VULVE ET VAGIN
* Obs. CCCLXIV. — Cancroïde de la vulve. — Extirpation. — Giiérison. — M"'' K. ., quatre-vingt-trois ans, adressée par le D'' Qiiintard, est atteinte d'un cancroïde de la vulve envahissant le clitoris et son prépuce, le mont de Vénus et la moitié supérieure des grandes et des petites lèvres. Cette tumeur a débuté, il y a trois ans, au clitoris par un bourgeon d'aspect verruqueux.
Pas d'antécédents cancéreux héréditaires, pas de ganglions.
16 avril 1876. — Hémostasie préventive à l'aide de deux pinces à droite et de deux pinces à gauche, au-dessous et au-dessus des surfaces ulcérées, comprenant en bas les bouts de l'ouverture vulvaire, en haut les téguments cutanés ; excision avec le bistouri ou les ciseaux des parties malades, hémostasie consécutive avec le fer rouge.
Guérison au bout d'un mois. Pas de récidive cinq mois plus tard.
Obs. CCCLXV. — Hypertrophie de l'hymen. /îétroversion et abaissement de l'uiérus. Vaginisme. Extirpation de l'hymm. Débridemenl. Guérison. — M™*-' T., Ireiîte-trois ans, atleiiile d'un vaginisme porté à un tel point que les rapports sexuels sont impossibles ; le moindre contact amène une crise qui dure parfois vingt-quatre heures. État général peu satisfaisant: leucorrhée, prurit vulvaire. L'hymen est intact, très-hypertrophié. L'orifice du vagin est au-dessus du bulbe, ses bords sont trèsépais et renversés en dehors; le reste de la vulve est normal.
27 avril 1876. — La malade est difficilement chloroformée. Au moment où elle paraît endormie, l'introduction seule du doigt lui lait pousser des cris violents et elle e^t prise d'un tremblement qui dure quelques secondes.
L'hymen e^t enlevé en totalité avec une pince et des ciseaux ; une incisou latérale est faite de chaque côté de la fourchette ; elle s'étend obliquement à 3 centimètres au-dessous et en bas, et comprend outre la peau le muscle constrictoi- cunni. Le spéculum est alors introduit. 11 montre que dans le vagin il y avait une rétention de mucus blanchâtre, laiteux^ d'une odeur un peu fétide. Le col de l'utérus est petit, conique, un peu long, abaissé ; il est à peine distant de 3 centimètres de la vulve. Utérus en rétroversion. Injections détersives. Dilatation progressive du vagin.
Guérison le 20 juin. — Le vaginisme n'existe plus.
Obs. CCGLXVL Fistule vcsico-vaginale. — Rétrécissement cicatriciel du vagin. Dilatation progressive, puis débridement du rétrécissement. Avive-
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ment et suture des bords de la fistule. Guérùon. — Martin (Marie), seize ans, entre le 15 février 1876, salle Sainte-Marthe, 43.
Grossesse à quinze ans. Accouchement prématuré au 6^ niois (provoqué par une sage-femmej. L'enfant est mort au bout de quelques heures. Depuis ce moment les urines ont coulé par le vagin sans besoin sensible avant la miction. Le 3 mars miction par l'urèthrc précédée d'une envie d'uriner. Menstruation au mois d'avril, sang mêlé à l'urine.
Actuellement érythèrae urineux au voisinage de la vulve, de l'anus et sur la face interne des cuisses. Rétrécissement fibreux du vagin à 4 centimètres du méat urinaire et près de la lèvre postérieure du col utérin. L'urine sort au-dessus de ce rétrécissement. La fistule est inaccessible au toucher, mais à la vue et en s'aidant du cathétérisme uréthral, on voit qu'elle est entourée de bords durs et calleux ; qu'elle est irrégulière, large de 2 centimètres. M. Sims, ayant examiné la malade à ce moment, affirma que l'opération offrait les plus grandes difficultés à cause du rétrécissement épais et cicatriciel du vagin. Il proposa la dilatation progressive faite pendant plusieurs mois au moyen de boules de verre de calibre gradué.
8 octobre. — Chloroforme, puis au moyen d'un bistouri très-long et à lame étroite nous débridons le rétrécissement sur sa partie moyenne et dans toute son épaisseur; nous dilatons ensuite et nous avivons la lèvre postérieure du col et les bords de la fistule, en même temps que nous incisons dans tonte sa longueur la bride cicatricielle. Cela fait, nous appliquons huit points de suture métallique à anses séparées et nous plaçons dans l'urèthre et la vessie une sonde à demeure en caoutchouc. Cicatrisation sans accident. Enlèvement des fils le 12° jour. Réunion complète. Sort le 10 novembre complètement guérie. Néanmoins, le calibre du vagin est toujours un peu plus étroit que dans l'état normal.
