard et Richet, pour phénomènes nerveux attribués à de l'hystérie.

Le 19 janvier 1876, le D"^ Coiseau nous appelle en consultation. Nous diagnostiquons une tumeur de mauvaise nature. L'opération, décidée d'abord pour le 22 janvier, est ajournée au mois suivant.

Elle est pratiquée le 21 février avec l'aide des D''^ Coiseau, Brochin et de MM. Deny et Prengrueber.

f^e col est complètement détruit par le fer rouge. Plusieurs fragments enlevés en totalité ont été soumis à l'examen microscopique. On a diagnostiqué un adénome à cellules caliciformes (J. André).

Une artère utéro-vaginale est ouverte pendant l'opération. Elle est saisie dans une pince hémostatique, une autre pince est appliquée dans le voisinage. Tamponnements avec des éponges.

Pendant les trois premiers jours la malade va très-bien. Elle est soumise au traitement préventif habituel (glace en permanence sur le ventre, aconit, sulfate de quinine, alcool),

UTÉRUS

Aucun accident conséculif, les règles apparaissent très-abondantes huit jours environ après l'opération. État local très-satisfaisant. La malade se nourrit mal. État nerveux. Retour d'accidents hystériformes qu'elle a déjà eus antérieurement.

7 et 8 mars. — Refys de toute nourriture. Agitation excessive. Idées fixes. Manie aiguë. Nystagmus très-accentué. Ne cesse de parler. Amaigrissement de la face. Ventre sans excavation. Mort, le 8 mars à deux heures.

* Obs. CCCLXII. — Épitliélioma du col utérin. — Destruction par le fer rmge. — Guérison. — M"'^ B..., trente-deux ans, est atténue d'un épilhélioraa du col qui commence à se prolonger dans le corps. Son père est mort à l'âge de soixante-dix ans, peu de temps après l'ablation d'une tumeur cancéreuse du sein qui récidiva et se généralisa.

26 août. — Opération faite avec les D" Dupont, Brochin, Renault. L'ablation de la tumeur est pratiquée, puis on évide avec le fer rouge, très-largement et très-profondément. Guérison au bout de trois semaines. Pas de récidive au bout de six mois.

Obs. CCCLXIIL — Cancer du col utérin. — Pujolin (Marie), vingt-trois ans, couturière, entre le 15 juillet 1876, salle Sainte-Marthe, 36. Menstruation toujours régulière depuis l'âge de dix-sept ans. Deux grossesses, la première à dix-sept ans, la seconde il y a deux mois. L'accouchement eut lieu la première fois dans le cours du septième mois, la seconde fois elle est accouchée au bout de huit mois d'un enfant mort. Depuis ce moment, elle a constamment éprouvé de vives douleurs dans les seins, dans les cuisses, à l'anus et dans l'hypogastre. Les règles sont revenues, il y a quinze jours, peu abondantes et accompagnées d'une exacerbation notable des douleurs.

Actuellement : métrorrhagies et leucorrhée, douleur pendant la miction. État général assez satisfaisant, sauf un peu de fièvre après l'ingestion des aliments ; a été obligée depuis quinze jours de grader le lit.

Au toucher vaginal : la température est normale. Tumeur arrondie, saillante, dure, arrivant très-près de l'entrée du vagin. Elle est formée par le col dégénéré et remplit toute la cavité du vagin; elle est molle, bourgeonnante. Abdomen excavé en bateau, douleur à la pression dans la fosse iliaque droite. En appuyant fortement au-dessus du pubis, on communique des mouvements au col de l'utérus. Écoulement constant d'un ichor fétide. Teinte jaune-pailie de la face. Fer, vin de quinquina. Injections désinfectantes, sort sur sa demande le 2 aoîlt dans le même état.

§ III