Obs. CCCLXVII. — Fistule vésico-vaginale. Avivement. Suture. Guérîson. — Brive (Anna), trente-deux ans, femme de ménage, entre le 30 septembre 1876, salle Sainte-Marthe, 38.
Toujours bien réglée depuis l'âge de quatorze ans. Trois grossesses, la dernière il y a deux ans et demi, terminée par un accouchement au forceps. Quelques jours après incontinence d'urine, pendant la station verticale.
Actuellement érythème urineux très-prononcé près de la vulve. L'introduction du spéculum provoque l'écoulement d'une quantité notable d'urine et laisse voir sur la paroi antérieure du vagin à 4 centimètres et demi du méat urinaire une ouverture circulaire large comme une pièce de 20 centimes, à bords indurés et rougeâtres par lesquels l'urine sort continuellement.
4 novembre. — La malade étant endormie et couchée sur le côté, à l'aide du spéculum de Sims et du crochet, nous attirons les bords de
la fistule et nous les avivons avec le bistouri et les ciseaux sur la largeur d'un centimètre en respectant la muqueuse urélhrale. Nous suturons ensuite avec onze fils métalliques distants l'un de l'autre de un demicentimètre. Nous rapprochons aussi exactement que possible les surfaces avivées. Nous passons ensuite une sonde en caoutchouc par l'urèthre dans la vessie et nous la fixons d'après notre procédé habituel. (V. Cliniques de 187o, p. 323.) Injections vaginales émollientes et légèrement alcoolisées. Bouillons, vin, œufs.
Le 10'= jour, nous retirons six fils ; le 13° ceux qui restent. La malade sort de l'hôpital le 27 décembre complètement guérie.
Ob. GCCLXVIIL — • Fistule vésico-vaginale. Occlusion du vagin. Six points de suture, dont trois ont coupé les parties molles. Guérison.
Voillet (Augustine), couturière, vingt-sept ans, entre le 29 août 1875. Il y a deux ans, deux accouchements, le premier normal, le second dangereux. Après trois ou quatre applications de forceps on fut obligé d'avoir recours à la céphalotripsie pour extraire le fœtus. Neuf jours après l'opération la malade rendit à la suite d'efforts énergiques pour uriner un lambeau de muqueuse grand comme une pièce de un franc. L'urine coula aussitôt par le vagin, et depuis lors elle eut toujours de l'incontinence d'urine.
Il en résulta de l'inflammation des parois vaginales, et du bord interne des cuisses. Au mois de novembre suivant elle fut opérée sans grande amélioration. Une deuxième opération faite au mois de janvier 1873 apporta un peu plus de soulagement à la malade. L'écoulement de l'urine ne se fit plus d'une manière permanente ; l'urine était expulsée volontairement tous les quarts d'heure quand la malade était dans le lit, toutes les cinq ou dix minutes quand elle était debout à la suite de besoin d'uriner; avant l'opération au contraire l'écoule- . ment se faisait sans que la malade en eût conscience.
L'inflammation vaginale avait disparu, et l'urine était devenue trèsclaire, et acide. Dans l'intervalle des deux opérations elle était trèsfaible et très-fatiguée, depuis elle a repris peu à peu ses forces, et se porte aujourd'hui très-bien.
L'escharre n'aurait pas seulement atteint l'urèthre, mais encore les bas-fond de la vessie et un peu du col utérin, de telle sorte que l'urine passait directement dans le vagin ; et il était assez difficile de savoir à quelle hauteur l'utérus était détruit. Elle refuse l'opération qui lui est proposée au moment de son entrée ; les accidents s'accentuant de plus en plus, elle rentre dans notre service le 5 mai 1876.
12 mai 1876. — On incise en arrière et en avant circulairement de manière à réunir les parois opposées et à obtenir l'occlusion du vagin. Le sang menstruel s'éoulera par le canal de l'urèthre. Par suite des opérations antérieures, le vagin est à peu près fermé, il ne reste plus qu'un petit pertuis à la partie supérieure. On applique
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cinq points de suture qui suffisent pour obtenir la réunion des bords avivés.
13 mai. P. = 85. — La malade a peu de fièvre. Elle a assez bien dormi cette nuit, et ce malin se trouve dans un état très-satisfaisant. Elle urine par la sonde laissée à demeure dans la vessie.
15 mai. — Le mieux continue.
